ICU 工作制度ICU ( 重症病房、加强医疗病房) 医疗工作制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。
同时体现医疗质量和学术水平。
1、新入院病人ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部病历书写基本要求。
姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。
客观如实反映病情。
病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。
病历摘要具概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。
6) 入院24小时内完成入院病历书写。
格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。
2、转入ICU 的记录要求(1)转入IVU不足24小时的病人仍需有转科记录。
2)转入ICU 首次病程记录应在入科4小时内完成。
3）记录内容与普通病房的转科记录基本一致，就包括①因何种疾病（手术名称、术中发生特殊情况）入科及入科方式。
②转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。
③病人现实情况（生命体征等）。
④ 需要继续观察的项目。
4）化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
5）病程记录①病程记录的书写每天至少1-2 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。
②记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。
书写者应为主管医生或代管医生。
如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。
3、转科记录要求与医院统一要求相同。
4、出院记录和残废记录均按医院要求完成。
1、ICU会诊制度凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。
2、原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。
3、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。
非急诊会诊，会诊医师应在24 小时内完成，并写会诊记录。
急诊会诊：被邀请的人员，应在30 分钟内到位进行会诊，并写出会诊记录。
4、院内多科会诊：由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。
会诊一般由ICU 主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。
5、院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经ICU 科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。
6、远程医疗咨询会诊：一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。
会诊结束后认真填写咨询会诊意见。
7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。
8、ICU 应邀内科间会诊应由具有ICU 专业资格的主治医师以上人员进行会诊，应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。
会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。
ICU医师值班制度1、ICU 病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。
1）一线值班医师：必须具有执业医师资格。
①、值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有病人的常规医疗工作，完成医疗文凭书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。
②、如病人出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与病人家属沟通并立即向上级医师汇报病情。
③、要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整、不遗漏病人病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。
2）二线值班医师①、值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如病人病情出现特殊变化,及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。
②、负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案招待的延续性。
③、担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室病人的抢救工作，负责ICU 病人收治。
3）三线值班医师：①、值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。
②、研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部 门领导请示汇报。
2、保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保病人既定治疗方 案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。
3、科主任根据科室实际情况，制定及实施 ICU 值班医师资格许可与授 权制度。
4、ICU 值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病 的病情变化及时做出评估与处理。
ICU 医嘱制度准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。
书写医嘱时字迹要清晰， 签全名。
意义要明确，不随意涂改，修改医嘱要签名。
3、 医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，有公认英文代码。
4、 如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明 “ DC 字样及本人签字。
对护士已执行的医嘱，禁止使用 “DC ，只能下达停止医嘱。
5、 医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延 误执行。
6、 医生不得下达口头医嘱（抢救时除外） 。
抢救时医生下达的口头医 嘱护士必须复述确认无误后方可执行， 抢救结束后半小时内完成口头医嘱的 1、具有执业资格的 ICU 医师具有下达医嘱的权限。
2、补记。
电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。
7、必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使8、用权限范围的医嘱，应有提示功能。
知情同意制度在ICU 临床诊治过程中，因病人病情危重、体质特殊、需行手术、1、特殊检查、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。
ICU 知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的2、项目、目的、风险及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。
每一项具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善，及时修订。
知情系列医疗文书的签字应该包括病人、家属及医师三方签字栏目。
1) 在法律上，病人是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位(涉及医疗经费的负担)签字，并注明与病人的关系。
2) 知情同意权的享有者包括病人本人和病人家属，或者是病人委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。
3) 家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。
委托代理人签字，应该有病人或近亲属写的《授权委托书》。
3、紧急避险时，以维护病人生命安全为原则：危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况和执行。
若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。
(3)为最大限度维护病人的生存权，对心肺复苏初期A、B、C,包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知。
4、知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。
ICU收治范围1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU 的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的病人2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的病人。
3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的病人。
4、慢性消耗疾病的终末状态，不可逆疾病和不能从ICU 的监测与治疗中获得益处的病人，通常不是ICU的收治范围。
5、优先获得ICU诊疗，是当ICU的病床使用率较高、一时不能满足病人需要时，符合“ 1”的病人要比符合“ 2” “3”的病人优先获得ICU的诊疗。
只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的 病人进行分类管理。
手术病人转入 ICU 后的交接制度ICU 医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括：简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。
心脏功能检查异常情况、 肺功能检查异常情况、 药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。
病人对术前药物反应及监护导管置入情况。
麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。
麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。
麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。
目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果。
预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。
1、 般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。
2、 麻醉前状态：3、 麻醉情况：胶体液种类、4、手术情况：所施手术及术中遇到的问题。
术后应特别注意观察的问题。
预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。
对进入ICU 病人的初始评估制度应该对所有进入ICU 病人的病情迅速进行系统准确的评价，据此制订诊治原则。
1、般观察根据心肺复苏ABC 原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。
确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。
确认ICU 所有的监测仪已校对并正确连接。
2、呼吸系统确认呼吸机已连接和调整检查气管插管的位置和气囊容量。
接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。
确认胸引流管开放并引流。
如在ICU 开始机械通气，初始吸入氧浓度为60%-100%，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。
6）如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道貌岸然梗阻。
7）经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧情况。
1）检查心率和心律：ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常。
检查起搏器的功能。
2）评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。
检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。
测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。
检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。
中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反射及四肢活动变化。
日尿量与单位时间尿量。
注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。
胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。
8、皮肤：受压部位有无皮肤损害。
3、循环系统：4、5、6、肾脏系统：7、9、体温：测定中心体温和外周体温。
