r-tpa静脉溶栓操作规程

溶栓操作操作规范 Revised final draft November 26, 2020急性缺血性卒中rt-PA静脉溶栓治疗操作规程（北京天坛医院经验，仅供参考）一、rt-PA静脉溶栓治疗程序1、rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。

根据剂量计算表计算总剂量。

将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内团注。

将剩余的90％混匀后静点，持续1小时以上。

记录输注开始及结束时间。

输注结束后以0.9%生理盐水冲管。

2、监测生命体征、神经功能变化。

测血压q15min×2h，其后q60min×22h测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神经功能评分q1h×6h，其后q3h×18h24h后每天神经系统检查维持血压低于185/110mmHg。

如果发现2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1－2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、>1度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。

如果血压仍>185/110mmHg，可每10~15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。

也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。

如果血压仍>185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。

在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。

液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。

静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。

急性ST段抬高型心肌梗死静脉药物溶栓流程一、原则应在急性心肌梗死发病后，争分夺秒,尽力缩短（入院后30分钟内）患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗死相关血管得到早期、充分、持续再开通,挽救濒临坏死心肌，改善预后。

二、选择对象的条件（溶栓适应症)1。

持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。

2。

相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联〉0. 1m V、胸导>0。

2m V。

3。

发病≤6小时者。

4。

若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。

5。

年龄≤75周岁。

75周岁以上的高龄AMI患者，应根据梗死范围，患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。

三、禁忌证1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。

2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥180/100mm H g)者。

3.高度怀疑有夹层动脉瘤者.4。

有脑出血或蛛网膜下腔出血史，>6小时至1年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。

5.有出血性视网膜病史。

6。

各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。

7。

严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。

四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。

(一)即刻给予拜阿司匹林0。

3嚼服、氯吡格雷300mg 顿服.（二)静脉用药种类及方法1。

尿激酶(UK ）:150万IU (约2. 2万IU/kg ）用10ml生理盐水溶解，再加入100ml 5％~ 10%葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。

尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U，每12小时一次，持续3～5天。

2。

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt—PA）：用rt— PA前先给予肝素3000-5000U静脉滴注。

同时按下述方法应用rt— PA：（1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0. 75mg/kg(不超过50mg)30分钟内静脉滴注，随后0。

r-tPA静脉溶栓操作规程用药前1、病史和体征符合急性缺血性卒中2、治疗前检查：体重、血常规、血型、PT、PTT、纤维蛋白原、电解质、Bun、Cr、Glu 、ECG、biomarker3、治疗前CT检查4、治疗前MRI检查（DWI/PWI、Flair、MRA）5、符合后述的入选/排除标准入选标准1.年龄18～75岁；2.临床症状符合缺血性卒中的诊断3.卒中症状或体征出现从发病到治疗的时间窗在3－9小时内4.首次发病或既往卒中未遗留明显后遗症（mRS≤1）；5.NIHSS评分>4分（至少有肢体力弱得分）6.MRI检查能够在卒中发作后7.5小时内完成7.累及半球灰质的PWI异常灌注区最大直径＞2 cm8.PWI/DWI不匹配区≥20%9.MRA显示TICI分级为0或1级排除标准1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失>MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.患者在行MRI检查后30－60分钟之内仍不能得到试验治疗者3.昏迷4.卒中症状在随机分组过程中迅速好转5.严重的卒中症状（NIHSS>25）6.6周内有卒中史7.发病初有癫痫发作8.由于治疗脑内动脉瘤或动静脉畸形的介入操作而引起的卒中（由诊断性脑血管造影或心脏介入引起的卒中应该治疗）9.临床有剧烈头痛、呕吐、颈强等表现，高度怀疑蛛网膜下腔出血，即使MRI提示正常10.既往有脑出血、肿瘤、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形或动脉瘤病史11.估计为脓毒性栓子栓塞；12.出现近期的急性心肌梗塞相关的心包炎；13.近期内（30天内）有过手术、实质脏器的活检和腰穿；14.近期内（30天内）有过外伤（包括头外伤），内脏损伤或溃疡；15.肯定的活动性感染性肠炎、溃疡性结肠炎或肠憩室；16.任何近期（30天内）活动性出血；17.肯定的遗传性或获得性出血素质，基本的实验室检查提示血小板数<100 000/ mm3，血球压积<25 % 或口服抗凝治疗者INR值>1.718.妊娠期、哺乳期和前30天内分娩者；19.对碘对比剂严重过敏者；20.其他严重的疾患或估计生命不足1年者；21.任何其他的医生肯定一旦开始降纤治疗将使患者承受很大的风险情况下，如淀粉样脑血管病；22.两次积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。

静脉溶栓治疗，如何使用rtPA迄今为止，临床中治疗缺血性脑卒中的治疗方法虽然很多，但经循证医学证实确切有效的疗法只有四种：卒中单元、超早期溶栓、抗血小板治疗和早期开始的正规康复。

其中只有重组人组织型纤溶酶原激活物( recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)溶栓是针对脑梗死超早期的治疗，可能取得戏剧性的效果。

随机对照试验显示，在经过筛选的急性缺血性脑卒中患者中，出现神经系统症状后3小时之内静脉rt-PA溶栓是非常有效的治疗方法（A级证据），推荐剂量为0.9mg/kg体重，最大量90mg。

★1静脉溶栓治疗的重要性1时间就是大脑:急性缺血性脑卒中（AIS以下简称卒中）是神经内科临床的常见病及多发病，是当今世界危害人类生命健康、导致人类死亡的3大主要疾病之一，其具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。

卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元、140亿个神经突触，所以说必须争分夺秒，树立时间就是大脑的观念。

2溶栓治疗作为第一推荐：目前世界公认的对于急性缺血性卒中，再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段。

而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施，全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中，都将溶栓治疗作为第一推荐手段。

2rtPA静脉溶栓从1995年第一个国际试验开始，直到2012年完成的最新国际试验，所有数据都证实，使用rt-PA静脉溶栓可以令患者获益。

按照统计学数据NNT（有效治疗例数）来看，接受rtPA治疗的患者中，每3.1名就有1名患者可以避免死亡或致残。

而临床普遍使用的阿司匹林，其NNT为110，即给110名患者服用阿司匹林，仅有1到2人可获益。

由此可见，rtPA治疗急性缺血性脑卒中疗效肯定而且患者获益明显。

1三个“9”使用方法：0.9mg/kg：按0.9mg/kg来计算，按同等剂量化药，如用50mg 化至50ml生理盐水中，前5分钟按10%的量静推，余下药液用微泵1小时内注入。

TPA溶栓治疗制度1. 前言TPA溶栓治疗是一种常用的治疗急性缺血性中风的方法，可以有效恢复患者脑功能和减轻残疾程度。

为了确保患者的安全和治疗效果，本医院特订立本制度，以规范TPA溶栓治疗的操作流程和管理要求。

2. 适应症与禁忌症2.1 适应症以下情况下，可考虑进行TPA溶栓治疗：•符合急性缺血性中风的诊断标准•中风发病时间在4.5小时内•无明显出血倾向•估计溶栓治疗能够获益大于风险2.2 禁忌症以下情况下，患者不适合进行TPA溶栓治疗：•出血性中风、缺血性中风无法区分或辨别困难•发病时长超出4.5小时•患者有严重的活动性出血或内脏出血•目前使用抗凝剂（如普通肝素）紊乱的患者•高血压，收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg•严重肝功能障碍或高凝状态•具备已知的TPA溶栓治疗禁忌症，如颅内器质性病变、脑肿瘤、颅内出血等3. TPA溶栓治疗操作流程3.1 评估与确认1.急诊医生接诊急性缺血性中风患者，依照急性中风治疗指南进行初步评估，并尽早进行脑影像学检查。

2.在符合TPA溶栓治疗适应症的患者中，专科医生进行认真评估、确认患者的资格，并获得患者本人或家属的知情同意书。

3.2 治疗准备1.患者入院后，医护人员需监测和记录患者的生命体征，包含血压、心率、体温等。

2.准备所需药物和仪器，包含TPA溶栓剂、注射器、输液泵、静脉置管器械等。

3.患者需要进行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等相关检查。

3.3 治疗过程1.依据患者体重，计算出TPA的剂量，并将TPA溶栓剂置于幕地黄溶液中。

2.患者需在监护室内紧密监测，医护人员需定期记录生命体征及病情变动。

3.TPA溶栓剂由专科医生依照标准操作规程进行静脉推注，推注时间为60分钟。

4.在药物推注过程中，医护人员需监测患者的血压、心率、体温等情况，并随时注意患者出血情况。

3.4 治疗后1.TPA溶栓治疗后的患者需紧密监测察看，至少察看24小时。

2.医护人员需定期记录患者的生命体征、神经功能评估结果和出血情况，并及时报告主治医生。

溶栓治疗r-tPA在高选择性卒中患者发病后3h内静脉溶栓被推荐。

而动脉溶栓和机械取栓还需要试验。

方案（Protocol）●吸氧●用对乙酰氨基分（扑热息痛）治疗发热●Nil by mouth（NPO），除药外●预防溶栓后出血，不放尿管、鼻胃管、动脉导管或中央静脉导管，除非必须需要或急性卒中小组成员（Acute Stroke Team Staff）要求。

不放任何股部动脉或静脉导管●维持脑灌注，不降血压。

除非导致心梗或超过220/120mmHg。

用labetolol IV（5-20mg Q10-20min），若必要，硝普钠IV（0.5-10μg/Kg/min）,监测血压每15分钟,或持续动脉血压监测.●不用肝素, 除非急性卒中小组成员要求.●安排做急诊头部CT/CTA,如果有条件,做MRI的DWI和PWI●通知急性卒中小组成员●提醒神经介入医生和麻醉师,可能需要帮助●提醒神经介入技术员和护士, 可能需要帮助●提醒NICU,准备床位●气管插管病人,转运做CT时,需用辅助气囊进行呼吸治疗●在前臂建立16-18号静脉通道,以备CTA或全麻.●考虑胸部X线,排除急性心衰或主动脉夹层●患者能否接受MRI吗?(如起博器…)●若有肾衰\糖尿病\CHF,考虑旁路CTA●Hold metformin for 48h after iodinated contrast●尽快转运病人到影象室●与神经影象医生和急性卒中小组成员,在扫描室,阅读CT/CTA或MRI●若病人适合IV r_TPA,再次阅读非强化CT后开始团注●若CTA提示近端阻塞或临床与影象表现不相匹配,考虑动脉溶栓或机械取栓●如果符合IA 治疗,迅速将病人转到介入室.●从患者家属获得介入与麻醉的书面知情同意.静脉溶栓适应症●急性缺血性卒中的发病时间明确，到r-tPA静脉使用时小于3小时●显著的神经功能缺损，可能导致长期残废●非增强头颅CT显示没有颅内出血或确定脑梗塞病灶静脉溶栓绝对禁忌症●CT显示有颅内出血或有明确的急性脑梗塞病灶●具有高度出血可能的颅内病变（如：脑瘤、脓肿、血管畸形、动脉瘤、脑挫伤）●明确的细菌性心内膜炎静脉溶栓相对禁忌症●神经功能缺损轻或迅速改善●3月内有明确创伤史●10天内施行过胸部按压的CPR●3月内有卒中病史●既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血●近2周内进行过大手术●近10天进行过小手术，包括肝肾活检、胸穿、腰穿●14天内有不可压迫部位的动脉穿刺●怀孕（到产后10天），或授乳期妇女●3周内有胃肠道、尿道、呼吸道出血史●明确的出血素质（包括肾功和肝功不全）●其他原因估计生命期限小于1年●腹膜透析或血液透析●PTT>40秒，血小板计数<100，000●在服用或没有服用抗凝药物,INR>1.7(如果没有INR,PT>15)●收缩压>180或舒张压>110,经管已经采取降压措施(具体见下)●卒中发生后有抽搐发作●随机血糖<50或>400●有可能增加出血危险的情况(NIHSS>20,年龄>75,早期CT显示有占位效应的水肿r-tPA静脉注射治疗前需要进行的工作●T、P、R、BP●体检或神经系统检查●ECG（也可在r-tPA静脉溶栓开始后完成）●全血细胞计数、PT、PTT、INR、ESR、FIB、肝功能●有可能怀孕妇女的尿HCG●在没有明显卒中危险因素的年轻患者测高凝系列●血型及血交叉r-tPA静脉注射●剂量：0.9mg/kg（最大剂量90mg）●10%总量1分钟团注，剩余90%的在60分钟内持续静脉注射完（见剂量表）r-tPA剂量表r-tPA静脉注射前后的管理●入住ICU，第一个24h持续监护●重要体征监护q15m*2h，接着q30m*6h，q1h*16h●严格按方案控制血压●神经检查q1h*24h●经导管或面罩给氧，SO2>95%●T>99.4给予扑热息痛650mg po,PRN/q4h, T>102,给予降温毯,避免寒颤●第一个24h,禁用抗凝和抗血小板药●除非绝对必须, 第一个24h内避免插Foley尿管、经鼻胃管、动脉导管、中心静脉导管●神经症状有任何恶化，应立即头颅CT检查r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理●如果怀疑脑出血，立即行头颅CT检查●请神经外科会诊●检查血常规、PT、APTT、FIB、D2聚体，2小时重复，直到出血控制●给予冰冻新鲜血浆2U，q6h*24h●给予冰冻沉淀物（Cryoprecipitate）20u，1h后如果FIB<200mg/dl，再重复1次●给予血小板4U●给予鱼精蛋白按最近3小时内接受的肝素钠，以100u肝素钠给予1mg鱼精蛋白比例计算，最大剂量100mg，最初10mg在IVP内10Min，观察有无过敏反应。

溶栓实战手册1. 概述溶栓实战手册旨在为医疗工作者提供关于溶栓治疗的全面指导，包括溶栓药物的选择、剂量、给药方式以及治疗过程中的监测和注意事项。

本手册依据最新的临床指南和实践经验编写，以确保医疗工作者在实际操作中能够遵循最佳实践。

2. 溶栓治疗原则溶栓治疗是通过给予药物来溶解血管内的血栓，恢复血流，从而减少组织损伤和功能障碍。

溶栓治疗应严格遵循适应症和禁忌症，并在专业医疗人员的指导下进行。

3. 溶栓药物选择根据临床实践，常用的溶栓药物包括重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA）、尿激酶（UK）和链激酶（SK）。

药物的选择应根据患者的具体情况、药物的可获得性以及医疗机构的指南来确定。

4. 溶栓药物剂量溶栓药物的剂量应根据患者的体重、年龄以及药物的特性和浓度来确定。

在实际操作中，应遵循医疗机构的用药指南，并确保药物的给药方式正确。

5. 溶栓给药方式溶栓药物可以通过静脉给药或直接注入病变部位。

静脉给药是最常见的给药方式，可以直接将药物输送到全身循环中。

直接注入病变部位可以提高药物的局部浓度，减少全身副作用。

6. 治疗过程中的监测在溶栓治疗过程中，应密切监测患者的生命体征、出血情况以及药物的副作用。

监测频率应根据患者的病情和药物的特性来确定。

7. 注意事项在溶栓治疗过程中，应注意以下事项：- 严格掌握适应症和禁忌症，避免不必要的治疗。

- 遵循剂量个体化原则，避免药物过量或不足。

- 注意药物的相互作用，调整其他concurrently administered ns。

- 密切观察患者的病情变化，及时处理并发症和副作用。

8. 溶栓治疗的效果评估溶栓治疗的效果评估应包括患者的临床症状、体征、实验室检查和影像学检查等方面。

治疗成功的标准包括症状缓解、血流恢复和组织功能改善。

9. 溶栓治疗的并发症和处理溶栓治疗可能引起出血等并发症。

在治疗过程中，应密切监测患者的出血情况，并及时处理。

对于严重的并发症，如大出血，可能需要手术干预。

4.5小时内r-tPA静脉溶栓标准操作规程1 急诊医师初筛急性卒中患者是否应该进行溶栓治疗初筛标准(1). 年龄18～80 岁；(2). 临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损，如语言、运动功能、认知、凝视障碍，视野缺损和视觉忽视。

(3). 卒中症状持续至少30min，治疗前无明显改善(4). 发病时间窗在3.5 小时内(5). NIHSS 评分≥4 分2 如符合初筛标准，急诊医师完成溶栓前各项检查(1). 开放肘静脉通道（IV 0.9％NS），留置套管针(2). 血常规(3). 凝血象(4). 血糖+肾功能+电解质(5). 发病时间<3.5 h，预约急诊普通平扫CT(6). 通知C T室医生3 CT影像结果出来后考虑急性缺血性卒中，急诊医师通知溶栓小组医生4 溶栓小组医生根据以下适应症和禁忌症进一步评估是否符合溶栓适应症：（2010中国指南推荐）A.18-80岁B.发病4.5h（rtPA) 或6h(UK)C.脑功能损害的体征持续超过1h, 且比较重D.脑CT已排除脑出血,且无大面积脑梗死早期征象E.家属同意禁忌症：（2010中国指南推荐）A.既往有颅内出血病史（包括蛛网膜下腔出血），近3月有头颅外伤；近3周有胃肠或泌尿系出血，近2周有大的外科手术，近1周有不易压迫止血部位的动脉穿刺。

）B. 近3月内脑梗死或心梗，不包括陈旧性腔梗而未留神经缺损C. 严重心、肝、肾或糖尿病D. 体检发现活动性出血或外伤E. 已口服抗凝药物，INR>1.5 ；48 小时内应用肝素，并且aPTT 超出正常值上限F.血小板数<100 X109/ L,血糖<50mg/dl（2.7mmol/l）G.收缩压＞185 mmHg,或舒张压＞110 mmHgH.妊娠I.不合作5 溶栓小组医生与患者及家属签署知情同意书向患者和家属交代治疗的目的、效果、出血并发症、溶栓后血管再闭塞、效果不理想等可能，并签字，获得书面的知情同意书知情同意书见附件6如已获得知情同意，准备溶栓治疗6.1 rt-PA 注射前☉经导管或面罩给氧，维持SO2≥95%☉不要经口进食（Nil by mouth，NPO），除药外☉预防溶栓后出血，不放尿管、鼻胃管、动脉导管或中央静脉导管，除非必须需要或急性卒中小组成员要求。