贫困户基本情况登记表
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贫困户基本情况登记表
乡（镇） 村委会 建档立卡人数 人
与户主关系 姓名 性别 健康状况 主要致贫原因 在校生情况
户主
住房情况 结构： 建筑面积： m2 是否危房： □ 是 □ 否
是否享受危房改造或移民搬迁补助：□ 是，金额 元，□ 否
医疗情况 是否参加新农合：□ 是 □ 否
报销情况 医疗费用：
是否参加大病保险：□ 是 □
否 报销金额：
是否参加商业补充保险：□是
□否 报销比例：
是否享受大病医疗救助：□ 是，金额 元，□ 否
教育情况 是否享受教育资助扶助：□ 是，金额 元/年，□ 否
享受低保 人数： 标准： 是否五保户：□ 是□ 否
饮水是否安全 □是 □否 是否有卫生厕 □是 □否
是否通生活用电 □是 □否 是否通有线电视 □是 □否
入户路是否石化 □是 □否 耕地面积
亩 林地面积
亩
主要稳定收入来源 1、产业发展：
2、务工情况：
3、加入合作社：
4、资产性收益：
5、其他： 以上情况是否属实：
贫困户签字：
年 月 日 以上情况是否属实：
帮扶干部签字：
村书记签字（盖章）：
年 月 日 以上情况是否属实：
乡（镇）党委书记签字（盖章）：
年 月 日
注：医疗、教育、低保、铖秘方、移民搬迁、产业、务工、加入合作社等要提供佐证材料附后
