责任护士优质护理服务工作质量督导记录单

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责任护士优质护理服务工作质量督导记录

开封市第二人民医院责任护士优质护理服务工作质量督导记录（试用版）科室：护士：参加工作年限：层级：得分：年月日项目评价标准及督导方法督导记录扣分基础及专科护理质量30分一、责任护士全面履行护理职责，各项护理措施落实到位1.查看住院患者一览表，了解病区病危、一级护理患者诊断及人数，选取病情较重、生活能力相对较差的一名患者作为督导对象2.询问责任护士平均负责患者人数、危重患者、各级护理人数，判断患者危重程度和护士的工作能力是否相符，是否体现能级对应。

工作量是否合适，能否满足患者需要（3分，一项不符合要求扣1分）3.与责任护士一同查看患者，评估患者生活自理能力，判断患者护理级别和病情、自理能力是否相符（3分，不符合要求扣1分）4.督导责任护士实施基础及专科护理质量情况①患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指甲清洁，无异味（4分，一项不符合要求扣0.5分）②床铺清洁平整，无自带被褥（2分，一项不符合要求扣0.5分）③各类管道位置正确，固定良好，引流通畅，管壁清洁，无折叠、扭曲、受压，标识清晰（4分，一项不符合要求扣0.5分）④患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全（2分，做不到不得分）⑤根据患者疾病特点和护理级别，及时、准确观察病情，分级护理巡视卡、输液巡视卡、吸氧记录记录符合规范要求（4分，一项不符合要求扣0.5分）⑥专科护理措施落实到位，无护理并发症（5分，有护理并发症不得分）⑦护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）（1分，做不到不得分）5.与患者或家属沟通，护士给予或协助患者生活护理情况（2分，一项没有落实扣0.5分）1.病区病危人数_____名，一级护理人数_____名2.责任护士一共负责____名患者，其中病危患者___名，一级护理患者___名，二级护理患者___名，三级护理患者___名①体现能级对应是口否口②工作量是否合适是口否口③满足患者需要是口否口3.查看患者，评估患者生活自理能力情况①完全自理口②部分自理口③完全不能自理口4.查看患者的护理级别和病情、生活自理能力是否相符是口否口5.督导责任护士实施基础及专科护理情况床铺口管道口标识口卧位口分级护理巡视卡口输液巡视卡口吸氧记录口安全措施（约束带、床档）口警示标识口护理并发症无口有口护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）口专科护理措施落实到位口6.询问患者及家属，护士为患者提供生活护理情况整理床单位口更衣口面部清洁口梳头口洗头口腔清洁（漱口）口手部清洁口剪指（趾）甲口会阴护理口擦浴口足部清洁口翻身叩背口床上使用便器口7.存在问题：健康教育14分二、询问患者及家属，了解临床护理服务效果1.患者住院须知（包括护士长、主管医生、责任护士、病房环境、住院探视制度和投诉渠道）（3分，一项不知晓扣0.5分）2.疾病相关知识（诱发因素、主要症状、体征、疾病与生活行为的关系及预防）（4分，一项不知晓扣1分）3.用药知识（药名、用法、作用及主要副作用）（2分，一项不知晓扣0.5分）4.饮食知识（饮食种类、营养搭配、进餐方式、饮食限制与禁忌）（2分，一项不知晓扣0.5分）5.出院指导（生活行为、饮食结构、功能锻炼、活动、休息、特殊用药、注意事项）（3分，一项不知晓扣0.5分）6.病房采取哪些方式来提高健康教育效果（采取一种以上健康教育方式者，每增加一种方式加（0.5分）1.患者住院须知护士长口主管医生口责任护士口病房环境口住院探视制度口意见箱口护士长口2.疾病相关知识诱发因素口主要症状口体征口疾病与生活行为的关系及预防口3.用药知识药名口用法口作用及副作用口4.饮食指导饮食种类口饮食搭配口进餐方式口饮食限制与禁忌口5.出院指导生活行为口饮食结构口功能锻炼口活动口休息口特殊用药口注意事项口6.健康教育方式①一对一宣教口②发放文字资料口③观看影视资料口④开设宣传栏口其他口7.存在问题：落实患者安全目标4分1.严格执行查对制度，提问一名护士在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时采取的核对是否符合制度要求。

新生儿科护理质量三级督导单

3.治疗措施：主要用药
4.主要辅助检查的阳性结果；
5.主要护理问题及护理措施；
6.病情变化的观察重点
⒋人力配置合理，无安全隐患
一、□病区危重病人数人病危病人数人特级护理人数人
□责任护士负责名患者，危重患者名
□询问各班职责、护理常规、工作制度及专业技术规范
□优质护理服务的目标和内涵
□对优质护理服务工作开展的满意度□满意□不满意
□制度和流程
提问护士
□药品、物品数量
□急救药品种类、数量
口口头医嘱本登记完整
□检查登记记录
□专人管理
□消毒灭菌
□无过期物品
□抢救药品失效日期登记
□随机提问两名护士常用设备使用流程
□吸氧、中心吸引装置过程中中心吸氧发生故障时的应急程序
提问护士:
存在问题：
优
质
护
理
及
危
重
患
儿
护
理
20分
1、责任护士全面履行护理职责，各项护理措施落实到位，危重病人符合危重护理常规，一处不符合扣0.5分5.3.3.1 5.3.4.1
2.腕带佩戴和过敏标识使用符合要求；
3.消防通道保持通畅，门锁钥匙标识清晰，询问一名护士是否知晓钥匙存放位置；
4.护士熟知着火、泛水、地震、停电等应急预案。
5.护士知道重点环节（患者用药、输血、标本采集）患儿身份核对内容、方法、流程，突发事件有应急预案5.4.6.1
二、用药安全.有医嘱核对与处理流程落实安全目标、有观察了解和处置患者用药与治疗反应的制度5.3.7.1
口朝会记录本
口药物不良反应登记本
口基本药品和高警示药物登记本
口医嘱转抄抄漏核对记录本
口检验标本交接记录本

护士长工作质量督查记录表

4.护士排班根据患者需要，兼顾护士意愿，减少交接班次数，保证夜班、节假日护理人力，体现弹性和人性化管理（5分）
20
一项不符合要求扣0.5分
1.查看上月护士排班表，现有责任护士名，
平均负债名患者，分工体现能级对应，偏平话□是□否
2.各班次岗位职责、流程、工作标准等与文字相符□是□否
询问护士：
姓名班次
姓名班次
3.弹性排班，兼顾护士意愿，减少交接班次数，保证夜班，节假日护理人力□是□否
存在问题：
项目
评价标准与方法
分值
评分
方法
督查内容及存在问题
扣分
实得分
质量跟踪及时间、
签名
护理管理资料（12分）
查看病区各种台账资料：
1.护理工作制度和岗位职责是否健全，疾病护理常规、护理技术操作规范是否完善（2分）
2.临床护理实践指南、基础护理服务项目、临床护理操作规范、护理规章制度、护理核心制度是否健全（3分）
存在问题：
护理安全（15分）
1.有护理质量与安全管理制度、改进方案
2.提问护士长或一名护士患者安全目标的内容及具体措施，是否熟练掌握（1分）
3.随机抽查2名必须使用腕带的患者，督导是否落实身份识别制度（1分）
4.提问一名护士在标一名护士在实际执行护理操作时是否落实查对制度（2分）
上月上报不良事件件，原因分析及防范措施是否到位□是□否
□是否有跌倒坠床压疮风险评估表□是□否
□高危评估单
□压疮评估单
□安全警示标识
□危急值登记本
□手术护理登记单
□介入手术护理记录单
□患者转运登记本
存在问题：
项目
评价标准与方法
分值
评分

责任护士优质护理服务工作质量督查记录表

患者卧位舒适安全符合专科疾病需要2床铺清洁平整无自带被褥患者衣裤清23洁佩戴腕带3分督查患者面部口腔头发胡须皮肤会阴指甲是否清洁无异味3分各类管道清洁标示清楚位置正确固定良好通畅4分及时巡视病房输液巡视卡翻身卡记录符合要求床头卡护理级别饮食与医嘱单一览表三统一有高危过敏等标示3分专科护理措施到位无护理并发症1分与患者或家属沟通了解护士给予或协助患者生活护理情况3分全程查看责任护士为患者实施一项专科或基础护理操作是否提供专业安全人3性化的服务
1.一般资料：床患者，姓名：
性别：年龄：
□文化程度□社会背景□行为习惯□宗教信仰□主管医生
2.主要诊断：
3.主要病情：□住院原因□目前身体状况
□临床表现□饮食□睡眠□活动情况
□大小便□心理状态□治疗措施□主要用药，处置及目的
4.手术名称及日期：
5.□主要辅助检查阳性结果
6.□病情的观察重点
7.□护理问题□护理措施
1.眉栏项目齐全，准确，转科记录页码顺延。
2.字迹工整，标点符号正确，错字修改方法正确，无涂改刮痕，按要求次数记录。
3.日期时间记录正确，采用24小时制，精确到分钟。
4.病情变化，转科，特殊督导，特殊用药，处置及侵入性操作记录及时规范，并有效果评价，客观真实，准确，简明扼要，重点突出，要有病危，监护，出入量等停止记录，术后记录规范，医学术语，通用缩写。
2
住要用药：□名称□用法□作用□副作用
饮食知识（种类、营养搭配、方式、限制与禁忌）
2
饮食知识：□种类□营养搭配□方式□限制与禁忌
特殊检查注意事项
1
特殊检查的注意事项：□无□知晓□不知晓
出院指导（生活行为、饮食、功能锻炼、活动休息、特殊用药、注意事项、复诊）

优质护理病区护理质控制度及记录【模板范本】

优质护理病区护理质控与持续改进制度及记录护理质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组.2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。

3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标.5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。

6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。

7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。

8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

护理质量控制与持续改进制度(一)护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1-2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。

每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况.（二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。

（三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求,每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关,对发现的问题进行登记,及时反馈当事人立即整改。

（四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴,对共性问题制定可行的改进措施。

（五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后,报送医院信息科进行奖惩.科室护理质量管理小组成员及职责分工护理质量控制小组成员名单:赵丽波马云艳刘莹刘双双姜楠楠寇静廷汪萧萧张季微徐美佳具体职责分工：职责：一。

根据“二级医院评审标准”结合科室实际情况，制定相应的操作性强的科内质控方案.二.定期组织科室人员学习专业理论，操作规程等。

优质护理服务

第五部分优质护理服务一、优质护理服务目标与内涵（一）优质护理服务是指以患者为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。

“以患者为中心”就是一切活动都要把患者放在首位；紧紧围绕患者的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为患者提供“全面、全程、专业、人性化”整体护理服务。

优质护理的主题是“夯实基础护理，提供满意服务”。

（二）优质护理服务的目标通过开展优质护理服务，达到患者满意、社会满意、政府满意及医务人员满意的目标。

（三）优质护理服务活动主题夯实基础护理，为患者提供满意服务。

（四）优质护理服务的内涵1、改革工作模式。

实施责任包干制，为患者提供全面、全程、专业、人性化整体护理服务；2、改革排班模式。

减少交接班环节，弹性排班，确保护理安全；3、全面落实职责。

专业照护 ( 基础护理、专科护理等 ) 、协助治疗 ( 执行医嘱、落实检查等 ) 、康复指导 ( 健康教育、康复训练等 ) 、沟通协调；4、探索岗位管理；5、完善护理绩效考核，实现同工同酬，调动护士积极性；6、完善多部门支持保障，服务临床一线。

（五）我院开展优质护理服务保障措施一、组织保障成立“优质护理服务活动”领导小组，一把手亲自抓优质护理服务工作，全体员工充分认识到加强护理工作是社会发展的必然要求，是实行医改的重要措施，也是促进持续改进医疗质量，构建和谐医患关系的客观要求。

确定各科室护士长为各科室固定联系人，明确各有关部门工作职责，保证“优质护理服务示范工程”活动顺利开展。

二、推进开展优质护理服务保障制度1、各科室、各部门要协同配合，确保优质护理服务工作顺利开展。

2、各科室、各部门要按照相应职责及分工做好本科室人员的安排，制度的制订以及其它相应的工作准备，以保证优质护理服务工作顺利开展。

3、护理部收集科室优质护理服务方面的意见和建议，并持续改进。

4、加强护理人员的学习培训工作，进修学习优先安排。

护理_服务督导记录单

护理_服务督导记录单日期：____年____月____日时间：____时____分地点：____________________督导人员：________________被督导人员：_______________督导内容和结论：1.被督导护理过程被督导人员在护理过程中的具体操作和服务态度是本次督导的主要内容。

以下是对被督导人员的护理过程进行详细记录：-首先，被督导人员按照规定的时间巡视病房，检查病人的生命体征和护理环境的卫生状况。

在巡视过程中，被督导人员与病人进行了交流，了解了病人的需求和病情变化。

-其次，被督导人员在为病人进行护理前准备工作中表现积极。

包括正确核对护患信息，准备所需的护理器材和药物，并在病人需要时及时调取。

在实施护理过程中，被督导人员严格按照护理操作规范进行，并注意个人卫生，佩戴好患者防护设备。

-第三，被督导人员与病人和家属之间保持良好的沟通和交流。

被督导人员耐心倾听病人和家属的需求，并提供专业的解答和建议。

在与病人交流时，被督导人员注意语言表达的温和和关心，增加病人的舒适感和满意度。

-最后，被督导人员在护理结束后的工作中积极配合记录和整理工作，确保信息表达的准确和完整。

总结：被督导人员在护理过程中表现出良好的职业素养和责任心。

在对病人的关怀和护理过程中，被督导人员始终保持专业的态度，并根据病人的需求进行个体化的护理操作，使病人获得了良好的护理体验。

2.护理质量评价针对被督导人员的护理质量，督导人员对其表现进行了评价。

以下是对被督导人员护理质量的评价：-技术操作：被督导人员的技术操作符合护理操作规范，能熟练、准确地完成各项护理操作。

-护理沟通：被督导人员在与病人和家属的交流中表现出良好的沟通和表达能力，能积极倾听和解答病人和家属的问题和疑虑。

-护理安全：被督导人员在护理过程中能够注意个体化护理需求，保证病人的安全和舒适。

-护理记录：被督导人员在护理记录的准确性和完整性方面需要进一步加强，特别是对病情变化和护理干预的记录。

病区护士长优质护理服务工作质量督导记录单

□急救知识与急救技术培训手册
□静脉输液治疗技术指导手册
□护士长手册
□护士长会议记录本
□护理部下发的各种文件资料
□一级护理质量控制资料
□紧急状态护理人力资源调配原那么
2.存在问题：
护
士
培
训〔12分〕
六、查阅护理人员培训资料，询问两名不同层级的护士、一名实习护生、一名进修骨干护师。督导各级护理人员的培训方案是否落实到位
2．查看病区奖金分配记录本，询问不同层级护士对绩效考核制度的满意程度〔5分〕
1.查阅文件资料
□绩效考核制度或方案
□病区奖金分配记录本
2.询问3位不同层级护士对绩效考核的满意程度
□护士
非常满意5-4-3-2-1非常不满意
□护师
非常满意5-4-3-2-1非常不满意
□主管护师
非常满意5-4-3-2-1非常不满意
工程
评价标准及督导方法
督导记录
扣分
病
房
管
理
安静、有序、平安、整洁〔3分，一项做不到扣一分〕
2.病房探视和陪护人员遵守病房管理和探视管理制度〔2分，一项做不到扣一分〕
□病房环境
□探视和陪护人员
□病房管理制度
□探视管理制度
存在问题：
分
级
护
理
服
务
标
准
(3分)
二、细化并公示分级护理效劳标准
2.护士长手册按时书写，记录内容真实准确，工作方案结合护理部工作要求和科室实际需要并落实到位〔2分，一份不符合要求扣0.5分〕
3.护士长会议记录本内容准确全面，重点突出，传达并落实到位〔1分，一处不符合要求扣0.5分〕
4.护理部下发的各种文件资料，保管完好，传达并落实到位〔1分，一处不符合要求扣0.分〕

(完整版)优质护理领导小组会议记录

1、首先就临聘护士的待遇问题，我院是比照全市的标准在执行，不是最高，但也不低，我院工作量较轻，人力配置也充足，想要提高待遇还需遵守全市的情况，今年我们的奖金上限提高了，只要大家努力，科室收入好，待遇自然就提高了。2、公休假问题，个人提出申请，科室能够安排开批准后，报上来可以休。
xx院长：1、职称晋升的问题，人事科下来到人事局了解一下情况，看没有编制的同志采取哪种渠道能够申报，尽量给大家创造机会。2、医技科室态度差，立即下来调查，查出一个处理一个，必须对病人做好服务，为一线做好配合。3、对于个别医生不配合责任护士的问题，章义智主任下来与科主任谈谈，跟当事人谈话，将强沟通，搞好科室团结，支持护理工作。
1-1条是领导重视，医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理，我们的领导小组要定期开会研究解决优护方面存在的问题。
1-4条是仪器设备护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案。要求设备科资料要完整，将保障工作落实到位。
xx院长：1.针对总务科物资不能及时供应或供应不合格问题，下来我会尽快督导，也希望临床科室配合采购合适的物品。2.针对护工的管理我建议交到护士长手里考核，能直接与绩效挂钩，才能体现管理效果。
xx院长：几位提的建议都很好，请分管院长和各个职能部门按照会议内容具体落实，各司其职，尽快解决问题。
2.2013年修订了《常用临床护理规范》、《各类疾病护理常规》、《操作规程和标准》，并组织落实。进一步加强护患沟通和健康教育工作，促进优质护理服务的有效进行。
3.不断完善优质护理服务的考核工作，修订“优质护理服务”考核细则。
4.2013年7月，护理部进一步修订简化各科护理表格，实现所有表格电子化管理，

可用护士护理记录范文(8篇)_1

优秀护士护理记录范文(8篇)时间：3月5日地点：优质护理病房内一科查房的主要内容：1、医疗及护理核心制度落实情况及护理管理工作的要求。

2、优质护理示范工作落实开展情况参加人员：院长、医务科、护理布主任、办公室主任、药菊主任、后勤科长、内一科主任、护士长、内一科全体医生、护士（一）科室医疗、护理管理工作检查1、查科主任关于医疗管理的相关管理记录，三级查房的实施，危重病历的记录，医患沟通制度的落实记录。

2、查科护士长对护理核心制度落实管理情况的记录（二）查护士长优质护理工作落实的情况优质护理工作的实施方案及工作重点及目标，根据哈尔滨市优质护理服务评分标准进行了细致的检查与督导，具体问题反馈如下：1）病房的优质护理实施方案中，建立健全各项规章制度及专科护理常规，内容实际落实欠规范，护理工作制度及专科疾病的护理内容等。

责任护士在工作中还没有很好的执行，在病情观察方面，忽略观察要点，护理措施落实不到位，有待于加强护士专业培训及业务水平提高。

2）护理文件书写有刮痕、漏写现象，责任护士对护理文书标准掌握不准确，尤其是新入科的'护士应加强指导，检查统一护理文件书写标准，使之到达标准化，规范化。

优秀护士护理记录范文第2篇时间：月10日13:30地点：优质护理病房-内一科、内二科查房的主要内容：1、试点病房护理人员的岗位职责掌握情况。

2、优质护理病房责任护理护理常规掌握情况。

参加人员：院长、医务科长、护理布主任、办公室主任、药菊主任、后勤科长、内二科主任、护士长、内一科护士长一、优质护理病房全体责任护士按照二级医院等级评审要求必须明确临床护理内涵及工作规范。

每一名护士知晓本岗位职责的要求，各病房执行护士分层级排班，落实岗位责任制，知晓优质护理工作每日工作内容和流程/包括病情观察/基础护理/治疗/康复/健康指导。

目前此项工作进展缓慢，护理工作责任分工不明确，责任护士每天不能及时评估病人病情及自理能力。

目前护理工作满足不了病人的生活需求，内科护士长业务水平有待于提高。

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4.治疗措施：主要用药及目的、手术名称及手术日期（4分，一项不准确扣1分）
5.主要辅助检查的阳性结果（3分，一项不准确扣1分）
6.主要护理问题及护理措施（4分，一项不准确扣1分，缺1项扣2分）
7.病情变化的观察重点（6分，一项不准确扣1分，缺1项扣2分）
1.责任护士对患者病情掌握情况：
①一般资料：床号患者姓名：性别：年龄：岁
□签名及审阅
存在问题：
掌握
患者
病情
情况
（30分)
五、查看患者，督导责任护士掌握患者病情情况
1.一般资料：床号、姓名、性别、年龄、文化程度、社会背景、行为习惯和宗教信仰）（4分，一项不符合要求扣0.5分）
2.主要诊断（1分，不正确不得分）
3.主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等（8分，一项不准确扣1分）
3.查看患者，评估患者生活自理能力情况：
□完全自理 □部分自理 □完全不能自理
4.查看患者的护理级别和病情、生活自理能力是否相符：□是 □否
5.督导责任护士实施基础及专科护理情况：Hale Waihona Puke □面部 □口腔 □头发（胡须）
□皮肤 □会阴 □指甲
□床铺 □患者衣裤 □腕带
□管道 □标识 □卧位
□安全措施（约束带、床档）
4.征求患者对护理工作的意见和建议：
护
理
文
书
书
写
质
量
（20分）
体
温
单
（5分）
四、查阅病历，督导护理文书书写质量（以下内容一项不符合要求扣0.5分）
1.体温单
①楣栏、底栏项目填写齐全、准确（1分）
②页面清洁，修改方法正确（0.5分）
③点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求（1分）
2.与责任护士一同查看患者，评估患者生活自理能力，判断患者护理级别和病情、自理能力是否相符（3分，不符合要求不得分）
3.督导责任护士实施基础及专科护理质量情况
患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指甲清洁，无异味（3分，一项不符要求扣0.5分）
床铺清洁平整，无自带被褥，患者衣裤清洁，腕带佩戴规范（2.5分，一项不符要求扣0.5分）
护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）（1分，做不到不得分）
4.与患者或家属沟通，护士给予或协助患者生活护理情况（7分，一项没有落实扣0.5分）
1.病区病危人数，一级护理人数
2.责任护士一共负责名患者，其中病危患者名，一级护理患者名，二级护理患者名，三级护理患者名，是否体现能级对应 □是 □否，工作量是否合适，能否满足患者需要 □是 □否
六、询问责任护士对分级护理标准的掌握情况
1.各级护理级别的分级依据（1分）
2.分级护理服务标准（2分）
□分级依据
□分级护理服务标准
存在问题：
督导人：合计得分：被督导者签名：
□体征 □疾病的预防
③用药知识：
□药名 □用法 □作用及副作用
④饮食知识： □饮食种类 □营养搭配
□进餐方式 □饮食限制与禁忌
出院指导：
□生活行为 □饮食结构 □功能锻炼 □活动 □休息 □特殊用药 □注意事项
2.存在问题：
符合要求：√不符合要求：×不适用：／不得空项
患者
满意
度
（6分）
三、询问患者，了解患者对责任护士工作情况是否满意
扣分
健
康
教
育
（14分）
二、询问患者及家属，了解临床护理服务效果
1.患者住院须知（包括护士长、主管医生、责任护士、病房环境、住院探视制度等）（3分，一项不知晓扣0.5分）
2.疾病相关知识(主要症状、体征、疾病的预防等）（4分，一项不知晓扣1分）
3.用药知识（药名、用法、作用及副作用）（2分，一项不知晓扣0.5分）
责任护士优质护理服务工作质量督导记录单
护士：参加工作年限：职称：督导时间：年月日
项目
评价标准及督导方法
督导记录
扣分
基
础
及
专
科
护
理
质
量
（30分）
一责任护士全面履行护理职责，各项护理措施落实到位
1.查看住院患者一览表，了解病区病危及一级护理患者诊断及人数，选取病情较重、生活能力相对较差的患者作为督导对象
□文化程度□社会背景
□行为习惯□宗教信仰
②主要（第一）诊断：
③主要病情：□住院原因□目前身体状况
□临床表现□饮食□睡眠
□活动情况□大小便□心理状况
④治疗措施:：□主要用药及目的
□手术名称及手术日期
⑤主要辅助检查的阳性结果□
⑥主要护理问题及护理措施□
⑦病情变化的观察重点□
2.存在问题：
分级
护理
制度
(3分)
④入院、请假、外出、手术、实施降温、应用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（2分）
⑤三测单内容齐全，保留一个月（0.5分）
□楣栏、底栏项目
□页面
□点、圆、叉
□时间、数值、连线
□加测次数
□特殊内容
□三测单
存在问题：
护
理
记
录
单
（8分）
2.护理记录单
楣栏项目填写齐全（0.5分）
②页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（0.5分）
4.饮食知识(饮食种类、搭配、进餐方式、饮食禁忌)（2分，一项不知晓扣0.5分）
5.出院指导（生活、饮食、功能锻炼、活动、休息、特殊用药、注意事项）（3.5分，一项不知晓扣0.5分）
1.健康教育效果
①患者住院须知：
□护士长 □管床医生
□责任护士 □病房环境 □住院探视制度
②疾病相关知识：□诱发因素 □主要症状
护理并发症：□无 □有
□护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）
□专科护理措施落实到位
6.询问患者及家属，护士为患者提供生活护理情况：
□整理床单位 □更衣 □面部清洁
□梳头 □洗头 □口腔护理（漱口）
□手部清洁 □剪指（趾）甲
□会阴护理 □擦浴 □足部清洁
□翻身叩背 □床上使用便器
7.存在问题：
各类管道位置正确，固定良好，引流通畅，管壁清洁，无折叠、扭曲、受压，标识清晰（3分，一项不符合要求扣0.5分）
患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全（1分，做不到不得分）
根据患者疾病特点和护理级别，及时、准确观察病情，护理记录符合规范要求（1.5分，一项不符合要求扣0.5分）
专科护理措施落实到位，无护理并发症（5分，有护理并发症不得分）
⑦输血记录、转科记录按规范要求记录（1分）
⑧未注册护士或实习学生签名符合要求，护士长或上级护师定期查阅，用红色墨水笔修改、签名（0.5分）
□楣栏项目
□页面
□日期时间
□病情记录
□医学术语
□各项监护指标、特殊处置及侵入性操作
□各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜记录
□出入液量记录
□专科情况表述
□输血记录、转科记录
③日期时间表述正确，采用24小时制，精确到分钟（0.5分）
病情变化、特殊督导、特殊用药及处理记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，医学术语、通用英文缩写正确（2分）
⑤各项监护指标、特殊处置及侵入性操作按规范准确记录（2分）
⑥各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（1分）
1.是否知晓责任护士，责任护士能否主动告知班次（1分，不知晓不得分，未告知扣0.5分）
2.对责任护士的工作是否满意（5分）
3.征求患者对护理工作的意见和建议
1.是否知晓责任护士？□是 □否
2.是否主动告知班次？□是 □否
3.对责任护士的工作是否满意？
非常满意5---4---3---2---1 非常不满意

责任护士优质护理服务工作质量督导记录单

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