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郭曲练教授：围术期患者的瞳孔变化及其意义眼球的生理结构眼睛是心灵的窗户，是大脑的延伸，也是生命机能灵敏的显示器。
瞳孔是光线进入眼内的门户，也是能唯一能窥视人类血管构造的窗口。
瞳孔是由环形游离的虹膜边缘形成的小孔，正常时呈圆形，位置居中，边缘整齐。
瞳孔的缩瞳和扩瞳作用由虹膜内的瞳孔括约肌和瞳孔开大肌控制。
瞳孔括约肌呈环形排列，由中枢动眼神经的副交感神经纤维支配，引起缩瞳。
瞳孔开大肌呈放射状排列，由中枢颈上交感神经节发出的节后神经纤维支配，引起扩瞳。
两者相互协调、控制着瞳孔的形态变化，调节不同光照环境下进入眼内的光线量。
瞳孔的对光反射是指当外界强光照射时瞳孔缩小，强光离开后瞳孔散大。
当照射一侧瞳孔时同侧缩小，称为直接对光反射；而照射一侧瞳孔，对侧瞳孔缩小称为间接对光反射。
对光反射的中枢在中脑。
瞳孔的大小本身具有生理性瞬时波动，其变化范围可以非常大，在1～9mm之间。
正常的瞳孔大小在自然光线下在2.5～4mm，当其直径＞5mm时为瞳孔扩大；直径＜2mm时为瞳孔缩小。
通常两侧瞳孔大小相差应该在0.2mm以内，如＞0.5mm则为瞳孔不等大。
如果双眼瞳孔直径相差0.25～0.5mm，瞳孔反应及药物实验均无异常，可认为是生理性瞳孔不等大。
正常人群中约有20％左右瞳孔有轻微不等大（不超过0.5mm），无临床意义。
年龄对瞳孔大小的影响较大（表1），除了年龄，虹膜的色素含量、精神状态、性别、睡眠、呼吸、屈光、光线等生理物理因素均会影响瞳孔的大小。
表1 年龄对瞳孔大小的影响（点击看大图）病理性瞳孔通过对临床病例的观察将病理性瞳孔分为以下四种情况：双侧瞳孔扩大、单侧瞳孔扩大、双侧瞳孔缩小、单侧瞳孔缩小，并分别见于以下情况。
双侧瞳孔扩大该情况除眼疾以外，常见于：①药物性改变如阿托品、肾上腺素等药物的影响；②乙醇中毒的兴奋期；③神经性疾病：颅内压增高如颅脑外伤、脑缺氧、枕骨大孔疝、中脑病变等；④濒死状态等。
单侧瞳孔扩大①麻痹性瞳孔扩大为动眼神经麻痹所致，可由血管性、代谢性、感染性等病因造成；②痉挛性瞳孔扩大为交感神经受刺激所致，可由颈部病变、胸部病变等引起；③Adie综合征。
瞳孔变化的临床意义瞳孔是人体的一个重要器官，它会根据不同的刺激而发生改变，包括大小、形状和反应速度等方面。
因此，观察和分析瞳孔变化在临床上具有重要的意义。
下面将从瞳孔大小、形状和反应速度三个方面来介绍瞳孔变化的临床意义。
首先，瞳孔大小的变化可以反映出患者的生理状况。
在正常情况下，人的瞳孔直径大约为3-8毫米，可根据环境的亮暗程度来自动调节大小。
瞳孔扩大可以使更多的光线进入眼睛，而瞳孔收缩则减少光线的进入量。
因此，瞳孔的大小自然而然地反映了眼睛适应外界光线的能力。
一些疾病和药物可能会导致瞳孔的异常扩大或收缩，从而提示患者的身体状况发生了变化。
其次，瞳孔的形状也可以提供一定的临床信息。
瞳孔通常应该是圆形或近似圆形的，但存在异常情况。
例如，瞳孔偏心可能是眼球或眼部肌肉的疾病的表现。
散光的病人瞳孔呈现椭圆状。
如果瞳孔出现异常的形状，可能意味着眼部组织或神经系统存在问题，需要进行进一步的诊断。
最后，瞳孔的反应速度也可以提供重要的临床信息。
正常情况下，当光线照射到眼睛时，瞳孔应该迅速收缩，以减少光线对视网膜的刺激。
这种光反射是人体的一种保护机制，也叫做正常的瞳孔反射。
如果患者的瞳孔无法正常地收缩或反应迟钝，可能是神经系统或眼部组织存在问题的信号。
例如，一些神经系统疾病如脑干损伤、脑膜炎等，可导致瞳孔反射异常。
此外，瞳孔变化还有助于临床医生对多种疾病进行鉴别诊断。
例如，瞳孔大小不对称可能是脑出血、脑肿瘤等颅内压增高的症状之一、在中毒的情况下，一些药物也可能导致瞳孔扩大或收缩。
甚至一些心血管疾病如心肌梗死等也可以通过观察瞳孔来了解患者的病情。
总之，瞳孔变化在临床上具有重要的意义。
通过观察和分析瞳孔大小、形状和反应速度等方面的变化，可以为医生提供一定的临床参考，以便更好地诊断和治疗患者。
然而，需要注意的是，瞳孔变化并不能单独作为诊断的依据，需要结合其他临床表现和检查结果进行综合分析。
临床评估瞳孔
瞳孔瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征，认真、细致、准确地观察瞳孔的变化，对疾病的诊断、治疗以及危重病人的抢救都有极其重要的意义，观察瞳孔要注意两个方面：⑴瞳孔的形状、大小变化:正常人瞳孔呈圆形、边缘整齐、两侧对等。
在自然光线下直径约为2. 5-4mmo
1）瞳孔散大:瞳孔直径大于5mm,常见于颅内压增高、颠茄类药物中毒等。
2）瞳孔缩小：瞳孔直径小于2mm,常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗓等药物中毒。
3）瞳孔不等大:两侧瞳孔大小不一，常见于脑外伤等。
⑵瞳孔对光反应:用拇指和食指分开上下限险露出眼球，用聚光手电筒直接照射瞳孔以观察瞳孔对光线的反应。
正常人对光线反应灵敏。
当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光线或闭合眼脸后又可增大。
用手电筒百接照射瞳孔时，其大小不随光线刺激而变化称瞳孔对光反应消失。
常见于危重或昏迷病人。
瞳孔变化的临床意义观察瞳孔的变化，有助于昏迷、惊厥、休克、中毒、呼吸衰竭及循环衰竭患者的病情判断，对于颅脑病变的定位诊断尤为重要，以下为瞳孔变化的临床意义相关内容。
瞳孔大小瞳孔的大小是由动眼神经的副交感神经纤维（支配瞳孔括约肌）和颈上交感神经节发出的节后神经纤维（支配瞳孔开大肌）共同调节的。
在普通光线下瞳孔的直径约3～4 mm，一般认为瞳孔直径小于 2 mm 为瞳孔缩小，大于 5 mm 为瞳孔散大。
1. 瞳孔缩小见于颈上交感神经径路损害一侧颈上交感神经径路损害则出现一侧瞳孔缩小，常见于Horner 综合征。
➢horner 综合征+上肢症状（疼痛、感觉障碍、乏力），则要考虑是否有肺尖占位；➢horner 综合征+颈痛，则要考虑是否存在颈动脉夹层。
如果损害双侧交感神经的中枢径路，则出现双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药中毒等。
2. 瞳孔散大:多见于动眼神经麻痹。
由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表面，所以当颞叶钩回疝时，可首先出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹。
视神经病变失明及阿托品类药物中毒时瞳孔也可散大。
瞳孔对光反射异常瞳孔对光反射是指受到光线刺激后瞳孔缩小的反射，分为直接光反射和间接光反射。
光反射传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大。
传导径路（点击可放大）：由于参与瞳孔光反射的纤维不进入外侧膝状体，所以外侧膝状体、视辐射及枕叶视觉中枢损害引起的中枢性失明不出现瞳孔散大及光反射消失。
辐辏及调节反射异常辐辏及调节反射是指注视近物时双眼会聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）的反射，两者也合称集合反射。
传导径路（点击放大）：辐辏反射丧失见于帕金森综合征（由于肌强直）及中脑病变。
调节反射丧失见于白喉（损伤睫状神经）及脑炎（损伤中脑）。
特殊瞳孔变化1. 阿罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil）表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在，是由于顶盖前区的光反射径路受损所致。
瞳孔大小形态及其反应的改变，除见于眼科本身的疾病(如虹膜炎等)外，尚可反应全身性疾病，尤其是对神经科、脑外科和内科疾病的诊断、鉴别和护理治疗等方面也很有价值[1]。
所以护士在临床工作中对瞳孔的生理、病理变化应该掌握。
1 瞳孔的形态正常瞳孔，呈圆形，对光反应灵敏，其正常成人瞳孔直径2~4 mm，两眼对称，通常差异不超过0.25 mm。
但如果相差不超过0.5 mm，而瞳孔反应及药物试验都无异常，也可以认为是正常的差异。
影响正常瞳孔大小的因素为年龄、屈光状态、光线强度及其适应情况等。
幼儿和老年人瞳孔较小，儿童较大。
近视眼瞳孔较大，远视眼瞳孔较小。
在阳光下瞳孔缩小，在暗处瞳孔扩大。
正常睡眠时瞳孔显著缩小，可用于鉴别真睡或收其他原因引起的知觉丧失，但吗啡中毒性小瞳孔属例外[2]。
异常瞳孔，多属病态，往往是眼病的一种病症，常可由瞳孔形态推断出某些眼病。
例如：(1)梨形瞳孔：为虹膜前黏连引起，多伴有黏连性角膜白斑;(2)花瓣状瞳孔：为就虹膜炎或眼外伤后虹膜后层与晶体黏连，用扩瞳剂后最为明显，在瞳孔缘或晶体前面可能还有灰白色陈旧性渗出机化物;(3)D形瞳孔：为外伤后虹膜根部离断，相应的瞳孔缘无固定牵引力所致;(4)长圆形瞳孔：原发性闭角青光眼发作时瞳孔散大，呈长圆形，对光反应消失;(5)钥匙状瞳孔：见于虹膜手术切除后，或先天性虹膜缺损;(6)瞳孔较大：瞳孔缘有细小的缺凹，为瞳孔括约肌破裂的症状。
2 病态性扩瞳与缩瞳病态性扩瞳或缩瞳，在临床上较为多见，它不仅是某些眼病的指示性特征，并且能够反映某些全身性疾病的诊断[3]。
2.1 病态性瞳孔扩大正常瞳孔直径不大于4 mm，瞳孔直径超过5 mm以上多属于病态。
病态性瞳孔又可分为麻痹性和痉挛性两种，前者为支配缩瞳肌的神经发生病变，后者为扩瞳肌兴奋所致。
2.1.1 麻痹性扩瞳其原因有药物、眼病和支配缩瞳肌的传出神经径路或中枢发生障碍。
(1)药物麻痹性扩瞳，系副交感神经传导阻滞引起，临床上常见的为用阿托品、后马托品或东莨菪碱等药物滴眼;(2)眼病引起的瞳孔扩大，常见于青光眼、眼挫伤、重症视神经病、眼底广泛的视网膜病变等，多有严重视力障碍，诊断比较容易;(3)神经麻痹性瞳孔扩大，首先除外药物麻痹性扩瞳，后者必有用药史，停药后观察3~7日瞳孔复原，则提示为药物性所致。
瞳孔大小异常病理性的临床意义瞳孔大小随年龄、人种、屈光状态、光线强弱、目标远近及情绪变化而有不同，婴幼儿和老年人的瞳孔较小，中年人的较大，近视眼的瞳孔比正常眼大，远视眼则比正常眼小,在精神兴奋时瞳孔会扩大。
瞳孔大小受交感神经和副交感神经的双重支配，以副交感神经为主，共涉及2种肌肉：瞳孔扩大肌呈放射状，由交感神经支配，导致瞳孔扩大；瞳孔括约肌呈环形，由动眼神经的副交感神经支配，导致瞳孔缩小。
普通光线下正常瞳孔直径一般为2~5mm,大于5mm为瞳孔扩大，小于2mπι为瞳孔缩小。
瞳孔大小异常01、瞳孔扩大①青光眼、眼压升高时瞳孔扩大②强直性、阵挛性惊厥时瞳孔扩大。
③脑膜炎、脑炎、肉毒毒素、中脑顶盖前核损伤等。
瞳孔极度扩大：①可在使用副交感神经阻滞药物如麻醉剂、兴奋剂②重度阿托品类药物中毒患者则可能出现呼吸困难、昏迷、高热、尿潴留，晚期患者可能出现呼吸循环衰竭，双侧瞳孔极度扩大。
③极度焦虑时良性阵发性瞳孔散大：多见于健康年轻人，多主诉有头痛史，发作可持续数分钟到数小时，伴有轻度视物模糊、眼周不适、头疼、多为阵发性发作，一般无全身或神经系统疾病，02、瞳孔缩小①熟睡时副交感神经兴奋性高，瞳孔较小。
瞳孔极度变小：①桥脑出血、小脑或脑室出血②麻醉或镇静③致幻剂、药物中毒（有机磷、阿片类）④眼部点用匹罗卡品滴眼液03、双眼瞳孔大小不等双眼瞳孔的大小一般是对称的，约20%人可有生理性瞳孔大小不等，表现为双眼瞳孔直径相差0.4mm或以上，但通常小于1.0mm,病理性双眼瞳孔大小不等的主要原因；①虹膜病变②交感神经异常（瞳孔缩小）或副交感神经异常（瞳孔扩大），可由眼部、眼眶、脑部、颈部、上胸部病变引起。
双眼瞳孔大小不等程度在不同环境下的变化具有一定的临床意义：①双眼瞳孔大小不等在昏暗环境更明显多见于眼部或眼眶的机械性病变（如虹膜粘连、单眼使用具有缩瞳作用的药物）以及HOrner综合征等②在明亮环境更明显可见于虹膜损伤，如眼部钝挫伤可造成瞳孔扩大或缩小，通常外伤后早期由于瞳孔括约肌痉挛瞳孔可相对缩小，之后扩大并且对光反应和近反射迟钝；瞳孔边缘同时出现凹槽，提示瞳孔括约肌损伤；而颅脑外伤者出现虹膜损伤瞳孔散大时，须鉴别是否存在动眼神经麻痹,应观察是否伴有眼球运动障碍、上睑下垂等相关临床表现。
