中国缺血性脑卒中诊治指南2019

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中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)

中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版）关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。

其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。

急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。

中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。

由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。

因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。

为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。

撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。

在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。

一、修订原则1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。

推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。

2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。

3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。

4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。

注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。

二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南

小板药物、抗凝药物、神经保护剂等，为患者提供了更多的治疗选择。
未来方向和挑战
早期诊断和预警
未来研究应进一步探索急性缺血性脑卒中的早期诊断方法，以便于早期干预和治疗，降低致残率和致死率。
个体化治疗
由于患者年龄、性别、病情等因素存在差异，因此需要进一步开展个体化治疗研究，以更好地满足患者的需求。
联合治疗
目前，单一治疗方法可能难以取得最佳效果，联合治疗可能成为未来的研究方向。如溶栓治疗联合血管内介入治疗、药物治疗联合康复治疗等。
长期随访和预后评估
未来研究应关注患者的长期预后和随访，以评估治疗效果和生存质量，为进一步优化治疗方案提供依据。
PART 06
参考文献
REPORTING
WENKU DESIGN
感谢观看
REPORTING
、定期检查、及时就医等。
健康教育应贯穿于整个医疗过程中，包括住院期间和出院后的随访教育。
患者自我管理应与医生密切合作，定期随访和评估，及时调整治疗方案和管理措施。
PART 05
急性缺血性脑卒中研究进展和未来方向
REPORTING
WENKU DESIGN
研究进展
01
急性期救治
目前，急性缺血性脑卒中的救治主要集中在急性期，包括溶栓治疗、血
一步形成。
抗凝治疗
对于心房颤动等易栓症患者，应使用华法林等抗凝药物，预
防血栓形成。
改善脑代谢
使用胞磷胆碱、吡拉西坦等改善脑代谢药物，促进脑功能恢
复。
预防并发症
根据患者具体情况，预防和治疗各种并发症，如肺部感染、
下肢深静脉血栓等。
血管内治疗
01
02
03

2019中国脑血管病临床管理指南——关于急性缺血性卒中再灌注治疗部分的解读

《2019中国脑血管病临床管理指南》 ——关于急性缺血性卒中再灌注治疗部分的解读
1 溶栓时间窗能扩大吗？
3小时和3-4.5小时这两个静脉溶栓的时间窗，既往均有临床研究证实有获益。 IST-3研究试图把时间窗扩展到6小时，结果为阴性。有系统评价纳入了多项阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓的试验，其结果表明，6小时内rt-PA静脉溶栓能增加患者良好预后，但绝大部分的获益是在3小时内。以上研究主要是基于CT影像指导下溶栓。然而，随着近年来对“组织窗”进一步的强调，超过4.5小时多模式MRI或CT选择性溶栓成为了研究热点。如WAKE-UP研究，对存在DWI-FLAIR不匹配的起病时间不明患者进行溶栓，取得了阳性结果；但是，ECASS-4 EXTEND研究却得出了阴性结果，4.5-9小时有影像学不匹配的患者行溶栓后无明显获益，且死亡率增加。 EXTEND研究更是发现4.5-9小时及醒后卒中患者在影像学指导下有选择性地溶栓是有获益的。然而，这个研究入选的患者，大血管闭塞居多，这类患者可能更需要的是取栓。由此，对于溶栓时间窗是否能延长，指南仍无明确推荐。
如出现严重头痛、高血压、恶心呕吐或神经症状体征恶化，立即停用溶栓药物并行头部CT。
如收缩压≥185mmHg或舒张压≥100mmHg，增加血压监测次数并给予降压药物。鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可下延迟放置。
溶栓24h后，用抗血小板药物或抗凝药物前，应复查头部CT。
5 关于溶栓的ห้องสมุดไป่ตู้南推荐
5 关于溶栓的指南推荐
心脏疾病合并急性心肌梗死（MI），可以先按照合适的rt-PA剂量给予静脉溶栓，然后再给予PCI 或支架治疗（IIa，C）合并近期MI（＞3个月），如果为非ST抬高型心肌梗死，可以rt-PA溶栓（IIa，C）合并近期MI（＞3个月），如果为ST抬高型心肌梗死，累积右心室/下壁，rt-PA溶栓可以获益（IIa，C）合并近期MI（＞3个月），如果为ST抬高型心肌梗死，累积左心室/下壁，rt-PA溶栓可能获益（IIb，C）重度AIS合并急性心包炎可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益，需要心内科专家紧急会诊（IIb，C）轻度或中度AIS合并急性心包炎，静脉rt-PA溶栓获益和风险未知（III，C）重度AIS合并左心房或左心室血栓，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C）轻度或中度AIS合并左心房或左心室血栓，静脉rt-PA溶栓获益和风险未知（III，C）重度AIS合并心房黏液瘤，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C）重度AIS合并乳头状弹力纤维瘤，可能导致重度残疾，静脉rt-PA可能获益（IIb，C） AIS合并心血管或脑血管DSA术后，静脉rt-PA可以获益，取决于是否符合纳入标准（IIa，

中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2019

颈动脉斑块颈动脉系统任意血管节段存在突入管腔的
回声结构，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。
颈动脉双功超声检查
斑块类型：
① 扁平斑：内膜增厚1.5mm左右，条状均匀低回声 ② 软斑：略低回声，似沙丘样向管腔内隆起 ③ 硬斑：呈团状强回声，后方伴有声影 ④ 混合斑：呈强弱不等回声，形态不规则，伴有出
CTA的敏感性89%，特异性为84%，与导管血管造影比较，颈动脉狭窄> 70%病例的阴性预测值100%。
造影剂过敏及肾功能障碍限制了CTA的使用。
☆ DSA
DSA在脑卒中的诊断及评价中非常重要，仍然是脑血管疾病诊断的金标准。
如非创伤性影像检查能够确定诊断，DSA 可以不做。
颈动脉狭窄的测量
推荐意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。 (2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时问长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。
急性缺血性脑卒中特异性治疗
（一）改善脑血循环溶栓抗血小板抗凝降纤扩容扩张血管其他改善脑血循环的药物
急性缺血性脑卒中特异性治疗
Ⅱ、急诊室处理
急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要。
按诊断步骤（是否为卒中→是缺血性还是出血性卒中→是否适合溶栓治疗），对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。
Ⅱ、急诊室处理
密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。
(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE) 等。对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。

缺血性脑卒中治疗指南

三、其他疗法：
1) 丁基苯酞:是近年国内开发的I类新药。对照试验提示：治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。 ( 2) 人尿激肽原酶( 尤瑞克林)：是近年国内开发的另一个I类新药。对照试验提示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善且安全。

9

( 3) 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。 ( 4) 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。 ( 5) 溶栓患者的抗血小板治疗或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。

( 2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。 ( 3) 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。
12

降纤：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特
别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。

扩容：( 1) 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容。
( 2) 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗。

扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临
床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗。
13

二、神经保护：理论上，针对急性缺血或再灌注后细
胞损伤的药物( 神经保护剂) 可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。但钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实，故神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。

中国缺血性脑卒中指南2019

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中国急性缺血性脑卒中诊治指南PPT课件

溶栓时间窗
溶栓治疗的时间窗通常为发病后3小时内，越早溶栓，效果越好。
抗血小板治疗
常用药物
阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，抑制血小板聚集，预防血栓形成。
用药时机
在急性缺血性脑卒中发生后，应尽早开始抗血小板治疗，以降低复发风险。
抗凝治疗
常用药物
华法林、肝素等抗凝药物，降低血液凝固风险，预防血栓形成。
二级预防策略
01
02
03
控制危险因素
针对高血压、糖尿病、高血脂等危险因素进行控制和管理，降低脑卒中的复发风险。
合理饮食和运动
保持健康的生活方式，包括低盐、低脂、低糖饮食，适量运动等。
药物治疗
根据医生的建议，使用抗血小板聚集药物或抗凝药物等，预防血栓形成。
生活方式与长期管理
戒烟限酒
戒烟、限制饮酒量，有助于降低脑卒中的风险。
适用人群
抗凝治疗适用于某些特定的高危人群，如房颤患者等，需在医生指导下进行治疗。
降纤治疗
常用药物
巴曲酶、降纤酶等降纤药物，降低血液中纤维蛋白原的含量，减少血栓形成的风险。
VS
适用人群
降纤治疗适用于某些特定的患者人群，如高纤维蛋白原血症患者等，需在医生指导下进行治疗。
03
急性缺血性脑卒中并发症的
04
急性缺血性脑卒中康复与二
级预防
康复治疗
康复治疗的重要性
急性缺血性脑卒中后，康复治疗对于恢复患者的功能、减轻残疾程度、提高生活质量具有重要意
义。
康复治疗的方法
包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗等，应根据患者的具体情况制定个性化的康复治疗方案。
康复治疗的时间
越早开始康复治疗越好，一般在发病后2-3周内开始，持续时间因个体差异而异。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南新

对有卒中既往史及糖尿病的患者，阿替普酶静脉溶栓与发病3h内接受治疗同样有效；
患者服用华法林抗凝治疗，如果INR≤1.7，PT＜15s，阿替普酶静脉溶栓相对是安全有效的。目前AHA/ASA不推荐使用影像评估方法（多模CT，包括灌注在内的MRI）在醒后卒中、发病时间不明患者中筛选接受静脉溶栓候选者，但最近公布的wake-up卒中研究结果有可能改变这一观点，研究结果显示利用DWI/FLAIR失匹配原则来指导选择发病时间不明的患者接受静脉溶栓治疗可获益。
推荐强度
II
治疗措施新增/修改/ 的证据等未变级
B
新增
28
急性缺血性脑卒中诊治指南2024----静脉溶栓
一、静脉溶栓（五）替奈普酶静脉溶栓
推荐强度
静脉团注替奈普酶（0.3mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及
有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考
治疗措施新增/修改/ 的证据等未变级
B
修改
26
急性缺血性脑卒中诊治指南2024----静脉溶栓
一、静脉溶栓
（三）rt-PA静脉溶栓
小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少死亡率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II 级推荐，A级证据）
血糖（修
订）
呼吸与吸氧
(基本相同)
一般处理
心脏监测与心脏病变处理
(基本相同)
血压控制
(新增)
体温控制
(基本相同)
13
血压、血糖
新增推荐意见：准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究

中国缺血性脑卒中诊治指南2019解读-文档资料

没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处尽管缺乏证据,但一些专家意见在经过选择的
患者中应用，如：心源性栓塞并且再栓塞风险很高动脉夹层重度动脉闭塞患者手术前
ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2019;25:457–507
其他：人工瓣膜等
心源性卒中溶栓与抗凝的问题
2. 缺血性卒中或T一IA新指预南防的亮应点从急性期开始。 3. 严格按危险分层采用合适的治疗方案。
二、与指南相关的议题
指南与诊治流程。
流程就是做事的方法，包括做事的顺序（首先做什么，接着做什么，最后做什么，有条不紊）和做事的方法（用最科学、最省力和便捷的方法去解决问题），也包括标准化、合理化和最佳化。
III级--基于C级证据和专家共识更不确定,慎重选择
IV级--基于D级证据和专家共识
最不确定,非常慎重选择
治疗措施的证据等级（A最高，D最低）
A级--多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个或1 个样本量足够的随机对照试验（高质量）
B级--至少1个较高质量的随机对照试验
C级--未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究
格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。
4、发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严
格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。
5、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。
3、抗凝治疗：
⑴、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

中国急性缺血性卒中诊治指南(2023版)

AHA/ASA 提出将≥50% 的静脉溶栓患者DNT 缩短至 60 min 以内设为初级 DNT 时间目标，而将≥50% 的静脉溶栓患者 DNT缩短至 45 min 以内设为高级 DNT 时间目标。在美国 Target： Stroke 第三阶段项目中要求将达到 60 min 内 DNT 时间目标的静脉溶栓患者提高至≥85%，并提出血管内治疗患者入院到第一次血管内机械取栓的时间（door-to-device times，DDT）目标，对于直接转运的患者，应将≥50% 的血管内治疗患者 DDT 控制至 90 min 以内，对于逐级转运的患者，应将≥ 50%的血管内治疗患者DDT控制至60 min以内。
表1 推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）
诊断措施的证据等级（分四级，A 级最高，D 级最低） A 级：基于多个或 1 个样本量足够、采用了参考（“金”）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量） B 级：基于至少 1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了 “金标准”和盲法评价（较高质量） C 级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
推荐意见
对突然出现疑似卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有卒中救治条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
5 卒中的急诊室处理
由于急性缺血性卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要，医院应建立多学科卒中诊治团队，持续进行质量改进。
2021年，基于中国脑血管病大数据平台分析结果显示，2019— 2020年我国卒中中心的急性缺血性卒中总静脉溶栓率为5.64%，血管内治疗率为1.45%，较既往均取得显著提升；入院到给药的时间（door-to-needle time，DNT）中位数为 45 min，入院到穿刺的时间（door-to-puncture time，DPT）中位数为 106 min，较既往均显著缩短。

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