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给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇分析1：药物给予错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士误将药物A给予了患者，但是该患者实际上应该接收药物B。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的标签，导致错误给予了药物A。
2. 医院没有实施严格的药物管理制度，监督责任不明确。
整改措施：1. 加强药物管理培训，提高护士的药物使用技能和责任意识。
2. 强化护士对药物标签的核对，确保给予正确的药物。
3. 建立药物管理制度，明确每个环节的责任，并加强监督和管理。
4. 引入药物管理软件，提高药物配发的准确性和可追溯性。
5. 加强患者的药物教育，提醒患者核对药物和用法。
分析2：剂量错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士给予了患者较高剂量的药物，超出了推荐剂量。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的剂量，导致错误给予了较高剂量的药物。
2. 护士缺乏对剂量计算的准确理解。
整改措施：1. 加强药物剂量计算培训，提高护士的计算能力和责任意识。
2. 引入智能药物管理系统，通过计算机自动计算药物剂量，减少人为错误。
3. 建立剂量核对制度，确保每一次给药前都有其他护士进行核对。
4. 加强护士之间的沟通和协作，提高对剂量的共识。
5. 强调患者的个体差异性，给药前仔细评估患者的情况，调整剂量。
分析3：给药时机错误事件错误事件情况：护士在给药时机上发生错误，给药时间与医嘱不符。
事件原因分析：1. 护士对医嘱的时间要求不清楚，导致错误给药时机。
2. 医嘱在传达过程中出现了信息传递错误。
整改措施：1. 强调护士对医嘱的仔细阅读，确保了解医嘱的所有要求。
2. 建立明确的医嘱传达流程，确保医嘱的准确传递给相关人员。
3. 引入电子医疗记录系统，提供对医嘱的准确时间记录和提醒。
4. 强调护士的责任感和时间管理能力，确保按时给药。
5. 定期进行给药时机错误的检查和整改，保持给药时机的准确性。
分析4：配伍错误事件错误事件情况：在药物配伍过程中，由于护士的错误操作，导致发生了药物不良反应。
给药错误不良事件分析及整改措施范文(通用)药品错误不良事件分析及整改措施一、事件描述某医院2019年发生了一起因给药错误导致的不良事件。
患者李女士因突发感冒前往该医院就诊，医生诊断为普通感冒后开具了感冒药方。
在护士给药时发生了混淆药物的错误，护士将另一位病人的感冒药物给了李女士。
李女士服用后出现了严重的过敏反应，导致了呼吸困难、皮肤严重瘙痒等症状，幸亏及时处理，未造成生命危险。
二、事件分析1. 人为因素：护士混淆药物是导致此次事件的主要原因之一。
护士忙碌时，往往精神容易紧张，容易出现疏忽的情况。
此次事件中，护士并未仔细核对药物的名称和剂量，导致了错误的给药。
2. 病人识别错误：护士给药时没有充分核对病人的身份，未使用多种识别手段，如问询姓名、住院号、身份证号等信息，就开始了给药，导致了病人识别错误。
3. 信息传递不畅：医生开具的药方在传递给护士时出现了错误，导致护士错误地将另一病人的药物给了李女士。
医生在书写药方时可能存在字迹不清晰、剂量标注错误等问题。
护士在接收药方时可能没有认真核对药物的名称和剂量。
三、整改措施1. 强化人员培训：医院应加强护士的培训，提高其核对药物的意识和能力。
培训内容包括正确识别药物、核对病人身份、检查药物标签等。
培训不仅应包括理论知识的传授，还应包括实操训练，让护士在模拟情境中进行核对药物的操作，以提高其反应能力和准确性。
2. 引入科技手段：医院可引入电子病历系统，在医生开药时通过电子系统自动生成药方，避免了手写药方中可能出现的错误。
同时，在传递药方给护士时，也可通过电子系统直接传递，避免了信息传递不畅产生的错误。
3. 强化病人识别：医院应采取多种手段核对病人身份，如询问姓名、住院号、身份证号等信息。
同时，应在病人身上标注正确的姓名和住院号，以避免人工识别错误。
4. 药品标识清晰：医院应加强药品标签规范，确保药物的名称和剂量清晰可辨。
护士在给药前应认真核对药物标签，以确保给药无误。
给药错误不良事件分析及整改措施5篇给药错误不良事件分析及整改措施篇1原因分析：1、查对制度落实不到位2、护理人员缺乏用药相关知识。
相关知识的培训不到位。
3、护理人员工作责任心不强,工作态度不严谨.4、护理人员配备不足、工作繁忙。
5、医、护、患三者沟通不到位，月患者的沟通不到位，没有取得病人的配合同意。
6、护士执行医嘱过程中没有严格执行核心制度，特别是医嘱执行制度。
没有严格按医嘱时间执行。
7、发现医嘱执行过程中有难度时没有及时报告处理。
8、护士长的管理不到位，没有及时发现，及时纠正，在督查过程中有督查死角。
改进措施：1、加强培训，除了做好护理相关制度、规定、操作流程的培训外，还应加强用药相关知识的培训。
2、加强与病人、医生的沟通。
3、在护理工作中，严格按照护理相关规定、制度、流程进行工作、操作。
4、护士长加强管理，细化每日督查的内容、项目。
在管理上不能留死角。
给药错误不良事件分析及整改措施篇2确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。
五、“注意提示患者核对药品”，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。
做到有制定，有监督，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。
具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
实用范文-给药错误不良事件分析及整改措施范文给药错误是指在医疗过程中，医务人员在给患者用药时发生的错误，可能导致患者遭受不良事件，给患者带来不良影响。
近年来，给药错误已经成为医疗安全的重要问题之一。
本文将分析给药错误的原因，并针对这些原因提出相应的整改措施，以期减少给药错误事件的发生，保障患者用药安全。
首先，给药错误的原因主要包括以下几个方面：1. 人为因素：医务人员缺乏专业知识和技能，对药物的认识不够全面、准确，容易出现给错药、给错剂量等错误。
此外，医护人员的疲劳、精神状态不佳、工作压力过大等也会增加给药错误的发生。
2. 患者因素：患者自身存在过敏史、药物反应不佳、严重的并发症等，容易使给药错误的风险增加。
另外，患者对药物的使用方法和注意事项了解不足，也容易影响给药的准确性。
3. 环境因素：医疗环境繁忙、混乱、噪音过大等都会分散医务人员的注意力，增加给药错误的发生。
此外，设备故障或者使用不当也可能导致给药错误。
针对以上给药错误的原因，可以采取以下措施进行整改和预防：1. 提高人员素质：医务人员应加强专业知识的学习和技能的培训，及时更新自己的医学知识，提高对药物的辨识能力和计算能力。
同时，医院应加强员工管理，保持医务人员的良好工作状态，合理安排工作时间，减少疲劳，并加强团队协作。
2. 加强信息交流：医务人员与患者之间应建立良好的沟通渠道，为患者提供详细的药物使用说明，并解答患者对药物的疑问。
此外，建立标准化的医疗记录系统，将患者的用药信息及时、准确地记录，以便医务人员在用药过程中查阅。
3. 完善医疗环境：医院应加强医疗环境的管理，确保医疗环境的整洁、安静。
合理安排医生和护士的工作空间，减少干扰和噪声。
此外，医院应对医疗仪器设备进行定期检查和维护，保证设备的正常运行。
4. 强化质量管理：医院应建立健全的质量管理体系，对医疗过程进行全面监管和管理，确保医务人员按照规范操作，减少医疗事故的发生。
同时，建立健全的事后处理机制，对医疗事故进行及时、全面的调查和处理。
2023年给药错误不良事件分析及整改措施近年来，医疗事故中给药错误不良事件的发生频率逐渐增加，严重威胁到患者的生命安全和健康。
为了降低不良事件的发生和提升医疗质量，在2023年，我们对给药错误不良事件进行了全面分析，并进行了相应的整改措施。
以下是对此次事件的分析以及我们采取的整改措施的详细描述。
事件分析：在2023年，我院发生了一起给药错误不良事件，导致了一名患者严重的药物过敏反应。
经过调查和分析，我们找到了以下事件发生的原因：1. 人为因素导致医务人员疏忽大意：医务人员在缺乏集中精神或工作压力过大的情况下，可能会犯一些基本的操作错误，如给错药、药品剂量错误或给药途径错误等。
2. 医疗设备故障：在给药过程中，医疗设备的故障可能导致给药错误或不良事件。
例如，自动给药泵存在误操作、电子病历系统的漏洞等。
3. 缺乏药物知识和培训：有些医务人员对于某些罕见的药物副作用或药物相互作用的了解不足，导致在给药过程中无法及时发现异常情况。
整改措施：为了整改和预防这些不良事件的发生，我们采取了以下措施：1. 加强医务人员的培训和教育：通过定期举办药物知识培训班和继续教育课程，提高医务人员的专业水平和药物知识素养。
2. 强化团队协作与沟通：建立多学科协作机制，医生、药师、护士等各个环节的工作人员密切合作，加强沟通交流，确保药物治疗的安全。
3. 优化医疗设备和信息技术系统：购买功能先进、经过严格验收的医疗设备，如自动给药泵和电子病历系统，并加强对这些设备的培训和使用。
4. 强化药物管理制度：建立完善的药物管理制度，包括药物采购、储存、配药、给药等全过程的规范和控制，并加强对医院药房和临床药房的监管。
5. 加强质量控制和监督：建立药物使用的评估和审计机制，定期对临床药物使用情况进行监督和评估，及时纠正不合理的药物使用行为。
6. 加强信息共享与报告：建立医院内部的不良事件报告和信息共享机制，鼓励医务人员及时报告和分享不良事件经验，促进医院药物安全文化的建立。
用药错误原因分析^p 和整改措施〔共5篇〕第1篇：整改措施及原因分析^p篇一：如何进展原因分析^p 和拟定整改措施如何进展原因分析^p 和拟定整改措施注：常常看到很多企业写工作不符合或质量问题原因分析^p 及拟定整改措施存在各种各样的问题。
有的问题可能是培训不到位问题，有的问题可能是理解不到位问题。
针对种种问题特拟定本文进展培训。
一、原因分析^p 方法〔一〕象钻头一样一层一层往问题的深处钻下去，深究原因〔注：这是美国通用汽车公司精益消费要求〕1、第一钻：正确的过程〔操作者自查〕〔略〕2、第二钻：正确的工具〔操作者自查〕〔略〕3、第三钻：正确的零件〔操作者自查〕〔略〕4、第四钻：零件的质量是否合格5、第五钻：工艺是否合理、正确6、第六钻：产品设计是否合理、适用7、第七钻：排除1~6钻外的需结合各部门或高层一起商讨的复杂问题〔二〕用提问的方式，问5个why ，以找到问题产生的原因1、持续地问“为什么？”直到找到问题的原因为止。
此过程有时亦称为“问5次为什么”因为问了5次为什么，就很有开掘问题原因的时机。
2、视问题的复杂程度，质疑“为什么”的次数可能多于或少于5次。
举例来说，假设你看到一位工人，正将铁屑洒在机器之间的通道地面上。
? 你问：“为何你将铁屑洒在地面上？” ? 他答：“因为地面有点滑，不平安。
” ? 你问：“为什么会滑，不平安？” ? 他答：“因为那儿有油渍。
” ? 你问：“为什么会有油渍？” ? 他答：“因为机器在滴油。
” ? 你问：“为什么会滴油？” ? 他答：“因为油是从联结器泄漏出来的。
” ? 你问：“为什么会泄漏？” ? 他答：“因为联结器内的橡胶油封已经磨损了。
”如上所示，经常地利用问5次为什么，就可以确认出问题的原因以及采取对策。
如上例的纠正措施，可采用金属油封来取代橡胶油封，以断然地阻止继续漏油。
〔三〕复杂问题的原因分析^p可采用穷举法的检查表来找出原因1、案例一：过程质量问题原因检查表〔略〕2、案例二：顾客投诉问题原因检查表〔略〕〔四〕原因分析^p 的统计技术方法可以用鱼翅图来找〔略〕二、拟定整改措施整改措施顺序：1、纠正2、纠正措施3、预防措施〔一〕纠正1、纠正的意思，跟我们平时发现写错别字后，把它改正过来是一样的道理2、纠正的方法1〕应急措施〔即当场控制方法〕针对产品质量问题或国家认可实验室出具的检测报告出现问题，需要立即采取的纠正及补救措施，可称为应急或临时性措施，以防止不合格品或不合格报告继续流出到下道工序或顾客处。
给药错误不良事件分析及整改措施范文(精选篇)给药错误是医疗工作中常见的不良事件之一，严重情况下可能会对患者的健康造成严重影响甚至致命。
本文将对一起给药错误不良事件进行分析，并提出相应的整改措施。
一、事件回顾某医院产科病房，某患者因生产需要被医生开具了一份药物医嘱，医嘱上写明了需给予孕妇静脉注射头孢菌素，剂量为1.5g。
然而，在执行过程中，护士错误地给予了患者1.5mg的头孢菌素。
二、事件分析1.护士专业知识不足：护士在给药时对药物剂量的单位mg和g混淆，显示她对药物的知识和药学计算能力有误差。
2.医嘱写法不明确：医嘱中标注的药物剂量单位过小可能会引起护士的误解，应当标注更明确的单位。
3.医疗环境因素：繁忙的工作环境和多任务的处理压力可能导致医护人员在执行医嘱过程中出现疏忽。
三、事件后果由于该患者给药错误，出院后出现了感染症状，需要进一步的治疗，导致患者的康复时间延长，并对患者的生活造成不便。
四、整改措施1.改进护士药学知识：医院要加强对护士的培训和继续教育，提高其对常见药物的了解和计算能力，确保给药准确无误。
2.医嘱书写规范化：医院应当制定明确的医嘱书写规范，规定药物名称、剂量、单位等明确标示，并在医嘱核对环节加强护士的培训，以降低护士的错误率。
3.改善工作环境：医院应当提供适当的工作环境，减轻医护人员的工作压力，合理分配工作任务，避免因工作疏忽导致的医疗错误发生。
4.加强事件管理和沟通：医院要建立健全的事件上报与管理机制，及时记录和分析事件发生的原因，对类似事件进行汇总和归纳，制定相应的改进措施，并及时与相关人员进行沟通和反馈。
五、预防措施1.实施双核对制度：在执行药物医嘱过程中，医护人员应当进行双核对，确保药物的名称、剂量和给药方式等信息的准确性和一致性。
2.提高医护人员的风险意识：医护人员应当时刻保持对不良事件的警惕性，对于患者的医嘱执行过程中出现的异常情况，应当立即停止并及时上报。
3.加强药物计算的培训和考核：医院应当定期组织药物计算的培训和考核，提高医护人员的计算能力和错误识别能力。
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇给药错误不良事件分析及整改措施范文一：事件描述：某医院6月1日发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，护士在给一位患者静脉注射药物时，错误地将剂量计算单位换算错误，导致药物剂量过高，患者出现了药物过量的不良反应，表现为头晕、心悸等症状。
分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士缺乏对药物剂量单位换算的正确理解和操作技能；2. 缺乏标准操作流程和规范的药物给予指导；3. 医院对护士的药物安全培训和监督不够到位。
整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 增加护士的药物安全培训内容，包括剂量单位换算的理解和操作技巧；2. 确立标准操作流程和规范，明确药物给予的具体步骤和注意事项；3. 规定护士在给药前必须进行双人核对，确保药物剂量的准确性；4. 加强对护士的监督和考核，定期进行药物安全知识和技能的培训评估。
给药错误不良事件分析及整改措施范文二：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，一个手术室护士在给一位患者输液时，注射了错误的药物，导致患者出现了严重的过敏反应。
分析原因：该不良事件的发生主要与以下因素有关：1. 护士未进行药物核对，导致药物选错；2. 护士对该药物的过敏反应不了解，没有及时判断和处理。
整改措施：为了防止类似事件的再次发生，可以采取以下整改措施：1. 强调护士在给药前必须进行药物核对，确保药物的准确性；2. 加强对护士的过敏反应知识培训，提高其对各种药物过敏反应的识别和处理能力；3. 导入药物管理系统，在输液前通过系统进行双人扫描核对，确保药物的正确性；4. 加强团队协作，建立有效的沟通机制，及时向医生、药师等反馈药物相关信息。
给药错误不良事件分析及整改措施范文三：事件描述：某医院发生了一起给药错误的不良事件。
具体情况是，一个护士在给一位患者口服药物时，错误地将两种药物放在了同一个药杯中一起服用，导致药物相互作用，患者出现了严重的不良反应。
给药错误不良事件分析及整改措施范文精选给药错误是临床工作中较为常见的一种不良事件，其可能给患者带来严重的健康风险。
为了保证患者的安全，医疗机构需要通过分析给药错误事件并采取相应的整改措施，以防止类似错误的再次发生。
本文将详细介绍一起给药错误的分析，并提出相应的整改措施。
事件概述：在某医院的骨科病房，一位患者在住院期间需要静脉输液治疗。
在某日上午，护士A将一袋含有生理盐水的输液瓶挂在患者床旁的输液架上，准备进行输液。
然而，由于工作繁忙和注意力不集中，护士A错误地将另一位患者的氯化钠注射液挂在同一个输液架上，导致了给药错误。
错误分析：这起事件的主要原因可以归结为以下几点：1.工作负荷过大：骨科病房是繁忙的临床科室之一，护士在日常工作中需要同时处理多位患者的输液治疗，容易导致注意力分散。
2.缺乏标识：输液瓶之间没有足够的标识，使护士很难准确辨认每种药物。
3.工作环境不佳：骨科病房设备老旧，无法提供良好的工作环境，给护士带来困扰。
4.缺乏交流和协作：护士A未与其他护士或医生进行交流和确认，独自做出了错误的决策。
整改措施：为了防止类似的给药错误事件再次发生，以下是本医院应采取的整改措施：1.优化工作流程：将骨科病房的工作流程进行评估，合理分配工作任务，减轻护士们的工作负荷。
同时，设置相应的休息时间，确保护士能够充分休息，提高工作质量。
2.增加标识：在输液瓶上增加清晰明确的标识，包括药物名称、剂量、浓度等信息，以帮助护士准确辨认每种药物。
3.改善工作环境：骨科病房应对设备进行升级和维护，以提供良好的工作环境。
例如，更换输液架、改进照明设施等，为护士提供更便捷和安全的工作条件。
4.加强交流和协作：骨科病房的医护人员应加强沟通和合作，及时交流患者的治疗计划和药物使用情况，确保每位护士都能获得必要的信息和支持。
5.提供培训和教育：医院应定期组织药物安全培训和教育，向护士普及有关给药错误的知识和预防措施，帮助他们提高安全意识和工作技能。
发药差错分析制度和改进措施范文一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。
差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。
三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。
(一)属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。
(二)属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
(三)属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
(四)严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。
加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和1能力。
六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。
发药差错分析制度和改进措施范文（二）发药差错分析制度是为了提高发药工作的准确性和安全性，避免药品发放过程中出现错误，保障患者用药的正确性和合理性。
以下是一些常见的发药差错分析制度和改进措施：1. 建立健全药品发放审核制度：药师在发药前应进行仔细核对患者的处方和用药信息，确保准确无误。
2. 强调医嘱规范：医生开具处方时，应明确规定药品的名称、剂量、用法以及是否有特殊注意事项，减少因医嘱不规范导致的发药差错。
3. 引入电子发药系统：电子发药系统能够自动识别药品信息和患者信息，减少人为差错的机会，提高发药的准确性。
给药错误原因分析及整改措施范文五篇【篇一】给药错误原因分析及整改措施 1.相关概念现状用药错误在不同的研究中定义各不相同，如在给药过程中，用药错误即指药物，剂量，时间，途径或患者错误。
目前在我国对用药错误还没有明确的定义。
英国一项为期六年的研究表明，给药错误在所有用药错误的环节中，其发生率（50%）最高，其次是医嘱错误（18%）。
国内有研究[1]结果显示，用药流程中给药环节所占比例最高，为69.6%，其次为转录，占16.4%，药物配置占8.5%，医嘱开立占5.5%。
2.用药错误后果：2.1对患者的伤害：用药错误可能会给病人带来不良或严重后果，甚至死亡。
香港医管局制定的不良事件分级标准为：0级：事件在执行前被制止;I级：事件发生并已执行，但并未造成伤害;ll级：轻微伤害，但并未造成生命体征改变，需进行临床观察及轻微处理;lll级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理;lV级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理;V级：永久性功能丧失;VI级：死亡[2]。
2.2对医务工作者的伤害：用药错误发生后，给患者带来伤害的同时，医疗工作者在自身情绪，社会，文化，精神和生理方面也会产生二次受害现象。
发生不良事件后，长时间经历情感伤害，并怀疑自己的能力，自责，失去方向[3]。
3.给药错误存在的原因：3.1无效沟通：无效沟通包括护患沟通，同事间沟通，医护间的沟通，钟竹青等[4]发现，部分给药错误的发生是因为医护，护患之间沟通不良所导致的。
3.2人员缺乏：人力不足导致的工作繁忙及护士的疲劳上班，也给工作中出现失误增加了发生几率。
房宏捷等[5]指出，出现人手不足时，护士在疲劳状态下工作，更容易发生给药错误。
3.3给药不连贯：护士在护理工作中也容易受到来自各方面的干扰，就蒋银芬等[6]指出，在国内，干扰因素大部分来源于同事，患者及家属和呼叫铃。
3.4药品因素：临床上很多药物颜色相近，包装相同，名称相近，如果不仔细核对，就有可能会拿错，从而导致给药错误。
童骁菲等[7]发现，给药错误的原因主要为有些药物的包装，剂量，颜色相近，从而导致给药错误。
3.5给药流程不规范：给药时未按照工作流程进行，没有严格遵循五个正确原则，即正确患者，正确药物，正确剂量，正确时间，正确途径。
有调查发现，由于违反操作规程，核对流程不规范导致的给药错误发生率最高[8]。
3.6知识缺乏：护理人员知识缺乏，导致护士可能在不清楚不同剂量药品作用，药品配伍禁忌的时候，给病人配置出错，或者剂量出现问题。
唐志华等[9]搜集的资料中，有大部分资料指出对于新工作，缺乏對员工相关药学知识的培训。
因此，在工作的护士对相关药学知识的缺乏，从而导致给药错误的的发生。
【篇二】给药错误原因分析及整改措施 1.与人相关的因素1.1护士的护龄有研究报道0～1年工作经验的护士给药错误的发生率最高[2] 。
同时，有研究显示护龄在3年以下的护士给药错误发生率为69.0%，3～5年为23.1%，5年以上为7.9%[1] 。
1.2护理人员数量Kourosh 等[3] 研究发现病人与护士的比例高、护士工作量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重要因素，导致的给药错误发生率分别为57.3%、51.1%、40.4%，由于护理人力资源的短缺，护士为了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患者的基本信息了解不足。
1.3患者的年龄随着患者年龄的增加，护理给药错误的发生也呈上升趋势[2]。
这可能与部分高龄患者随着年龄的增加，听力语言能力有所下降，认知能力减弱有关。
此外，儿童由于沟通能力有限，他们在表达自己的需求方面存在困难，所以遇到给药错误的风险很高。
2. 与环境相关的因素2.1工作时间段交接班时间段是护理给药事件差错的高发时间段，交接班时间段正处于前后班次的衔接时段，既要延续前一班次交代下来的工作，又要接纳新的工作任务，与此同时，交接班给药物执行过程带来了工作环境和人为因素的干扰[ 2]。
此外，研究发现给药错误主要发生在工作日，在7时至15时之间发生率为52.0%，在周末的发生率为20.6% [ 4] 。
2.2重症监护室重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪护、无法主动参与药物安全核查相关[ 2]。
此外，拥挤和嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。
研究结果显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发生率分别为42.7%、32% [ 3] 。
3. 与沟通相关的因素3.1书面沟通书面沟通有关的给药错误涉及关于仿制药和商标名混淆的细节以及对标签和参考材料的担忧，最常见的与书面沟通不良是病历记录的问题（17.9%），其中包括卫生专业人员没有检查记录在案的过敏反应，配发产品的标签有时有不正确的细节记录。
参考材料的问题包括与可用药物资源相关的限制，导致临床医生试图获得更多信息时延迟给药（3.5%）[ 4] 。
3.2医护沟通药物形式和名称的相似性对给药错误的发生有重大影响。
近些年大量新药品种走进临床，药品发音相同、相近、相似药品种类繁多。
医生若以商品名口头下达医嘱，极易发生差错。
此外，医生字迹潦草不清，使用不规范、不明确的缩写，不写剂型或剂量单位，而护士不进一步询问核查，按常规执行医嘱会发生医嘱转录差错[ 1]。
同时，有研究报道难以辨认的医生处方导致的给药错误率报告为42.5%4. 护理对策4.1加强学习培训护士不断学习和更新药物知识可使用药错误率明显降低。
培训内容包括专科知识、药物知识、药品管理、相关法规、制度，提高护士综合素质。
规范护理人员行为，严格遵守给药流程及药物双人核对制度，按照用药五正确方法。
加强年轻护士及护生的规范化培训管理，培养年轻护士的评判性思维；引导护理人员应用评判性思维查对，即患者为什么用这种药、为什么做这种治疗，以此识别患者与治疗是否相符，提高用药的正确率。
4.2加强人力资源配置，实行弹性排班护士排班时尽可能减少交接班次数，减少工作中不必要的交流次数。
对于交接班时段应加强管理，交接班期间不常规实施治疗、给药，当给药过程被中途打断时应重新查对，降低给药错误的发生率。
护理管理者应根据患者病情、工作量、护理人员能力进行护理人力资源合理调配，在药物治疗的高峰，工作量大、工作紧张、操作经手人员多、干扰大，针对给药错误的好发时段实行弹性排班，增强护理人员力量，以降低护理风险。
【篇三】给药错误原因分析及整改措施 1资料与方法1.1一般资料2013年3月至2013年12月，本科室内所有病人口服药服用情况为研究对象。
共有需要病人口服药物的有2800人次，发生给药错误共109人次，给药错误率为3.8%。
1.2方法采用自行编制的口服给药不良事件可能影响因素调查表进行问卷调查。
调查包括以下三个部分：护理人员因素；患者因素；管理因素。
2结果2.1一般情况2.2口服给药不良事件原因2.2.1护理人员方面因素执行医嘱不准确。
未能严格按医嘱给药，多次出现口服药出现漏服和多服现象。
查对制度落实不到位。
护士在执行医嘱时未能严格执行四查八对制度。
尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药，出现给错药物。
交接班时未将重要口服药作为交接重点。
护理人员缺乏用药相关知识和实际经验，不能给患者做准确的用药指导，使患者对服药的意义重视不够。
对患者的病情掌握不全面，未能向医生提供患者及时、准确的临床信息，甚至遗漏一些有价值的重要资料。
医护沟通、护患沟通不到位，交流不及时。
护理人员本身对服药入口的意义认识不足。
2.2.2患者方面因素患者依从性差，不服从护理人员管理和指导，私自停药、减药或加药，影响了治疗方案的执行，降低了疗效，延误了对疾病的治疗。
患者自身因素如年龄大、文化水平较低等造成的接受能力差，记忆力较差的患者，造成对药物的服用方法、服用时间不能完全掌握。
患者对医院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服药时不在病房。
2.2.3管理方面因素科室对低年资护士关于口服给药的培训不到位。
科室对口服给药的监察和督导工作不到位。
科室在给药流程方面还存在漏洞。
3结论口服给药不良事件有执行护士、患者自身及相关管理制度等多方面原因，其中低年资护士执行医嘱时查对不严和知识缺乏是造成口服药给药不良事件的主要原因。
【篇四】给药错误原因分析及整改措施确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。
二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。
三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。
四、狠抓双人核对制的落实，细化管理每一个环节。
五、注意提示患者核对药品，调动患者的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。
六、加强日常监管、考核。
做到有制定，有监督，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。
具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育，增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。
2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。
第一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第二、保证内容的完整性。
3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给医师重新审核，以保证患者的用药安全。
4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。
调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。
5、严格按照划价调配审核发药的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到四查十对，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。
调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。
6、本次差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。
二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。
7、发药时务必与患者做好一交代，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。
