膀胱肿瘤治疗术膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，95%以上是尿路上皮肿瘤，腺癌、鳞癌及肉瘤少见。
临床上最常见的症状是间歇发作的无痛性肉眼血尿，有时会出现严重的下尿路刺激症状。
膀胱肿瘤的手术治疗有经尿道膀胱肿瘤电切术（T U R B T）、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术3类。
临床应用时又有激光切除术和电灼术，基本属于电切范畴。
一、经尿道膀胱肿瘤电切术【适应证】1、表浅性尿路上皮肿瘤（T a和T1期）。
2、分化良好（G1）的T2a尿路上皮肿瘤。
【禁忌证】1．尿道狭窄，电切镜难以放入。
2．膀胱挛缩，无法充盈。
3．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。
4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。
5．脊柱或骨盆畸形不能平卧。
6．患有严重的心脑血管疾病。
【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
2．患者取截石位，消毒、铺巾。
3．放人电切镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计电切的效果。
4．行膀胱循环灌注，保持视野清晰。
5．伸入电切环从肿瘤表面开始切除，直至肿瘤基底下的肌层。
6．电凝出血点，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时电凝。
7．对可疑的黏膜再次做活检，做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需要继续电切。
8．用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，送病理检査。
9．复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。
10．保留导尿管。
【注意事项】1．辨清输尿管口的位置，对输尿管口周围的肿瘤采用单纯电切，尽量避免电凝，防止造成输尿管口狭窄。
2．位于膀胱侧壁的肿瘤，可改用高频电凝或封闭闭孔神经，减少闭孔神经反射。
3．术后保留导尿管，一般3～7d，根据电切的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。
4．术后7d内开始行规则的膀胱内灌注化疗。
二、经尿道膀胱肿瘤激光切除术【适应证】1．表浅性尿路上皮肿瘤（T a和T1期）。
2．分化良好（G1）的丁尿路上皮肿瘤。
【禁忌证】1．尿道狭窄，操作镜难以放入。
2．膀胱挛缩，无法充盈。
3．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。
4．凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。
5．脊柱或骨盆畸形不能平卧。
6．患有严重的心脑血管疾病。
【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
2．患者取截石位，消毒、铺巾。
3．放入膀胱镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计激光切除的效果。
膀胱循环灌注，保持视野清晰。
5．伸入激光光纤，激光从肿瘤表面开始切除，同时凝固出血点，直至肿瘤基底下的肌层，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时凝固。
6．对可疑的黏膜再次做活检，做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需要继续激光切除。
7．用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，留做病理检查。
8．复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。
9．保留导尿管。
【注意事项】1．经尿道膀胱肿瘤激光切除术术后保留导尿管，根据切除的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。
2．术后7d内开始行规则的膀胱内灌注化疗。
三、膀胱肿瘤电灼术【适应证】1．表浅性尿路上皮肿瘤（T a和T1期）。
2．分化良好（G1）的T2a丁尿路上皮肿瘤。
3．上述两种情况，因尿道狭窄不能做或拒绝做T U R B T的患者。
【禁忌证】1．T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。
2．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。
3．患有严重的心脑血管疾病。
【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
2．患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。
3．做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和锥状肌，切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。
4纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。
5．检查肿瘤的部位、大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。
6．切除肿瘤基底及周围"化的正常黏膜至肌层。
对小肿瘤可直接电灼。
7．结扎或缝扎切缘处的出血点，用可吸收缝线缝合切缘的正常黏膜。
8．用可吸收缝线连续全层缝合膀胱，再间断缝合膀胱桨肌层。
9．留置导尿管。
膀胱内注水观察膀胱缝合,无渗漏，若有渗漏，需要缝补。
10．用生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线固定。
11．依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。
【注意事项】1．打开膀胱时必须保护伤口，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。
2．膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检査有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同时在缝合处放置引流管。
3．术后尽早（7d左右）幵始行规则的膀胱内灌注化疗。
四、膀胱部分切除术【适应证】浸润性膀胱尿路上皮肿瘤（T2期）、基底较宽、位于顶壁或侧壁。
【禁忌证】1．T3期以上的膀胱尿路上皮肿瘤。
2．非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。
3．患有严重的心脑血管疾病。
【操作方法及程序】1．行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
2．患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域。
3．做下腹部正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，分离腹直肌和锥状肌,切开腹横筋膜，向上推开腹膜，显露膀胱。
4．纵行打开膀胱，吸尽尿液同时保护手术伤口。
5．检査肿瘤的部位，大小、数目和基底情况及与双侧输尿管开口的关系。
6．将肿瘤部位的膀胱壁与周围筋膜分离，沿肿瘤边界周围2cm处切除正常全层膀胱壁（包括肿瘤）。
若切除范围包括一侧输尿管口，需要做输尿管膀胱再植术。
7．对切缘处的出血进行结扎或缝扎，止血满意后，留置导尿管。
8．用可吸收缝线连续全层缝合膀胱切缘，再间断缝合膀胱桨肌层。
9．膀胱内注水观察膀胱缝合有无渗漏，若有渗漏，需要缝补。
10．用生理盐水冲洗伤口，吸净后在膀胱缝合处底部放置引流管，皮肤处缝线固定。
11．依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。
【注意事项】1．打开膀胱时必须保护伤口，应避免尿液污染及肿瘤细胞种植。
2．必须充分游离肿瘤部位的膀胱壁，范围至肿瘤边界周围&化外的正常膀胱壁。
3．若肿瘤部位接近输尿管口，切除范围包括一侧输尿管口时，需要切除该侧输尿管口，并做输尿管膀胱再植术。
4．膀胱的缝合必须严密，缝合后注水检查有无渗漏，若有渗漏，必须缝补，同时在缝合处放置引流管。
5．水后尽早（7d左右）开始行规则的膀胱内灌注化疗。
五、根治性膀胱切除术【适应证】1．浸润性膀胱尿路上皮肿瘤（T a和T1期）。
2．分化差的原位癌。
3．腺癌或鳞癌。
【禁忌证】1．已有远处转移。
2．膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨和直肠（T4期）。
3．患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况差，不能耐受手术。
【操作方法及程序】1．男性根治性膀胱切除术（1）行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
（2）患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域，留置导尿管。
（3）通常做下腹部正中切口，如需要延长切口，从脐的左侧绕行延伸。
也可做弧形横切口。
（4）逐依解剖层次切开，进人腹腔。
（5）系统性探査膀胱与直肠和盆壁的关系、髂血管淋巴结有无肿大、肝脏有无转移迹象。
（6）充分游离膀胱顶后部的腹膜，切断、结扎脐中和脐侧韧带。
若腹膜与胯胱有粘连，该处的腹膜一并切除。
（7）将肠道推向上腹部并牵开，清楚暴露手术区域。
（8）沿膀胱两侧切开腹膜，在膀胱外侧找出输精管及供应血管，结扎、切断。
（9）游离双侧输尿管，在近膀胱入口处切断输尿管，远端结扎，近端保护，以免尿液污染伤口。
（10）行双侧盆腔淋巴结清扫。
淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部，上界直到髂总动脉分叉处，下界是盆腔内筋膜，内侧界是膀胱。
解剖全程髂外动、静脉，中部清扫到闭孔，在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结，切断淋巴管，将整块淋巴组织从髂血管上分离下来。
注意避免损伤副闭孔静脉和显露闭孔神经。
（11）解剖和分离膀胱周围血管，切断和结扎（或缝扎）闭锁的脐动脉和膀胱上、下动、静脉。
（12）沿膀胱筋膜平面游离膀胱，显露膀胱与直肠之间的平面，在直肠前分离膀胱、前列腺和精囊。
（13）游离前列腺两侧韧带，切断结扎，然后切断耻骨前列腺韧带并结扎。
（14）在前列腺尖部切断尿道，将游离的膀胱、输尿管下段、前列腺、精囊和后尿道完整切除。
（15）尿道断端贯穿缝扎闭合。
术中发现前列腺尖部尿道有肿瘤侵犯，需要做全长尿道切除。
（16）尿流改道术。
将输尿管与替代膀胱的一段回肠或结肠吻合。
（17）在耻骨后放置引流管，引流膀胱切口周围的渗液，皮肤处缝线固定。
（18）依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。
2．女性根治性膀桄切除术（1）行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
（2）患者取仰卧位，头略低，暴露脐与耻骨之间的区域，用碘酒做阴道准备，留置导尿管。
（3）通常做下腹部正中切口，如需要延长切口，从脐的左侧绕行延伸。
也可做弧形横切口。
（4）依解剖层次切开，进入腹腔。
（5）系统性探査膀胱与子宫、直肠和盆壁的关系，髂血管淋巴结有无肿大，肝脏有无转移迹象。
（6）充分游离膀胱顶后部的腹膜，切断、结扎脐中和脐侧韧带。
若腹膜与膀胱有粘连，该处的腹膜一并切除。
（7）将肠道推向上腹部并牵开，清楚暴露手术区域。
（8）沿膀胱两侧切开腹膜，切断结扎子宫圆韧带，分离卵巢漏斗韧带内的卵巢血管，切断结扎。
（9）游离双侧输尿管，靠近主韧带，在近膀胱入口处切断输尿管，远端结扎，近端保护，以免尿液污染伤口。
（10）双侧盆腔淋巴结清扫。
淋巴结清扫范围的外侧界为生殖股神经的中部，上界直到髂总动脉分叉处，下界是盆腔内筋膜，内侧界是膀胱。
解剖全程髂外动、静脉，中部清扫到闭孔，在股管开口处解剖出Cloquet淋巴结，切断淋巴管，将整块淋巴组织从髂血管上分离下来。
注意避免损伤剐闭孔静脉和显露闭孔神经。
（11）解剖和分离膀胱周围血管，切断和结扎（或缝扎）闭锁的脐动脉，膀胱上、下动、静脉和子宮动、静脉。
（12）在子宫阔韧带根部切开腹膜，将子宫颈和阴道后壁与直肠分开。
分离阔韧带和主韧带，切断并贯穿缝扎。
（13）游离膀胱。
游离子宫、输卵管和卵巢。
（14）切断耻骨尿道韧带，缝扎耻骨后静脉丛，止血。
（15）自宫颈下做切口进入阴道，切除阴道前壁，然后重建阴道。
（16）将膀胱、尿道、了宫、输卵管、卵巢、子宫颈和上段阴道完整切除。
（17）尿流改道术。
将输尿管与替代膀胱的一段回肠或结肠吻合。
（18）在耻骨后放置引流管，引流膀胱切口周围的渗液，皮肤处缝线固定。
（19）依解剖层次缝合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮肤。
【注意事项】1．游离膀胱时勿穿破膀胱，以免尿液污染及肿瘤种植。
2．注意手术止血。
3．在游离膀胱后壁、三角区、前列腺和精囊时，应在狄氏筋膜前游离，避免损伤直肠。
4．在做盆腔淋巴结清扫时，看清闭孔神经，避免损伤。
一侧损伤无严重后果，若双侧切断需要一起修复。
