肾癌瘤栓Mayo分级
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肾癌伴下腔静脉癌栓的分型和 手术方式的选择
成晟
精心整理
1
肾癌伴下腔静脉癌栓在所有肾癌中的发生率约 为4%-10%
过去认为肾癌伴下腔静脉癌栓形成已失去了手 术时机，预后很差
1913年，Berg首次进行了肾癌根治并下腔静脉 切开取栓的手术
1972年，Skinner等报道：肾癌根治并下腔静脉 切开取栓的手术的5年生存率为55%
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4
分型
（按癌栓在下腔静脉内的延伸范围）
精心整理
5
型（肾静脉型）：是指癌栓 在肾静脉以上距离不超过2cm
精心整理
6
型（肝下型）：是指癌栓在
肾静脉以上大于2cm，但 位于 肝门下腔静脉以下
肝内下腔静脉水平，但未超出 肝脏上缘
肝静脉下型
肝静脉型
精心整理
8
型（肝上型） ：是指癌栓超 出肝脏上缘水平
肝上膈下水平
膈上心包内
膈上心内水平
精心整理
9
手术方式的选择
对于 型癌栓，只需用Satinsky钳部分阻 断下腔静脉即可完全切除癌栓，而不需 阻断对侧肾静脉的回流
精心整理
10
对于 型癌栓，术中癌栓脱落而栓塞于
其他脏器是非常危险的，需控制栓子上 下端的下腔静脉，以及对侧的肾静脉和 腰静脉
精心整理
精心整理
2
此后对该手术的疗效有了新的认识
目前大量的文献认为：肾癌伴下腔静脉 癌栓的患者，如术前没有发现局部淋巴 结侵犯或远处转移，肾癌根治术及彻底 地切除癌栓是最有效的治疗手段
成晟
精心整理
1
肾癌伴下腔静脉癌栓在所有肾癌中的发生率约 为4%-10%
过去认为肾癌伴下腔静脉癌栓形成已失去了手 术时机，预后很差
1913年，Berg首次进行了肾癌根治并下腔静脉 切开取栓的手术
1972年，Skinner等报道：肾癌根治并下腔静脉 切开取栓的手术的5年生存率为55%
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（按癌栓在下腔静脉内的延伸范围）
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型（肾静脉型）：是指癌栓 在肾静脉以上距离不超过2cm
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6
型（肝下型）：是指癌栓在
肾静脉以上大于2cm，但 位于 肝门下腔静脉以下
肝内下腔静脉水平，但未超出 肝脏上缘
肝静脉下型
肝静脉型
精心整理
8
型（肝上型） ：是指癌栓超 出肝脏上缘水平
肝上膈下水平
膈上心包内
膈上心内水平
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9
手术方式的选择
对于 型癌栓，只需用Satinsky钳部分阻 断下腔静脉即可完全切除癌栓，而不需 阻断对侧肾静脉的回流
精心整理
10
对于 型癌栓，术中癌栓脱落而栓塞于
其他脏器是非常危险的，需控制栓子上 下端的下腔静脉，以及对侧的肾静脉和 腰静脉
精心整理
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2
此后对该手术的疗效有了新的认识
目前大量的文献认为：肾癌伴下腔静脉 癌栓的患者，如术前没有发现局部淋巴 结侵犯或远处转移，肾癌根治术及彻底 地切除癌栓是最有效的治疗手段
肾癌瘤栓Mayo分级
Mayo分级主要关注肾癌瘤栓的发生部位、数量、大小、浸润深度等病理学特征，而 TNM分级则更注重肿瘤本身的生长和扩散情况。因此，在临床应用上，Mayo分级对于
肾癌的治疗和预后评估更具指导意义。
与AJCC分级的比较
AJCC分级
AJCC分级是另一种肿瘤分期系统，根据肿 瘤的浸润深度、淋巴结转移情况和远处转移 情况来划分，广泛应用于多种实体瘤的分期 。与Mayo分级相比，AJCC分级更注重肿瘤 的扩散范围和预后评估。
观察等待
对于某些Mayo Ⅰ级肾癌患者，尤其是高龄或身体状况较差的 患者，可以选择观察等待的治疗方案。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ观察等待期间，需要 定期进行影像学检查和肾功能检查，以便及时发现病情变化。
Mayo Ⅱ级治疗方案选择
手术切除
对于Mayo Ⅱ级肾癌，手术切除仍然 是主要的治疗方法。与Ⅰ级肾癌相比， Ⅱ级肾癌的手术难度和风险相对较大， 需要经验丰富的医生进行手术操作。
Mayo分级基于肿瘤侵犯血管的程 度，将瘤栓分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。
Mayo分级的目的和意义
目的
评估肿瘤的恶性程度、预测患者 的预后和指导治疗方案。
意义
Mayo分级为临床医生提供了统一 的标准，有助于比较不同患者的 病情和治疗效果，为患者提供更 准确的医疗服务和预后评估。
Mayo分级的适用范围
Mayo分级适用于肾癌患者的血管侵 犯程度评估，尤其适用于肾静脉和下 腔静脉的瘤栓分级。
肾癌瘤栓Mayo分级
目录
• Mayo分级概述 • Mayo分级标准 • Mayo分级与治疗方案选择 • Mayo分级与患者预后 • Mayo分级与其他肿瘤分级的比较
01
Mayo分级概述
Mayo分级的定义
01
肾癌的治疗和预后评估更具指导意义。
与AJCC分级的比较
AJCC分级
AJCC分级是另一种肿瘤分期系统，根据肿 瘤的浸润深度、淋巴结转移情况和远处转移 情况来划分，广泛应用于多种实体瘤的分期 。与Mayo分级相比，AJCC分级更注重肿瘤 的扩散范围和预后评估。
观察等待
对于某些Mayo Ⅰ级肾癌患者，尤其是高龄或身体状况较差的 患者，可以选择观察等待的治疗方案。ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ观察等待期间，需要 定期进行影像学检查和肾功能检查，以便及时发现病情变化。
Mayo Ⅱ级治疗方案选择
手术切除
对于Mayo Ⅱ级肾癌，手术切除仍然 是主要的治疗方法。与Ⅰ级肾癌相比， Ⅱ级肾癌的手术难度和风险相对较大， 需要经验丰富的医生进行手术操作。
Mayo分级基于肿瘤侵犯血管的程 度，将瘤栓分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。
Mayo分级的目的和意义
目的
评估肿瘤的恶性程度、预测患者 的预后和指导治疗方案。
意义
Mayo分级为临床医生提供了统一 的标准，有助于比较不同患者的 病情和治疗效果，为患者提供更 准确的医疗服务和预后评估。
Mayo分级的适用范围
Mayo分级适用于肾癌患者的血管侵 犯程度评估，尤其适用于肾静脉和下 腔静脉的瘤栓分级。
肾癌瘤栓Mayo分级
目录
• Mayo分级概述 • Mayo分级标准 • Mayo分级与治疗方案选择 • Mayo分级与患者预后 • Mayo分级与其他肿瘤分级的比较
01
Mayo分级概述
Mayo分级的定义
01
根治性肾切除术及下腔静脉癌栓取出术治疗Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓的手术技术及临床经验
根治性肾切除术及下腔静脉癌栓取出术治疗Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓的手术技术及临床经验赵勋; 李丽伟; 刘茁; 田晓军; 张树栋; 王国良; 张洪宪; 马潞林【期刊名称】《《现代泌尿外科杂志》》【年(卷),期】2019(024)008【总页数】6页(P639-644)【关键词】肾肿瘤; 癌栓; 下腔静脉【作者】赵勋; 李丽伟; 刘茁; 田晓军; 张树栋; 王国良; 张洪宪; 马潞林【作者单位】北京大学第三医院泌尿外科北京100083; 北京大学第三医院超声科北京100083【正文语种】中文【中图分类】R737肾癌是常见的泌尿系统肿瘤之一，占成人恶性肿瘤的2%～3%[1]。
肾癌易延伸至静脉系统，约4%～10%的肾癌患者累及静脉系统形成静脉癌栓，其中延伸至右心房者占1%[2]。
美国梅奥医学中心(Mayo Clinic)根据静脉癌栓顶部的解剖位置将其分为5级，Mayo Ⅳ级癌栓是指癌栓延伸至膈肌以上的下腔静脉内或达心房[3]。
对于Mayo Ⅳ级癌栓，手术需要更大的血管控制范围，常需要体外循环辅助及多学科协作完成，手术过程较为复杂，手术损伤大，麻醉风险高，术中出血多，是泌尿外科的手术难题之一。
本文回顾性分析2015年4月至2018年1月北京大学第三医院泌尿外科收治的10例肾癌合并Mayo Ⅳ级下腔静脉癌栓(inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT)患者的临床资料，总结治疗此类疾病的手术技术及临床经验。
1 资料与方法1.1 临床资料回顾性分析2015年4月至2018年1月北京大学第三医院泌尿外科收治的10例肾癌合并Mayo Ⅳ级IVCTT患者的临床资料。
除1例为体检发现外，其余9例(90%)均有症状，其中血尿4例(40%)，腰痛5例(50%)，下肢水肿3例(30%)，体重减轻2例(20%)，纳差2例(20%)，胸闷憋气1例(10%)，心慌1例(10%)，无明显副肿瘤综合征表现。
22095_肾细胞癌诊断治疗指南
► 绝大多数发生于一侧肾，常为单个肿瘤
（二）分类
► 推荐采用WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及
基因改变等特点制定的肾实质上皮性肿瘤分 类标准。 ► 此分类分为透明细胞癌60-85％、乳头状肾细 胞癌 或称为嗜色细胞癌7-14％、嫌色细胞癌 4-10％、集合管癌1-2％和未分类癌。
肾癌的病理分期
肾细胞癌诊断治疗指南
► 流行病学及病因学 ► 病理 ► 临床表现 ► 诊断 ► 治疗 ► 手术并发症 ► 预后影响因素 ► 遗传性肾癌诊断和指南 ► 随诊 ► 肾癌诊治流程图
一、流行病学及病因学
► 肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。 ► 男女比例约为2：1。 ► 城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；
► N2:一个以上区域淋巴结转移
远处转移
► Mx:远处转移无法评估 ► Mo：无远处转移 ► M1：有远处转移
推荐采用2002年AJCC肾细胞癌TNM分期
2002年AJCC肾癌临床分期
►I
： T1 N0 M0 ► II： T2 N0 M0 ► III：T1 N1 M0； T2 N1 M0； T3 N1 M0 ► T3a N0 M0; T3a N1 M0; T3b N0 M0 ► T3b N1 M0; T3c N0 M0 ; T3c N1 M0 ► IV: T4 N0 M0; T4 N1 M0; 任何T N2M0 ► 任何T 任何N M1
保留肾单位手术（nephron sparing surgery,NSS）
► NSS肾切除范围应距肿瘤边缘0.5-1.0cm,不推
荐选择肿瘤剜除术资料散发性癌。 ► 对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病 例，术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检 查。 ► 局部复发率0-10％，肿瘤<=4cm局部复发率 0-3％。需向患者说明术后潜在复发的危险。
（二）分类
► 推荐采用WHO1997年根据肿瘤细胞起源以及
基因改变等特点制定的肾实质上皮性肿瘤分 类标准。 ► 此分类分为透明细胞癌60-85％、乳头状肾细 胞癌 或称为嗜色细胞癌7-14％、嫌色细胞癌 4-10％、集合管癌1-2％和未分类癌。
肾癌的病理分期
肾细胞癌诊断治疗指南
► 流行病学及病因学 ► 病理 ► 临床表现 ► 诊断 ► 治疗 ► 手术并发症 ► 预后影响因素 ► 遗传性肾癌诊断和指南 ► 随诊 ► 肾癌诊治流程图
一、流行病学及病因学
► 肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势。 ► 男女比例约为2：1。 ► 城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；
► N2:一个以上区域淋巴结转移
远处转移
► Mx:远处转移无法评估 ► Mo：无远处转移 ► M1：有远处转移
推荐采用2002年AJCC肾细胞癌TNM分期
2002年AJCC肾癌临床分期
►I
： T1 N0 M0 ► II： T2 N0 M0 ► III：T1 N1 M0； T2 N1 M0； T3 N1 M0 ► T3a N0 M0; T3a N1 M0; T3b N0 M0 ► T3b N1 M0; T3c N0 M0 ; T3c N1 M0 ► IV: T4 N0 M0; T4 N1 M0; 任何T N2M0 ► 任何T 任何N M1
保留肾单位手术（nephron sparing surgery,NSS）
► NSS肾切除范围应距肿瘤边缘0.5-1.0cm,不推
荐选择肿瘤剜除术资料散发性癌。 ► 对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病 例，术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检 查。 ► 局部复发率0-10％，肿瘤<=4cm局部复发率 0-3％。需向患者说明术后潜在复发的危险。
肾癌伴静脉瘤栓的外科治疗
Accepted for the Poster Session of the 2014 Annual Congress of the European Association of Urology (EAU)
IVC瘤栓处理
I级(<2cm): 挤缩milk II级： ➢IVC阻断顺序：
瘤栓下极IVC、对侧 RV、瘤栓上极IVC
体外循环IVC—体外循环机—升主动脉转流 深低温停循环？
Granberg CF, et al. Urology, 2008, 72(1):148-152.
？？？
There was no significant difference in oncological and process outcomes between CPB with DHCA or partial bypass under normothermia or single caval clamp without circulatory support
肾癌合并下腔静脉瘤栓的外科治 疗
北京大学第一医院泌尿外科 北京大学泌尿外科研究所
合并下腔静脉瘤栓的肿瘤
肾癌—最常见 肾盂癌 淋巴瘤 肾上腺皮质腺癌 恶性嗜铬细胞瘤 腹膜后肉瘤
下腔静脉栓子的种类
瘤栓 血栓
肾癌合并静脉癌栓
10% 区域淋巴结转移 25% 远处转移 50% 肾周脂肪受侵
应该同时根治性肾切除+区域淋巴结清扫
IVC瘤栓处理
III级： ➢游离肝脏，暴露肝后下腔静脉，阻断肝门血管 ➢是否Bypass：阻断静脉后能否维持循环稳定？ IV级：心脏外科合作
是否需要放滤网？
？？？
IVC filter insertion (126) was associated with a lower incidence of intra-operative pulmonary embolism in patients with RCC and VTT. However, the statistical significance of the results was not reported and hence caution is required in interpreting the findings.
IVC瘤栓处理
I级(<2cm): 挤缩milk II级： ➢IVC阻断顺序：
瘤栓下极IVC、对侧 RV、瘤栓上极IVC
体外循环IVC—体外循环机—升主动脉转流 深低温停循环？
Granberg CF, et al. Urology, 2008, 72(1):148-152.
？？？
There was no significant difference in oncological and process outcomes between CPB with DHCA or partial bypass under normothermia or single caval clamp without circulatory support
肾癌合并下腔静脉瘤栓的外科治 疗
北京大学第一医院泌尿外科 北京大学泌尿外科研究所
合并下腔静脉瘤栓的肿瘤
肾癌—最常见 肾盂癌 淋巴瘤 肾上腺皮质腺癌 恶性嗜铬细胞瘤 腹膜后肉瘤
下腔静脉栓子的种类
瘤栓 血栓
肾癌合并静脉癌栓
10% 区域淋巴结转移 25% 远处转移 50% 肾周脂肪受侵
应该同时根治性肾切除+区域淋巴结清扫
IVC瘤栓处理
III级： ➢游离肝脏，暴露肝后下腔静脉，阻断肝门血管 ➢是否Bypass：阻断静脉后能否维持循环稳定？ IV级：心脏外科合作
是否需要放滤网？
？？？
IVC filter insertion (126) was associated with a lower incidence of intra-operative pulmonary embolism in patients with RCC and VTT. However, the statistical significance of the results was not reported and hence caution is required in interpreting the findings.
分期手册AJCC第8版肾恶性肿瘤TNM分期图谱
分期手册AJCC第8版肾恶性肿瘤TNM分期图谱肾细胞癌肾盂及输尿管癌肾细胞癌分期图谱肾肿瘤全程管理肾细胞癌手术是肾细胞癌治疗的基础。
放射治疗在肾细胞癌的姑息治疗中起着越来越重要的作用。
虽然传统上认为肾细胞癌放疗不敏感，但它对放射线有明确的剂量反应。
只要在保证正常组织剂量限制的前提下给予肿瘤足够的放射剂量，现代技术就可以克服肾细胞癌的“辐射抵抗”。
肾癌NCCN指南推荐：I期（pT1a）：首选肾脏部分切除术或全切术；或积极观察随访；或选择性的进行射频消融治疗。
II期（pT1b）部分或肾全切术。
II/III期：肾全切术或临床情况允许给予部分切除。
IV期：肾全切术，如转移灶为单发则可考虑行转移病灶切除，然后进行术后全身治疗；如果无法手术切除则进行全身治疗。
肾盂及输尿管癌手术是肾盂输尿管癌治疗的基础。
膀胱癌NCCN指南推荐肾盂低级别肿瘤行肾输尿管切除术膀胱袖状切除或内镜切除±手术后盆腔关注化疗/BCG。
高分级肾盂肿瘤、大肿块或肿瘤侵入肾实质推荐肾输尿管切除术膀胱袖状切除术局部淋巴结清扫术，并在有些患者可以考虑新辅助化疗。
输尿管肿瘤的治疗取决于肿瘤的位置，上、中、远端位置以及疾病的严重程度，在有些患者可以考虑新辅助化疗。
对于肾盂和输尿管肿瘤，一旦获得病理分期，pT2、pT3、pT4或N 的患者给予术后辅助化疗±放射治疗。
参考文献：[1]Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. AJCC cancer staging manual. 8th ed. New York: Springer, 2017:739–747.[2]Perez and Brady’s principles and practice of radiation oncology./editors, Edward C. Halperin…[ et al.]. -7th ed.AJCC链接· 分期手册 | AJCC第8版肺癌TNM分期图谱· 分期手册 | AJCC第8版胃癌TNM分期图谱· 分期手册 | AJCC第8版肝癌TNM分期图谱· 分期手册 | AJCC第8版食管癌TNM分期图谱· 分期手册 | AJCC第8版乳腺癌TNM分期图谱· 分期手册 | AJCC第8版胰腺癌TNM分期图谱· 分期手册 | AJCC第8版口咽癌TNM分期图谱· 分期手册 | AJCC第8版下咽癌TNM分期图谱· 分期手册 | AJCC第8版膀胱癌TNM分期图谱· 分期手册 | AJCC第8版结直肠癌TNM分期图谱· 分期手册 | AJCC第8版甲状腺癌TNM分期图谱· 分期手册 | AJCC第8版鼻腔和鼻窦癌TNM分期图谱·分期手册 | AJCC第8版喉癌TNM分期图谱·分期手册 | AJCC第8版鼻咽癌TNM分期图谱·分期手册 | AJCC第8版前列腺癌TNM分期图谱····分期手册 | IASLC肺癌纵膈淋巴结分区CT图谱· 分期手册 | JGCA胃癌淋巴结分组CT图谱· 分期手册 | ESTRO颈部淋巴结分区指南CT图谱· 分期手册 | Couinaud肝脏分段系统CT图谱编辑 | 陈海石。
肾癌伴下腔静脉瘤栓
2007年美国新发肾癌51，000例，其中5％－ 20％发生静脉系统侵犯；〔1〕
欧洲10％的新发肾癌会出现肾静脉和下腔静脉受 累。〔2〕
〔1〕 Tobis klatte，et al. J Urol，2007；178（4pt1）：1189－1195 〔2〕 Ziya Kirkali，et al.Eur Urol，2007；52（3）：658－662
肾癌侵犯静脉系统的影像学诊断
腹部超声或CT可识别下腔静脉瘤栓的范围，但 MRI的敏感性更高，是评价下腔静脉瘤栓的金标 准；〔1〕
术中可以使用经食管的超声实时显示瘤栓的影像。
〔1〕 Ziya Kirkali，et al.Eur Urol，2007；52（3）：658－662
肾癌伴静脉瘤栓分布情况
处理方法 N 翻肝技术 2 心肺旁路 4
手术时间h
4.13 6.25
失血ml 1900 3000
结果
所有瘤栓术中完整取出 1例肾上腺皮质癌合并level IV瘤栓患者术
中出血12000ml，术后3天死于DIC。 临床及病理证实淋巴结转移 3例
结果
术后病理 肾透明细胞癌 肾肉瘤样癌 肾乳头腺癌 肾细胞癌（未分化型） 肾颗粒细胞癌 肾上腺皮质癌 肾上腺转移性恶性黑色素瘤
背驮式肝移植翻肝，显露膈下腔 静脉至肾静脉下腔静脉，无损伤 钳阻断腔静脉近心端及肾静脉下 腔静脉、左肾静脉、肝静脉或肝 门，自近心端切开腔静脉壁自肾 静脉水平，取出瘤栓后，缝合肝 上腔静脉，阻断钳移位至肝静脉 开口以下，减少门脉高压时间。
本组中2例level III 患者采取心 肺旁路＋深低温停循环，均为 2000年以前病例。
下腔静脉缝合后情况
下腔静脉内瘤栓
手术标本整体情况
结果
欧洲10％的新发肾癌会出现肾静脉和下腔静脉受 累。〔2〕
〔1〕 Tobis klatte，et al. J Urol，2007；178（4pt1）：1189－1195 〔2〕 Ziya Kirkali，et al.Eur Urol，2007；52（3）：658－662
肾癌侵犯静脉系统的影像学诊断
腹部超声或CT可识别下腔静脉瘤栓的范围，但 MRI的敏感性更高，是评价下腔静脉瘤栓的金标 准；〔1〕
术中可以使用经食管的超声实时显示瘤栓的影像。
〔1〕 Ziya Kirkali，et al.Eur Urol，2007；52（3）：658－662
肾癌伴静脉瘤栓分布情况
处理方法 N 翻肝技术 2 心肺旁路 4
手术时间h
4.13 6.25
失血ml 1900 3000
结果
所有瘤栓术中完整取出 1例肾上腺皮质癌合并level IV瘤栓患者术
中出血12000ml，术后3天死于DIC。 临床及病理证实淋巴结转移 3例
结果
术后病理 肾透明细胞癌 肾肉瘤样癌 肾乳头腺癌 肾细胞癌（未分化型） 肾颗粒细胞癌 肾上腺皮质癌 肾上腺转移性恶性黑色素瘤
背驮式肝移植翻肝，显露膈下腔 静脉至肾静脉下腔静脉，无损伤 钳阻断腔静脉近心端及肾静脉下 腔静脉、左肾静脉、肝静脉或肝 门，自近心端切开腔静脉壁自肾 静脉水平，取出瘤栓后，缝合肝 上腔静脉，阻断钳移位至肝静脉 开口以下，减少门脉高压时间。
本组中2例level III 患者采取心 肺旁路＋深低温停循环，均为 2000年以前病例。
下腔静脉缝合后情况
下腔静脉内瘤栓
手术标本整体情况
结果
肾细胞癌诊治指南ppt课件(1)
肾细胞癌诊治指南
（试行版）
中华医学会 泌尿外科分会
1
肾癌的概述
• 肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小官上皮系统的恶 性肿瘤,又称肾腺癌,简称肾癌.
• 肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的3%,肾脏恶性 肿瘤的80-90%.
• 在美国2001年有30,800人患病，12,100人死 亡。
• 在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第 二位，近年来又逐渐增高的趋势。
27
局部进展性肾癌术后辅助治疗
★ 术后辅助干扰素或/和IL-2治疗相关的多中心、随 机对照研究正在进行中，尚无定论。
★ 尚无理想联合治疗方案 ★ 对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌术后可行术中或
术后放疗 ★ 术后辅助瘤苗可能提高生存率
28
瘤苗辅助根治性肾切除 治疗局限性肾癌随机对照研究
术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可以延长T3期肾细胞癌患者的生存期，但需多中心性研 究进一步证实。必须严格遵守国家医药管理局对新药临床试验治疗的准入制度 29
其中１例术后９个月复发，行根治性肾切除术，其他３例 术后随访26、59、120个月未见复发。其它295例平均 随访５１个月，３(1%)例死于转移，２(0.7%)例于术后 ６、100个月复发 结论：手术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查
21
J Urol,2005,,173,: 385-3857
微创治疗
★ 射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治 疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学 Ⅰ~Ⅲ级证据水平的研究结果，远期疗效 尚不能确定，应严格按适应证慎重选择
★ 不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案 ★ 如进行此类治疗需向患者说明
22
局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据
Pantuck等报道根治性肾切除术900例，其中798例可评价N分期，根据病理检查结果 分为4组。M0患者中淋巴结阳性率7.4%，M1患者中淋巴结阳性率26.7%。N+M0、N0M1、 N+M1三组术后8年生存率无统计学差别。495例术前临床分期为N0的患者中，257例未行 淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术，二组术后8年生存率无统计学差别
（试行版）
中华医学会 泌尿外科分会
1
肾癌的概述
• 肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小官上皮系统的恶 性肿瘤,又称肾腺癌,简称肾癌.
• 肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的3%,肾脏恶性 肿瘤的80-90%.
• 在美国2001年有30,800人患病，12,100人死 亡。
• 在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第 二位，近年来又逐渐增高的趋势。
27
局部进展性肾癌术后辅助治疗
★ 术后辅助干扰素或/和IL-2治疗相关的多中心、随 机对照研究正在进行中，尚无定论。
★ 尚无理想联合治疗方案 ★ 对未能彻底切除干净的Ⅲ期肾癌术后可行术中或
术后放疗 ★ 术后辅助瘤苗可能提高生存率
28
瘤苗辅助根治性肾切除 治疗局限性肾癌随机对照研究
术后辅助性应用自体肿瘤疫苗可以延长T3期肾细胞癌患者的生存期，但需多中心性研 究进一步证实。必须严格遵守国家医药管理局对新药临床试验治疗的准入制度 29
其中１例术后９个月复发，行根治性肾切除术，其他３例 术后随访26、59、120个月未见复发。其它295例平均 随访５１个月，３(1%)例死于转移，２(0.7%)例于术后 ６、100个月复发 结论：手术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查
21
J Urol,2005,,173,: 385-3857
微创治疗
★ 射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治 疗肾癌处于临床研究阶段，尚无循证医学 Ⅰ~Ⅲ级证据水平的研究结果，远期疗效 尚不能确定，应严格按适应证慎重选择
★ 不推荐作为外科手术治疗的首选治疗方案 ★ 如进行此类治疗需向患者说明
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局限性肾癌不推荐行区域或扩大淋巴结清扫术依据
Pantuck等报道根治性肾切除术900例，其中798例可评价N分期，根据病理检查结果 分为4组。M0患者中淋巴结阳性率7.4%，M1患者中淋巴结阳性率26.7%。N+M0、N0M1、 N+M1三组术后8年生存率无统计学差别。495例术前临床分期为N0的患者中，257例未行 淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术，二组术后8年生存率无统计学差别
北大进修讲座-肾癌
★ 不推荐术前常规应用肾动脉栓塞
★ pT1a期术后不推荐术后选用辅助治疗
★ pT1b~T2术后不推荐应用辅助性放、化疗
局部进展性肾癌（临床分期Ⅲ期）的治疗
★ 推荐根治性肾切除术作为局部进展性肾癌首选治疗 方法 ★ 对Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比 较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除 术+肿大淋巴结切除术 ★ 建议对临床分期为T3bN0M0，行为状态良好的患者 行腔静脉瘤栓取出术。 ★ 不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转 移的患者行瘤栓取出术
分期 Ⅰ Ⅱ 标准 局限于肾内，被膜未受侵 扩散至肾外，肾周脂肪和肾血管受侵 但能完整切除 肾门或主动脉旁淋巴结转移，手术不能 完整切除，切缘残留肿瘤，腹膜种植等 血源转移 双侧肾母细胞瘤
Ⅲ
Ⅳ Ⅴ
Wilms 瘤的临床表现和诊断
• 腹部肿物，镜下血尿，腹痛，红细胞增多等
• 影象学检查：了解肿瘤侵犯和转移情况 • 尿VMA和骨髓穿刺有助于神经母细胞瘤鉴别
肾母细胞瘤(Wilms Tumor)
病理和组织分型： 病理 肾实质内肿物，有包膜，剖面鱼肉样，坏死， 钙化等。镜下见胚芽，间质和上皮构成。 组织学分型 • 良好组织类型：上皮型，间叶型，胚芽型或 混合型，囊性和横纹肌瘤性。 • 不良组织类型：间变型，透明细胞肉瘤，恶性 横纹肌样瘤等。
Wilms 瘤的临床分期 (NWTS-3)
Ⅱ级：瘤栓位于肝静 脉水平以下的下腔静 脉内，瘤栓顶端距肾 静脉开口处＞2cm
Ⅲ级：瘤栓 在肝内下腔 静脉，膈肌 以下
Ⅳ级：瘤栓 位于膈肌以 上下腔静脉 内 14
肾癌的诊断和鉴别诊断
肾癌临床表现： • 三联症：血尿，疼痛，包块。
• 副瘤综合症：血沉快，发热，高血压，高血钙，
★ pT1a期术后不推荐术后选用辅助治疗
★ pT1b~T2术后不推荐应用辅助性放、化疗
局部进展性肾癌（临床分期Ⅲ期）的治疗
★ 推荐根治性肾切除术作为局部进展性肾癌首选治疗 方法 ★ 对Ⅲ、Ⅳ期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对比 较容易切除的肿大淋巴结的患者行根治性肾切除 术+肿大淋巴结切除术 ★ 建议对临床分期为T3bN0M0，行为状态良好的患者 行腔静脉瘤栓取出术。 ★ 不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处转 移的患者行瘤栓取出术
分期 Ⅰ Ⅱ 标准 局限于肾内，被膜未受侵 扩散至肾外，肾周脂肪和肾血管受侵 但能完整切除 肾门或主动脉旁淋巴结转移，手术不能 完整切除，切缘残留肿瘤，腹膜种植等 血源转移 双侧肾母细胞瘤
Ⅲ
Ⅳ Ⅴ
Wilms 瘤的临床表现和诊断
• 腹部肿物，镜下血尿，腹痛，红细胞增多等
• 影象学检查：了解肿瘤侵犯和转移情况 • 尿VMA和骨髓穿刺有助于神经母细胞瘤鉴别
肾母细胞瘤(Wilms Tumor)
病理和组织分型： 病理 肾实质内肿物，有包膜，剖面鱼肉样，坏死， 钙化等。镜下见胚芽，间质和上皮构成。 组织学分型 • 良好组织类型：上皮型，间叶型，胚芽型或 混合型，囊性和横纹肌瘤性。 • 不良组织类型：间变型，透明细胞肉瘤，恶性 横纹肌样瘤等。
Wilms 瘤的临床分期 (NWTS-3)
Ⅱ级：瘤栓位于肝静 脉水平以下的下腔静 脉内，瘤栓顶端距肾 静脉开口处＞2cm
Ⅲ级：瘤栓 在肝内下腔 静脉，膈肌 以下
Ⅳ级：瘤栓 位于膈肌以 上下腔静脉 内 14
肾癌的诊断和鉴别诊断
肾癌临床表现： • 三联症：血尿，疼痛，包块。
• 副瘤综合症：血沉快，发热，高血压，高血钙，
肾癌诊治-jy1
易发生嗜酸细胞瘤及低度恶性潜能的肾肿瘤
附 录
1、the stage, size grade and necrosis (SSIGN) score
2、the University of California Los Angeles Integrated Staging System (UISS)
体重减轻 (33%) 高血压 (20%)； 发热 (20%) 夜汗 不适 精索静脉曲张 (2% of males) - Usually left sided 副瘤综合症（免疫系统反应/抗体、Tcell、激素、酶、细胞因子等） 高钙血症 (5%) 红细胞增多症 非转移性肝功能不良（stauffer syndrome）
原发灶的治疗：减瘤术
适应征
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) risk model
体能状态好 低危险因素 转移灶有限
原发病灶大
症状明显
• Karnofsky performance status (PS) <80% • Time from diagnosis to treatment of <1 year • Corrected calcium above ULN • Haemoglobin <LLN • High serum LDH level>1.5ULN
四、诊断与临床分期
诊断方法
实验室检查项目 必选影像学检查项目 胸腹部CT 参考影像学检查项目
骨扫描：症状、ALP 、≥III期 头部MRI：症状 腹部MRI：瘤栓
• 静脉尿路造影
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此后对该手术的疗效有了新的认识 目前大量的文献认为：肾癌伴下腔静脉 癌栓的患者，如术前没有发现局部淋巴 结侵犯或远处转移，肾癌根治术及彻底 地切除癌栓是最有效的治疗手段
术前对癌栓做出正确的诊断和准确的分型，对 保证手术成功将起到重要的作用
BUS CT
MRI ECO
分型
（按癌栓在下腔静脉内的延伸范围）
手术方式的选择
对于型癌栓，只需用Satinsky钳部分阻 断下腔静脉即可完全切除癌栓，而不需 阻断对侧肾静脉的回流
对于 型癌栓，术中癌栓脱落而栓塞于 其他脏器是非常危险的，需控制栓子上 下端的下腔静脉，以及对侧的肾静脉和 腰静脉
肝静脉下型：方法同上，只需暴露 肝内下腔静脉并阻断 型 肝静脉型
肾癌伴下腔静脉癌栓的分型和 手术方式的选择
成晟
肾癌伴下腔静脉癌栓在所有肾癌中的发生率约 为4%-10% 过去认为肾癌伴下腔静脉癌栓形成已失去了手 术时机，预后很差 1913年，Berg首次进行了肾癌根治并下腔静脉 切开取栓的手术 1972年，Skinner等报道：肾癌根治并下腔静脉 切开取栓的手术的5年生存率为55%
同时阻断肝静脉
肝静脉型
把癌栓挤压到肝静脉以下， 再阻断各静脉 优点：保证回心血量 防止肝功能损害
型：目前主张使用体外循环和深低温 停循环技术 优点：减少术中出血，可以在无血环 境下操作，视野清晰 注意：术中停循环时间应控制在30分 钟之内，最长不超过1小时，否，易引 起组织不可逆性缺血坏死
型（肾静脉型）：是指癌栓 在肾静脉以上距离不超过2cm
型（肝下型）：是指癌栓在 肾静脉以上大于2cm，但 位于 肝门下腔静脉以下
型（肝内型） ：是指癌栓达到 肝内下腔静脉水平，但未超出肝 脏上缘
肝静脉下型 肝静脉型
型（肝上型） ：是指癌栓超 出肝脏上缘水平
肝上膈下水平 膈上心包内
膈上心内水平