内科病例讨论ppt参考课件

血生化:ALT98U/L, AST184U/L, TP53.4g/L, ALB30.8g/L, GGT92U/L, CK306U/L, LDH992U/L
激素加量（甲强龙80mg），加强抗感染（凯斯+希舒美）
10
11
今晨7点30分，患者进食时出现抽搐一次，持续时间 约1min，护士发现后用棉被塞入其口中防舌被咬， 当时测血氧饱和度97%，BP176/113mmHg，随后患者 自行清醒，对刚才发生的事情不知情，清醒后患者活 动自如，20min后复测血压131/89mmHg。
2
起病以来，患者精神欠佳，饮食、睡眠明显减少，体力明显 下降，体重无明显变化，大小便如常。
既往史：患者2年前曾出现“具体经过不详）后皮疹完全消退，血 小板恢复正常，否认高血压，糖尿病史，否认肝炎、结核 等传染病史，否认外伤、手术史，否认食物药物过敏史，
4
问题：
该患者目前考虑的诊断有哪些？
患者入院后应完善那些相关辅助检查？
入院后的诊疗计划？
5
初步诊断:
发热原因待查 1、结缔组织病 2、感染性疾病 3、其它待排
6
辅助检查
血常规 尿常规 大便常规+潜血 肝肾功能，电解质 痰培养+药敏 输血全套 血沉 +CRP 乙肝全套 心电图
CK405U/L, LDH1065U/L 风湿全套：抗核抗体1：3200核均质型，抗SSA（+），抗核小体（+），
AKA（-），CCP（-） CRP13mg/L,ESR20mm/H 24h尿蛋白定量：尿微量总蛋白323.5mg/L,尿微量白蛋白74.2mg/L 免疫全套，输血全套，凝血常规，粪常规，心电图等未见异常 外院痰培养：阳性 入院后痰培养（10-07）：阴性 B超示：左肾结石
8
入院后治疗
抗感染（10.07-10.13天册） 激素 化痰 护胃 护肝
9
10.07-10.13患者体温正常，但仍有咳嗽咳痰症状 10.14体温最高38.9℃
10.12胸部CT：左下肺间质性炎性改变；双侧腋窝淋巴结 增多；双侧胸膜肥厚；心包少量积液
10.14复查血常规：WBC：2.52*109/L,N 74.7%,RBC 2.97*1012/L,Hb 96.3g/L,PLT 191*109/L
10.23 6.34 79.3 2.9
96.3 92
14
辅助检查
ALT AST TP ALB LDH CK 10.18 178 392 51.6 28.7 10.21 207 389 52.8 29.1 973 369 10.23 196 267 53.7 29.1
15
10.18-10.24病情变化
头颅MRI：双侧额叶，左侧半卵圆中心异常信号，多 考虑为脱髓鞘病变。
查体：双颊部可见蝶形红斑，双手远端指关节指腹可 见红斑，颈稍抵抗
12
结合患者的症状、体征及辅检 目前的诊断，下一步检查及诊疗计划？
诊断： 重叠综合征 系统性红斑狼疮 狼疮脑病 皮肌炎 肺部感染 治疗 甲强冲击（200mg），抗凝（希弗全），升白（吉赛
欣），加强护胃，继续抗感染，择期行血浆置换术
患者咳嗽咳痰较前减轻，无发热等不适，但仍诉多关 节疼痛。
查体：面部红疹颜色较前变淡，浅表LN未及肿大， 咽稍红，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未及干湿 罗音，心脏未及明显异常，腹软，无压痛反跳痛，肝 脾肋下未及，肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
患者仍有风湿活动，考虑为激素不敏感所致，10.24 加用小剂量CTX（0.2）
3
体格检查： T37.8℃，P90bpm，R20bpm，BP111/71mmHg。神志清楚，
步入病房，查体合作。全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋 巴结未及肿大。双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心率 90bpm，律齐，心音有力，未闻及明显病理性杂音。腹平 软，无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未及，双肾无明显叩击 痛。双下肢未见水肿。全身肌肉及关节未见明显肿胀变形， 无明显压痛，四肢肌张力可，双下肢肌力Ⅳ级，生理反射 存在，病理反射未引出。
风湿全套
AKA+CCP+RF 腹部B超 心肌酶谱 痰找抗酸杆菌 免疫全套
凝血常规 血培养 24h尿蛋白定量
7
检查结果
血常规：WBC5.48*109/L,N 91.8%,RBC 3.5*1012/L,HB 107g/L 尿常规：尿蛋白（1+）,细菌计数251U/L 血生化：ALT56U/L, AST107U/L, TP57.7g/L, ALB33.2g/L, GGT83U/L,
内科病例讨论
1
现病史
患者，女，20岁
因“反复关节痛1年余，发热伴乏力20余天”入院
患者一年前无明显诱因出现关节痛，开始主要累积双手小 关节，后逐渐延及全身大关节，无明显晨僵，于外院治疗， 予以非甾体抗炎药（具体用药不详）后疼痛缓解，但仍可 无诱因反复出现关节痛，自行服药后刻缓解。患者20余天 前无明显诱因出现发热，体温最高40℃，无明显规律，发 热时无明显头痛关节痛腹痛等症状，伴畏寒、乏力、干咳， 偶有少量白色泡沫样痰，无明显胸闷、气促表现。外院诊 断为“发热待查：结缔组织病”，给予大剂量激素、抗感 染、丙种球蛋白治疗后无明显好转，为求进一步诊治来我 院，门诊以“发热待查”收入院。
16
这个病人注定命途多舛…
2011.10.24下午，患者出现眩晕，颈部抽搐，双手颤 抖，加用甲强500mg/d冲击治疗并停用环磷酰胺。
随后三天，患者未再出现眩晕抽搐等不适 2011.10.27行血浆置换术，术后予以CTX0.2及甲强
80mg静脉滴注，患者能安静休息。
17
10.28-10.31患者基本无咳嗽咳痰，无关节痛，但出现 精神亢奋，强哭强笑，夜间精神症状较重。
13
辅助检查
WBC(109 N(%) RBC(10 Hb(g/L) PLT(10
/L)
12/L)
9/L)
10.17 2.26 67.4 3.09 101 170
10.18 13.90 92.8 3.19 101 179
10.21 5.77 84
3.06 97.2 138
改用凯伦抗感染，甲强龙（80mg/d）,加用曼新妥抗凝