企业受限空间作业证许可证模板

.受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。

②拆除相关管线。

2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。

3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。

4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。

5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。

②采用强制通风。

③佩戴空气呼吸器或长管面具。

④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。

⑤设备内温度需适宜人员作业。

6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。

②采样点应有代表性。

③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。

7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。

②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。

8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。

9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；.②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。

11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。

.受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。

②拆除相关管线。

2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。

3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。

4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。

5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。

②采用强制通风。

③佩戴空气呼吸器或长管面具。

④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。

⑤设备内温度需适宜人员作业。

6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。

②采样点应有代表性。

③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。

7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。

②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。

8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。

9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；.②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。

11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。

受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。

②拆除相关管线。

2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。

3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。

4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。

5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。

②采用强制通风。

③佩戴空气呼吸器或长管面具。

④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。

⑤设备内温度需适宜人员作业。

6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。

②采样点应有代表性。

③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。

7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。

②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。

8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。

9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。

11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。

受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。

②拆除相关管线。

2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。

3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。

4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。

5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。

②采用强制通风。

③佩戴空气呼吸器或长管面具。

④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。

⑤设备内温度需适宜人员作业。

6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。

②采样点应有代表性。

③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。

7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。

②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。

8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。

9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。

11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。

受限空间作业票证样本XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。

必要时，可采取机械通风。

（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。

禁止向设备内充氧气或富氧空气。

4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。

5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。

对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。

6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。

编号第一联：存根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。

2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。

3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。

（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。

（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。

A生效日期有限空间作业许可证A生效日期签名签名日期 & 时间日期 & 时间进入有限空间许可证的申请有限空间作业：指在进出口较为侠窄有限的固定工作场所进行的作业。

（例子包括密闭设备：如贮罐、车载槽罐、反应塔（釜）、压力容器、锅炉等；地下有限空间：如地下管道、暗沟、隧道、废井、化粪池、下水道等；地上有限空间：如储藏室、发酵池、垃圾站、冷库、粮仓、温室等）1.危险环境气体，如一氧化碳（CO）。

应特别注意那些比空气重的物质，如溶剂蒸汽。

2. 窒息性环境：1）氧气被另一种气体，如氮气2）通过化学反应消耗氧（如生锈，焊接）3. 被液体或自由流动的固体吞噬，例如颗粒或盐4. 在接近机械设备（如搅拌器等）工作5. 热应激6. 受伤或在紧急情况下无法逃脱1.进入之前，空间必须被锁定并挂牌：2. 危险能源的潜在来源包括电能、压缩空气及其它气体、液体（包括化学品、自由流动的固体、水），3. 在工作中，持续通风是必需的。

在消耗氧气的工作中是尤其需要的，例如焊接。

根据具体情况，通风可通过自然手段或以机械手段（吹气或抽吸）来提供。

切勿使用纯氧来提高空气质量。

1.作业人员必须携带气体监测仪并具有自动报警功能。

2. 氧气水平应保持在19.5％和23.5％3. 可燃气体浓度应保持在<10％的LEL。

4. 在特殊情况下，也未必能够获得合适的空气环境。

在这种情况下可能需要佩戴呼吸装置5. 如果是有爆炸性气体环境的危险，本质安全型设备应该被使用。

同样，在潮湿或灰尘较多的环境，必须使用专用设备。

作业许可证流程步骤阶段步骤描述主要责任人工作开始前1开展风险预知执行管理人2审查风险预知及认可安全的工作方式许可证签发人3执行许可证前的控制措施执行管理人4验证开许可证前的控制措施及决定工作是否可以开始许可证签发人5签发与接收作业许可证许可证签发人在工作中6在合适的监督下安全地执行工作执行管理人7完成工作与确认工作场所安全执行管理人工作完成后8关闭与确认接收许可证许可证签发人9执行收证后控制措施执行管理人现场检查(工作期间)名字时间签名建议许可证交接 (如果许可证签发人必须离开工作地点)接手的许可证签发人:我确认：a）我已经检查了工作区域，并与执行负责人、即将离开的许可证签发人审查了工作及风险；b）作业许可证上的控制措施是足以确保这项工作继续；c）我承担监督工作和关闭许可证的责任。

内蒙古××煤化科技有限公司
ECO/IMM/QHSE/ZD-815-01a
作业地点有无下列危险（打√ 注明“有”并提供支持已审批的安全许可证原件或复印件，作业所属车间负责确认）
进入作业现场应配备的特殊安全防护装备（除最基本的“5+1”个人防护用品之外，“有”的打√ 注明，负责人与作业所属车间其他安全检查项： (在对应的格内打√ 每项必选, 车间管理人员与作业负责人确认)
安全交底及承诺：
当天作业结束，检查确认现场情况（Y/N ）:
备 注:1、车间主任和工程师经培训授权后作为所属区域授权审批人；
2、作业队伍、作业所属区域车间和HSE 部各保留一份；审批部门负责存档，时间最少为一年；
3、作业期间生产工况发生变化，影响作业人员安全时，车间应立即通知作业人员停止作业，撤离现场；
4、下雨、雷电及大风天气时不得在坑槽内作业，除非获得特许。

受限空间作业许可证受限空间作业许可证作业部门：作业班组：工作票编号：作业内容：工作负责人：作业地点、区域：作业人数：共人是否附安全工作方案：□是□否是否附应急预案：□是□否批准工作时间：从年月日时分到年月日时分作业类型：（符合“√”，不足补充）□焊接、燃烧、明火□打磨、切削□压力吹扫□撞击□用电□涂喷□挖掘、基坑作业□化学清洗□检验检测□蒸洗□危害识别：（符合“√”，不足补充）□爆炸性粉尘□易燃性物质□机械伤害□挥发性物质□高压介质□噪音□低温介质□有毒害化学品□空间活动受限□腐蚀性物质□高温介质□辐射□惰性气体□淹没、掩埋□静电、触电□坠落、滑跌□转动设备□安全措施：（需要“√”，不足补充）隔离□设备停运□切断电源□关闭阀门□盲板隔离□警戒标志□上锁清理□内部观察□吹扫置换□化学清理□清污□泄漏检测□用电□断开电路□工具安全电压□防爆设备□漏电保护□绝缘工具□接地□防爆工具□照明安全电压□□□□防坠落□安全带□脚手架□工具袋□□□防火□阻燃毯□灭火器□砂箱□消防锨□消防车□防酸碱□防护服□防护手套□防护鞋□防护眼镜□清洗水□防烧烫伤□防护服□防护手套□防护眼镜□防护鞋□防护面罩□防毒防窒息□面罩□呼吸器□通风机□口罩□□防噪声粉尘□耳塞□防尘口罩□□□□个人防护及应急措施：（需要“√”，不足补充）□检测仪□报警器□通风设施□通讯设备□冲淋设施□化学防护服□胶皮手套□连在入口点的救生索□应急预案□□□□气体检测位置检测时间/检测人氧气可燃气体有毒气体检测时间/检测人氧气可燃气体有毒气体日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/日时/工作负责人、工作许可人员共同检查安全措施，符合开工条件。

工作负责人：工作许可人：许可证延期：本许可证延期从年月日时分至年月日时分。

工作负责人：工作许可人：许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。

XXXX有限空间作业安全许可证有限空间内作业安全注意事项（作业证背面）1 有限空间作业指进入各类密闭/半密闭容器、管道、料仓、布袋除尘箱体、收尘器、加热炉/高炉/锅炉炉体或煤气柜、成品筒仓、煤粉仓、烟囱、污水处理坑井、地下室等内部的检查、检修、检测等作业。

2安全隔离2.1 有限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道、阀门、孔、洞等应采取可靠、有效的隔离措施。

2.2 有限空间带有搅拌器等动力设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。

2.3 若有限空间内为有毒有害或易燃易爆介质或易导致窒息性的气体、粉尘等应采取置换，确保浓度合格。

2.4 有限空间内氧含量一般为19.5%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%。

2.5 有限空间人员出入口应保持畅通。

3 通风3.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风，降低粉尘或有害气体浓度。

3.2 必要时可采取强制通风。

当采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。

3.3 禁止向有限空间充氧气或富氧空气。

4 气体含量监测4.1 作业前30分钟内，应对有限空间氧气、煤气等气体采样分析，分析合格后方可进入。

4.2 采样点应有代表性，容积较大的有限空间，应采取上、中、下各部位取样。

4.3 作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的有限空间，应连续监测。

情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。

5 个体防护措施5.1 在缺氧或有毒的有限空间作业，作业人员应佩戴隔离式防护面具或空气呼吸器，必要时应拴带救生绳。

5.2 在易燃易爆有限空间内作业，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。

5.3 在有酸碱等腐蚀性介质的有限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。

5.4 在产生噪声的有限空间作业时，应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。