第四节胃穿孔课件

三、胃十二指肠溃 疡瘢痕性幽门梗阻
【病因病理】
原因：痉挛、炎症水肿及瘢痕。
瘢痕性幽门梗阻是由溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致 1、早期： 部分梗阻——胃排空受阻——胃蠕动增强——胃壁 肌代偿性肥厚——胃轻度扩大。
【病因病理】
2、后期：
胃代偿功能减退、失去张力——胃高度扩大、蠕动 消失——胃内容物滞留——胃泌素分泌增加及胃酸分 泌亢进——胃粘膜糜烂、充血、水肿和溃疡——胃内 容物滞留——食物不能进入十二指肠——病人吸收不 良而引起贫血、营养不良等；——呕吐引起水电解质 丢失，导致脱水、低氯低钾性碱中毒。
原因：吻合口过大，胃容积减小及失去对胃排空的限 制，早期进高渗食物过多——大量细胞外液转移至肠 腔——循环血量骤减；肠管膨胀，肠蠕动增加、排空 加速——肠道受刺激释放多种激素——引起血管收缩 功能紊乱——后期因肠吸收快，血糖增高，胰岛素分 泌过多致低血糖。
【健康教育】
A、早期倾倒综合征 表现：胃肠道和心血管两大系统症状——
进食后30分钟内，心悸、心动过速、出汗、无力 面色苍白，伴恶心、呕吐腹部绞痛、腹泻。 处理：少量多餐、避免过甜、过咸、过浓流质食物，宜 进食低碳水化合物、高蛋白饮食、进餐时限制饮 水，餐后平卧10~20分钟。不缓解者用生长抑素 治疗。
【健康教育】
B、晚期倾倒综合征：（低血糖综合征） 表现：餐后2~4小时出现头晕、心慌、无力、冷汗等。 处理：调整饮食、加入果胶、延缓碳水化合物吸收。
【处理原则】
2．手术治疗 （主要）
单纯穿孔缝合 胃大部切除术：毕罗Ⅰ式/毕罗Ⅱ式 穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断 选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。
胃大部分切除术
1、理论根据： ①切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌 ②切除了大部分胃体减少了胃酸分泌的场所。 ③ 切除了溃疡好发部位。 ④ 切除了溃疡本身。
二指肠液（含多种消化酶）、激素 （促胃液素、缩胆囊素）
解剖生理
【概 念】
胃十二指肠溃疡是指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆 形的全层粘膜缺损，也称消化性溃疡。
主要表现为: 1、疼痛： ① 隐痛、胀痛、烧灼痛； ② 周期性（春秋季好发）； ③ 节律性（ 与饮食有关，胃溃疡餐后痛，十二指 肠溃疡空腹痛、饥饿痛）。 2、胃肠道症状：消化不良，恶心呕吐，反酸嗳气 3、并发症：急性穿孔、大出血、幽门梗阻
【健康教育】
（一）药物：按时、按量、正确服药，避免服用对胃粘 膜有损害性的药物（阿司匹林、消炎痛）
（二）饮食：术后1年胃容量受限，定时、定量、少量多 餐、营养丰富；少食腌、熏制品，避免进食过冷 过硬、过烫、过辣及油煎炸的食物。
（三）注意休息，避免过劳，保持乐观情绪，戒酒、戒 烟。
【健康教育】
（四）手术后期并发症; 1、倾倒综合症：
X线腹部有膈下半月形游离气体 诊断性腹腔穿刺抽出含胆汁或食物残渣 纤维胃镜检查：可直视病灶部位，并可作相应处理。
【处理原则】
非手术治疗
（一）适应证： ①空腹穿孔，污染轻； ②全身情况好、病情轻； ③无出血、幽门梗阻及恶变等。
（二）措施： ①禁食、持续胃肠减压； ②输液：维持水、电平衡、给予营养支持； ③抗生素 ④制酸药物（H受体阻断剂/质子拮抗剂）。 ⑤治疗6~8小时后病情仍继续加重，立即行手术治疗。
物等是诱因。 活动期的胃十二指肠溃疡可以逐渐加深侵蚀胃或十二
指肠壁，由粘膜至肌层，穿破浆膜而形成穿孔。 好发于十二指肠球部前壁 胃溃疡穿孔好发于胃小弯、胃窦及其他部位。 急性穿孔 化学性腹膜炎（剧烈腹痛、大量腹腔渗
出液） 化脓性腹膜炎 休克。
【临床表现】
（一）症状 : 1、上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹，疼痛难以 忍受。 2、伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表 现。 3、多突然发生于夜间空腹或饱食后。 4、当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右 下腹疼痛，疼痛可向肩部放射。 5、继发细菌感染后，腹痛加重。
支持，若无缓解，可行手术治疗。
并发症的观察与护理
2、吻合口梗阻 原因：吻合口缝闭、内翻太多、过小或水肿。 表现：上腹胀痛，呕吐大量食物不含胆汁。 处理：禁食、补液；无效者再次手术。
3、输出段梗阻 原因：粘连、扭转。 表现：上腹部饱胀、呕吐大量含胆汁的内容物。 处理：禁食、补液、无效者再次手术。
【术后护理】
（一）一般护理 1、体位与活动： 平卧—低半卧位；协助翻身；鼓励早期活动 2、禁食期间，合理补液，维持水、电解质平衡；准 确记录24小时出入水量。（血浆/全血） 3、应用抗生素； 4、饮食：拔管后饮少量水/米汤——第二天进半量 流质——全量流质——半流质——软食。少量多 餐，循序渐进。少食牛奶、豆类等产气食物，忌 生冷硬、刺激食物。
【临床表现】
（二）体征: 1、视：表情痛苦，仰卧微屈膝、不愿移动，腹式呼 吸减弱或消失； 2、触：全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张呈“板 样”强直，以左上腹部最为明显； 3、叩：肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音； 4、听：肠鸣音减弱或消失。 5、感染加重可出现发热、脉快、肠麻痹、感染性休 克。
【辅助检查】
【相关知识点】
胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病，好发于胃窦部和 十二指肠球部的粘膜。
重者可深达粘膜下及肌层，多为单个，常反复发作。 如侵及血管引起大出血，侵及全层导致急性穿孔，胃溃
疡有恶变倾向，较大瘢痕愈后可致瘢痕性幽门梗阻，均 需外科手术治疗。
一、胃十二指肠溃疡 急性穿孔
【ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因病理】
既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重。 情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药
严重者用生长抑素奥曲肽皮下注射。
2、碱性返流性胃炎： 表现：上腹部或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液体、体
手术方法包括： ①胃大部切除术； ②贯穿缝扎术； ③在贯穿缝扎处理溃疡出血后，可行迷走神经干 切断加胃窦切除或幽门成形术。
【护理】
严密观察呕血、黑便情况，判断并记录出血量； 监测生命体征变化，观察有无休克表现； 平卧位。 禁食、禁饮 镇静、输血、输液、止血药物。 做好急症手术前的准备工作。
【临床表现】
有典型溃疡史，近期常服用阿司匹林等药物。 大量呕血或柏油样黑便。 恶心、头晕、眼花、面色苍白、脉快，血压下降，休
克。 化验：RBC↓↓、Hb ↓↓ 、 RBC比容均急剧下降，
大便隐血试验阳性。 急诊纤维胃镜，可见出血部位及出血情况，且可止血
处理。
【处理原则】
（一）非手术 ①一般处理（卧床、镇静、吸氧） ②补充血容量（输血、输液） ③药物止血 局部（冰生理盐水 、去甲肾上腺素） 全身（H2受体阻滞剂、生长抑素） ④急诊胃镜止血（电凝、激光、硬化剂）
穿孔修补
【护理】
立即禁食、禁饮、胃肠减压，减少胃内容物继续 流入腹腔。
监测生命体征、腹痛、腹膜刺激征及肠鸣音等变 化。
补液、应用抗生素； 作好急症手术前准备。
二、胃十二指肠溃疡 大出血
【病因病理】
溃疡侵蚀动脉引起明显的出血症状。 胃溃疡大出血好发于胃小弯，十二指肠溃疡大出血好
发于球后壁。 血容量减少、血压降低、休克 是上消化道出血中最常见的原因
减轻胃壁水肿和炎症，利于术后吻合口愈合。
护 理
【护理评估】
术前评估 1、健康史：一般资料、发病过程、治疗、用药 2、身体状况：腹痛、呕血、黑便、生命体征 3、心理—社会状况：
术后评估 1、术中情况、麻醉方式、引流管位置数量、目的 2、生命体征、引流情况 3、了解病人心理反应
【护理诊断】
（一）潜在并发症 （二）体液不足 （三）营养失调， （四）疼痛 （五）知识缺乏 （六）焦虑与恐惧
【护理目标】
预防并发症发生 水电解质失衡得以纠正 摄入饮食，改善营养 减轻疼痛与不适 了解疾病知识，遵守治疗 减轻病人的压力和焦虑
【护理措施】
(一) 术前护理 1．一般护理 ：少量多餐、三高易消化、无刺激食物 2．用药护理 ：减少胃酸分泌、解痉及抗酸药物。 3．急性穿孔病人的护理： 4，溃疡大出血病人的护理 5．幽门梗阻病人的护理 6．心理护理
【处理原则】
紧急手术止血的指征包括： ①迅猛出血，短期内发生休克； ②60岁以上的老年病人伴有动脉硬化症，难以自行 止血，对再出血耐受性差 ③近期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻； ④药物治疗过程中，发生大出血； ⑤纤维胃镜检查发现动脉波动性出血，或溃疡底部 血管显露再出血危险很大。
【处理原则】
【术后护理】
（二）病情观察 监测生命体征，适当应用止痛药物。
（三）引流管的护理 1、妥善固定胃肠减压管和引流管； 2、保持通畅，尤其是胃管应保持负压状态； 3、观察并记录胃管和引流管引流液体的颜色、性质和 量。
并发症的观察与护理
（一）术后胃出血
原因：术中止血不彻底、结扎是滑结。
表现：多见术后24小时内，胃管引流出新鲜血液、呕血
第四节 胃十二指肠 溃疡病人的护理
1、分三区：胃底部、胃体部、幽门部
2、胃壁结构
解
四层 （粘膜\粘膜下\肌层\浆膜）
剖
3、功能：贮存食物和消化食物 运动和分泌（主要是胃液）
生
4、胃酸分泌：
理
A、自然分泌（基础胃酸）
B、刺激性分泌
头相、胃相、肠相
“C”形、25CM 分四部（球部、降部、横部、升部） 除接受胆汁和胰液外，分泌碱性十
【临床表现】
主要表现：腹痛、反复呕吐
（一）腹痛 ：上腹胀痛不适，伴阵发性胃收缩痛，并
出现嗳气、恶心、反胃等。
（二）呕吐 ：多在下午或夜间，呕吐隔日食物，量大
（1000~2000ml),不含胆汁，有腐败酸臭味，呕后 自觉胃部饱胀改善、舒服。故常自行诱发呕吐 以减轻症状。
【临床表现】
（三）全身消瘦、脱水征（低钾低氯性碱中毒）。 （四）体检：上腹膨隆，可见胃型、胃蠕动波 （五）X线钡餐：胃高度扩张，张力减低，钡剂排空迟