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放射科院感自查问题及整改措施记录自查问题：1. 人员管理问题：a. 未按时进行员工培训，导致知识储备不足；b. 缺乏科室内部的交流和沟通，影响工作效率；c. 人员素质不高，技术水平有待提升。
2. 设备维护问题：a. 未按照规定周期进行设备维护和校准，影响准确性和稳定性；b. 未建立设备维修记录，导致出现设备故障无法及时解决；c. 缺乏设备使用说明书和操作规范，增加了操作风险。
3. 安全管理问题：a. 未建立完善的放射源管理制度，存在放射源管理不规范的情况；b. 防护措施不到位，工作人员的防护用品使用不规范；c. 未进行放射工作场所的辐射监测，存在安全隐患。
整改措施：1. 人员管理整改措施：a. 制定员工培训计划，明确培训内容和培训时间，确保员工的专业知识和技能得到不断提升；b. 建立科室内部交流平台，定期召开会议，促进沟通和合作，提高工作效率；c. 加强招聘流程，确保新员工的素质和技能符合岗位要求。
2. 设备维护整改措施：a. 制定设备维护计划，按照规定的周期进行维护和校准，并及时记录维护情况；b. 建立设备维修记录，记录设备故障及时解决情况，并进行问题分析与总结；c. 编制设备使用说明书和操作规范，确保操作人员正确使用设备，减少操作风险。
3. 安全管理整改措施：a. 完善放射源管理制度，建立放射源台账和管理流程，确保放射源管理规范；b. 提供全面的防护用品，制定防护用品使用规范，并进行培训，确保工作人员正确佩戴使用；c. 建立辐射监测系统，定期对工作场所进行辐射监测，确保工作环境的安全。
通过对放射科院感自查问题的整改措施，我们旨在解决人员管理、设备维护和安全管理等方面存在的问题，提高科室工作质量和效率，进一步规范放射科的工作流程，确保工作的准确性和安全性。
以上记录为放射科院感自查问题及整改措施的记录，经过对问题的认真分析和整改措施的制定，我们相信能够有效解决目前存在的问题，并为科室的发展打下良好的基础。
附件1 二级以上医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表
附件2 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表
（社区卫生服务中心[站]、街道卫生院、一级医院[乡镇卫生院]）
附件3 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表
（村卫生室、门诊部、诊所[医务室]）
附件4 医疗机构医疗废物规范管理自查及督查要点
附件5 医院感染及医疗废物规范化管理督导检查
整改意见通知书
医疗机构法人代表：督导检查日期：年月日存在主要问题：
整改意见及建议：
专家（签字）：
附件6
医院感染及医疗废物规范化管理督导检查汇总表
所属省辖市：督导检查起止时间：年月日~月日
填表人电话: 手机： E-mail：
卫生计生委（盖章）。
(完整word版)放射科院感自查报告
放射科科院感自查报告
为全面加强放射科医院感染管理工作，规范医疗行为，排查医院感染隐患，保障医疗质量与安全。
根据卫健委要求及我院感染科的统一安排，对科室医院感染管理进行了全面的自查。
通过自查，发现我科存在的问题主要有以下几点:
1、科室人员对院感防控重视不够，科内院感知识培训与院感质控活动未严格落实到位。
2、不注意个人防护及对患者的隔离，工作时不佩戴口罩、手套，手卫生意识淡薄,接触患者前后不洗手现象偶尔存在。
3、环境及仪器的清洁、消毒工作重视不够，落实不具体。
垃圾混放普遍存在。
针对以上问题，我科组织全科人员认真讨论，提出以下整改措施：
1、加强放射科院感的控制及监测，重视工作人员医院感染管理知识培训,加强教育力度，提高认识水平，完善规章制度，使放射科院感管理工作落到实处。
2、培训医务人员手卫生规范，提高医务人员手卫生依从性和正确率掌握手卫生指征，特别是在接触患者前后严格实施手卫生。
3、每日紫外线灯照射1小时，保持操作室、机房通风，定期室内大扫除,做好科室清洁工作。
放射科医疗质量控制自查记录表一、基本信息医疗机构名称：科室名称：自查日期：自查人员：二、设备质量控制1. 设备完好性检查- 检查设备是否存在损坏、老化、松动等情况；- 检查设备的外观、电源线、控制面板等是否正常； - 检查设备的标识、警示标志是否清晰可见。
2. 设备校准检查- 检查设备的校准日期及有效期；- 检查设备的校准记录是否完整、准确；- 检查设备的校准结果是否符合规定的标准。
3. 辐射剂量监测- 检查辐射剂量监测设备的运行状况；- 检查辐射剂量监测设备的校准记录；- 检查辐射剂量监测设备的使用情况，是否存在异常。
三、质控操作流程1. 检查操作流程的规范性- 检查医务人员是否按照操作规范进行工作； - 检查操作流程中是否存在疏漏或错误。
2. 检查操作记录的完整性- 检查操作记录是否详细、准确；- 检查操作记录是否符合质控要求。
3. 检查操作人员的培训情况- 检查操作人员的培训记录；- 检查操作人员的职业资格证书。
四、图像质量评估1. 检查图像质量评估的准确性- 检查图像质量评估的结果是否合理；- 检查图像质量评估的记录是否完整。
2. 检查图像质量改进措施的执行情况- 检查图像质量改进措施的执行记录；- 检查图像质量改进措施的效果。
五、辐射安全管理1. 检查辐射防护设施- 检查辐射防护设施的完好性；- 检查辐射防护设施的标识是否清晰可见；- 检查辐射防护设施的使用情况。
2. 检查辐射工作人员的个人防护- 检查辐射工作人员的个人防护用品是否齐全；- 检查辐射工作人员的个人剂量监测情况。
3. 检查辐射事故应急预案- 检查辐射事故应急预案的编制情况；- 检查辐射事故应急预案的有效性。
六、自查结论与改进措施1. 自查结论- 根据自查情况，给出本次自查的结论。
2. 改进措施- 根据自查情况，提出改进措施及时整改存在的问题。
七、自查记录1. 记录自查日期、自查人员、自查结论等信息；2. 记录每一项自查内容的具体情况；3. 记录改进措施的实施情况和效果。
泉港仁爱医院医院感染控制管理质量考评表(自查) 201 年月日第2页项目质量标准考核方法扣分原因扣分月月月重点部位管理20% 10.控制导管相关性血流感染护理措施符合预防导管相关性血流感染标准操作规程（SOP）1.现场查看预防导管相关性血流感染护理措施是否落实到位2.提问护士预防导管相关性血流感染护理措施⑴深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间 1⑵深静脉穿刺敷料污染、潮湿 1⑶深静脉穿刺敷料未按时更换 1⑷接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范 2⑸静脉推注药液前、后没有消毒导管接头 1⑹三通开关等各类导管接头未按规定更换 1⑺没有每日评估留置导管的必要性 1⑻护士不知晓导管相关性血流感染预防措施 211.各种管路（胃管、胸腔管、T型管、腹腔管等）按规定管理现场查各种管路护理规范是否落实到位⑴留置胃管口腔不清洁、有臭味 1⑵引流袋无按时更换（看记录） 1⑶引流液未及时倾倒 1⑷引流袋高于引流管创口 1⑸敷料污染、潮湿未及时更换 112.四室（治疗室、换药室、检查室、处置室）符合规范现场查看治疗车洁污是否分开放置，医疗废物分类是否符合规范⑴污染物品放在治疗车上层 1⑵医疗废物处理不规范 1现场查看仪器、物体表面是否清洁⑴仪器表面有污迹、灰尘 1现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血压计袖带、听诊器等物品的⑴雾化吸入器面罩及管道有污迹 1⑵使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒（每周2次） 1病室管理10%清洁消毒情况⑶氧气湿化瓶无干燥保存 1⑷血压计及袖带脏，无定期消毒（每周一次） 1现场查看层流病房有无使用交换车及分类使用⑴发现车辆混用 1⑵层流病房无使用交换车 113.保持床头桌地面清洁干净；呼吸机、空调机、空气消毒机，层流病房回风口等过滤网清洁无积灰1.各类过滤网有无积灰2.查看除尘清洗记录⑴过滤网有积灰各扣 1⑵消毒记录每少1次 114.出院、转科、迁床、死亡病人床单位做好终末消毒现场查看出院、转科、迁床、死亡病人床单位⑴未及时做好终末消毒 115.污染被服管理符合院感管理规定现场查看污染被服处置情况⑴在病区清点污被服 1⑵隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识 116.拖把标识清楚，放置规范，分区域使用1.现场查看拖把有无标识，是否悬挂备用2.提问工人分区域使用标识⑴标识不清楚或无标识 1⑵无分区域使用 1⑶提问工人不知晓 1医疗废物管理5% 17.医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》1.现场查看垃圾是否定点放置2.医疗废物分类、收集、转运、暂存是否规范3.现场查看锐器是否直接放入锐器盒内⑴医疗、生活垃圾无定位放置 1⑵垃圾混放每发现一件 1⑶医疗废物容器不符合规范 1⑷医疗废物桶/箱无随时加盖 1⑸医疗废物无标识 1⑹医疗废物收集数量/重量与转送三联单不符 2⑺无及时清理 1⑻转运前无扎锁扣 1⑼锐器无置入锐器盒 1消毒18.传染病、多重耐药菌病人消查看隔离病人的隔离措施是否⑴隔离病人无标识 1隔离管理5% 毒隔离措施符合《医院隔离技术规范》落实到位，有无防护用品提问一名护士传染性隔离措施⑵隔离防护用品不齐全 1⑶隔离措施落实不到位 1⑷个人防护措施不到位 1⑸隔离病人与非隔离病人无分开放置 1⑹护士不了解隔离病人 1⑺护士不知晓隔离措施 1总得分存在问题:检查者:。
院感自查表XXX感染管理自查表项目检查标准存在问题组织1、科室每季度开展医院感染相关知识的研究/积极参加医院组织的感控会议或培训。
建设2、及时完成感管手册及相关台账。
（5分）3、每月对本科室院感管理进行自查，有记录有分析，有持续质量改进措施。
（XXX）1.2.3.消毒3、浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录。
4.隔离4、工作人员掌握标准预防的的概念、措施，配备相应的防护用品如外科用口罩、N95口罩、帽子、手（20分）套、防护衣、防喷溅护目镜，并掌握正确使用个人防护用品的方法。
5.5、洁具间定期整理，保持整洁，有序。
拖把、抹布使用后含氯消毒液（500mg/L）浸泡消毒晾晒待用。
处理符合要求。
（还要有消毒登记本）6.6、气动物流使用符合院感要求。
（桶、篮定期清洁消毒）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1、紫外线灯管消毒记录规范，每周用75%酒精擦拭，每一年2次强度监测。
空气消毒机厂家保护1次/半年；科室做好一样平常保护，机壳表面保持无浮尘和污渍、进风罩出风罩无积灰。
2、转科/出院病人班内做好终末消毒处理，记录完整。
（终末消毒、床单位消毒登记本）1、配置药液提倡现配现用，抽出的药液和配好的静脉输注用无菌液体，放置时间≤2小时；启封抽吸的各种溶媒≤24小时。
并要求注明品名，开启日期和时间。
2、无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间≤24小时。
3、干棉签启封后24小时有效；一次性小包装的碘酒，启封后使用时间不超过7天；一次性小包装酒治疗室、精棉签，启封后使用时间不超过48小时。
小剂量（用于随时蘸取的）消毒液不超过7天、大剂量消毒液(用于倾倒的）不超过30天。
以上应规范记录启封时间。
处置室（15分）4、重复使用医疗用品用后消毒处理规范。
（如耳温套）5、压脉带一人一用。
6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的医治车、换药车应配有速干手消毒。
7、进行无菌操作前半小时停止清扫地面等工作，应带帽子、口罩。
检查项目医院感染防控要点部门防控要点环节防控类型消毒灭菌成效和环境卫学监测治疗室换药室注射室处理室中医诊室安全注射新江社区卫生服务中心医院感染管理督导检查表日期：自查内容1、紫外线灯管照耀强度每半年监测一次是否强度监测指示卡无过期是否。
2、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭是否。
3、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得惯例用于耐湿、耐高温器材的浸泡灭菌是否。
.4、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每日改换是否。
5、科室按要求展开环境卫生学监测是否。
1、有消毒隔绝制度是否。
2、布局流程合理，洁净区和污染划分区明确，表记清楚是否。
3、物件严格定位搁置，表记明确；一次性物件与非一次物件应分层摆放能否。
4、保证无菌物件无过期，无菌物件开启后注明开启日期、时间是否。
5、耐湿耐高温器材与物件应首选压力蒸汽灭菌是否。
6、治疗车、换药车上物件应摆放有序，上层为洁净区，基层为污染区，锐器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂能否。
7、止血带应一人一用一消毒是否。
8、各样治疗、护理及换药操作应按先洁净伤口，后感染伤口挨次进行能否。
9、流量表和氧气湿化瓶等正确办理是否。
10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物件、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标有启用时间，在有效期内使用是否。
1、诊室配有流动水洗手设备和洁净剂、手消毒剂及干手用品是否。
2、保持物体表面及诊断床洁净，按期改换床单、枕套等，若有污染实时改换是否。
3、一次性医疗用品禁止重复使用，可重复使用的器材、物件使用后按规定冲洗、消毒、灭菌是否。
4、进行针灸穿刺操作时，严格履行无菌操作规程是否。
5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。
6、火罐做到一人一用一消毒是否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格履行无菌技术操作规程，有关用具和物件做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌是否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液禁止重复使用是否。
医院感染管理工作质量检查记录
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中医院医院感染管理制度流程落实监督检查记录表。
放射科院感自查问题及整改措施记录在医疗服务中，放射科作为重要的诊断科室，其院感防控工作至关重要。
为了确保医疗安全和患者及医务人员的健康，我们对放射科进行了全面的院感自查，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。
以下是详细的自查问题及整改措施记录。
一、自查问题（一）环境清洁与消毒方面1、检查室地面和设备表面清洁不彻底，存在污渍和灰尘。
2、消毒记录不完整，部分消毒时间和消毒剂浓度未准确记录。
（二）个人防护用品使用方面1、部分医务人员在操作过程中未正确佩戴口罩、帽子和手套。
2、防护用品的存放不规范，存在交叉污染的风险。
（三）医疗废物管理方面1、医疗废物分类不清晰，存在混装现象。
2、医疗废物暂存处的标识不醒目，且未做到定期消毒。
（四）患者管理方面1、患者等候区域人员密集，未保持安全社交距离。
2、对患者的院感防控宣传教育不足，部分患者不清楚个人防护的重要性。
（五）设备消毒与维护方面1、部分放射设备的消毒频率不够，存在潜在的感染风险。
2、设备维护记录不详细，对设备的运行状况监测不够及时。
二、整改措施（一）环境清洁与消毒1、加强对保洁人员的培训，明确清洁标准和流程，确保检查室地面、设备表面等清洁无死角。
2、完善消毒记录制度，要求准确记录消毒时间、消毒剂浓度、消毒人员等信息。
（二）个人防护用品使用1、开展医务人员个人防护用品使用的培训和考核，确保每位医务人员都能正确佩戴和使用防护用品。
2、规范防护用品的存放，设置专门的存放区域，避免交叉污染。
（三）医疗废物管理1、对医务人员进行医疗废物分类的培训，确保医疗废物严格按照分类要求进行处理。
2、醒目设置医疗废物暂存处的标识，并增加消毒频次，做好消毒记录。
（四）患者管理1、合理安排患者就诊时间，优化就诊流程，减少患者等候时间和人员聚集。
2、在患者等候区域张贴院感防控宣传海报，加强对患者的宣传教育，提高患者的自我防护意识。
（五）设备消毒与维护1、制定详细的设备消毒计划，增加消毒频率，确保设备的清洁和安全。
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