护理文件书写规范护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。
根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文件书写，严格病历管理，严禁任何人伪造、隐瞒、销毁护理文件等资料。
病历归档中的护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、专科护理记录单等。
第一节护理文件书写基本原则与要求一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
二、护理文件书写使用蓝黑墨水或蓝黑中性笔。
记录者须签全名。
未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名。
采取以下方式签名：老师(注册护士)/学生姓名。
三、护理文件书写应使用规范汉字，简体字。
一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、护理文件一律采用中华人民共和国法定计量单位：米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫米汞柱(mmHg)、厘米水柱(cmH2O)。
五、护理文件应使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
文字简明扼要，时间记录到分钟。
六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。
七、各类护理文件眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院病案号。
八、上级护理人员有责任审查、指导下级护理人员书写的护理文件，并注明日期、签全名。
九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。
护理文件书写是护理工作的重要组成部分，应该遵循以下原则：
1. 准确：护理文件应该准确反映病人的情况和护理工作的实施情况，不得随意编造或夸大事实。
2. 及时：护理文件应该及时书写和更新，不得拖延或隔太久，以确保信息的及时性和准确性。
3. 完整：护理文件应该记录病人的全面情况，包括身体状况、心理状况、社会状况等，不得遗漏重要信息。
4. 客观：护理文件应该客观记录病人的情况和护理工作的实施情况，不得带有主观色彩或个人情感。
5. 清晰：护理文件应该清晰明了，文字通顺，不得使用模糊、含糊不清的措辞。
6. 规范：护理文件应该符合国家卫生行政部门的相关规定和标准，包括格式、内容、用词等。
7. 保密：护理文件应该保密，不得泄露病人的个人信息和病情。
8. 真实：护理文件应该真实反映病人的情况和护理工作的实施情况，不得虚假陈述或伪造记录。
总之，护理文件书写要遵循准确、及时、完整、客观、清晰、规范、保密和真实的原则，以确保信息的准确性和可靠性，为病人的健康提供保障。
