第六章医院管理

医院管理规章制度模版第一章总则第一条目的和依据为规范医院内部管理，提高医院综合管理水平，保障医院工作正常有序进行，制定本规章制度。

本规章制度依据《医疗机构管理条例》和相关法律法规，结合医院特点和实际情况制定。

第二条适用范围本规章制度适用于医院内部全体员工，包括医生、护士、行政人员等。

第三条基本原则医院管理工作应遵循以下基本原则：1. 遵纪守法，保护患者合法权益。

2. 严格按照医疗质量管理要求，注重医疗安全。

3. 管理科学化、规范化，做到明确责任、分工明确。

4. 打造和谐的工作环境，促进员工积极性和工作满意度。

5. 加强团队合作，提高医院整体绩效。

6. 坚持培养和发展人才，优化医院管理队伍。

第二章医疗质量管理第四条医疗质量监控医院应建立医疗质量监控机制，定期进行医疗质量评估和危急值监测，确保医疗质量符合相关标准和要求。

第五条医疗差错处理医院发现医疗差错应及时采取措施进行处置，包括给予患者及时救治、补救等。

第六条不良事件报告医院各部门应建立不良事件报告制度，发现不良事件应立即报告并进行分析处理，如有需要，应及时采取改进措施。

第三章医疗安全管理第七条安全意识培养医院应定期开展医疗安全知识培训和应急演练，提高员工的安全意识和应急处理能力。

第八条药品管理医院应建立规范的药品管理制度，包括药品入库、出库、配送等环节的质量控制和监督。

第九条医疗器械管理医院应建立医疗器械管理制度，包括器械的购置、清洗消毒、维护保养等环节的管理。

第四章人事管理第十条人事文件管理医院各部门应统一管理人事文件，建立档案管理制度，确保人事信息的准确性和保密性。

第十一条员工考核医院应建立科学的员工考核机制，按照岗位要求制定考核指标和权重，并及时反馈和评价员工的工作表现。

第十二条员工培训医院应根据岗位需要和员工发展需求，制定培训计划，提供必要的培训和学习机会，不断提升员工的综合素质和专业能力。

第十三条奖惩制度医院应建立健全的奖惩制度，公正、公平地对员工的工作进行评估，对优秀员工给予表彰和奖励，对工作不力者进行批评和相应处罚。

医院管理科规章制度内容第一章总则第一条为了规范医院管理科的工作，提高医院管理水平，保障医院医疗服务质量，制定本规章制度。

第二条医院管理科是医院的重要部门，负责协调医院各部门之间的关系，管理医院的各项事务。

第三条医院管理科应当遵守医院的相关规定，维护医院的正常秩序，保障医院的正常运转。

第四条医院管理科的工作要以服务医院全局为宗旨，为医院的发展作出积极贡献。

第二章组织机构第五条医院管理科设有科长一人，副科长一人，科室主任若干人，科室成员数名。

第六条医院管理科的工作分为几个部分，包括日常管理、财务管理、人事管理、设备管理等。

第七条医院管理科的工作要求各部门密切配合，共同完成医院的各项任务。

第八条医院管理科领导人员要发挥好带头作用，做好各项工作的组织和协调。

第三章工作内容第九条医院管理科主要负责医院的日常管理工作，包括医院的运营、人事、财务等方面的管理。

第十条医院管理科要负责医院的预算编制、执行和监督，确保医院的财务状况良好。

第十一条医院管理科要负责医院的设备管理工作，包括设备采购、维护和更新等。

第十二条医院管理科要负责医院的人事管理工作，包括人员招聘、岗位调整、绩效考核等。

第十三条医院管理科要负责医院的办公室管理工作，包括文件管理、会议组织等。

第四章工作要求第十四条医院管理科工作要求严谨认真，细心负责，不马虎，不粗心大意。

第十五条医院管理科要求领导人员具备较强的组织协调能力、沟通能力和管理能力。

第十六条医院管理科要求全体科室成员要密切配合，共同完成医院的各项任务。

第十七条医院管理科要求严格遵守医院的各项规章制度，不得私自行事，损害医院的利益。

第五章监督检查第十八条医院管理科要接受医院领导的监督检查，定期报告工作进展情况。

第十九条医院管理科要主动接受医院各部门的监督检查，保证各项工作的顺利开展。

第六章处罚规定第二十条医院管理科如有违反医院规章制度的行为，将受到相应的处罚。

第二十一条医院管理科如有严重失职行为，将受到开除处分。

等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）1．职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。

2．卫生技术人员执业资格管理资料完整。

3．实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。

【Ａ】符合“Ｂ”，并无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

6．1．4．1【Ｃ】1．根据规定按时进行医疗机构年度校验。

2．发布的医疗信息真实可靠。

3．发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。

2．根据医疗实际情况及时更新服务信息。

【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。

6．1．5．1【Ｃ】1．制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。

2．开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。

3．各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求，知晓率≥80%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率≥90%。

2．职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并规章制度和岗位职责定期修订，及时更新。

6．2．1．1【Ｃ】1．实行院长负责制。

院领导和职能部门管理职责与责任明确。

2．院领导班子及职能部门负责人共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题。

3．院领导深入科室，开展行政查房。

4．院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并院长充分授权，尊重职能部门职责和意见。

【Ａ】符合“Ｂ”，并鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。

6．2．1．2【Ｃ】1．集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2．重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

3．“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。

总务科篇第一章坚持医院公益性四、应急管理四开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科;五合理进行应急物资和设备的储备责任部门：总务科、药械科;六建立医院应急管理的评估与持续改进机制;责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门;第二章医院服务八、就诊环境管理三就诊、住院的环境清洁、舒适、安全;责任部门：总务科、各临床医技科室四有保护患者的隐私设施责任部门：总务科和管理措施责任部门：医务科、护理部、门诊部;八、重症医学管理与持续改进责任部门：重症医学科一重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南试行的基本要求;协助科室：总务科、院感科九、感染性疾病管理与持续改进三根据标准预防的原则,采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照医疗废物管理条例处理废物;责任部门：院感科;协管部门：总务科第六章医院管理八、后勤保障管理一有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责;后勤保障服务能够坚持“以患者为中心,为医院职工服务”的理念,满足医疗服务流程需要;责任部门：总务科二水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要;严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标;责任部门：总务科三为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和治疗饮食,满足患者治疗需要,保障饮食卫生安全;责任部门：四有健全的医疗废物管理制度;医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范责任部门：院感科；污水管理和处置符合规定;责任部门：总务科八后勤相关技术人员持证上岗,按照技术操作规程工作;责任部门：总务科九医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求,美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求,为患者提供温馨、舒适的就医环境;责任部门：总务科十对外包服务质量与安全实施监督管理;责任部门：总务科第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标除项下注明责任部门外,均由信息科负责一资源配置;1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位;2.全院员工总数、卫生技术人员数其中：医师数、护理人员数、医技人数;3.医院医用建筑面积;责任部门：总务科、信息科保卫科篇第一章坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科;六落实创建“平安医院”有措施,构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效;党办、院办、保卫科;第六章医院管理八、后勤保障管理五安全保卫组织机构健全,制度完善,人员、设备、设施要求符合规范;责任部门：保卫科六重点环境、重点部位安装视频监控设施,监控室符合相关标准;责任部门：保卫科七医院消防系统管理符合国家相关标准,有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检;责任部门：保卫科财务科篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处置能力医务科负责统计,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务;责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室二、医院内部管理机制科学规范四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日责任部门：各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科;第二章医院服务一、预约诊疗服务牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务科一实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约;二有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例;三建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务;注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台四、住院、转诊、转科服务流程管理一完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者;责任部门：财务科、信息科二为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序;危重患者应当先抢救并及时办理入院手续;责任部门：财务科、急诊科五、基本医疗保障服务管理责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室一有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医;二公开医疗服务收费标准,公示基本医疗保障支付项目;三保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益,强化参保患者知情同意;七、投诉管理一贯彻落实医院投诉管理办法试行,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人;责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部二公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式,同时公布上级部门投诉电话;责任部门：院办建立健全投诉档案,规范投诉处理程序;责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部三根据患者和医务人员投诉,持续改进医疗服务;责任部门：全院各科室四对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训;责任部门：医务科、护理部注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉；门诊部：门诊患者投诉第三章患者安全一、确立查对制度,识别患者身份一对就诊患者施行唯一标识如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等管理;责任部门：门诊部、财务科、医保科第五章护理管理与质量持续改进二、护理人力资源管理责任部门：人事科、护理部一有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬;二护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案;三以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配;四建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性;注：绩效考核财务科、核算办协助五有护士在职继续教育计划、保障措施到位,并有实施记录;第六章医院管理二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制责任部门：院领导、院办、财务科等相关行政职能部门一建立医院内部决策执行机制,实施院长负责制,对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行;二医院管理组织机构设置合理,各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制,履行职责,实行管理问责制;三各科室、部门责任明确,院长定期召开联席会议、履行协调职能;四管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章,参加管理知识教育与技能的培训;五建立医院运行基本统计指标数据库,保障信息准确、可追溯;责任部门：信息科六、财务与价格管理一执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规,财务机构设置合理、人员配置到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动;责任部门：财务科、核算室二有规范的经济活动决策机制和程序,实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度;医院实行总会计师制;责任部门：分管领导、财务科三实行成本核算,降低运行成本;控制医院债务规模,降低财务风险,加强资产管理,提高资产使用效益;责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室四全面落实价格公示制度,提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确;责任部门：财务科、信息科五执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定,执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策;责任部门：药械科,财务科六建立与完善医院内部控制,实施内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,审计结果对院长负责;责任部门：核算室七按照预算法和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定,科学合理编制预算,严格执行预算,加强预算管理、监督和绩效考评;责任部门：财务科、全院各科室八内部收入分配情况;以综合绩效考核为依据,突出服务质量、数量,个人分配不得与业务收入直接挂钩;责任部门：财务科、核算室十、院务公开管理责任部门：院办、党办、监察室、财务科一按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法试行规定,医院应当向社会及患者公开信息;二按照国家有关规定,在医院内部开展院务公开工作;三动员广大职工充分行使民主权力,积极参与院务公开;十一、医院社会评价责任部门：党办一医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力,改进工作,持续提高医院服务质量;二按照患者的服务流程,社会对其要求满足程度的感受,设计与确定医院社会满意度测评指标体系,实施社会评价活动;三建立社会评价的质量控制体系与数据库,以确保社会评价结果的客观公正;第七章日常统计学评价指标六资产运营;责任部门：财务科、信息科1.流动比率、速动比率;2.医疗收入/百元固定资产;3.业务支出/百元业务收入;4.资产负债率;5.固定资产总值;6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率;核算室篇第六章医院管理六、财务与价格管理一执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度等相关法律法规,财务机构设置合理、人员配置到位,财务管理体制、经济核算规范,财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动;责任部门：财务科、核算室三实行成本核算,降低运行成本;控制医院债务规模,降低财务风险,加强资产管理,提高资产使用效益;责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室六建立与完善医院内部控制,实施内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行进行定期评价与监控,审计结果对院长负责;责任部门：核算室八内部收入分配情况;以综合绩效考核为依据,突出服务质量、数量,个人分配不得与业务收入直接挂钩;责任部门：财务科、核算室药械科篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一医院的功能、任务和定位明确,规模适宜;责任人：院长二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处置能力医务科负责统计,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务;责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室二、医院内部管理机制科学规范四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日责任部门：各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科;五按照及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室;三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务五合理进行应急物资和设备的储备责任部门：总务科、药械科;第四章医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进责任部门：中医科三医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室,应当符合卫生部医院中基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等的要求;责任部门：药械科十四、药事和药物使用管理与持续改进责任部门：药械科一医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织;二经医院合理遴选的药品有适宜的贮备,并能有效控制药品质量,随时可供临床使用;三正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定,保证在安全、清洁或洁净的环境中进行;四有相关规章制度和程序,规范处方用药医嘱开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为;五医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求,合理使用药品,并有监督机制;六医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集,优先合理使用基本药物,并有相应监督考评机制;七有药物安全性监测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按照规定报告药物不良反应,并将不良反应记录在病历中;责任部门：各临床科室完成科内相关要求同时向药械科报告,由药械科评估八配备临床药师,参与临床药物治疗,提供用药咨询服务,促进合理用药;九科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果;第五章护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进责任部门：护理部、各临床护理单元八保障仪器、设备和抢救物品的有效使用;协管部门：药械科第六章医院管理六、财务与价格管理五执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定,执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策;责任部门：药械科,财务科九、医学装备管理一医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求,按照法律、法规使用和管理医用含源仪器装置;责任部门：药械科二有医学装备管理部门,有人员岗位职责和工作制度,有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施;责任部门：药械科三按照大型医用设备配置与使用管理办法,加强大型医用设备配置管理,优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗,应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析;责任部门：药械科四开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作,建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度,定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估;责任部门：药械科五有医疗仪器设备使用人员的操作培训,为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务;责任部门：药械科六有保障设备处于完好状态的制度与规范,对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态,建立全院应急调配机制;责任部门：药械科七加强医用高值耗材包括植入类耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理;责任部门：药械科八科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果;责任部门：药械科第七章日常统计学评价指标五、合理用药监测指标责任部门：药械科、院感科、信息科一抗生素处方数/每百张门诊处方;二注射剂处方数/每百张门诊处方;三药费收入占医疗总收入比重;四抗菌药占西药出库总金额比重;五常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例;检验科篇第一章坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日责任部门：各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科;二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查验结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查验结果和报告者的姓名与电话,复述确认无误后方可提供医师使用;责任部门：检验科、各临床科室第三章患者安全六、临床“危急值”报告制度一根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”评价制度;责任部门：检验科二有临床“危急值”报告制度与流程;责任部门：检验科第四章医疗质量安全管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进责任部门：麻醉科七建立麻醉科与输血科的有效沟通,积极开展自体输血,严格掌握术中输血适应症,合理、安全输血;协助科室：检验科输血科十五、临床检验管理与持续改进责任部门：检验科一临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法,服务项目满足临床诊疗需要,能够提供 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小时急诊检验服务;二有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序,遵照实施并记录;三由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,解读检验结果;四检验报告及时、准确、规范,严格审核制度;五有试剂与校准品管理规定,保证检验结果准确合法;六提供合理使用实验室信息的服务;七科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,开展室内质控、参加室间质评,对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制;十八、输血管理与持续改进责任部门：检验科输血科一落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法试行和临床输血技术规范等有关法律和规范;设立临床输血管理委员会;二设立输血科或血库,具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为;三严格掌握输血适应症,根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量,确保抢救和急诊用血;根据供血单位血液预警信息,协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训,开展自体血回输的临床应用,促进临床安全、合理、科学用血;四开展输血质量全程监控,制定、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范;五落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前核对和相容性检测制度,做好血液入库、贮存和发放管理;六输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险,并签署“输血治疗同意书”;七有临床用血前评估和用血后效果评价制度,并组织实施;八科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,开展室内质控,参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评,定期评价质量,促进持续改进;病理科篇第四章医疗质量安全管理与持续改进十六、病理管理与持续改进责任部门：病理科一病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南试行的要求,服务项目满足临床诊疗需要;二从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南试行要求,诊断与制片质量符合相关规定;三有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,遵照实施并记录;环境保护及人员职业安全防护符合规定;四及时提供规范的病理诊断报告,有严格审核制度;五临床病理医师能够解读临床病理检查结果,为临床诊断提供支持服务;支持下级医院解决病理诊断问题;六科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录;第七章日常统计学评价指标三治疗质量;1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数;责任部门：病理科、手术室、信息科2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数;3.住院患者死亡与自动出院例数;4.住院手术例数、死亡例数;5.住院危重抢救例数、死亡例数;6.急诊科危重抢救例数、死亡例数;7.新生儿患者住院死亡率;放射科篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一医院的功能、任务和定位明确,规模适宜;责任人：院长二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处置能力医务科负责统计,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务;责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室二、医院内部管理机制科学规范四提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日责任部门：各临床医技科室、缩短患者诊疗等候时间责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科;第四章医疗质量安全管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进责任部门：放射科一医学影像普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定,服务项目满足临床诊疗需要,提供24小时急诊影像服务;二执行技术操作规范,实行质量控制,定期进行图像质量评价;三提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度;四有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施,遵照实施并记录;五环境保护及工作人员职业健康防护符合规定;六科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面质量管理与改进制度,按照规定开展质量控制活动,并有记录;介入中心篇第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科、技术梯队与处置能力医务科负责统计,医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务;责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室第四章医疗质量安全管理与持续改进。

第一章总则第一条为加强医院管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医院管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗卫生事业发展实际，制定本制度。

第二条本制度适用于全国各级各类医院，包括公立医院、民营医院、部队医院等。

第三条医院管理应遵循以下原则：（一）以人为本，服务至上；（二）依法管理，规范运作；（三）科学决策，持续改进；（四）民主管理，公开透明。

第二章组织机构第四条医院设立以下组织机构：（一）医院党委（或董事会）；（二）院长办公室；（三）医疗质量管理委员会；（四）护理质量管理委员会；（五）药事管理与药物治疗学委员会；（六）医院感染管理委员会；（七）其他必要的工作机构。

第五条医院党委（或董事会）是医院的最高权力机构，负责医院重大决策。

第六条院长办公室是医院的行政管理部门，负责组织实施医院党委（或董事会）的决策，协调各部门工作。

第七条各工作委员会负责医院相应领域的管理工作。

第三章医疗质量管理第八条医院应建立健全医疗质量管理体系，确保医疗服务质量。

第九条医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理的全面工作，包括：（一）制定医疗质量管理目标和措施；（二）监督医疗质量管理工作；（三）组织开展医疗质量评价和考核；（四）处理医疗质量投诉和纠纷。

第十条医院应严格执行诊疗规范和操作规程，确保医疗安全。

第十一条医院应加强医疗文书管理，确保医疗文书的真实、准确、完整。

第十二条医院应定期开展医疗质量培训和考核，提高医务人员业务水平。

第四章护理质量管理第十三条医院应建立健全护理质量管理体系，确保护理服务质量。

第十四条护理质量管理委员会负责医院护理质量管理的全面工作，包括：（一）制定护理质量管理目标和措施；（二）监督护理质量管理工作；（三）组织开展护理质量评价和考核；（四）处理护理质量投诉和纠纷。

第十五条医院应严格执行护理规范和操作规程，确保护理安全。

第十六条医院应加强护理队伍建设，提高护理人员素质。

第五章药事管理与药物治疗学第十七条医院应建立健全药事管理与药物治疗学委员会，负责医院药事管理和药物治疗工作的全面工作。

医院完全管理制度内容第一章总则第一条为规范和加强医院管理，提高医院服务质量，保障患者安全和医疗质量，在遵守国家法律法规的基础上，依据医疗卫生机构管理相关规定，制定本制度。

第二条本制度适用于医院各部门和所有工作人员，对医院的经营、管理、服务等各方面活动进行明确规范和指导。

第三条医院完全管理制度是医院综合管理制度的核心部分，是全院管理的基础和重要组成部分，是医院管理的重要依据。

第四条医院完全管理制度要与医院的各项管理制度相衔接协调，相互支持，形成一体化的管理体系。

第二章组织第五条医院设立院长负责全院工作；设立副院长、主任医师、院长助理等职称，负责医院的日常管理工作。

第六条医院设立医务、护理、行政、财务、后勤、安全等部门，各部门之间协作配合，共同推动医院的各项事业发展。

第七条各部门设立部门主任负责本部门的日常管理工作；设立副主任、科室主任等职称，协助部门主任完成本部门日常管理工作。

第八条医院设立科室，设立科室主任负责科室日常管理工作；科室设立副主任、主治医师、住院医师等职称，协助科室主任完成科室日常管理工作。

第九条医院设立医疗质量管理委员会，负责医院医疗质量管理工作；设立医疗质量管理科室，承担医院医疗质量管理工作。

第十条医院设立医疗安全管理委员会，负责医院医疗安全管理工作；设立医疗安全管理科室，承担医院医疗安全管理工作。

第十一条医院设立医务督导委员会，负责医院医务督导工作；设立医务督导科室，承担医院医务督导工作。

第十二条医院设立护理委员会，负责医院护理工作；设立护理科室，承担医院护理工作。

第三章岗位职责第十三条院长负责全院工作，领导医院各项事业的发展，负责医院的整体管理工作。

第十四条副院长协助院长开展医院的各项事业，分管医院的某些部门的工作，有权力代替院长处理日常管理事务。

第十五条主任医师协助院长、副院长处理医务工作，对医院的诊疗工作负责。

第十六条院长助理协助院长处理医院的日常事务，分管医院的行政工作。

第六章医疗质量管理(总分31,考试时间600分钟)一、名词解释1. 全面质量管理2. 医疗事故3. 医院质量管理4. 医院感染二、选择题1. 全面质量管理的特点不包括：（）A. 全过程管理B. 全员参与管理C. 全项目管理D. 科学管理2. 下列关于科学管理的叙述，正确的是：（）A. 科学的工作程序，即PDCA循环，又称泰罗环，因科学管理之父泰罗开创而命名B. 全面质量管理是现代管理的一种模式，它是使用以质量反馈为主的现代管理方法综合应用的管理C. PCDA循环分为四个阶段八个步骤，四个阶段分别是计划（Plan）、发现（Discover）、检查（Check）、处理（Action）D. PCDA循环第四阶段，处理（Action）的步骤为巩固成绩；提出尚未解决的问题，转入下一循环3. 以下哪点不在医院质量管理原则之列：（）A. 医疗安全管理，医疗服务安全是第一要素B. 全员参与，核心是调动员工的积极性C. 系统管理，医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的体现D. 数据化，没有数量就没有准确的质量概念4. 关于医疗事故的分级分等，以下叙述错误的是：（）A. 《医疗事故处理条例》及《医疗事故分级标准（试行）》将残疾分成四级十二等B. 一级医疗事故分为甲等、乙等C. 二级、三级医疗事故分为甲等、乙等、丙等、丁等D. 四级医疗事故不分等5. 以下医疗事故鉴定程序的论述中，错误的是：（）A. 参加医疗事故鉴定的专家由医学会从专家库中随机抽取B. 专家组对医疗事故技术鉴定实行合议制C. 涉及主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的1/2D. 涉及鉴定、伤残等级鉴定的，应当从专家库中随机抽取法医参加鉴定组6. 关于病历书写及保管制度，以下错误的是：（）A. 医疗机构应建立病历管理制度，设置专门部门或专（兼）职人员，具体负责病案的保管工作B. 患者住院期间，病历由所在病区负责集中统一保管C. 住院病历因复印、复制等需要带离病区时，可由病人家属在得到医师同意后带出，但须及时带回D. 禁止任何人涂改、伪造、销毁、抢夺、窃取病历7. 下列关于医院感染的叙述，正确的是：（）A. 住院病人在入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染也属于医院感染B. 住院病人在医院内获得而出院后发生的感染不属于医院感染C. 在医院内因各种原因感染艾滋病也属医院感染D. 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染8. 多少张床位以上的医院应当设立医院感染管理科：（）A. 50张床位B. 100张床位C. 100～300张床位D. 300张床位以上9. 以下不属于医院感染监测之列的是：（）A. 医院感染病例监测B. 消毒灭菌效果监测C. 抗生素合理使用监测D. 环境卫生学监测10. 以下有关医院抗感染药物的使用原则，错误的是：（）A. 严格掌握抗感染药物联合应用的指征，严格控制大处方B. 提倡预防应用药物，提前从源头上预防感染的发生C. 制定个体化的给药方案，密切观察病人有无菌群失调，及时调整药物D. 注意降低病人抗感染药物费用支出，为病人经济着想11. WHO质量管理小组提出的质量必须至少反映的四个方面，以下哪一项是错误的：（）A. 执行（技术质量）B. 资源有效利用C. 危险管理D. 医患双方满意12. 医院质量管理体系分为三级，以下哪项是不正确的：（）A. 院级质量管理B. 医务部（处）级质量管理C. 科室管理D. 医务人员个人管理13. 以下哪一项不是医疗质量包括的内容：（）A. 医疗的安全性与治疗的合理性B. 诊断的正确性和及时性C. 患者疾病隐私的保密性D. 患者心理满足程度14. 衡量医疗服务质量可从7个方面进行评价，所有的医疗服务都应达到其中的四项要求，这四项要求是：（）A. 安全性、有效性、效益性、舒适性B. 有效性、便捷性、舒适性、价廉性C. 便捷性、安全性、效益性、价廉性D. 安全性、有效性、价廉性、便捷性15. 在医院感染管理专职人员的配备标准中，错误的是：（）A. 1 000张床位以上的医院不得少于4人B. 501～1 000张床位的医院不得少于3人C. 300～500张床位的医院不得少于2人D. 300张床位以下的医院不得少于1人16. 关于医院感染病例监测，以下正确的选项是：（）A. 医院每年应开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的15%B. 医院感染的漏报率应低于20%C. 100～500张病床的医院，医院感染发病率应低于7%D. 100～500张病床的医院，一类切口手术部位感染率应低于1%17. 母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手，不得检出以下哪种病菌：（）A. 大肠杆菌B. 沙门氏菌C. 乙型溶血性链球菌D. 金黄色葡萄球菌18. 以下哪项不是医疗事故等级判定的依据：（）A. 器官形态，缺损或畸形B. 器官功能和代偿状况C. 心理的伤害程度D. 生活是否自理19. 对医疗事故争议的处理，以下哪种途径是错误的：（）A. 医患双方协商解决B. 省、市医学会调解解决C. 卫生行政部门调解处理D. 向人民法院提起诉讼20. 对医疗事故争议的处理，下列说法错误的是：（）A. 当事人可以任意选择解决医疗事故争议的三种途径B. 三种途径解决只是赔偿问题C. 赔偿都应按《医疗事故处理条例》规定标准，但医患双方协商解决赔偿数额一般较大D. 人民法院的判决，法律效力最强三、简答题1. 医院感染控制的三级监控体系的构成是什么？2. 试述哪些情况下发生的不良后果不属于医疗事故。