肠道感染相关性脑病6例临床分析

长期服用呋喃唑酮致周围神经病及中毒性脑病一例的临床及影
像特点
李东岳;石丽君;张金涛
【期刊名称】《中国神经免疫学和神经病学杂志》
【年(卷),期】2022(29)2
【摘要】呋喃唑酮(furazolidone),又名痢特灵,是硝基呋喃类抗菌药,为广谱杀菌剂,临床主要用于治疗肠道细菌感染和根除幽门螺杆菌,有较大处方量。

现将1例长期服用呋喃唑酮致中毒性脑病及周围神经病患者的临床表现及影像特征进行报道,加强对其不良反应的认识。

1病例报告患者男,50岁,主因“四肢麻木无力3个月,胡言乱语2周,意识模糊2 d”于2018-11-25收入解放军第九六〇医院泰安院区。

【总页数】2页(P173-174)
【作者】李东岳;石丽君;张金涛
【作者单位】泰安市中医医院;解放军第九六○医院泰安院区
【正文语种】中文
【中图分类】R595
【相关文献】
1.长期服用阿托伐他汀钙致横纹肌溶解症一例
2.长期服用乙胺碘呋酮致心律失常一例
3.老年人长期服用碳酸锂致慢性中毒一例
4.长期服用胺碘酮致多脏器损害一例
5.有机溶剂致中毒性脑病的临床表现及影像学分析
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生大黄食醋保留灌肠的对肝性脑病的疗效观察目的：探讨生大黄食醋保留灌肠的对肝性脑病的疗效。

方法：选取本院感染科2012年收治的25例患者，随机分为对照组和观察组，对照组采取常规治疗方法，观察组在此基础上采取生大黄食醋保留灌肠法，对比两组患者疗效。

结果：两组治疗方法后血氨值比较，对照组与观察组分别为（45.0±21.8）和（69.0±34.5），总疗效比较，对照组与观察组分别为70%和90%。

结论：生大黄食醋保留灌肠的对肝性脑病治疗效果更佳，值得临床推广。

标签：生大黄食醋保留灌肠；肝性脑病；疗效肝性脑病是肝硬化常见并发症，是肝硬化死亡的常见原因。

主要表现为以意识障碍为主的中枢神经性功能紊乱，最根本的原因是肝功能衰竭、门体分流，肠道来的毒性物质，主要为氨不能被肝脏解毒或清除，而引起功能紊乱。

本院运用生大黄食醋灌肠治疗肝性脑病，取得了一定的效果，现报道如下：1.资料与方法1.1一般资料所选病例来自南通医学院附属海安医院感染科2012年收治的25例患者，均符合2009年《肝性脑病诊断治疗专家共识》，随机分为2组，2组在性别比、年龄、原发病平均病程、肝性脑病分期上具有可比性。

1.2 治疗方法：两组病例都给予限制蛋白饮食、基础护肝、降氨、护胃、抗感染、血浆支持、支链氨基酸等治疗，在此基础上，观察组给予生大黄食醋保留灌肠，灌肠方法：生大黄30克，熬制取汁，白醋50毫升，加生理盐水至200毫升，加温至人体适宜温度。

对照组予66.7%乳果糖（北京韩美）50毫升加生理盐水至200毫升，均配置于密闭的灌肠袋中，末端连接一次性肛管，抬高臀部10-15厘米，取右侧卧位，肛管插入20-30厘米，调整滴速为90滴分，每天1-2次，总疗程为一周。

2 .疗效观察指标1.安全性指标：在治疗前后观察患者生命体征，进行血常规、尿常规、大便常规、心电图、肝功能、肾功能等指标的观察。

2.疗效指标：观察患者肝性脑病分期及血氨值。

㊃综述㊃基金项目:2019年度河南省医学科技攻关计划联合共建项目连续血液净化治疗儿童流感相关神经系统损伤的疗效与机制研究(L H G J 20191235);2019年度新乡医学院第一附属医院青年培育基金项目血浆置换联合血液滤过对儿童重症病毒性脑炎中Y K L -40㊁I L -6㊁I L -10㊁T N F -α的清除效果机制研究(Q N -2019-B 15)通信作者:李树军,E m a i l :p i c u 3390@126.c o m 儿童急性坏死性脑病研究进展倪婧雯1,李树军2,方柯南1(1.洛阳市妇幼保健院儿童重症监护病房,河南洛阳471023;2.新乡医学院第一附属医院儿童重症监护病房,河南新乡453100) 摘 要:儿童急性坏死性脑病多见于病毒感染后,以意识水平进行性恶化㊁频繁抽搐为主要临床表现的急性脑功能障碍㊂目前认为发病机制主要是感染后细胞因子风暴,基因易感性可能也起了一定作用㊂关于儿童急性坏死性脑病救治,目前尚无特效治疗方法,主要的治疗方法集中于针对炎症反应的抑制治疗,主要包括糖皮质激素㊁丙种球蛋白以及血浆置换,但该病进展快,部分患儿在前驱感染后短时间内即出现严重脑功能障碍,即使给予积极救治,仍有较高致死率和致残率㊂关键词:脑疾病;急性坏死性;儿童中图分类号:R 742 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2020)11-1045-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2020.11.018 儿童急性坏死性脑病(a c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h y of c h i l d r e n ,A N E C )是一种呈全球分布的罕见病,临床以急性发生的脑功能障碍为主要表现㊂多发生于病毒感染后,临床表现无特异性,主要包括意识水平快速进行性恶化㊁频繁抽搐㊁脑脊液蛋白含量增加,转氨酶水平升高和血小板减少等[1]㊂本文将从流行病学㊁病因㊁发病机制㊁临床表现㊁辅助检查㊁诊断标准㊁治疗以及预后八个方面对A N E C 进行探讨㊂1 流行病学A N E C 最初于1995年由M i z u g u c h i 等[2]首次提出,将其定义为以对称性分布的脑实质坏死性病变为特点的一类疾病㊂最初报告中,大多数病例为日本和台湾儿童,故怀疑该疾病与种族因素有关[3]㊂后来西方国家报道了越来越多的病例,其中包括部分成人病例,表明急性坏死性脑病的发病率无种族差异㊂对于A N E C 的发病机理,目前主要认为是在各种病毒感染后机体出现的过度免疫反应,即细胞因子风暴,从而导致弥漫性脑损伤,故冬季为高发季节㊂其中,流感病毒与A N E C 的发病密切相关,4岁以下儿童发病率高,男女发病概率相当[4]㊂2 病因一般来说,A N E C 分为两大类㊂第一类通常有明确的前驱感染为诱因,病毒感染较为多见,如甲型和乙型流感病毒㊁柯萨奇病毒㊁副流感病毒㊁疱疹病毒㊁轮状病毒㊁人类细小病毒B 19等[2,5-11],也有报道支原体感染可以引起发病[12]㊂尤其认为其与流感病毒密切相关,所以急性坏死性脑病也被归类为流感的神经系统表现,属于 急性发作-细胞因子风暴一类[13]㊂除上述病毒感染外,A N E C 还可继发于白喉㊁百日咳和破伤风类毒素疫苗接种[14]㊂各种病原导致的A N E C 临床表现无明显差异[15]㊂第二类则无明确感染病史,病毒血清学㊁寄生虫学结果均正常,根据临床检查和医学影像学做出诊断,丘脑病变的中心通常显示血管周围出血,以及神经胶质细胞和神经元坏死,头颅M R I 的A D C 序列可见高信号影,周边区域的少突胶质细胞呈急性肿胀,其余部分主要为动㊁静脉和毛细血管充血,为低信号[16]㊂3 发病机制虽然A N E CI 型多发生在病毒感染后,但由病毒感染导致的病毒性脑炎主要是由传染性疾病和/或非传染性疾病引起的脑实质炎症[17]㊂然而,流感病毒引起的中枢神经系统感染,则与常见的病毒性脑炎不同㊂L E E 等[18]研究发现,有3例与成人甲型流感感染相关的急性脑病,在其脑脊液中检测到细胞因子增加,这表明脑病的发病机制是细胞因子介导的㊂高度传染性的H 5N 1流感病毒可通过脑神经从周围神经系统进展到中枢神经系统,从而激活大脑中的免疫反应[17]㊂与流感相关脑病相似的是,目前对于A N E C 的发病机制,主要包括感染后的炎症因子风暴[19]以及基因易感性㊂炎症因子风暴理论通常认为在A N E C 患儿体内,存在促炎因子升高的全身炎症反应综合征,增强了各种病毒感染所产生的免疫反应㊂该免疫反应可出现包括急性肝功能㊁急㊃5401㊃‘临床荟萃“ 2020年11月20日第35卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 20,2020,V o l 35,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.性肾功能㊁甚至弥散性血管内凝血㊁休克等多系统损伤;在神经系统中,可以见到血脑屏障的破坏以及脑损伤[20-21]㊂此外,一些证据表明,A N E C患儿的血清和(或)脑脊液中,可以见到白细胞介素(I L)6㊁肿瘤坏死因子α(T N F-α)㊁I L-10等多种炎症因子的升高,其中以I L-6和T N F-α更为突出,前者在高浓度时具有神经毒性,后者可能损害中枢神经系统的内皮细胞[19]㊂基因易感性指的是A N E CI型患儿具有一定的遗传易感性㊂其中一项高危遗传因素为R A N B P2基因的突变,其位于染色体2q13上,包括外显子29个,呈不完全外显的常染色体显性遗传[13]㊂R A N B P2基因的突变可能影响细胞内线粒体运输或能量产生和脂质过氧化,并影响包括病毒进入㊁抗原呈递㊁细胞因子信号传导㊁免疫应答和血脑屏障维持等功能[22]㊂据估计,约有一半患有I型A N E C的患儿容易复发,一旦出现感染,将导致神经系统功能损害㊂部分患儿可能多次发病,每次发病都会出现更多的脑组织受损,导致神经系统功能进一步恶化[23]㊂携带该基因突变的儿童,有40%的几率发展为急性坏死性脑病,50%的概率可发生复发性急性坏死性脑病[13]㊂上述论点同时也解释了流感神经系统损伤的预后有别于其他病毒所致的病毒性脑炎㊂另外,也有报道指出,C P TⅡ基因的突变在A N E C的发病中具有相关性[24],其编码的C P TⅡ蛋白参与了脂肪酸氧化及脂质代谢㊂S h i n o h a r a等[25]报道了C P TⅡ基因突变存在于A N E患儿中,同样, K o b a y a s h i等[26]也在成人A N E的患者中,发现了C P TⅡ基因的突变㊂但这些均不能解释所有A N E C 的发病机制㊂4临床表现A N E C无特异性的临床表现,也无典型的神经系统症状㊂临床表现与前驱病毒感染相关,比如发热㊁上呼吸道感染以及胃肠道症状等,流感病毒感染前期可见咽痛㊁乏力㊁肌肉酸疼等,还可表现为全身炎症反应综合征,如休克㊁多脏器功能衰竭和弥散性血管内凝血[27-29]等㊂然而,有研究显示部分患儿最初可出现谵妄行为,大多数有谵妄行为的患者多有脑干损伤,且有谵妄行为的患者脑干损伤发病率高于无谵妄行为患者㊂但是,目前脑干损伤在谵妄发生机制中所扮演的角色尚不清楚,并且在没有脑干损伤的患者中也观察到了谵妄行为,考虑除了脑干外的其他大脑区域的损伤可能也会导致谵妄行为的发展[30]㊂A N E C的临床过程中,通常可分为3个阶段,即前驱感染期㊁急性脑病期和恢复期㊂在前驱感染阶段,可见包括发热㊁咳嗽㊁呕吐㊁腹泻㊁皮肤红斑等表现,主要是与各种病毒感染临床症状相关㊂随之进入急性脑病期,大脑功能逐渐出现障碍,例如意识障碍㊁癫痫发作㊁局灶性受损等㊂如果能够存活,将进入恢复期,大多数患者会留下不同程度的神经系统后遗症,只有少数患者可以完全康复[19]㊂5辅助检查5.1血常规检查外周血象㊁淋巴细胞㊁中性粒细胞比例与前驱感染相关㊂若发展为重症病例,则可出现D I C表现:比如血小板计数下降等㊂5.2血生化检查包括转氨酶㊁肌酸激酶㊁乳酸脱氢酶升高㊂部分患者还可以出现低血糖㊁低脂血症㊁氮质血症以及代谢性酸中毒等㊂若下丘脑病变严重,临床中可出现顽固性高钠血症等中枢性尿崩症表现[31]㊂凝血功能可见凝血酶原时间延长㊁纤维蛋白原降低㊁纤溶降解产物升高等㊂5.3脑脊液检查脑脊液常规中细胞数正常,脑脊液生化中蛋白明显升高,与细胞数不一致,糖㊁氯化物正常,脑脊液培养无细菌生长㊂5.4脑电图急性期以背景慢波化为主,部分可见尖波㊁棘波,脑电压波幅与脑功能受损程度具有相关性,当排除镇静药物过量导致的脑电低电压时,提示患儿预后极差㊂随着患儿意识逐渐恢复,背景慢波可恢复,尖波㊁慢波可消失,脑电压波幅降低情况可改善㊂5.5影像学检查 A N E C的影像学检查主要包括颅脑C T及颅脑M R I㊂主要特征为灰质和白质的多灶性㊁对称性损害,受累部分主要包括丘脑㊁侧脑室周围白质㊁上脑干背侧以及小脑髓质,偶可见脊髓受累㊂颅脑C T上,主要呈现低密度影㊂随着水肿和肿块效应的消退,病变处逐渐呈现出血瘀斑和坏死的特征,由于血管的渗出或瘀斑出血,C T上的低密度区域变得密度不均[19]㊂颅脑M R I上可见到双侧丘脑T1W I高信号,增强扫描轻-中度环形强化;其他部位病变T1W I一般呈低信号,T2W I及T2-F L A I R 呈混合高信号,增强后一般只有轻度强化或无强化㊂DW I能较传统序列更好地反映病理变化㊂最早的神经系统改变,可能仅仅是由于血管壁通透性改变或者血管壁坏死引起,DW I呈高信号,A D C呈低信号[32]㊂6诊断标准A N E C诊断标准由M i z u g u c h i等[2]提出,后由N e i l s o n等[22-23]做出了补充,归纳如下:①前驱感染后出现急性脑病表现:频繁抽搐及意识水平迅速恶化;②家族中有相似神经系统感染症状者;③复发性㊃6401㊃‘临床荟萃“2020年11月20日第35卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2020,V o l35,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.脑病伴发热者;④脑脊液检查:细胞数正常,蛋白升高或正常;⑤头颅影像学检查:受损部位呈对称性的多部位分布,包括双侧丘脑㊁上脑干背侧㊁小脑髓质㊁侧脑室周围白质㊁内囊㊁壳核;也可累及颞叶内侧病变㊁岛叶㊁屏状核㊁外囊㊁杏仁核㊁海马㊁乳状体㊁脊髓;⑥血清转氨酶㊁乳酸脱氢酶㊁肌酸激酶和尿素氮升高,但通常无高氨血症㊂7治疗A N E C目前尚无特效治疗方法㊂对于前驱感染,主要为对症治疗,同时及时明确病因,尤其当前驱感染为流感病毒时,需立即给予神经氨酸酶抑制剂应用㊂对于A N E C的治疗,除了止抽㊁脱水降颅压等治疗外,鉴于其发病机制主要为细胞因子风暴,故治疗手段主要包括糖皮质激素㊁免疫球蛋白以及血浆置换在内的免疫调节疗法㊂当发生中枢性尿崩症时需给予对应的补液及血管加压素治疗,但期间仍需密切监测电解质,避免因血管加压素应用而出现低钠血症引起抽搐进而进一步加重脑损害的情况㊂目前有文献报道过1例流感脑病患者,在经过激素和血浆置换治疗后,症状得以恢复的案例[33]㊂考虑到A N E C发病机制中有涉及炎症因子升高和免疫损伤,与脓毒症发病机制相同的是,脓毒症患者同样存在着白细胞㊁内皮细胞激活以及大量炎症因子释放的过程,而连续性血液净化技术被证实可以通过清除细胞因子㊁炎症介质,从而达到免疫稳态的作用[34],进而在脓毒症的治疗中起到积极作用㊂对于连续性血液净化的原理,主要包括弥散㊁对流㊁吸附3种㊂其中对流作用可以清除中分子如炎症介质,也包括水㊁电解质㊁肌酐㊁尿素氮等小分子物质;吸附则能够清除大分子物质㊂那么,连续性血液净化是否也可以通过其清除细胞因子㊁炎症介质㊁协助液体管理㊁改善内环境㊁重建免疫稳态等作用,进而在A N E C的救治中起到积极的意义,尚需进一步的研究㊂也有研究认为,脑干尚未受累的患者在发病后24小时内或在疾病早期应用类固醇与预后更好有关㊂相反,有研究认为,接受类固醇治疗患者预后更差[28]㊂针对A N E患儿是否应用类固醇激素㊁应用剂量以及应用持续时间,尚未达成共识㊂此外,也可以应用亚低温技术(深部体温35ħ)来治疗A N E C 而取得较好疗效,尤其在发病12小时内效果更加显著[35]㊂8预后A N E患儿预后极差,病情进展快,多数在病初主要表现为发热等前驱感染症状,但是几天内因出现意识水平进行性下降伴频繁抽搐,而入住重症监护室,已有文献报道C T和M R I中出现出血㊁受损以及脑脊液异常是预后的不良指标[35-36]㊂A N E患儿虽然立即给予积极救治,但死亡率仍约30%,83%的患儿会出现神经系统后遗症[19,37]㊂北京儿童医院P I C U将2017年11月至2018年4月,收入病房的原发病为流感的19例死亡病例进行了分析,其中8例患儿合并了流感相关脑病,7例患儿死于流感相关脑病[38]㊂日本对2010-2015年患流感相关脑病的儿童及成人进行统计发现,从流感相关脑病发病到死亡的中位持续时间仅为1天[39]㊂另外,来自澳大利亚的一项研究显示,季节性流行性感冒是澳大利亚儿童急性神经系统疾病的重要原因,且流感相关性脑病与其高发病率和高病死率密切相关[40]㊂因此,对于流感病毒的发病机制以及宿主的免疫应答分子机制,需要进一步研究,以研发更有效的流感防治方法㊂对于A N E C的临床救治,需要提高警惕,并且对于A N E C早发现㊁早治疗,仍是我们儿科医生亟待进一步研究和解决的问题㊂参考文献:[1] H o s s e i n i S A,T a b a t a b a e iF S,M o l s e g h i MH,e ta l.A R a r eC a s eR e p o r t o fA c u t eN e c r o t i z i n g E n c e p h a l o p a t h y o f C h i l d h o o d[J].I r a nJC h i l dN e u r o l,2020,14(1):133-137.[2] M i z u g u c h iM,A b eJ,M i k k a i c h iK,e ta l.A c u t en e c r o t i s i n ge n c e p h a l o p a t h y of c h i l d h o o d:an e ws y n d r o m e p r e s e n t i ng w i t hm u l t i f o c a l,s y mm e t r i cb r a i nl e s i o n s[J].J N e u r o lN e u r o s u r gP s y c h i a t r y,1995,58(5):555-561.[3] M i z u g u c h iM.A c u t en e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y o f c h i l d h o o d:an o v e l f o r m o fa c u t ee n c e p h a l o p a t h yp r e v a l e n t i nJ a p a na n dT a i w a n[J].B r a i nD e v,1997,19(2):81-92.[4]S i n g hR R,S e d a n iS,L i m M,e ta l.R A N B P2m u t a t i o na n da c u t en e c r o t i z i n g e n c e p h a l o p a t h y:2c a s e s a n d al i t e r a t u r er e v i e wo f t h e e x p a n d i n g c l i n i c o-r a d i o l o g i c a l p h e n o t y p e[J].E u rJP a e d i a t rN e u r o l,2015,19(2):106-113.[5] H u a n g S M,C h e n C C,C h i u P C,e ta l.A c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h y o fc h i l d h o o da s s o c i a t e d w i t hi nf l u e n z at y p eBv i r u s i n f e c t i o n i na3-y e a r-o l d g i r l[J].JC h i l dN e u r o l,2004, 19(1):64-67.[6] G i k aA D,R i c hP,G u p t a S,e t a l.R e c u r r e n t a c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h yf o l l o w i ng i n f l u e n z a A i n a g e n e t i c a l l yp r e d i s p o s e d f a m i l y[J].D e v M e dC h i l dN e u r o l,2010,52(1): 99-102.[7] M a r c oE J,A n d e r s o n J E,N e i l s o nD E,e t a l.A c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h y i n3b r o t h e r s[J].P e d i a t r i c s,2010,125(3):e693-e698.[8] L e e J H,L e e M,L e e J.R e c u r r e n t a c u t e n e c r o t i z i n ge n c e p h a l o p a t h y i naK o r e a n c h i l d:t h ef i r s t n o n-C a u c a s i a n c a s e[J].JC h i l dN e u r o l,2012,27(10):1343-1347.[9] N i s h i m u r aN,H i g u c h iY,K i m u r a N,e ta l.F a m i l i a la c u t e㊃7401㊃‘临床荟萃“2020年11月20日第35卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2020,V o l35,N o.11Copyright©博看网. 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