贫困户基本情况表

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贫困户基本情况表

乡镇（街道） 村 年 月 日

户主姓名 性 别 1.男 2.女

（户主照片） 土地（亩） 电 话

住房面积 住房结构 1.砖木

2.砖混

3.框架

贫困户确定时间 年 月 确定贫困户时年人均纯收入（元）

贫困户属性 1.一般贫困户 2.低保贫困户 3.五保贫困户

主要致贫原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺土地 6.缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落后 11.自身发展动力不足 12.其他（请注明）

家庭成员 姓 名 与户主关系 身份证号 健康状况 从业就学情况

帮扶责任人 姓 名 工作单位及职务 联系方式

贫困家庭成员及院落照片

贫困户基本情况调查表

贫困户基本情况调查表（1)

镇(办） 村 组 年 月 日

姓 名

(户主） 性别 出

生

年

月

政 治

面 貌 年龄 文化

程度 小学□

初中□

高中□ 家庭人口

身 份

证 号

贫困户

属性 一般贫困户□

低保贫困户□

五 保 户□ 住 房

结 构 砖混□

砖木□

土木□ 备注

人 员

属 性 三属(烈士□、因公牺牲□、军人遗属□）,三红（在乡退伍红军老战士□、西路红军老战士□、红军失散人员□）、复员军人□、带病回乡退伍军人□、农村低保户□、独生子女户□、双女绝育家庭□，五类人（痴□、呆□、傻□、哑□、聋□），残疾（军人□、农民□）。

人员类别证件号码 联系

电话

现有生产生活工具 自行车□，摩托□，三轮（汽油□、电动□)，拖拉机□,冰箱□，空调□，洗衣机□，洗衣机□，电视机□,电饭锅□，太阳能□，煤气灶□ 手机□ 其他□

其他生产生活工具：

家庭主姓名 身份证号 关系 年龄 文化

程度 健康

状况 参保

情况 成员

现状 备注 贫困户基本情况调查表

要成员现状 新农合□

养 老□

低 保□

新农合□

养 老□

低 保□

新农合□

养 老□

低 保□

新农合□

养 老□

低 保□

新农合□

养 老□

低 保□

贫困生基本情况信息表

填报单位： 填报日期：年 月 日

姓名 性别 民族 出生年月

就读学校及班级

家庭详细地址

特长爱好

家庭

主要

成员

情况 姓名 从业内容及收入情况

是（否）团员（干） 贫困类别

家庭联系电话 班主任联系电话

获

奖

情

况

个

人

表

现

班主任签名：

贫

困

原

因

学校

团委

意见

（盖章）

年 月 日

学校意见

（盖章）

年 月 日

县希望办意见

（盖章）

月 日

团县委意见

（盖章）

月 日

备注：1.“贫困类别”栏填写的内容从以下五种选择：①城镇低保家庭；②农村低保家庭；③城镇低收入家庭的学生；④农村低收入家庭的学生；⑤因突发事件导致家庭经济困难的学生。2.“个人表现”栏需写明该生的学习成绩、纪律表现、思想表现、是否团员（干）或班干、在团组织生活及活动中的参与及表现情况等。3.“贫困原因”须认真、如实，需写明家庭人员情况，家庭收入情况，债务情况，经济来源等。

组贫困户入户调查基本信息登记

贫困户姓名： 联系电话:

贫困户基

本信息 姓名

年龄

文化

程度

治貌

政面

家庭

人口

均地

人耕

年均

收入

劳动力

个数

健康

状况

是否参

加合疗 是否参

加养老

保险

是否享

受低保

豕庭成贝

基本信息 姓名 年龄 文化

程度 与户主

关系 健康

情况 整治

面貌 从业情况

生活

情况 生活用房 生活设施

原基 移民 租用 其他 电视 空调 电脑 摩托车 其他

生产 耕地面积 林地面积 生产用房 生产机械 生产面积

条件

生活

保障 小麦 玉米 杂粮 蔬菜 全年

产值 面积 产量 面积 产量 面积 产量 面积 产量

豕庭

基本

收入 经营性

收入 工资性

收入 财产性

收入 惠民政策收入 全年总

收入

养老保险金 生态补偿金 保险金

低保金 农业补金 其他

致贫原因

帮 扶

措 施 基础设施

现行脱贫

一批

金融支持

脱贫一批

合作社带

动脱贫一

批

发展产业

脱贫一批

提高教育

质量脱贫

一批

旅游扶贫

脱贫一批

民生保障

脱贫一批

注1.享受国家补助资金情况：指农户享受低保、老龄补贴、良种补贴、养老金、退耕

还林等国家补助。

2. 从业情况：指农户日常所从事的劳动，包含从事的劳动地点、工种、月收入，如

在企业务工需注明企业名称。

3. 表格中面积的单位为亩，金额的单位为元。

调查人: 联系电话: 填表时间: