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AEF个案调查表填表说明AEFI个案调查表填表说明⼀、基本情况1.编码：县国标码6位＋发⽣年份4位＋流⽔号4位，系统⾃动⽣成。
2.姓名：填写病⼈真实姓名，尚未取名的⼉童可填写⽗或母姓名+“⼦”或“⼥”。
3.性别：选填1-男 2-⼥。
4.出⽣⽇期：按年⽉⽇格式填写，⽇期指公历⽇期（下同）。
5.职业：选填01-幼托⼉童 02-散居⼉童 03-⼤学⽣ 04-中学⽣ 05-⼩学⽣06-教师 07-保育员及保姆 08-餐饮⾷品业 09-商业服务 10-医务⼈员 11-⼯⼈ 12-民⼯ 13-农民 14-牧民15-渔（船）民 16-⼲部职员 17-离退⼈员18-家务及待业 19-其他。
6.现住址：填写病⼈当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。
7.联系电话：填写病⼈的联络电话，如为⼉童，填写其监护⼈电话，号码内包括地区码。
8.监护⼈：如果病⼈为⼉童，填写其监护⼈姓名。
⼆、既往史1.接种前患病史：接种前1个⽉内有⽆患过或现患某种疾病(如发热、感冒、传染病、遗传病、慢性病等)，选填1-有 2-⽆ 3-不详。
如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。
2.接种前过敏史：选填1-有 2-⽆3-不详。
如有，过敏物名称：填写过敏物（如疫苗、⾎清、药物、花粉、⾷物等）的名称。
3.家族患病史：三代以内直系亲属成员中有⽆遗传病、传染病、精神病、癫痫、过敏或惊厥等病史，选填1-有 2-⽆ 3-不详。
如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。
4.既往异常反应史：在既往接种疫苗中有⽆发⽣异常反应，选填1-有 2-⽆3-不详。
如有，反应发⽣⽇期：按“年⽉⽇”格式填写。
接种疫苗名称：指发⽣异常反应的既往接种疫苗名称，按《⼉童预防接种信息管理系统数据交换集成标准》（简称《集成标准》，中疾控信发[2007]154号）的“疫苗名称编码表”填写。
临床诊断：填写临床诊断的病名，按“AEFI临床诊断编码表”填写。
AEFI临床诊断编码表AEFI通常涉及⼀种疫苗/⽣物制品，但个别情况下病⼈可能同时或先后接种数种疫苗（⼀般最多3种）。
预防接种异常反应调查诊断书××异诊【20××】××号××预防接种异常反应调查诊断专家组年月日受种方：受种者姓名：性别：出生日期：年月日监护人姓名：性别：身份证号码：住址：联系人姓名：与受种者关系：联系电话：接种方：接种单位名称：联系人：联系电话：通讯地址：邮政编码：生产企业方：接种疫苗名称：批号：生产企业名称：联系人：联系电话：通讯地址：邮政编码：调查诊断地点：调查诊断时间：年月日一、调查诊断材料及说明（一）受种方提供的材料及说明（二）接种方提供的材料及说明（三）生产企业方提供的材料及说明（四）其他材料及说明二、接种实施和发病诊治经过（一）接种实施经过（二）发病诊治经过三、调查诊断过程说明（一）调查取证的经过和人员（二）调查诊断专家的确定经过及学科专业构成与人数（三）调查诊断会简要经过（四）其他有必要说明的情况四、疾病诊断及发生原因的判断与依据（一）疾病诊断的判断与依据（二）发生原因的判断与依据五、调查诊断结论受种者接种_________疫苗后所患疾病的临床诊断为___________________，（选择1）属于预防接种异常反应，预防接种异常反应的临床损害程度分级为___________。
（选择2）不属于预防接种异常反应，属于偶合症。
（选择3）不属于预防接种异常反应，属于心因性反应。
提示：如果当事人（受种方、接种单位或生产企业）对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。
××预防接种异常反应调查诊断专家组年月日。
预防接种异常反应调查诊断书××异诊【20××】××号××预防接种异常反应调查诊断专家组年月日受种方：受种者姓名：性别：出生日期：年月日监护人姓名：性别：身份证号码：住址：联系人姓名：与受种者关系：联系电话：接种方：接种单位名称：联系人：联系电话：通讯地址：邮政编码：生产企业方：接种疫苗名称：批号：生产企业名称：联系人：联系电话：通讯地址：邮政编码：调查诊断地点：调查诊断时间：年月日一、调查诊断材料及说明（一）受种方提供的材料及说明（二）接种方提供的材料及说明（三）生产企业方提供的材料及说明（四）其他材料及说明二、接种实施和发病诊治经过（一）接种实施经过（二）发病诊治经过三、调查诊断过程说明（一）调查取证的经过和人员（二）调查诊断专家的确定经过及学科专业构成与人数（三）调查诊断会简要经过（四）其他有必要说明的情况四、疾病诊断及发生原因的判断与依据（一）疾病诊断的判断与依据（二）发生原因的判断与依据五、调查诊断结论受种者接种_________疫苗后所患疾病的临床诊断为___________________，（选择1）属于预防接种异常反应，预防接种异常反应的临床损害程度分级为___________。
（选择2）不属于预防接种异常反应，属于偶合症。
（选择3）不属于预防接种异常反应，属于心因性反应。
提示：如果当事人（受种方、接种单位或生产企业）对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反应鉴定。
六、调查诊断材料及说明按来源（包括受种方、接种方、生产企业方、其他来源如专家组调查取证或现场检查等）逐一列出预防接种异常反应调查诊断专家组获得的材料名称、数量，注明是原件还是复印件。
调查诊断的材料包括：（1）受种者健康状况、知情同意告知以及医学建议等预防接种有关记录；（2）与诊断治疗有关的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料；（3）疫苗接收、购进记录和储存温度记录等，接种单位和接种人员资质等；（4）相关疫苗该批次检验合格或抽样检验报告，进口疫苗还应当提供进口药品通关文件；（5）调查诊断专家现场对受种者体检或阅片所见；（6）与预防接种异常反应调查诊断有关的其他材料，例如病例调查报告、尸检报告、有关技术规范、疾病诊治指南、相关引用文献等。
AEFI个案调查表填表说明一、基本情况1.编码：县国标码6位＋发生年份4位＋流水号4位，系统自动生成。
2.姓名：填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名+“子”或“女”。
3.性别：选填1-男 2-女。
4.出生日期：按年月日格式填写，日期指公历日期（下同）。
5.职业：选填01-幼托儿童 02-散居儿童 03-大学生 04-中学生 05-小学生06-教师 07-保育员及保姆 08-餐饮食品业 09-商业服务 10-医务人员 11-工人 12-民工 13-农民 14-牧民15-渔（船）民 16-干部职员 17-离退人员 18-家务及待业 19-其他。
6.现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。
7.联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。
8.监护人：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。
二、既往史1.接种前患病史：接种前1个月内有无患过或现患某种疾病(如发热、感冒、传染病、遗传病、慢性病等)，选填1-有 2-无 3-不详。
如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。
2.接种前过敏史：选填1-有 2-无3-不详。
如有，过敏物名称：填写过敏物（如疫苗、血清、药物、花粉、食物等）的名称。
3.家族患病史：三代以内直系亲属成员中有无遗传病、传染病、精神病、癫痫、过敏或惊厥等病史，选填1-有 2-无 3-不详。
如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。
4.既往异常反应史：在既往接种疫苗中有无发生异常反应，选填1-有 2-无3-不详。
如有，反应发生日期：按“年月日”格式填写。
接种疫苗名称：指发生异常反应的既往接种疫苗名称，按《儿童预防接种信息管理系统数据交换集成标准》（简称《集成标准》，中疾控信发[2007]154号）的“疫苗名称编码表”填写。
临床诊断：填写临床诊断的病名，按“AEFI临床诊断编码表”填写。
AEFI临床诊断编码表AEFI通常涉及一种疫苗/生物制品，但个别情况下病人可能同时或先后接种数种疫苗（一般最多3种）。
附件1 AEFI个案报告卡1.编码□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别* 1男 2女□4.是否孕妇或哺乳期妇女1孕妇 2哺乳期妇女 3均否□5.出生日期* 年月日□□□□/□□/□□6.职业□□7.现住址8.联系电话9.监护人10.可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）11.反应发生日期* 年月日□□□□/□□/□□接种至出现症状的间隔天 . 小时□□/□□.□□12.发现/就诊日期* 年月日□□□□/□□/□□13.就诊单位14.主要临床经过*发热（腋温℃）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 □实际温度℃□□.□局部红肿(直径cm) *1 ≤2.52 2.6-5.03 ＞5.0□实际直径cm □□.□局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0□实际直径cm□□.□其它症状□哭闹□嗜睡□食欲不振□乏力□头痛□头晕□皮疹□肌痛□关节痛□出汗□瘙痒□麻木□胸闷□心悸□面色苍白□咳嗽□流涕□咽红□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其它15.初步临床诊断□□其它初步临床诊断_____________16.是否住院* 1是 2否□□17.病人转归* 1 痊愈 2 好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详18.初步分类* 1 一般反应 2 待定□19.反应获得方式1被动监测报告 2主动监测报告□20.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□21.报告单位*22.报告人23.联系电话24.录入时间 * 年月日用于统计表725.最后修改时间* 年月日26.录入单位用于区分县级代录乡报告卡的情况27.录入人说明： * 为关键项目。
附件2 AEFI个案调查表一、基本情况1.编码* □□□□□□□□-□□□□-□□□□2.姓名*3.性别* 1男 2女□4.是否孕妇或哺乳期妇女1孕妇 2哺乳期妇女 3均否□5.出生日期* 年月日□□□□/□□/□□6.职业□□7.现住址8.联系电话9.监护人二、既往史1.接种前患病史1有 2无 3不详□如有，疾病名称2.接种前过敏史1有 2无 3不详□如有，过敏物名称3.家族患病史1有 2无 3不详□如有，疾病名称4.既往异常反应史1有 2无 3不详□如有，反应发生日期年月日□□□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1 疫苗2 疫苗31.疫苗名称*2.规格(剂/支或粒)3.生产企业*4.疫苗批号*5.疫苗属性*6.有效日期7.有无批签发合格证书8.疫苗外观是否正常9.保存容器10.保存温度(℃)11.送检日期12.检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.稀释液名称2.规格(ml/支)3.生产企业4.稀释液批号5.有效日期6.稀释液外观是否正常7.保存容器8.保存温度（℃）9.送检日期10.检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.注射器名称2.注射器类型3.规格(ml/支)4.生产企业5.注射器批号6.有效日期7.送检日期8.检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.接种日期*2.接种组织形式*3.接种剂次*4.接种剂量(ml或粒)*5.接种途径*6.接种部位*7.接种单位8.接种地点9.接种人员10.有无预防接种培训合格证11．接种实施是否正确七、临床情况1.反应发生日期* 年月日□□□□/□□/□□接种至出现症状的间隔天 . 小时□□□□/□□.□□2.发现/就诊日期* 年月日□□□□/□□/□□3.就诊单位4.主要临床经过*发热（腋温℃）* ℃□□.□1 37.1-37.52 37.6-38.53 ≥38.6 □局部红肿(直径cm) * cm □□.□1 ≤2.52 2.6-5.03 ＞5.0 □局部硬结(直径cm)* cm □□.□1 ≤2.52 2.6-5.03 ＞5.0 □其它症状□哭闹□嗜睡□食欲不振□乏力□头痛□头晕□皮疹□肌痛□关节痛□出汗□瘙痒□麻木□胸闷□心悸□面色苍白□咳嗽□流涕□咽红□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其它5.初步临床诊断□□其它初步临床诊断__________6.是否住院治疗* 1是 2否□如是，医院名称病历号住院日期年月日□□□□/□□/□□出院日期年月日□□□□/□□/□□7.病人转归* 1痊愈 2好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详□如死亡，死亡日期年月日□□□□/□□/□□是否进行尸体解剖1是 2否□尸体解剖结论八、其他有关情况1.疫苗流通情况及接种组织实施过程2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况3.当地类似疾病发生情况九、报告及调查情况1.反应获得方式1被动监测 2主动监测□2.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□3.报告单位*4.报告人5.联系电话6.调查日期* 年月日□□□□/□□/□□7.调查单位8.调查人十、结论1.做出结论的组织* 1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构□组织级别* 1省级 2市级 3县级（历史数据中做出结论的组织和组织级别均有4和5选项，但新系统中不再录入4和5选项，请在数据迁移时注意）。
AEFI个案调查表填表说明一、基本情况1.县国标码：填写报告单位所在县（市、区）的6位国标码，例如东城区“110101”。
2.发生年份：填写AEFI发生的4位年份，不是反应报告或调查年份。
“发生年份”应与“发生日期”的年份一致。
3.编号：填写反应的4位流水号，如0001。
“县国标码+发生年份＋编号”可生成反应的唯一编码，即ID编码，因此，同一县同一发生年份的编号不能重复。
4.姓名：填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名+“子”或“女”。
5.性别：选填1-男 2-女。
6.出生日期：按年月日格式填写，日期指公历日期（下同）。
7.职业：选填01-幼托儿童 02-散居儿童 03-大学生 04-中学生 05-小学生06-教师 07-保育员及保姆 08-餐饮食品业 09-商业服务 10-医务人员11-工人 12-民工 13-农民 14-牧民 15-渔（船）民 16-干部职员 17-离退人员 18-家务及待业 19-其他。
8.现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。
9.联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。
10.监护人：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。
二、既往史1.接种前患病史：接种前1个月内有无患过或现患某种疾病(如发热、感冒、传染病、遗传病、慢性病等)，选填1-有 2-无 3-不详。
如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。
2.接种前过敏史：选填1-有 2-无3-不详。
如有，过敏物名称：填写过敏物（如疫苗、血清、药物、花粉、食物等）的名称。
3.家族患病史：三代以内直系亲属成员中有无遗传病、传染病、精神病、癫痫、过敏或惊厥等病史，选填1-有 2-无 3-不详。
如有，疾病名称：填写所患全部疾病的名称。
4.既往异常反应史：在既往接种疫苗中有无发生异常反应，选填1-有 2-无3-不详。
如有，反应发生日期：按“年月日”格式填写。
接种疫苗名称：指发生异常反应的既往接种疫苗名称，按《儿童预防接种信息管理系统数据交换集成标准》（简称《集成标准》，中疾控信发[2007]154号）的“疫苗名称编码表”填写。
AEFI预防接种异常反应调查诊断书撰写说明第一篇：AEFI预防接种异常反应调查诊断书撰写说明预防接种异常反应调查诊断书撰写说明一、总体要求调查诊断书根据需要可一式多份，采用计算机文本模板，篇幅可根据内容调整。
各项内容均须以计算机打印填写，之间不留空行；调查诊断书中的四号黑体字必须保留，各栏目中具体内容的字体一律用小四号宋体填写，采用1.5倍行距。
二、封面、页眉和页脚1．封面“预防接种异常反应调查诊断书”使用初号华文中宋体字，其余为二号宋体字。
2．“××异诊”中的“××”填组织调查诊断的疾病预防控制机构之行政区划名称或简称，例如，广东省疾病预防控制中心组织的调查诊断可写为“广东异诊”或“粤异诊”；广东省深圳市福田区疾病预防控制中心组织的调查诊断可写为“广东深圳福田异诊”或“粤深福异诊”。
3．“[ ]”内填年份。
4．“XX号”根据本疾病预防控制机构当年受理预防接种异常反应调查诊断的顺序排号。
5．“XX预防接种异常反应调查诊断专家组”应填写专家组的全称，例如“广东省预防接种异常反应调查诊断专家组”、“广东省深圳市福田区预防接种异常反应调查诊断专家组”等。
6．封面不显示页眉和页脚，除封面外，每页的页眉及页脚必须逐页填写，一律用小五号宋体字。
7．签章：调查诊断书必须加盖“××预防接种异常反应调查诊断专家组”专用章方能生效，专用章盖在调查诊断书末页下方的日期上，无此专用章的为无效调查诊断书。
三、受种方1．受种者出生日期以公历日期为准。
2．受种者未成年的，需填写其法定监护人姓名、性别和身份证号码。
3．受种者住址为户籍所在地，受种者长期不在户籍所在地生活的，应括注其当前的住址。
4．受种者的联系人应为其法定代理人或指定代理人。
四、接种方1．接种单位名称应为该单位注册的全称。
2．联系人应为其法人代表，或指定的主要负责办理人员。
3．联系电话应为法人代表或指定的主要负责人员电话，通讯地址应系执业注册的详细地址。
预防接种异常反响调查诊断书××异诊【20××】××号××预防接种异常反响调查诊断专家组年月日受种方：受种者姓名：性别：出生日期：年月日监护人姓名：性别：身份证号码：住址：联系人姓名：与受种者关系：联系：接种方：接种单位名称：联系人：联系：通讯地址：邮政编码：生产企业方：接种疫苗名称：批号：生产企业名称：联系人：联系：通讯地址：邮政编码：调查诊断地点：调查诊断时间：年月日一、调查诊断材料及说明〔一〕受种方提供的材料及说明〔二〕接种方提供的材料及说明〔三〕生产企业方提供的材料及说明〔四〕其他材料及说明二、接种实施和发病诊治经过〔一〕接种实施经过〔二〕发病诊治经过三、调查诊断过程说明〔一〕调查取证的经过和人员〔二〕调查诊断专家确实定经过及学科专业构成与人数〔三〕调查诊断会简要经过〔四〕其他有必要说明的情况四、疾病诊断及发生原因的判断与依据〔一〕疾病诊断的判断与依据〔二〕发生原因的判断与依据五、调查诊断结论受种者接种_________疫苗后所患疾病的临床诊断为___________________，〔选择1〕属于预防接种异常反响，预防接种异常反响的临床损害程度分级为___________。
〔选择2〕不属于预防接种异常反响，属于偶合症。
〔选择3〕不属于预防接种异常反响，属于心因性反响。
提示：如果当事人〔受种方、接种单位或生产企业〕对上述预防接种异常反应调查诊断结论有争议，可以在收到调查诊断结论之日起60日内向接种单位所在地设区的市级医学会申请进行预防接种异常反响鉴定。
六、调查诊断材料及说明按来源〔包括受种方、接种方、生产企业方、其他来源如专家组调查取证或现场检查等〕逐一列出预防接种异常反响调查诊断专家组获得的材料名称、数量，注明是原件还是复印件。
调查诊断的材料包括：〔1〕受种者健康状况、知情同意告知以及医学建议等预防接种有关记录；〔2〕与诊断治疗有关的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料；〔3〕疫苗接收、购进记录和储存温度记录等，接种单位和接种人员资质等；〔4〕相关疫苗该批次检验合格或抽样检验报告，进口疫苗还应当提供进口药品通关文件；〔5〕调查诊断专家现场对受种者体检或阅片所见；〔6〕与预防接种异常反响调查诊断有关的其他材料，例如病例调查报告、尸检报告、有关技术标准、疾病诊治指南、相关引用文献等。
疑似预防接种反应一、定义疑似预防接种异常反应(Adverse Event Following Immunization,简称AEFI)是指在预防接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件。
二、报告(一)报告范围。
疑似预防接种异常反应报告范围按照发生时限分为以下情形:——24小时内:如过敏性休克、不伴休克的过敏反应(荨麻疹、斑丘疹、喉头水肿等)、中毒性休克综合征、晕厥、癔症等。
——5天内:如发热(腋温≥38.6℃)、血管性水肿、全身化脓性感染(毒血症、败血症、脓毒血症)、接种部位发生的红肿(直径>2.5cm)、硬结(直径>2.5cm)、局部化脓性感染(局部脓肿、淋巴管炎和淋巴结炎、蜂窝组织炎)等。
——15天内:如麻疹样或猩红热样皮疹、过敏性紫癜、局部过敏坏死反应(Arthus反应)、热性惊厥、癫痫、多发性神经炎、脑病、脑炎和脑膜炎等。
——6周内:如血小板减少性紫癜、格林巴利综合征、疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎等。
——3个月内:如臂丛神经炎、接种部位发生的无菌性脓肿等。
——接种卡介苗后1-12个月:如淋巴结炎或淋巴管炎、骨髓炎、全身播散性卡介苗感染等。
——其他:怀疑与预防接种有关的其他严重疑似预防接种异常反应。
(二)报告单位和报告人。
医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构、药品不良反应监测机构、疫苗生产企业、疫苗批发企业及其执行职务的人员为疑似预防接种异常反应的责任报告单位和报告人。
(三)报告程序。
疑似预防接种异常反应报告实行属地化管理。
责任报告单位和报告人发现属于报告范围的疑似预防接种异常反应(包括接到受种者或其监护人的报告)后应当及时向受种者所在地的县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告。
发现怀疑与预防接种有关的死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应、对社会有重大影响的疑似预防接种异常反应时,责任报告单位和报告人应当在发现后2小时内向所在地县级卫生行政部门、药品监督管理部门报告;县级卫生行政部门和药品监督管理部门在2小时内逐级向上一级卫生行政部门、药品监督管理部门报告。
预防接种异常反应调查诊断书撰写说明
一、总体要求
调查诊断书根据需要可一式多份，采用计算机文本模板，篇幅可根据容调整。
各项容均须以计算机打印填写，之间不留空行；调查诊断书中的四号黑体字必须保留，各栏目中具体容的字体一律用小四号宋体填写，采用1.5倍行距。
二、封面、页眉和页脚
1．封面“预防接种异常反应调查诊断书”使用初号华文中宋体字，其余为二号宋体字。
2．“××异诊”中的“××”填组织调查诊断的疾病预防控制机构之行政区划名称或简称，例如，省疾病预防控制中心组织的调查诊断可写为“异诊”或“粤异诊”；省市福田区疾病预防控制中心组织的调查诊断可写为“福田异诊”或“粤深福异诊”。
3．“[ ]”填年份。
4．“XX号”根据本疾病预防控制机构当年受理预防接种异常反应调查诊断的顺序排号。
5．“XX预防接种异常反应调查诊断专家组”应填写专家组的全称，例如“省预防接种异常反应调查诊断专家组”、“省市福田区预防接种异常反应调查诊断专家组”等。
6．封面不显示页眉和页脚，除封面外，每页的页眉及页脚必须逐页填写，一律用小五号宋体字。
7．签章：调查诊断书必须加盖“××预防接种异常反应调查诊断专家组”专用章方能生效，专用章盖在调查诊断书末页下方的日期上，无此专用章的为无效调查诊断书。
三、受种方
1．受种者出生日期以公历日期为准。
2．受种者未成年的，需填写其法定监护人、性别和。
3．受种者住址为户籍所在地，受种者长期不在户籍所在地生活的，应括注其当前的住址。
4．受种者的联系人应为其法定代理人或指定代理人。
四、接种方
1．接种单位名称应为该单位注册的全称。
2．联系人应为其法人代表，或指定的主要负责办理人员。
3．联系应为法人代表或指定的主要负责人员，通讯地址应系执业注册的详细地址。
五、生产企业方
1．接种疫苗名称：应填写受种者所接种疫苗说明书中中文全称，有商品名称或简称的可以括注其后，如：吸附无细胞百日咳白喉破伤风联合疫苗(无细胞百白破疫苗)、重组乙型肝炎疫苗（酵母）（乙肝疫苗）等。
2．生产企业名称应为其注册的全称。
3．联系人应为生产企业法人代表或指定的主要负责办理人员。
4．联系应为法人代表或指定的主要负责人员，通讯地址应系生
产企业执业注册的详细地址。
5．受种者如同时接种了多种疫苗，或者同时接种了某疫苗和其他预防用生物制品（如乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白），本项所有容应分别填写。
六、调查诊断材料及说明
按来源（包括受种方、接种方、生产企业方、其他来源如专家组调查取证或现场检查等）逐一列出预防接种异常反应调查诊断专家组获得的材料名称、数量，注明是原件还是复印件。
调查诊断的材料包括：（1）受种者健康状况、知情同意告知以及医学建议等预防接种有关记录；（2）与诊断治疗有关的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、病理资料、护理记录等病历资料；（3）疫苗接收、购进记录和储存温度记录等，接种单位和接种人员资质等；（4）相关疫苗该批次检验合格或抽样检验报告，进口疫苗还应当提供进口药品通关文件；（5）调查诊断专家现场对受种者体检或阅片所见；（6）与预防接种异常反应调查诊断有关的其他材料，例如病例调查报告、尸检报告、有关技术规、疾病诊治指南、相关引用文献等。
七、接种实施和发病诊治经过
1．按时间顺序，根据调查诊断材料分别描述疫苗接种的实施经过及发病后有关的诊治经过。
描述应注意既要全面，又要突出重点，事实清楚，依据充分，力求准确。
如对某一过程各方说法不一，无从证实，可使用“根据…方提供资料”的方式描述，并用括注的方式简要给出其他方的不同表述。
2. 接种实施经过应包括：（1）疫苗情况：疫苗进货渠道、供货单位的资质证明、疫苗购销记录；疫苗运输条件和过程，接种前疫苗储存条件和冰箱温度记录、冰箱是否存放其他物品、疫苗送达基层接种单位前的储存情况；接种疫苗名称、疫苗生产企业、疫苗批号、出厂日期、有效期、来源、领取日期、同批号疫苗的外观性状。
（2）接种服务情况：组织形式、接种现场情况、接种时间和地点、接种单位和接种人员资质。
（3）接种实施情况：接种部位、途径、剂次和剂量，打开的疫苗何时用完；安全注射情况、注射器材的来源、注射操作是否规。
（4）接种同批次疫苗其他人员的反应情况，当地相关疾病的发病情况。
3. 发病诊治经过应包括：（1）既往健康状况、既往病史、遗传史、家族史、出生状况（针对婴幼儿）等。
（2）临床症状和体征。
（3）临床实验室检查和辅助检查结果（特别是有助于临床诊断和病因判断的结果，受种者近期如有相关检查及化验结果应简要描述）。
（4）疾病的临床诊断、治疗情况等。
八、调查诊断过程说明
简述自接受调查诊断后的主要调查诊断过程，包括：（1）调查取证的经过和人员。
（2）调查诊断专家的确定经过及学科专业构成与人数。
（3）调查诊断会简要经过。
（4）其他有必要说明的情况（如专家回避情况，中止调查诊断时间、原因及解决情况等）。
九、疾病诊断及发生原因的判断与依据
从医学专业理论知识、临床及专业经验的角度对受种者所发生的
疾病及其原因进行分析，并列出主要依据，应包括：（1）受种者所患疾病的临床诊断及其判断依据，包括主要的鉴别诊断依据。
（2）判定以下情况之一的重要依据：预防接种异常反应；偶合症；心因性反应；怀疑接种实施因素；怀疑疫苗质量问题。
十、调查诊断结论
调查诊断结论应包括疾病的临床诊断和反应分类等容。
如果反应分类为预防接种异常反应，采用“选择1”描述；如果调查诊断同时对预防接种异常反应损害程度进行了分级，应按照本省预防接种异常反应损害程度分级的规定或参照《医疗事故分级标准（试行）》，描述分级情况。
举例：“受种者接种麻疹疫苗后所患疾病的临床诊断为血小板减少性紫癜，属于预防接种异常反应，预防接种异常反应损害程度分级为二级甲等。
”
如果反应分类为偶合症或心因性反应，分别采用“选择2”或“选择3”描述。
举例：“受种者接种无细胞百白破疫苗后所患疾病的临床诊断为肺炎，不属于预防接种异常反应，属于偶合症。
”
怀疑为接种实施因素引起的，建议申请医疗事故鉴定；怀疑疫苗质量问题引起的，建议由药品监督管理部门调查是否存在疫苗质量问题。
举例：“受种者接种A群脑膜炎球菌多糖疫苗后所患疾病的临床诊断为脓毒血症，建议申请医疗事故鉴定。
”
十一、其他
调查诊断专家组在作出调查诊断后10日，将调查诊断结论报同级卫生行政部门和药品监督管理部门。
