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胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识中国医师协会胸外科医师分会“胸外科围手术期肺部并发症”研讨会肺部并发症是胸外科围手术期最常见的并发症，严重影响术后病人的康复，并可造成一定病死率。
为了在胸外科临床进一步贯彻“快速康复”理念，提高胸外科围手术期肺部并发症防治水平，中国医师协会胸外科医师分会组织全国各地知名胸外科专家就其有关问题进行了深入探讨，并达成以下共识，供同道们参考。
一、关于“围手术期肺保护”的概念会上提出的：“围手术期肺保护”属于广义的肺保护范畴，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、即将或已经发生的肺部损伤进行的预防和治疗，以防止各种肺部并发症，维护病人肺功能，促进其早日康复。
这是快速康复胸外科的重要措施。
二、围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素（一）围手术期常见肺部并发症常见的包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、ＡＲＤＳ、呼吸衰竭、肺栓塞，基础慢性肺疾患加重等。
（二）围手术期肺部并发症的危险因素胸外科手术后肺部并发症的主要危险因素包括病人相关和手术相关危险因素两方面。
前者包括吸烟、总体健康状况不良、病人术前基础肺部疾病、ＣＯＰＤ、年龄、肥胖、长期卧床和糖尿病。
后者包括手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作手术操作、手术时间、体液平衡和镇痛。
三、围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护措施要从术前开始，并贯穿术中和术后。
（一）术前评估１．认真询问病史术前应全面细致复习病史，了解疾病的诊治过程。
尤其应注意咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、治疗史等情况。
２．详细的体格检查包括体型与外貌，呼吸情况（频率、模式），胸部听诊，肺部叩诊和其他（如心脏听诊等）。
３．术前肺功能评估肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆、可预测手术的疗效和术后肺部并发症（表１）口］，有助于选择胸部手术类型、手术范围（表２、３）［２］。
开胸手术ＤＯｈ１０．３７６０１ｃｍａ．ｊ．ｉ缱１．１００１－４４９７．２００９．０４．００２・肺夕卜科・以及年龄＞６０岁、有肺部疾病、吸烟史的非开胸手术，需常规行肺功能检查。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)背景随着我国人口老龄化和疾病结构的转变，冠心病患者数量不断增加，同时伴随着冠心病患者接受非心脏手术的比例也不断增加。
针对这一情况，中国麻醉学会制定了《冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版)》，旨在指导冠心病患者在非心脏手术中的麻醉处理和围术期管理。
麻醉前评估冠心病患者接受非心脏手术前，应进行全面的麻醉前评估。
评估内容包括患者病史、临床症状、体格检查、心电图、心脏超声、肺功能检查等。
评估的重点是判断患者的冠心病风险评估，并筛查出高风险患者。
麻醉技术选择对于冠心病患者，尽量选择局部麻醉或神经阻滞麻醉等非全身麻醉技术。
若必须进行全身麻醉，应选择靶控输注麻醉（target controlled infusion，TCI）和传统麻醉。
而对于高危冠心病患者，尽可能选择无创、非侵入性的手段如内镜检查，避免外科手术等有创操作或仅进行 PD 线、皮下移植口等最小化侵入手术。
输液管理冠心病患者术中应维持有效的血容量与水电解质平衡。
麻醉时，应尽可能维持正常的血压和心率，在需要加速心率时应优先考虑使用β 受体激动药，而不是使用其它药物。
在对病情不确定的冠心病患者使用高容量静脉输液时应注意血容量过度负荷导致心力衰竭发生风险。
也应避免使用甘露醇。
还应注意应用与HD管抗凝一血的一致性，以防出现回路内凝血现象。
术后镇痛术后镇痛可以帮助冠心病患者恢复更快，但同样也存在风险，如呼吸抑制。
应根据患者的具体情况选择合适的镇痛方法，例如减少阿片类药物的使用，提高非阿片类药物的使用。
对于需要进行呼吸机辅助呼吸的患者,可能需要较长时间的镇痛。
同时还要充分了解患者的肝和肾功能状态，以避免不良反应。
围术期护理冠心病患者在围术期护理上也需要格外注意。
随时监测患者的生命体征，确保血氧饱和度的正常维持。
在恢复期间，监测心电图和麻醉后的血压和心率，防止出现心肌缺血等意外。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。
UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。
成人围术期肺康复管理的最佳证据总结刘天艺喻姣花2,李素云黄海燕3,柯卉4,张桃5,刘云访5,晏蓉6摘要：目的总结成人围术期肺康复管理的相关证据，为临床提供参考％方法从国内外循证资源和文献数据库中检索成人围手术期肺康复管理的证据％对各类型文献进行质量评价后提取并汇总证据％结果共纳入8篇文献%其中3篇临床决策！篇指南！篇证据总结！篇专家共识%从危险因素、评估方式、物理康复、患者教育、心理康复、围术期营养和术后镇痛7个方面综合22条最佳证据％结论在成人围术期肺康复临床护理标准尚未建立的背景下，可以通过循证证据总结，规范临床实践％在证据应用阶段，证据使用单位应充分考虑应用环境和患者的意愿选择证据％关键词：肺康复；呼吸康复；围术期；心理康复；营养；术后镇痛；循证护理；证据总结中图分类号.R473.6文献标识码：A DOI：10.3870/j.issn.1001-4152.202102.088Evidence summary on perioperative pulmonary rehabilitation in adults Liu Tianyi$Yu Jiaohua$Li Suyun$Huang Haiyan,Ke Hui$Zhang Tao$Liu Yufang$Yan Rong.Union Hospital$Tongji Medical College$Huazhong University of Science and Technology$Wuhan430022$ChinaAbstract：Objective To summarize the existing evidence relating perioperative pulmonary rehabilitation in adults$and to provide referenceforclinicalpractice Methods Wesearchedelectronicdatabasesandsourcesofevidence-based medicinetoco l ectpapers relatingpulmonaryrehabilitation Qualityoftheliteraturewasevaluatedandthenevidencewasextractedandsummarized Results Tota l y8paperswereincluded$ofwhich3werebestpracticereports$1guideline$2evidencesummaries$and2expertconsensus statements Sevenaspectsinvolving22piecesofevidenceweresummarized$includingriskfactors$assessment$physicalrehabili-tation$patienteducation$psychologicalrehabilitation$perioperativenutritionandpostoperativepaincontrol Conclusion Underthe situationoflackofstandardsforclinicalnursingofperioperativepulmonaryrehabilitationinadults$evidence-basedsummarycould beformulatedtostandardizeclinicalpracticeInthephaseofevidenceapplication$theevidenceshouldbeimplementedbasedon clinical environment and the patient's preference.Key words:pulmonary rehabilitation；respiratory rehabilitation；perioperative period；psychological recovery；nutrition；postoperative pain control；evidence-based nursing；evidence summary术后肺部并发症是指患者术后出现临床症状和肺部异常表现$包括感染、肺不张、需要长期机械通气的呼吸衰竭及慢性肺部疾病恶化等［1］（术后肺部并发症发生率1%〜23%,是术后病死率高、医疗费用增加和住院时间延长的主要原因因此，预防和控制术后肺部并发症尤为重要。
胸外科围手术期气道管理专家共识（2012 年版）支修益卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组（首都医科大学宣武医院胸外科首都医科大学肺癌诊疗中心，北京 100053）关键词：胸外科；围手术期；气道管理；专家共识中图分类号：R826.63 文献标识码：A 文章编号：1007-4848（ 2013） 03-0251-05 DOI：10.7507/1007-4848.201300812012 年，卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组成员同麻醉学、呼吸病学和重症医学等领域专家进行多次讨论，撰写了《胸外科围手术期气道管理指南草案》。
本指南仅针对胸外科围手术期气道管理的相关内容，不涉及其它肺部并发症。
指南草案针对术前、术中及术后的肺部并发症危险因素及防治措施分别进行分析和阐述。
1 术前危险因素、风险评估及防治措施1.1 术前危险因素术前危险因素主要源于患者自身存在的状况，主要包括5 个方面。
1.1.1 年龄年龄＞ 65 岁的患者肺实质纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺顺应性下降、呼吸阻力增加，从而引起肺通气和换气功能减退，增加胸外科手术后气道炎症及肺部并发症发生的风险。
1.1.2 吸烟吸烟可导致呼吸道粘液纤毛清除功能紊乱、分泌物增加。
长期吸烟者发生气道炎症及肺部并发症的相对危险度明显高于非吸烟者。
1.1.3 肺部基础疾病及其它胸部疾病术前合并呼吸系统疾病或慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、结核等其它病变引起的肺间质纤维化等。
1.1.4 既往治疗史如术前接受过放疗和/ 或化疗，或长期应用激素，以及既往有胸部手术史及外伤史等。
1.1.5 健康状况和其它危险因素各种原因引起的营养不良、贫血等，肥胖，代谢性疾病如糖尿病，其它器官如心、肝、肾等功能不全亦是手术后气道炎症及肺部并发症的危险因素。
1.2 术前风险评估胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气和弥散功能等，其中肺功能的具体评估标准见表1。
慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识一、COPD的定义、病理生理学特征及诊断标准（一）COPD的定义COPD是一种可预防、可治疗的常见病，其特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限，是由吸入有毒气体或颗粒引起的气道和（或）肺泡异常所致。
COPD特征之一的慢性气流受限，是由小气道病变（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同导致，两者所起的相对作用因人而异。
（二）COPD的病理生理学特征COPD的病理生理改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、气流受限和过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身不良反应。
粘液分泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽、咳痰。
小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）和FEV1占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）比值（FEV1/FVC）降低。
小气道阻塞后出现气体陷闭，可导致肺泡过度充气；过度充气使功能残气量增加、吸气量下降，引起呼吸困难和运动能力受限。
过度充气在疾病早期即可出现，是引起活动后气促的主要原因。
随着疾病进展，气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和换气能力进一步下降，导致低氧血症及高碳酸血症。
长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压，肺血管内膜增生、纤维化和闭塞造成肺循环重构。
COPD后期出现肺动脉高压，进而发生慢性肺源性心脏病及右心功能不全。
慢性炎症反应的影响不仅局限于肺部，亦产生全身不良效应。
COPD患者发生骨质疏松、抑郁、慢性贫血、代谢综合征及心血管疾病的风险增加。
这些合并症均可影响COPD患者的围术期及预后，应进行评估和恰当治疗。
（三）COPD的诊断标准及分级1. 诊断标准任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，和（或）COPD危险因素暴露史的患者，都应考虑COPD诊断。
对于确诊或疑似COPD的新患者，必须采集详细病史。
2017版中国麻醉学指南与专家共识一、引言随着现代医学的快速发展，麻醉学在临床诊疗中发挥着越来越重要的作用。
为了规范我国麻醉医疗行为，提高麻醉质量与安全，2017版中国麻醉学指南与专家共识应运而生。
本指南汇集了我国麻醉学领域的众多专家智慧，旨在为临床麻醉实践提供科学、实用的指导。
本文将对2017版中国麻醉学指南与专家共识进行概括和解读，以期为广大麻醉工作者提供有益的参考。
二、麻醉基本原则1.麻醉前评估与计划麻醉前应全面评估患者病情、身体状况和实验室检查结果，以制定合理的麻醉方案。
评估内容包括患者一般情况、心肺功能、肝肾功能、药物过敏史等。
根据患者病情和手术特点，选择合适的麻醉方法、药物和监测手段。
2.麻醉方法选择根据手术类型、患者病情和麻醉医师经验，选择恰当的麻醉方法。
常见的麻醉方法包括气管内插管全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、吸入麻醉等。
3.麻醉用药原则根据患者年龄、体重、病情和手术需求，选择合适的麻醉药物。
用药原则包括：依据药代动力学和药效学特点选择药物；尽量选择作用时间短、代谢产物无毒性的药物；注意药物间的相互作用，避免不良反应。
4.麻醉监测与管理麻醉过程中应密切监测患者生命体征，包括心电图、血压、脉搏、血氧饱和度等。
根据监测结果及时调整麻醉药物剂量和呼吸循环支持措施，确保患者安全。
三、常见手术麻醉1.开腹手术麻醉：根据手术类型和患者病情，选择全身麻醉或椎管内麻醉。
注意术中肌松药物的应用和术后疼痛管理。
2.腔镜手术麻醉：采用气管内插管全身麻醉，根据手术需求调整麻醉深度和药物种类。
注意保持患者循环稳定和呼吸功能良好。
3.心脏手术麻醉：重点关注患者心血管功能，采用心肺转流技术，确保手术安全顺利进行。
4.神经外科手术麻醉：要求患者血压稳定，降低颅内压，选择合适的麻醉方法和药物。
5.创伤手术麻醉：快速评估患者病情，优先处理危及生命的创伤，根据患者状况选择麻醉方法。
四、特殊人群麻醉1.孕妇麻醉：遵循产科麻醉原则，选择对胎儿影响小的麻醉药物，注意监测胎心率。
围术期血液管理专家共识(２01７)20１７-１２-１３１1:５6 来源:未知编辑:sｈｕａｎgkai 点击: 467仓静(共同执笔人)叶铁虎田玉科(共同负责人)吴新民张卫(共同负责人)张洁杨辉(共同执笔人)岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理就是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险与各种血液保护措施得综合应用等。
围术期输血就是指在围术期输入血液或其相关成分,包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆与冷沉淀等、成分输血就是依据患者病情得实际需要,输入相关得血液成分、血液管理得其她措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用得药物与技术。
一、术前评估1、了解既往有无输血史,有输血史者应询问有无输血并发症;2、了解有无先天性或获得性血液疾病;３、了解患者出血史、家族出血史及详细用药史;4、了解有无服用影响凝血功能得药物(例如,华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其她抗凝药与可能影响凝血得维生素类或草药补充剂)造成得凝血病史;５、了解有无血栓病史(例如,深静脉血栓形成、肺栓塞);6、了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况;7、一般体格检查(例如瘀点、瘀斑、苍白);８、了解实验室检查结果,包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO血型与Ｒh血型)、乙肝与丙肝相关检查、梅毒抗体以及ＨIV抗体等;9. 术前重要脏器功能评估,确定可能影响红细胞最终输注需求(例如血红蛋白水平)得器官缺血(例如心肺疾病)得危险因素;１０. 告知患者及家属输血得风险及益处;11、为使患者做好准备,如果可能,术前应提前(例如若干天或周)进行充分评估、二、术前准备1。
填写《临床输血申请单》,签署《输血治疗同意书》;2. 血型鉴定与交叉配血试验;3。
咨询相关专科医师或会诊。
择期手术患者应暂停抗凝治疗(例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯),对特定患者可使用短效药(例如肝素、低分子量肝素)进行桥接治疗;除有经皮冠状动脉介入治疗史得患者外,如果临床上可行,建议在术前较充足得时间内停用非阿司匹林类得抗血小板药(例如噻吩并吡啶类,包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷);根据外科手术得情况,考虑就是否停用阿司匹林;4. 当改变患者抗凝状态时,需充分衡量血栓形成得风险与出血增加得风险;5。
㊃专家共识㊃阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识（２０２０修订版）快捷版中华医学会麻醉学分会五官科麻醉学组㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２１．０２．０２０基金项目：国家自然科学基金（８１７７００７６）；山东第一医科大学学术提升计划（２０１９ＱＬ０１５）通信作者：王月兰，Ｅｍａｉｌ：ｗｙｌｄｇｆ＠１６３．ｃｏｍ㊀㊀阻塞性睡眠呼吸暂停（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ，ＯＳＡ）指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，以呼吸暂停和低通气为特征的疾病㊂我国成人ＯＳＡ总患病率为３ ９３％，男性为女性的２ ６２倍［１］，但临床诊断率较低㊂合并ＯＳＡ的患者围术期并发症显著增多，死亡率显著增高，该类患者均应被列为麻醉的高危患者［２－３］㊂为此，在２０１４年ＡＳＡ阻塞性睡眠呼吸暂停患者的围术期管理指南的基础上，参考国内外最新指南及文献，重点对ＯＳＡ患者的术前筛查与诊断㊁危险因素㊁气道管理㊁麻醉用药等予以修订，以提高对ＯＳＡ患者围术期麻醉安全管理㊂ＯＳＡ相关定义呼吸事件的分类和定义㊀（１）睡眠呼吸暂停（ｓｌｅｅｐｉｎｇａｐｎｅａ，ＳＡ）㊂指睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降ȡ９０％），持续时间ȡ１０ｓ㊂通常分为３个类型：①ＯＳＡ，睡眠过程中反复出现的上呼吸道塌陷所致的呼吸暂停，但中枢神经系统呼吸驱动功能正常，继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动仍存在㊂②中枢型睡眠呼吸暂停（ｃｅｎｔｒａｌｓｌｅｅｐｉｎｇａｐｎｅａ，ＣＳＡ），呼吸中枢神经功能调节异常引起睡眠时呼吸暂停，口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失㊂③混合型睡眠呼吸暂停（ｍｉｘｅｄｓｌｅｅｐｉｎｇａｐ⁃ｎｅａ，ＭＳＡ），睡眠时１次呼吸暂停过程中，口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动，仍无口鼻气流㊂即先出现ＣＳＡ，后出现ＯＳＡ㊂其中，ＯＳＡ的危险因素见表１㊂（２）低通气（ｈｙｐｏｐｎｅａ）㊂睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低ȡ３０％，同时伴ＳｐＯ２下降ȡ３％或者伴有微觉醒，持续时间ȡ１０ｓ㊂呼吸暂停－低通气指数（ａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｉｎｄｅｘ，ＡＨＩ）㊀睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和㊂阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＯＳＡＨＳ）㊀每晚７ｈ睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作３０次以上，或ＡＨＩȡ５次／ｈ㊂呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾㊁睡眠呼吸暂停和白天嗜睡等症状［４－６］㊂表１㊀ＯＳＡ相关危险因素类别因素一般情况男性年龄＞５０岁家族史吸烟史疾病相关因素肥胖（ＢＭＩȡ２８ｋｇ／ｍ２）高血压㊁糖尿病㊁慢性鼻腔阻塞㊁哮喘等体格检查大颈围（＞４０ｃｍ）小下颌㊁下颌后缩或其他颌面畸形上颌狭窄扁桃体㊁软颚㊁舌体增生（唐氏综合征等）气道肌肉无力（延髓麻痹）神经中枢疾病神经肌肉疾病（肌营养不良㊁脊髓灰质炎）继发的呼吸衰竭神经系统损害（脑出血㊁头部外伤）镇静药（苯二氮类，酒精）ＯＳＡ筛查与诊断筛查方法㊀多导睡眠图（ｐｏｌｙｓｏｍｎｏｇｒａｐｈｙ，ＰＳＧ）监测被公认为诊断ＯＳＡ的金标准，但其应用受费用高与检查时间长的限制㊂ＳＴＯＰ⁃Ｂａｎｇ问卷是外科手术时最有效的筛查工具（表２），评分为５ ８分时能高几率识别出中到重度的ＯＳＡ［７－８］㊂诊断标准㊀（１）临床出现以下症状任何一项或以上：①晚上失眠㊁醒后精力未恢复㊁白天嗜睡㊂②夜间憋气㊁喘息或窒息而醒㊂③习惯性打鼾㊁呼吸中断㊂④高血压㊁冠心病㊁脑卒中㊁心力衰竭㊁心房颤动㊁２型糖尿病㊁情绪障碍㊁认知障碍㊂（２）ＰＳＧ或ＰＭ监测ＡＨＩȡ５次／ｈ，阻塞型事件为主㊂（３）无上述症状，ＰＳＧ或ＰＭ监测ＡＨＩȡ１５次／ｈ，阻塞型事件为主㊂符合条件（１）和（２），或者只符合条件（３）者可以诊断为成人ＯＳＡ［６，９］㊂（４）儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ表２㊀ＳＴＯＰ⁃Ｂａｎｇ问卷（中文版）问题否（０分）是（１分）Ｓ＝打鼾：是否大声打鼾（比讲话声音大，或者关上门也可以听到）？Ｔ＝疲劳：白天是否感觉累，困倦或者想睡觉？Ｏ＝观察：是否有人观察到睡眠中呼吸暂停？Ｐ＝血压：是否高血压？Ｂ＝ＢＭＩ：ＢＭＩ是否大于３５ｋｇ／ｍ２？Ａ＝年龄：年龄是否超过５０岁？Ｎ＝颈围：颈围是否大于４０ｃｍ？Ｇ＝男性：是否男性？㊀㊀注：０ ２分，低风险；３ ４分，中度风险；５ ８分，高风险ａｐｎｅａｉｎｄｅｘ，ＯＡＩ）ȡ１次／ｈ或ＡＨＩȡ５次／ｈ，每次持续时间ȡ２个呼吸周期；最低ＳｐＯ２＜９２％；儿童满足以上两者即可诊断ＯＳＡ［１０］（表３ ４）㊂表３㊀成人ＯＳＡ病情程度判断依据［４－６］程度ＡＨＩ（次／ｈ）ａ最低ＳｐＯ２（％）ｂ无＜５＞９０轻度ȡ５且ɤ１５ȡ８５且ɤ９０中度＞１５且ɤ３０ȡ８０且＜８５重度＞３０＜８０㊀㊀注：ａ，主要依据；ｂ，辅助依据表４㊀儿童ＯＳＡ病情程度判断依据［１０］程度ＡＨＩ或ＯＡＩ（次／ｈ）最低ＳｐＯ２（％）无＜５或０＞９１轻度５ １０或１ ５８５ ９１中度１１ ２０或６ １０７５ ８４重度＞２０或＞１０＜７５ＯＳＡ患者术前评估和准备术前评估㊀（１）ＯＳＡ严重程度及围术期风险评估㊂ＯＳＡ围术期风险评分系统见表５㊂需要注意的是，此系统未经临表５㊀ＯＳＡ围术期风险评分系统［１１］指标得分Ａ：ＯＳＡ严重程度（如无法进行睡眠研究则参考临床症状）（０ ３分）㊀无０㊀轻度１㊀中度２㊀重度３Ｂ：手术和麻醉因素（０ ３分）㊀局部或周围神经阻滞麻醉下的浅表手术，无镇静药０㊀中度镇静或全身麻醉浅表手术，椎管内麻醉（不超过中度镇静）外周手术１㊀全身麻醉外周手术，中度镇静的气道手术２㊀全身麻醉大手术或气道手术３Ｃ：术后阿片类药物使用（０ ３分）㊀不需要０㊀低剂量口服阿片类药物１㊀大剂量口服㊁肠外或神经轴性阿片类药物３总分：Ａ项目分值＋Ｂ或Ｃ项目中较高分值者（０ ６分）床验证，仅作为指导和临床判断，应用于评估个别患者的风险㊂如患者术前已有持续气道正压通气（ＣＰＡＰ）或无创正压通气（ＮＩＰＰＶ），且在术后将继续使用，则可减去１分；如轻或中度ＯＳＡ患者静息时ＰａＣＯ２＞５０ｍｍＨｇ，则应增加１分；评分为４分的ＯＳＡ患者引发围术期风险增加；评分为５分以上者则围术期风险显著增加㊂（２）困难气道评估㊂①详细询问气道方面的病史；②颜面部畸形，如小下颌畸形㊁下颌后缩畸形㊁舌骨位置异常等；③上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小㊁扁桃体腺样体肥大㊁舌体肥大等；④结合Ｍａｌｌａｍｐａｔｉ分级㊁直接或间接喉镜检查㊁影像学检查等结果综合判断［１２－１３］㊂（３）重要器官功能评估㊂对心脑血管系统㊁呼吸系统和肾脏功能等受累的严重程度进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到较好的功能状态［１１，１４］㊂（４）日间与门诊手术评估㊂在计划进行手术之前，应评估患者是否适合日间或门诊手术，其评估因素包括：①睡眠呼吸暂停状态，②上呼吸道解剖和生理异常程度，③并存疾病状态，④手术种类，⑤麻醉类型，⑥术后阿片类药物的需要程度，⑦患者年龄，⑧出院后观察的可靠程度，⑨门诊设施是否具备呼吸管理及紧急气道处理条件［１１］㊂术前准备㊀（１）患者准备㊂术前准备旨在改善或优化ＯＳＡ患者围术期的身体状况，包括术前ＣＰＡＰ或ＮＩＰＰＶ治疗，下颌前移矫正器或口腔矫治器及减肥等措施［１４－１５］㊂（２）麻醉物品与监测设备㊂术前必须准备好完成困难插管的各种导管与设备，备好麻醉机㊁具有ＳｐＯ２㊁ＢＰ㊁ＥＣＧ和ＰＥＴＣＯ２的监测仪，同时还应备有血气分析仪㊁转运呼吸机以及必要的血液动力学监测仪㊂ＯＳＡ患者术中管理术中监测㊀主要包括呼吸功能㊁循环功能㊁麻醉深度及术中可能发生的并发症等，尤其在麻醉诱导和苏醒期㊂麻醉方法㊀如条件允许，区域阻滞可作为首选㊂区域阻滞包括局部麻醉㊁外周神经阻滞及椎管内麻醉㊂如需合并镇静，则镇静深度应控制在最小，且严密监测㊂对于手术创伤大㊁操作复杂㊁出血多㊁伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸㊁循环功能影响大的手术（如心㊁胸和神经外科手术），仍以选择气管内插管全身麻醉为宜，且全身麻醉复合神经阻滞可以改善预后［１６－１７］㊂气道管理㊀所有ＯＳＡ患者均应考虑存在困难气道，实施麻醉诱导时，推荐患者取头高斜坡位，关于困难气道的处理请参阅困难气道管理指南［１２－１３］㊂（１）清醒镇静经鼻气管插管㊂主要包括患者准备㊁镇静镇痛和表面麻醉等几个环节：①需要充分的沟通取得患者积极配合；②评价鼻腔通畅情况，面罩吸氧，应选择患者感觉通气较好一侧的鼻腔施行此操作，如两侧通气相同则以左侧为首选；③静脉开放及用药，包括抗胆碱能药物（阿托品㊁盐酸戊乙奎醚等）㊁镇静药物（咪达唑仑㊁右美托咪定等）㊁镇痛药物（阿片类药物）；④完善的表面麻醉（依次是鼻腔㊁口咽㊁声门和气管内）是顺利实施经鼻清醒气管插管的关键；⑤置入气管导管㊂（２）快速诱导经口／鼻气管插管㊂对行非ＯＳＡ矫正手术㊁且无通气困难和插管困难的ＯＳＡ患者，可行快速诱导经口或鼻腔气管插管㊂（３）快速诱导可视喉罩下气管插管㊂分预给氧㊁适度镇静和局部表麻后，可先置入可视喉罩，确保通气良好的情况下，再给予肌松药㊁镇痛药后经喉罩行气管插管［１８］㊂（４）经鼻湿化快速吹氧通气交换技术（ＴＨＲＩＶＥ）㊂ＴＨＲＩＶＥ是在预充氧的基础上用于延长安全窒息时间的给氧方法，可显著改善氧合㊁延长安全窒息时间［１９］㊂麻醉药物㊀麻醉药物如镇静药㊁安眠药㊁阿片类药物和肌松药加重气道的不稳定性，抑制中枢对低氧和高碳酸血症的敏感性，减弱呼吸肌功能，从而导致更频繁和严重的呼吸暂停，同时因手术应激㊁心血管反应等使接受大手术的患者面临较高风险㊂循环功能及内环境稳定管理㊀术中应控制一定麻醉深度㊁严密监测血压㊁心律㊁心电图ＳＴ－Ｔ改变等㊂定期检测动脉血气，了解有无ＣＯ２蓄积㊁电解质及酸碱平衡等变化，以确保组织氧合与灌注㊂ＯＳＡ患者术后管理术后疼痛管理㊀采取不同作用机制的镇痛药物，多途径㊁多模式的镇痛方法更为安全可靠，主要包括非阿片类镇痛药㊁局麻药行区域性镇痛和使用长效局麻药或通过持续性外周神经阻滞㊂对需额外给予阿片类药物镇痛的患者，应使用最低有效剂量，并密切监测呼吸氧合变化㊂应尽量避免同时使用镇静剂，并备好各类拮抗药［２０］㊂气道正压通气（ＰＡＰ）治疗㊀对术前依从ＰＡＰ治疗的ＯＳＡ患者，建议术后采用ＰＡＰ治疗㊂对未诊断为ＯＳＡ或诊断为ＯＳＡ但不依从或不耐受ＰＡＰ的患者，建议在发生低氧血症㊁气道梗阻㊁呼吸暂停或通气不足时使用ＰＡＰ治疗㊂ＰＡＣＵ管理㊀ＯＳＡ患者麻醉苏醒期管理重点为维持充足的氧合及气道通畅㊁合理判断拔管时机及防止相关并发症发生㊂多数患者在达到常规出ＰＡＣＵ标准后还应再监测至少１ｈ［２１］㊂重症ＯＳＡ患者，或轻中度ＯＳＡ患者但具有明显困难气道表现㊁接受咽颚成型术或联合正颌外科手术以及手术过程不顺利的患者，术后可能出血或发生气道梗阻的患者，均需保留气管内导管㊂带管在ＩＣＵ或ＰＡＣＵ治疗，直至患者完全清醒，并确保无活动性出血㊁大量分泌物和上呼吸道水肿等情况，在侧卧位㊁半卧位或其他非仰卧位下拔管㊂拔管后若有可能，应保持半直立体位㊂病房管理㊀患者应持续监测ＳｐＯ２和通气情况，尽可能脱离辅助供氧㊁避免仰卧位和镇痛药，并在睡眠期间维持ＰＡＰ治疗㊂脱离高风险的标准：①对阿片类镇痛药和镇静药的需求低；②维持清晰的精神状态；③自由采取睡眠体位，睡眠时成功恢复ＰＡＰ治疗或口腔矫正器治疗；④氧合充足，即在清醒和睡眠时，呼吸室内空气时ＳｐＯ２＞９０％㊂专家组成人员名单负责人吴新民（北京大学第一医院麻醉科）王月兰［山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）麻醉与围术期医学科］执笔人王月兰［山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）麻醉与围术期医学科］孙永涛［山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）麻醉与围术期医学科］成员（按姓氏拼音顺序）于布为（上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科）王古岩（首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科）王焕亮（山东大学齐鲁医院麻醉科）邓小明（上海长海医院麻醉科）李天佐（首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科）李文献（上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科）黄宇光（北京协和医院麻醉科）薛张纲（上海复旦大学附属中山医院麻醉科）参考文献［１］㊀潘悦达，王东博，韩德民．我国成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患病率的Ｍｅｔａ分析．医学信息，２０１９，３２（７）：７３⁃７７，８１．［２］㊀ＣａｄｂｙＧ，ＭｃＡｒｄｌｅＮ，ＢｒｉｆｆａＴ，ｅｔａｌ．ＳｅｖｅｒｉｔｙｏｆＯＳＡｉｓａｎｉｎ⁃ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆｉｎｃｉｄｅｎｔａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｉｎａｌａｒｇｅｓｌｅｅｐ⁃ｃｌｉｎｉｃｃｏｈｏｒｔ．Ｃｈｅｓｔ，２０１５，１４８（４）：９４５⁃９５２．［３］㊀ＨｉｒｏｔｓｕＣ，Ｈａｂａ⁃ＲｕｂｉｏＪ，ＴｏｇｅｉｒｏＳＭ，ｅｔａｌ．Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｏｅａａｓａｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｉｎｃｉｄｅｎｔｍｅｔａｂｏｌｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ：ａｊｏｉｎｅｄＥｐｉｓｏｎｏａｎｄＨｙｐｎｏＬａｕｓｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｒｔｓｓｔｕｄｙ．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２０１８，５２（５）：１８０１１５０．［４］㊀中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（２０１１年修订版）．中华结核和呼吸杂志，２０１２，３５（１）：９⁃１２．［５］㊀中国医师协会睡眠医学专业委员会．成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南．中华医学杂志，２０１８，９８（２４）：１９０２⁃１９１４．［６］㊀中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等．成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（２０１８年）．中华全科医师杂志，２０１９，１８（１）：２１⁃２９．［７］㊀ＣｈｕｎｇＦ，ＬｉａｏＰ，ＦａｒｎｅｙＲ．ＣｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅＳＴＯＰ⁃Ｂａｎｇｓｃｏｒｅａｎｄｔｈｅｓｅｖｅｒｉｔｙｏｆｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１５，１２２（６）：１４３６⁃１４３７．［８］㊀ＮａｇａｐｐａＭ，ＬｉａｏＰ，ＷｏｎｇＪ，ｅｔａｌ．ＶａｌｉｄａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＳＴＯＰ⁃Ｂａｎｇｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅａｓａｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｏｏｌｆｏｒｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａａｍｏｎｇｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ．ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１５，１０（１２）：ｅ０１４３６９７．［９］㊀ＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｃｉｎｅ．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｓｌｅｅｐｄｉｓｏｒｄｅｍ．３ｒｄｅｄ．Ｄａｒｉｅｎ：ＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｅｉｎｅ，２０１４．［１０］㊀中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会．儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００７，４２（２）：８３⁃８４．［１１］㊀ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＰｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ．Ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂ⁃ｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ：ａｎｕｐｄａｔｅｄｒｅｐｏｒｔｂｙｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＰｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１４，１２０（２）：２６８⁃２８６．［１２］㊀ＡｐｆｅｌｂａｕｍＪＬ，ＨａｇｂｅｒｇＣＡ，ＣａｐｌａｎＲＡ，ｅｔａｌ．Ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅ⁃ｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅｄｉｆｆｉｃｕｌｔａｉｒｗａｙ：ａｎｕｐｄａｔｅｄｒｅｐｏｒｔｂｙｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＭａｎａｇｅ⁃ｍｅｎｔｏｆｔｈｅＤｉｆｆｉｃｕｌｔＡｉｒｗａｙ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１３，１１８（２）：２５１⁃２７０．［１３］㊀于布为，吴新民，左明章，等．困难气道管理指南．临床麻醉学杂志，２０１３，２９（１）：９３⁃９８．［１４］㊀ＭｕｔｔｅｒＴＣ，ＣｈａｔｅａｕＤ，ＭｏｆｆａｔｔＭ，ｅｔａｌ．Ａｍａｔｃｈｅｄｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ：ｃｏｕｌｄｐｒｅ⁃ｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｐｒｅｖｅｎｔｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ａｎｅｓｔｈｅ⁃ｓｉｏｌｏｇｙ，２０１４，１２１（４）：７０７⁃７１８．［１５］㊀ＡｂｄｅｌｓａｔｔａｒＺＭ，ＨｅｎｄｒｅｎＳ，ＷｏｎｇＳＬ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｉｍｐａｃｔｏｆｕｎ⁃ｔｒｅａｔｅｄｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｏｎｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｇｅｎｅｒａｌａｎｄｖａｓｃｕｌａｒｓｕｒｇｅｒｙ：ａｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ．Ｓｌｅｅｐ，２０１５，３８（８）：１２０５⁃１２１０．［１６］㊀ＭｅｍｔｓｏｕｄｉｓＳＧ，ＳｔｕｎｄｎｅｒＯ，ＲａｓｕｌＲ，ｅｔａｌ．Ｓｌｅｅｐａｐｎｅａａｎｄｔｏｔａｌｊｏｉｎｔａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｕｎｄｅｒｖａｒｉｏｕｓｔｙｐｅｓｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉａ：ａｐｏｐｕ⁃ｌａｔｉｏｎ⁃ｂａｓｅｄｓｔｕｄｙｏｆｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｕｔｃｏｍｅｓ．ＲｅｇＡｎｅｓｔｈＰａｉｎＭｅｄ，２０１３，３８（４）：２７４⁃２８１．［１７］㊀ＮａｑｖｉＳＹ，ＲａｂｉｅｉＡＨ，ＭａｌｔｅｎｆｏｒｔＭＧ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍ⁃ｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｌｅｅｐａｐｎｅａｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｔｏｔａｌｊｏｉｎｔａｒ⁃ｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ．ＪＡｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，２０１７，３２（９）：２６８０⁃２６８３．［１８］㊀Ｇóｍｅｚ⁃ＲíｏｓＭÁ，Ｆｒｅｉｒｅ⁃ＶｉｌａＥ，Ｃａｓａｎｓ⁃ＦｒａｎｃéｓＲ，ｅｔａｌ．ＴｈｅＴｏｔａｌｔｒａｃｋＴＭｖｉｄｅｏｌａｒｙｎｇｅａｌｍａｓｋ：ａｎｅｖａｌｕａｔｉｏｎｉｎ３００ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，２０１９，７４（６）：７５１⁃７５７．［１９］㊀ＧｕｓｔａｆｓｓｏｎＩＭ，ＬｏｄｅｎｉｕｓÅ，ＴｕｎｅｌｌｉＪ，ｅｔａｌ．Ａｐｎｏｅｉｃｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｉｎａｄｕｌｔｓｕｎｄｅｒｇｅｎｅｒａｌａｎａｅｓｔｈｅｓｉａｕｓｉｎｇｔｒａｎｓｎａｓａｌｈｕｍｉｄｉｆｉｅｄｒａｐｉｄ⁃ｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎｖｅｎｔｉｌａｔｏｒｙｅｘｃｈａｎｇｅ（ＴＨＲＩＶＥ）⁃ａｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｓｔｕｄｙ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１７，１１８（４）：６１０⁃６１７．［２０］㊀ＣｈｕｎｇＦ，ＬｉａｏＰ，ＥｌｓａｉｄＨ，ｅｔａｌ．Ｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｐｏｓｔ⁃ｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｏｆｓｌｅｅｐ⁃ｄｉｓｏｒｄｅｒｅｄｂｒｅａｔｈｉｎｇ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ⁃ｏｇｙ，２０１４，１２０（２）：２９９⁃３１１．［２１］㊀ＧａｌｉＢ，ＷｈａｌｅｎＦＸ，ＳｃｈｒｏｅｄｅｒＤＲ，ｅｔａｌ．Ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｐａ⁃ｔｉｅｎｔｓａｔｒｉｓｋｆｏｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｕｓｉｎｇａｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｏｏｌａｎｄｐｏｓｔａｎｅｓ⁃ｔｈｅｓｉａｃａｒｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００９，１１０（４）：８６９⁃８７７．（收稿日期：２０２００９１０）。
麻醉科质量控制专家共识完整版一、修订说明1.目的二、为不断满足患者就医需求，加速推进麻醉学科服务能力建设，根据国内麻醉学科质量管理工作的积累和现状，结合对学科发展的预判，现对2014版《麻醉科质量控制专家共识》进行修订，为全国麻醉学科顺利开展安全质量管理工作提供依据，以推进麻醉质控工作进一步良性可持续发展。
2.任务来源本共识修订任务来源于中华医学会麻醉学分会2020年专家共识修订项目。
3.修订组织工作本共识修订由国家麻醉质控中心、CSA常委和CSA麻醉质量管理学组共同完成。
4.修订主要依据《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发[2018]21号）；《国家卫生健康委办公厅关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知》（国卫办医函[2019]884号）；麻醉科质量控制专家共识（2014）；世界卫生组织-世界麻醉科医师学会联盟（WHO-WFSA）：麻醉安全国际标准（2018）。
5.修订原则①立足国内发展现状，兼顾参考国际标准；②考虑到国内区域发展差异化特点，提出不同等级要求；③在2014版《麻醉科质量控制专家共识》基础上修订，增加修订说明及涉及传染病防控等内容；④本共识与21号文件、884号文件相关要求保持一致性；⑤本共识主要针对麻醉科质量管理的体系建设和基本安全要求，有关质量控制的核心指标和技术规范的质量控制不在此共识中表述。
6.适用范围本共识适用于具有麻醉科建制的各级医疗机构（包括公立及非公立医疗机构），其他开展麻醉学科业务但尚未形成麻醉科建制的医疗机构参照执行。
7.共识要求的层级表述①高度推荐：为确保患者安全的最低要求标准，任一医疗机构的麻醉科均应达到该要求。
②推荐：尽可能创造条件满足，尤其是三级医疗机构麻醉科。
③建议：是相对较高层级的要求，为大型医院麻醉科应该达到的标准。
二、基本要求（一）总体要求1.麻醉科临床业务范围麻醉科临床业务范围涉及临床麻醉、重症监护治疗、疼痛诊疗、急救复苏等门（急）诊和住院服务（推荐）。
2017版中国麻醉学指南与专家共识摘要：一、引言二、中国麻醉学指南与专家共识的发展历程三、2017 版中国麻醉学指南与专家共识的主要内容1.基本原则与理念2.临床麻醉3.疼痛治疗4.重症监护5.复苏与急救6.麻醉科建设与管理四、2017 版中国麻醉学指南与专家共识的意义与影响五、结语正文：一、引言随着医学科技的发展，麻醉学在临床治疗中的地位日益重要。
为了提高我国麻醉学的临床水平，规范麻醉诊疗行为，保障患者安全与舒适，我国于2017 年发布了《中国麻醉学指南与专家共识》。
本文将对这一版本的指南与共识进行详细解读。
二、中国麻醉学指南与专家共识的发展历程自20 世纪80 年代以来，我国麻醉学发展迅速，取得了一系列显著成果。
从1997 年开始，我国开始制定麻醉学指南与专家共识，以规范临床诊疗行为，提高麻醉质量。
至今，我国已发布了多个版本的麻醉学指南与专家共识，为临床麻醉工作提供了重要参考。
三、2017 版中国麻醉学指南与专家共识的主要内容1.基本原则与理念本部分内容强调了麻醉学的基本原则，包括：个体化、微创化、精准化、舒适化、快速康复等。
同时，要求麻醉医师遵循人文关怀理念，关注患者心理需求，提高医疗服务质量。
2.临床麻醉本部分详细阐述了临床麻醉的各个环节，包括：麻醉前评估、麻醉方法选择、麻醉药物使用、麻醉监测、麻醉管理、麻醉后复苏等。
对于各类手术的麻醉处理，也给出了具体建议。
3.疼痛治疗本部分介绍了疼痛治疗的原理、方法与技术，以及各类疼痛疾病的诊疗策略。
同时，强调了疼痛治疗中的患者教育与心理干预，以提高患者的生活质量。
4.重症监护本部分内容包括：重症监护室的设置与设备、患者评估与监测、常见危重症的诊疗规范、复苏与急救技术等。
旨在提高我国重症监护水平，降低患者死亡率。
5.复苏与急救本部分重点介绍了心肺复苏、创伤复苏、急性中毒救治等急救技术，以及相关疾病的诊疗原则。
以提高我国复苏与急救能力，降低死亡率。
6.麻醉科建设与管理本部分内容涉及麻醉科的科室设置、人员配置、设备要求、质量控制、信息管理等方面，为麻醉科建设与发展提供了指导。
慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理得专家共识(２0１７)王东信(执笔人) 王天龙(负责人) 欧阳文严敏梅伟李民肖玮穆东亮何舒婷梁新全慢性阻塞性肺疾病(ｃhronic obsｔruｃｔｉve pulｍoｎary di ｓｅasｅ,CＯPD)就是常见得呼吸系统疾病,严重危害患者得身心健康。
手术患者合并COPＤ会使术后肺部并发症风险增加,心脏、肾脏等肺外器官并发症风险增加,并导致住院时间延长、医疗费用提高、围术期死亡率增加。
为了提高COＰＤ患者得围术期管理质量,特制定CＯPD患者接受非肺部手术得麻醉及围术期管理专家共识、一、COPＤ得定义、病理生理学特征及诊断标准(一)COPＤ得定义COPＤ就是一种可预防、可治疗得常见病,其特征就是持续存在得呼吸道症状与气流受限,就是由吸入有毒气体或颗粒引起得气道与(或)肺泡异常所致。
CＯPD特征之一得慢性气流受限,就是由小气道病变(如阻塞性细支气管炎)与肺实质破坏(肺气肿)共同导致,两者所起得相对作用因人而异、(二)COＰＤ得病理生理学特征COPD得病理生理改变包括气道与肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、气流受限与过度充气、气体交换异常、肺动脉高压与肺心病以及全身不良反应、粘液分泌增多与纤毛功能失调导致慢性咳嗽、咳痰。
小气道炎症、纤维化与管腔分泌物增加引起第一秒用力呼气量(ｆorced exｐiratｏrｙvolume in one seｃond,FＥV1)与FEV1占用力肺活量(fｏrced vｉtaｌcapacitｙ,ＦVC)比值(FEV1/FVC)降低。
小气道阻塞后出现气体陷闭,可导致肺泡过度充气;过度充气使功能残气量增加、吸气量下降,引起呼吸困难与运动能力受限。
过度充气在疾病早期即可出现,就是引起活动后气促得主要原因。
随着疾病进展,气道阻塞、肺实质与肺血管床得破坏加重,使肺通气与换气能力进一步下降,导致低氧血症及高碳酸血症。
长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩与肺动脉高压,肺血管内膜增生、纤维化与闭塞造成肺循环重构、CＯＰD后期出现肺动脉高压,进而发生慢性肺源性心脏病及右心功能不全。
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
2017版中国麻醉学指南与专家共识
一、引言
随着我国医疗卫生事业的发展，麻醉学在临床工作中的地位日益凸显。
2017版中国麻醉学指南与专家共识的发布，旨在为我国麻醉医师提供一部权威、实用的指导性文献，以提高麻醉质量，保障患者安全。
二、2017版麻醉学指南与专家共识的主要内容
1.麻醉基本原则：强调以人为本，根据患者病情、年龄、体重等因素，制定个性化麻醉方案。
2.麻醉前评估与准备：详细评估患者病情，合理选择麻醉方法，确保麻醉安全。
3.麻醉方法与技术：介绍各种麻醉方法（如气管插管、神经阻滞等）的适应症、操作要点及注意事项。
4.麻醉监测与管理：强调麻醉过程中生命体征的监测，以及异常情况的及时处理。
5.常见手术麻醉处理：针对不同手术类型，介绍相应的麻醉处理方法。
6.特殊人群麻醉：针对孕妇、儿童、老年人等特殊人群，提出合适的麻醉策略。
7.麻醉并发症与防治：阐述麻醉并发症的发病机制、临床表现及防治措施。
8.复苏与重症监护：介绍复苏技术及重症监护病房的管理要点。
三、2017版麻醉学指南与专家共识的实践应用
1.提升麻醉质量与安全：指导麻醉医师遵循规范化操作，降低麻醉风险。
2.指导麻醉医师规范化培训：为麻醉医师培训提供权威教材，提高麻醉医师整体水平。
3.促进麻醉学科发展：推动我国麻醉学科与国际接轨，提升麻醉学科地位。
4.推动麻醉医学研究：为麻醉领域的研究提供方向和参考，促进研究成果的转化。
四、结论
2017版中国麻醉学指南与专家共识是一部具有重要价值的麻醉学文献，对提高我国麻醉质量、保障患者安全和推动麻醉学科发展具有重要意义。
慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）王东信（执笔人）王天龙（负责人）欧阳文严敏梅伟李民肖玮穆东亮何舒婷梁新全慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。
手术患者合并COPD会使术后肺部并发症风险增加，心脏、肾脏等肺外器官并发症风险增加，并导致住院时间延长、医疗费用提高、围术期死亡率增加。
为了提高COPD患者的围术期管理质量，特制定COPD 患者接受非肺部手术的麻醉及围术期管理专家共识。
一、COPD的定义、病理生理学特征及诊断标准（一）COPD的定义COPD是一种可预防、可治疗的常见病，其特征是持续存在的呼吸道症状和气流受限，是由吸入有毒气体或颗粒引起的气道和（或）肺泡异常所致。
COPD特征之一的慢性气流受限，是由小气道病变（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同导致，两者所起的相对作用因人而异。
（二）COPD的病理生理学特征COPD的病理生理改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、气流受限和过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身不良反应。
粘液分泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽、咳痰。
小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）和FEV1占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）比值（FEV1/FVC）降低。
小气道阻塞后出现气体陷闭，可导致肺泡过度充气；过度充气使功能残气量增加、吸气量下降，引起呼吸困难和运动能力受限。
过度充气在疾病早期即可出现，是引起活动后气促的主要原因。
随着疾病进展，气道阻塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和换气能力进一步下降，导致低氧血症及高碳酸血症。
长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压，肺血管内膜增生、纤维化和闭塞造成肺循环重构。
COPD后期出现肺动脉高压，进而发生慢性肺源性心脏病及右心功能不全。
慢性炎症反应的影响不仅局限于肺部，亦产生全身不良效应。
COPD患者发生骨质疏松、抑郁、慢性贫血、代谢综合征及心血管疾病的风险增加。
这些合并症均可影响COPD患者的围术期及预后，应进行评估和恰当治疗。
（三）COPD的诊断标准及分级1. 诊断标准任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，和（或）COPD危险因素暴露史的患者，都应考虑COPD诊断。
对于确诊或疑似COPD的新患者，必须采集详细病史。
确诊COPD要求进行肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70可确定存在持续性气流受限，结合具有相应症状和有害刺激物质暴露史可诊断COPD。
2. 气流受限严重程度分级评估气流受限严重程度的肺功能检查应在给予至少一种足量的短效支气管扩张剂吸入后进行，以尽可能减少变异性（表1）。
表1 COPD气流受限严重程度分级（基于使用支气管扩张剂后的FEV1值）GOLD= Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease （慢性阻塞性肺疾病全球倡议）二、COPD患者的术前评估评估的目的是明确气流受限的严重程度、对患者健康状况和未来事件发生风险的影响，并指导围术期治疗。
应从以下方面进行评估，包括肺功能异常的存在和严重程度、患者目前症状的性质和程度、急性加重的病史和未来风险，以及存在的合并症。
（一）影像学检查胸片对诊断COPD的特异性不高，但在进行鉴别诊断以及确定有无其他合并症方面有重要作用，如呼吸系统合并症（肺纤维化、支气管扩张、胸膜疾病）、骨骼肌肉合并症（脊柱后凸）、心血管合并症（肺心病）等，围术期应常规检查。
COPD的典型胸片改变包括肺膨胀过度、肺透亮度增加和血管影减弱。
CT检查不作为COPD常规检查项目，但需对疑问病例进行鉴别诊断或对其他合并症进行确诊时有较高价值。
此外，CT检查是肺减容和肺大疱切除等胸科手术必需的术前检查。
（二）肺功能检查肺功能是判断气道阻塞和气流受限程度的主要客观指标，对明确COPD的诊断和严重程度、了解疾病进展状况、评估围术期风险、判断预后和对治疗的反应等都有重要意义。
气道阻塞和气流受限是以使用支气管扩张剂后FEV1占预计值百分比（FEV1%预计值）和FEV1/FVC 的降低来确定的。
FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气道受限。
FEV1%预计值是中、重度气道受限的良好指标。
COPD患者早期即会出现气道陷闭；随着气道受限的持续进展，出现过度充气。
肺功能检查表现为肺总量（total lung capacity，TLC）、功能残气量（functional residual capacity，FRC）和残气量（residual volume，RV）增加，肺活量（vital capacity，VC）降低，残气量/肺总量比值（RV/TLC）升高。
肺实质和肺血管的破坏会影响气体交换。
当临床症状与气道受限严重程度不符时，弥散功能（常用肺一氧化碳弥散量DLCO）检查对于评估肺气肿的严重程度有一定价值。
（三）活动耐量检查客观的活动耐量检查能反映呼吸系统和全身的功能状态，预测健康状态受损情况。
其中6分钟步行试验（6-min walk test，6MWT）简便易行，广泛用于中、重度心肺疾病患者的功能状态评价、疗效比较和结局预测。
6MWT结果表示为6分钟步行距离（6-min walking distance，6MWD），其正常参考值与年龄、性别、身高和体重相关。
Enright等报告290例健康成年人（117例男性、173例女性，年龄40~80岁）的6MWD中位数分别为男性576米、女性494米。
对处于稳定期的重度COPD患者，6MWD变化超过54米（95% CI 37~71米）时具有临床意义。
但6MWT具有一定局限性，多数患者在试验中不能达到最大运动量，没有测定峰值耗氧量等客观生理指标，只能反映日常体力活动时的功能代偿水平。
相比而言，心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CET）可以更客观全面地评价心肺功能，该试验可检测氧摄取量（VO2）、无氧阈值（anaerobic threshold，AT）、代谢当量（metabolic equivalent，MET）等生理指标。
其中最大运动负荷时所达到的MET是评估心肺功能受损的重要指标。
MET<4提示心肺功能储备不足。
（四）风险评估量表1. 症状评估临床症状的严重程度与COPD的急性加重、健康状况的恶化显著相关，也可预测死亡风险。
临床上最常用的评分量表有改良英国医学研究委员会（modified British Medical Research Council，mMRC）量表和COPD评估测试（COPD assessment test，CAT）问卷。
以前认为，COPD是一种以呼吸困难为主要特点的疾病，使用mMRC量表对呼吸困难程度进行简单评分即可（表2）。
目前认为，COPD对患者影响有多个方面，包括咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、活动受限、自信心下降、睡眠障碍和精力减退。
CAT问卷评估上述八个方面的严重程度（图1）。
根据指南建议，可将CAT≥10分作为决定治疗或判断预后的分界点。
若采用mMRC评分，可以mMRC ≥2作为等效分界点。
表2 mMRC呼吸困难评分mMRC = modified British Medical Research Council图1 CAT评估测试问卷2. 综合评估（1）ABCD评估工具：2017年GOLD指南推荐使用更新的ABCD评估工具对COPD患者进行综合评估。
在该评估方案中，患者应先接受肺功能检查以明确气流受限的严重程度（肺功能GOLD分级），随后使用mMRC评估呼吸困难或使用CAT评估症状，并记录患者的急性加重病史（包括既往住院情况），最后根据图2得出所属的“ABCD”分组。
完整的COPD综合评估应包含两方面：运用肺功能检查评估气道受限的严重程度；同时运用ABCD评估工具（图2）评估症状严重程度和急性加重风险。
患者严重程度分级可表述为GOLD分级（表1）和“ABCD”分组，如GOLD 4级、D组。
FEV1是预测患者预后（如死亡率和住院时间）的重要指标。
而ABCD评估工具在指导治疗方面有一定价值。
在某些情况下，ABCD评估工具可帮助医师在无肺功能的情况下，评估患者COPD严重程度。
图2 细化的ABCD评估工具（2）BODE评分系统：也是评估COPD患者的预后和转归的一项重要工具。
BODE评分系统基于4个指标：体重指数（B）、气道阻塞程度（O）、功能性呼吸困难（D）和用6分钟步行距离评估的活动耐量（E）（表3）。
它综合性强、对死亡率的预测效力高、且各项指标易于获得，非常适合临床使用。
BODE评分高伴随死亡风险增加（BODE评分每增加1分的全因死亡风险为HR 1.34 [95%CI 1.26~1.42]，因呼吸原因死亡的风险为HR 1.62 [95% CI 1.48~1.77]）。
表3 BODE评分系统三、COPD患者的麻醉前准备（一）非药物治疗1. 戒烟吸烟是诱发COPD的重要原因之一。
此外，吸烟本身也导致围术期并发症和死亡风险增加。
戒烟会给COPD患者带来诸多益处，包括缓解临床症状、减轻炎症反应和降低心血管合并症风险。
术前戒烟4周以上可降低术后肺部并发症发生率，戒烟3~4周可降低伤口愈合并发症发生率，但短时间戒烟对术后并发症的影响不明显。
因此，推荐吸烟患者在手术前尽早开始戒烟。
2. 加强营养支持 COPD患者因呼吸困难而做功较多，约1/3的患者合并某种程度的营养不良。
这些患者需要加强营养支持，首选口服营养支持，目标是维持体重指数在20kg/m2~25kg/m2。
加强营养支持可以显著增加COPD患者的体重和肌力，提高生活质量。
对于肌肉容量不足的COPD患者，在为期4个月的营养支持基础上辅以康复训练可明显改善下肢肌力和运动耐量。
3. 康复训练适用于中度以上COPD患者，内容包括以下方面：①教育患者使用正确的咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等；②心肺功能训练，包括伸曲训练、力量训练和有氧运动等。
康复训练应根据个体情况，在专业人员指导下循序进行。
即使存在气短症状，也应鼓励患者进行康复训练。
肺部康复训练可以减少COPD患者的住院次数。
术前进行心肺功能训练可有效提高COPD患者的活动耐量、降低其术后肺部并发症的发生率。
（二）肺部药物治疗与肺功能优化1. 支气管扩张药首选吸入治疗。
短效制剂适合所有COPD 患者，长效制剂适用于中度以上患者。
术前给予支气管扩张剂治疗可减轻症状、改善肺功能。
