医院出院病人回访登记表

康复科出院患者随访记录表[详解]

康复科出院患者随访记录表

随访日期: 年 月 日 经治医生: 随访人: 患者姓名: 年龄: 性别: 住院号:

住院类别:

出院日期: 诊断: 联系电话: 饮食 口服用药 备注: 普 食 ( )

低盐饮食 ( )

低脂饮食 ( )

糖尿病饮食( )

流质饮食 ( ) 胰岛素用药 备注: 半流质饮食( )

鼻饲饮食 ( )

康复训练 备注: ( )床上翻身训练15—20次，每次1—2组，1—2次/日。 ( )桥式运动15—20次/组，每次1—2组，2—3次/日。(单桥/双桥) ( )辅助下坐位平衡训练5—10分/次，3—4次/日。 ( )双手交叉上举训练15—20次/组，每次1—2组，1—2次/日。 ( )闭链训练。 ( )患侧单腿站立训练。 ( )手握力和伸展训练。 ( )患侧起床训练。 ( )床上手膝位支撑练习。(他人辅助) ( )手分离训练。 ( )唇、舌、颊肌肉训练。 ( )咀嚼训练。 ( )深呼吸训练。 ( )轮椅转移训练。 安全指导: 备注: ( )卫生间有辅助设施。 ( )走廊有辅助设施。 ( )有效的预防坠床(加护栏)、跌倒。 ( )不能使用热水袋、暖宝。 ( )有效的预防压疮的发生。 血压情况: 备注: 晨起( )午餐( )晚餐( ) 睡前( ) 血糖情况: 备注: 早餐前( )早餐后( )午餐前( )午餐后( ) 晚餐前( )晚餐后( )睡 前( ) 入院需求: 需要家庭随访,

( )预约床位及医生 随访服务:

( )具体时间

出院患者随访记录表

科 室： 随访人员： 随访日期：

患者基本信息 患者姓名 性 别 年 龄

入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 住院天数 天

入院症状 联系方式

治疗情况 出院诊断

患者家属 关 系 联系方式

随访方式 ▢ 门诊 ▢ 家庭 ▢ 电话 ▢ 其他

随访记录 目前症状：

医生建议：

医生签字：

出院患者随访记录表

科 室： 随访人员： 随访日期：

患者基本信息 患者姓名 性 别 年 龄

入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 住院天数 天

入院症状 联系方式

治疗情况 出院诊断

患者家属 关 系 联系方式

随访方式 ▢ 门诊 ▢ 家庭 ▢ 电话 ▢ 其他

随访记录 目前症状：

医生建议：

医生签字：

出院病人回访记录

1、所有出院病人都应该接受定时电话回访，由主管医生或责任护士进行，同时受到科主任和护士长的监督和检查。

2、出院病人必须填写《出院病人回访记录表》，前八项由当班护士填写，其余项目由回访人填写，不得漏填。

3、一般出院病人应在出院后7-15天内接受责任护士或主管医生的电话回访，特殊病人必要时需要上门回访。

4、回访的内容包括病人目前的情况、服药、锻炼和生活等情况，以及健康指导和定期复查提醒。

5、回访人应该耐心听取病人的问题，认真回答，对治疗原则不清楚的问题不得敷衍，对无法立即解决或电话解释不清的问题需要谨慎处理，不能随意指导，应该另行答复或让病人回院复查。

6、回访人必须持有执业资格，要热情、礼貌，不与病人发生争执。电话用语必须得体灵活，回访电话接通前，先了解病人的基本信息，包括姓名、年龄、性别、转归和疾病诊断等。电话接通时，要先介绍自己，再确认接电话者的身份，并说明致电的目的。通话结束时，要感谢病人及家属的配合，等对方挂机后再挂电话。 7、对电话投诉应及时调查核实情况，在7天内给予回复。回访人应及时向医院汇报患者提出的意见、建议和投诉等情况，医院根据患者的投诉和不满意问题进行调查核实，情况属实的对责任科室或个人进行处理，并制定针对性的整改措施。

8、电话回访的情况应该记录在案，不能回访的情况需要注明原因，遇到可疑病情或特殊病情要及时向科主任汇报。

9、医院在行政查房或业务查房时要定期抽查病人，检查回访制度的落实情况。

患者随访登记表

尊敬的患者：

您好！感谢您选择我们的医疗服务。为了更好地了解您的康复情况，并提供更精准、及时的医疗服务，我们将进行定期的随访工作。请您配合填写以下的随访登记表格，您的真实反馈对我们至关重要。

请您仔细阅读以下每一项内容，并根据自己的实际情况和感受进行填写。如有任何疑问或需要帮助，请随时告知我们的随访工作人员。

我们承诺，您的所有信息都将受到严格的保密，仅用于医疗服务的改进和您的个人健康管理。

再次感谢您的配合与支持，祝愿您早日康复，身体健康！。

姓名 随访时间 样本库编号

是否失访 （ ）是 （ ）否

1、不适主诉: 【多选题】

A.胸闷 B.胸痛 C.心悸 D.呼吸困难 E.无

2、是否与活动有关?

A.是 B.否

3、每次发作持续时间:

A._______秒 B._______分钟 C._______小时 D._______天

4、能上____________层楼

5、步行____________米

6、收缩压:____________舒张压_________脉搏:________次/分

7、心绞痛（符合上述1-3条）?（）是 （）否

8、如为稳定型心绞痛（稳定2个月以上），加拿大心绞痛分级?

（ ）0级:无症状心肌缺血

（ ）1级:一般日常活动不引起心绞痛，费力、速度快、长时间的体力活动引起发作

（ ）2级:日常体力活动稍受限制，在饭后、情绪激动时受限制更明显

（ ）3级:日常体力活动明显受限制，以一般速度在一般条件下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作

（ ）4级:轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作

9、如为不稳定型心绞痛（2个月内恶化），Braunwald分级?

（ ）I:就诊前2个月内初发的、严重或加剧性心绞痛。无静息时疼痛。

（ ）II:静息型亚急性心绞痛。就诊前1个月内多次静息心绞痛。但48小时内无发作。