外科疾病的常见病例讨论

病例讨论（乳腺-甲状腺外科）

乳腺-甲状腺3个病例共3学时，分为4个治疗组，每治疗组必须有一治疗组长，还有每病例各1主管医师。流程是：①由该病例的主管医师总结病例临床特点，是概括性，能把支持或否定某一诊断相关的临床表现或实验室、影像学资料用规范的医学术语表达，切忌直读病例资料，（如：膈下见游离气体：肯定有气腹征，支持腹内有空腔脏器穿孔）②由组长分析目前本组的诊断及依据，提出为什么要讨论该病例（诊断有疑问？还需做哪些辅助性检查手段？诊治方案无法确定？是否需手术？术式选择？出了医疗事故分析原因、追究责任？）③自由讨论：每人起码有一次发言。④缺席（有正当理由请假者除外）、全程无发言者，外科平时成绩记为0。以下是讨论内容。

病例一

60岁女性患者，因“发现右颈部肿物1月”，以“结节性甲状腺肿”收入院。

患者1月前体检时发现右颈部肿物，无甲亢表现，有轻度喘气及吞咽时不适感。无疼痛及发热。

既往：高血压，糖尿病史

查体：右颈部可见局限性隆起，局部皮肤无红肿，右侧甲状腺可及一约3cm×3cm大小结节，质硬，边界尚清，表面光滑，无压痛，随吞咽上下活动，左侧甲状腺未及结节，双侧甲状腺均无振颤感，未闻血管杂音。颈部淋巴结未及肿大。

实验室检查T3：1.47 T4：8.70 TSH：1.97 FT3：3.22 FT4：1.21，均在正常范围内

核素扫描：右叶甲状腺下极“冷结节”。

B超：右侧甲状腺内可及一约3.3cm×3.2cm的不均质回声，形状不规则，边界欠清，内部回声不均，可见无回声区。

请问：

问题1·本病例最可能的诊断是什么？诊断依据？

问题2·你认为本病例的病史和体格检查对你做出正确诊断足够了吗？如缺，是什么？

问题3·列出你认为最需要鉴别的两种疾病及鉴别要点

问题4·本病例目前的处理及其理由。

病例二

女性患者，62岁，因自我检查发现右侧乳房肿块1周而就诊，无发热，乳房无红肿，不痛，既往史：24~ 32岁期间曾因“乳房周期性胀痛”被诊断为“乳腺囊性增生”，生育史：孕3产2，已绝经。体格检查：全身情况良好，皮肤巩膜无黄染，颈部、锁骨上、锁骨下、腋窝、腹股沟区淋巴结不肿大。双侧乳房对称，未见静脉曲张，右侧乳头略偏向右外上方，右侧乳房外上象限约5×6 cm区域皮肤呈“桔皮样”改变。右侧乳房外上象限可扪及3×3cm大小肿块，无压痛，质地硬，边界不清，推动肿块时，局部皮肤出现凹陷（酒窝征），与胸壁有粘连。挤压肿块，乳头无溢液。 问题1·你认为本病例最可能的诊断是什么？ 写出诊断依据

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内科病例

20岁女性患者，发热、头痛、乏力、双膝关节疼痛3天，平素“健康”，一直在家务农。无特殊不适。体检：体温38.5℃，脉率96次／分，律齐，心尖部有轻微舒张期隆隆样杂音，不传导；两肺未闻及干、湿性落音，下肢无水肿。实验室检查：红细胞沉降率50 mm／h，抗链球菌溶血素O试验(Aso)>500 u。X线检查示心脏呈梨形增大；食管吞钡剂检查。右前位见食管压迹加深。

(1)您认为该病人患何病?；其心功能如何？

(2)请列出您的护理诊断。

(3)如何对该病人进行健康指导?

46岁男性患者。夜间睡眠中突然感到呼吸受“憋”而醒。被迫坐起，额部冷汗甚多，端坐呼吸，喘息，面色灰白，口唇发绀。阵阵咳嗽，咯出粉红色泡沫状痰。

近6个月多来。已有3次类似发作，但程度均较轻。

体检：体温36．8℃，脉率120次／分，呼吸率34次/分，血压21．3／8．6 kPa(160／65 mrnHg)；两肺闻及哮鸣音，两肺底闻及少许湿性啰音；心界叩诊呈靴形增大，听诊心尖区闻及奔马律，心率124次／分，律齐，主动脉瓣区第二心音减弱，主动脉瓣区及心尖区闻及舒张期杂音。肝、脾未及。下肢无水肿。

(1)您考虑该病人发生了什么危重情况?可能系何病所致?

(2)急诊处理原则是什么?

(3)您如何协助医师抢救?

左心衰竭和急性肺水肿

急诊处理原则：强心利尿扩血管镇静止喘

抢救（略）

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38岁女性患者，心慌、气急8年，反复咯血痰2年。今又咯血丝痰不止。体检：呼吸率32次/分，脉率116次/分。血压14．7／10．7 (110／80mmHg)；两颊紫红，唇部发绀；呼吸音粗。两肺散在湿性罗音，且以肺底部明显；心尖部触诊有震颤，叩诊心腰部饱满，心律快慢不一，心音强弱不等。心尖区第一心音明显亢进，是否有开瓣音听不清，第二心音后闻及隆隆样滚筒样杂音，较局限；腹部尚无明显异常发现，下肢略有水肿。

(1)该患者符合何种心脏病表现?伴有何种心律失常可能性最大?

外科四季度疑难病例讨论记录

地 点：xxx医院泌尿外科

时 间：2011- 10- 8 3pm

主持 人： 科护士长方平华

参加人员：李明、赵延春、科护士长方平华、王莉、刘海燕、刘莉、余雪蓉、吴柳春、张丽萍、肖碧莲、皮敏等

科护士长方平华：今天的会诊申请是有泌尿外科递交的，来参加这次护理病例讨论的有肾内科内科李明主任，全体外科系统的护士长。下面有责护介绍病情：

责任护士廖宜荣：各位领导、各位专家，大家下午好！我是泌尿外科责2区责任护士廖宜荣，下面就有我来做病情介绍：

患者：席金旺 男性，74岁，退休工人，因胸闷、呼吸困难一天于2011年10月7日急诊入院。病人既往史：冠心病、不稳定性心绞痛。有胆囊结石、膀胱癌、前列腺癌手术史。 T:37.3℃ P:76次∕分HR:45次/分R:22次∕分BP:103∕58mmhg ；体格检查全身情况：病人神志清，食欲睡眠尚可。慢性病容、消瘦、贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染、双下肢轻度水肿，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，心律不齐，可及四联率。腹平，右上腹及下腹部见陈旧性手术疤痕，下腹轻压痛、无反跳痛。患者急诊入院，由轮椅推入病房，入院后立即给予鼻导管中流量吸氧及持续心电监护。予上尿管。尿管引流出黄色尿液。经肾内科会诊后即在局麻下行右股静脉临时透析管置入术，行床边血液净化治疗。血液净化治疗后患者出现胃肠道反应予胃复安肌肉注射以减轻胃肠道反应。右股静脉临时透析管于予肝素钠稀释液封管。胃肠内营养（瑞素口服）.遵医嘱静脉输液行抗感染、升压、制酸、对症治疗。加强疾病知识的宣教等一系列治疗和护理措施，并做好导管注护理观察留置导尿管的通畅。患者家属对于本次住院极为担忧，病人表现出愤怒、绝望、恐惧的心理。【诊断】冠心病 不稳定型心绞痛、膀胱癌、前列腺癌并盆腔腹壁转移双肾积水，肾功能不全.上报危重病人报告卡，严密观察病情，今天请各位专家为我们解决在护理过程中遇到的护理难点及问题：

加油！！！

1 病例分析

颅脑损伤

患者男，47岁，3天前因车祸受伤，3小时前出现右侧肢体活动不利。受伤当日在县医院进行CT检查未见异常。问

1：此时最可能的诊断是什么？

2：进一步明确诊断需做什么检查？

3：试述本病的治疗原则。

诊断：颅脑损伤，迟发性外伤性脑内血肿

进一步检查：CT

治疗原则：

(1)、急救 解除呼吸道梗阻，必要时进行气管插管或切开；制止头部的外出血及抗休克治疗；防治感染；及时注射TAT；镇静镇痛；对呼吸道不通畅病人及休克病人不能转运。

(2)头部及体位、头部升高15到30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压，对脑内水肿的治疗有帮助。定时翻身以防褥疮，有脑脊液耳漏者以头偏向患侧为佳。

(3)脱水治疗

是脑水肿、颅内压高压症的常规治疗方法

（4）激素疗法

（5）摄入与营养问题

（6）应用神经营养药物

（7）氧气治疗

（8）冬眠降温治疗

（9）镇静及抗癫痫治疗

（10）抗菌药物应用

（11）手术治疗

胸部损伤

男性，32岁，右胸外伤后肋骨骨折，并出现极度呼吸困难，紫绀、烦躁不安等表现。体检：血压80/60mmHg，脉细速，皮肤湿冷，气管向左侧偏移，颈静脉充盈，头颈及右下胸皮下气肿，右侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸幅度减低，叩诊鼓音，右肺呼吸音消失。问

1：此时最可能的诊断是什么？

2：本病如何明确诊断？

3：急救处理是什么？

诊断：张力性气胸

明确诊断：胸膜腔穿刺有压力高的空气向外冲出，抽出部分气体后症状好转，但不久又见加重

急救的处理：立即排气，降低胸腔内压。在危急的情况下可用一粗针头在伤侧第二肋间锁骨中线处刺入胸膜排气，即能收到排气减压的效果。

腹部损伤

男性，50岁，民工，建筑时自四楼坠落，左侧身体撞击地面砖块，腹痛。体检：血压80/60mmHg，脉搏110次/分，上腹部肌紧张压痛，移动性浊音阳性。

问

1：最重要的诊断措施是？ 加油！！！

2 2：最可能的诊断是？