中大医院ICU医疗文件1-机械通气治疗记录

Time to reach peak inspiratory flow (sec)
压力上升时间的影响
0.5
0.47 0.10 0.45 0.07
0.4
0.3
0.2
0.1
0 PS 5
IR 40% IR 0%
0.23 0. 09 0.16 0. 03
PS 15
Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med 2019; 31: 2604-10.
Increased PIP
Increased PTA (increased Airway Resistance)
Normal PPlat (Normal Compliance)
机械通气的模式
呼吸力学的监测(2) 吸气阻力
• Hagen-Poiseuille定律 P = flow x 8l/r4
容量时间曲线
Volume (ml)
吸气潮气量
吸气
呼气
TI
Time (sec)
机械通气的模式
定容通气(VCV)
气道峰压, Ppeak
平台压, Pplat
PEEP
pressure
flow
机械通气的模式
呼吸力学监测(1) 呼吸系统的顺应性
• 动态顺应性
Crs, dyn =

经皮穿刺气管切开套管置入操作记录单1. 签署知情同意书2. 常规气管切开包准备3. 呼吸机准备4. 术前镇静镇痛5. 严密监测生命体征6. 体位准备及手术部位确定体位：去枕仰卧，肩部垫一软垫，充分暴露颈部, 如下图：东南大学附属中大医院ICU 医疗文件005 版本号：2010-02①适应证和 禁忌证适应证预期长期机械通气头颈部大手术或严重创伤 上呼吸道梗阻/气道狭窄导致气管插管困难破伤风等特殊疾病状态 其它相对禁忌证儿童颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形 气管切开局部软组织感染或恶性肿瘤浸润 难以纠正的凝血障碍姓名:住院号:床号:操作时间:年 月 日1. 消毒液，麻醉药品，无菌手套准备2. 经皮穿刺气管导管置入器械准备3. 气切管导管直径 号4. 声门下吸引：有无1. 无菌操作（洗手、穿戴口罩、帽子、手套）2. 术区消毒、铺巾3. 再次确认手术部位4. 专人管理头部及人工气道5. 局部麻醉6. 横行切开皮肤1.5cm ，穿刺针穿刺7. 置入导丝，如下图8. 沿导丝依次置入扩张子、扩张钳及气切套管9. 确认导管在位胸廓起伏及套管 呼气流速波形 肺部听诊10. 气囊充气及固定11. 手术后处理（气切器械处理；利器处理；医疗 垃圾处理）12. 医嘱开立，书写记录术前准备经皮穿刺气管切开套管置入的体位穿刺步骤④并发症术中并发症术后并发症无无低氧血症（SpO2c 92% 套管意外脱出（床边备呼吸囊） 出血局部感染（无菌操作，每天换药） 导丝置入困难 出血 气切套管置入困难 管腔堵塞 转开放式气管切开 导管异位 其他其他⑥导管拔除指征： 无需机械通气，气道自洁能力好，声门下吸拔管步骤：拔除金属套管后蝶形胶布封闭引小于20ml/日，气道通畅，可放气囊观察数日后更换金属 痿口，定期局部换药直至愈合套管（勿在气管切开后一周内换管，尚未形成窦道）⑦导管留置天数：导管拔除时间：导管拔除原因： 备注：拔管者签名：东南大学附属中大医院ICU 医疗文件005 版本号：2010-02操作过程 示意图3.扩张器扩张皮下组织4.扩张钳分2~3次依次扩张皮下组织和气管前壁日期时间（次12周） 气管切开套管型号 声门下吸引 医生签名⑤ 更换气切有有有2.穿刺后外套管置入 J 型导丝 1.横行切开皮肤 5.沿导丝置入气管套管无无无 亠 ■。

1.机械通气治疗医嘱与监测单机械通气治疗医嘱和监测记录单2.持续肾脏替代治疗医嘱单持续肾脏替代治疗记录3. 主动脉内球囊反搏(IABP) 操作及监测记录单4.Swa n-Ga nz置入操作与监测记录单5.经皮穿刺气管切开套管置入操作记录单6.中心静脉穿刺置管术操作与监测记录单7.脉搏指示持续心输出量监测(PiCCO)置入操作记录单PiCCC导管血流动力学监测记录表8.心脏骤停后亚低温脑保护治疗医嘱单亚低温治疗监测记录单9.床边电复律操作记录单10.内镜引导经皮穿刺胃造痿术(PEG)记录单11.内镜引导经皮穿刺胃造痿空肠置管术(PEJ)记录单12.经口气管插管术操作与监测记录单13.血液灌流治疗记录单14.血浆置换治疗记录单15.血糖治疗与监测单血糖监测与治疗表16.纤维支气管镜肺泡灌洗和吸痰操作记录单17.经纤支镜肺活检术操作与监测记录单18.胸腔闭式引流操作记录单19.俯卧位通气操作记录单俯卧位通气治疗记录单20.高频振荡通气医嘱与监测单高频振荡通气治疗医嘱和监测记录单21.腰椎穿刺术操作与监测记录单22.无创通气治疗医嘱与监测单无创机械通气治疗记录单23.肺复张(RM)临床操作规范ARDS患者肺复张(RM)临床操作监测记录单24.体外膜肺氧合(ECMO医嘱单体外膜肺氧合(ECM5己录单25.经膀胱间接腹内压操作监测记录单进行操作前，首先需要开立长期医嘱，随后CIS系统可以抓取该医嘱，并跳出该操作的操作记录与监测单，必须由操作医生去填写操作单，操作结束后需要开立临时医嘱进行收费，系统必需确认医生按规定要求填写操作记录并确认已经开立临时医嘱开立后才能确认完成(点击确认后对话框自动消失) 。

如果操作晚以后需要进行辅助检查，则需要抓取到该辅助检查的医嘱时才能确认后对话框才可以消失。

而如果在没有进行辅助检查的医嘱开立时，点击确认对话框仍然存在，而且会提醒医生有哪些内容没有确认，哪些医嘱需要开立。

对于停止导管的长期医嘱时, 需要再次跳出操作记录对话框，从而提醒医师填写拔管时间以及拔管原因。

东南大学附属中大医院ICU
吞咽功能评估姓名性别年龄体重住院号
日期时间
○1
适应证禁忌证
适应证
脑血管意外 老年患者（年龄≥65岁）
帕金森病 老年性痴呆
重度颅脑外伤 其他：
禁忌证
无 昏迷 气管插管 不能理解和配合检查
○2筛查 清醒 坐起○3
继续
筛查
自主咳嗽 控制唾液 舔上下唇
正常呼吸 声音无嘶哑
（有一项“否”，停止评估，24小时后重新筛查）有一项“否”，继续筛查
○4准备 1.物品：温开水、汤匙、量杯等
2.患者：①体位：坐起90°②口腔清洁护理
⑤临床吞咽功能评估
第一阶段：给予1汤匙水（5ml）共3次
观察 能否完成 水流出 咳嗽 窒息
呼吸急促 吞咽后发音异常（声音嘶哑、不能发音）
（观察项目中有一项“否”，停止评估，24小时后重新筛查）第二阶段：如果第1阶段正常（重复3次，2次以上正常），那么给予60ml水吞咽
观察
咳嗽 窒息 呼吸急促
吞咽后发音异常（声音嘶哑、不能发音）
（观察项目中有一项“否”，停止评估，24小时后重新筛查）
若无问题，可以给予常规饮食，确保患者能坐起吃同时监督吃饭。

若出现咳嗽、呼吸急促时重新评估。

若无问题，继续密切观察。

○6金标准筛查和评估终止者，如需确诊，可行电视透视吞咽功能检查（VFSS）
吞咽功能： 正常 异常
医生签名：执行护士签名：
第2页。

ICU 护 理 记 录 单
床号
日期 意 识 时间 GCS T ℃
沿此处斜行裁剪以便病历装订
ICU天数
入 量 ml 饮 食 量 总 晶 胶 量 体 体 出 引 流 量 ml 总 量 静脉 置管 卧 位 受 压 皮 肤 护理措 施
姓名
生命体征
性别
Sp 血 CVP O 糖 2 mmo cmH2O % l/L mmHg 瞳孔
第
页
沿此处斜行裁剪以便病历装订
其他
签名
温水擦浴 ⑤气管切开护理 ⑥吸痰 ⑦预防压疮护理 ⑧雾化吸入 ⑨更换引流装置 ⑩保护性约束
住院病历号
机械通气 f
次/ 分
HR R Bp/AB p 次/ 次/
分 分
Fi 右 呼吸 PE O PS 左 模式 2 EP mm %
Hale Waihona Puke 插 管 深 度静脉用药 项目 量
静脉泵药 项目
量 项目
尿 大 胃 腹腔盆腔颅内 量 量 便 管
备注：1、观察内容无异常时，用“N”来表示，异常时如实描述。 2、常用护理措施代码：①口腔护理 ②会阴护理 ③清洁面部 ④温水擦浴 ⑤气管切开护理 ⑥吸痰 ⑦预防压疮护理 ⑧雾化吸入 ⑨更换引流装置 ⑩保护性约束

中大医院ICU医疗文件1-机械通气治疗单第一篇：中大医院ICU医疗文件1-机械通气治疗单住院号姓性年身名别龄高(cm)东南大学附属中大医院ICU日期：机械通气治疗医嘱与监测单上机时间：理想体重*：kg*计算公式：男=50 + 0.91[身高(cm)152.4])适应证：①适应证禁忌证机器型号χ呼吸肌功能障碍χ呼吸驱动力减弱χ气道阻力增加或气道梗阻χ难治性低氧血症χ确保镇静或神经肌肉阻滞时的通气安全χ降低全身或心肌的氧耗χ降低呼吸做功相对禁忌证:χ张力性气胸/气胸需胸腔闭式引流χ咯血或严重误吸引起窒息性呼吸衰竭需及时清除气道异物χDrager χPB840 χMaqute χVavsys χ其他χ主动χ被动χ气管插管χ气管切开导管位置确认χ是χ否②湿化呼吸机准备与初始设置人工气道初始设置报警设置1．初始模式设为容量控制通气模式。

2．Vt初始设置6~10ml/kg。

3．FiO2初始设置100%。

4．气道平台压报警设置30cmH2O，气道峰压设为平台压基础上5-10 cmH2O。

5．窒息报警时间设10s，设置后备通气VCV/PCV：按照目标VT 设置VT或PC，RR 15次/分。

6．潮气量和分钟通气量报警值设为目标值的±20%。

初始模式参数设置监测指标：VCV：VtmlFlow Rate ___l/minTisPEEP ___mmHgf ___次/分FiO2____ %生命体征：心率、血压、血氧饱和度呼吸力学监测：气道峰压、平台压、气道阻力、肺顺应性、内源性PEEP③辅助检查：上机后半小时测血气分析χ是χ否监测与注意事项上机后行胸片检查χ是χ否注意事项：上机后迅速出现血压、SPO2下降，常见原因：张力性气胸；内源性PEEP；严重低血容量状态或心律失常医师签名：_____________东南大学附属中大医院ICU医疗文件001版本号：2010-01共2页第1页第二篇：医院医疗质量检查情况记录单医院医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室（临床）检查内容：临床：病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。

腰椎穿刺术操作与监测记录单姓名：住院号：床号：操作时间：年月日①适应证和禁忌证适应证□采集及检验脑脊液□测量颅内压□引流脑脊液□脑脊液置换□鞘内注射药物□放置硬膜外引流的初步操作□交通性积水分流术前预判手术结果的初步操作□其他相对禁忌证已知或怀疑颅内高压，即将或已经出现脑疝已知或怀疑颅内或高位颈髓占位性病变非交通性脑积水穿刺部位疑有感染或已有感染严重凝血功能障碍已知或怀疑颅内动脉瘤者完全性椎管阻塞②术前准备1.签署知情同意书2.准备消毒物品，麻醉药物，无菌手套及腰椎穿刺包3.穿刺点选择：□第2-3腰椎间隙□第3-4腰椎间隙□第4-5腰椎间隙□其他4.术前镇静镇痛5.严密监测生命体征6.体位准备□侧卧位□坐位让患者头颈部和两膝尽量屈向胸部，使腰部屈曲，以尽可能扩大棘突间距离。

7.术前给予甘露醇静脉滴注□是 %甘露醇 ml □否③穿刺步骤1.无菌操作（洗手、穿戴口罩、帽子、手套）2.术区消毒、铺巾3.再次确认穿刺部位4.局部浸润麻醉5.进针，穿刺针进入蛛网膜下腔，抽出针芯6.测压 mmH2O7.Queckenstedt试验□是□否测初压后，助手压迫一侧颈内静脉约10s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。

颅内压增高者禁做此试验。

□阴性压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速上升一倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原来水平，提示蛛网膜下腔通畅。

□阳性压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，提示蛛网膜下腔完全梗阻；压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。

8.留取脑脊液送检约 ml9.测压 mmH2O10.脑脊液置换□是□否⑴缓慢放出脑脊液5～10ml腰椎穿刺示意图操作者签名：。

纤维支气管镜肺泡灌洗和吸痰操作记录单
姓名：住院号：床号：操作时间：年月日
①
适应证和禁忌证
适应证
相对禁忌证
清除呼吸道内的分泌物
清除气道内积血
清除气管支气管内异物
观察气道通畅情况和粘膜充血水肿等变化
其他
严重低氧血症，SpO2<
疑有主动脉瘤
颅内高压
哮喘发作期
③操作步骤
1.纤支镜经可吸痰延长管置入到主支气管
2.注射利多卡因10ml
3.将纤支镜沿左右主支气管进入各级支气管进行观察、吸痰或肺泡灌洗
4.术毕退出纤支镜
5.机械通气模式和参数设置还原
并发症
无
麻醉药过敏心律失常
血压降低或升高SpO2<90%
气道出血支气管痉挛
气胸其他：
维护清洗和消毒
1.操作过程中避免导光缆扭曲和打圈，避免光纤折断
2.避免用力使用弯曲钮，以免损坏牵引钢丝
3.清水清洗纤支镜外表面，管道内吸入清洗
4.清洗消毒：
清洗消毒方法：
水洗-----酶洗----水洗-----酸化水清洗----酒精清洗干吹------悬挂放置
操作者签名：
凝血机制异常
②
术前准备
患者准备：
1.签署知情同意书
2.人工气道：气管插管气管切开
3.机械通气模式和参数：VCV, VT6-10ml/kg，RR 16bpm，PEEP 0，FiO2100%
4.镇静镇痛
5.体位准备
器械和药品准备：
1.纤维支气管镜
2.冷光源
3.吸引器
4.换药包
5.生理盐水250ml，无菌石蜡油，无菌纱布，10ml注射器，痰液收集器等

潮气量（tidal volume，VT）压力控制
（Pressure Control，PC）
压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）/呼气末正压
/
/
（positive end-expiratory pressure，
PEEP）
吸气时间（inspiratory time，Ti）流量 （Flow）
呼吸支持 分钟通气量（minute ห้องสมุดไป่ตู้olume of
ventilation，VE）
峰压（peak pressure，Ppeak）/平台压
/
/
（plateau pressure，Pplateau）
平均气压（mean pressure，Pmean）/自动 /
/
PEEP（the positive difference between
WS/T 655—2019
姓名： 住院号： 床号： 内径： 日期及时间
参数设置
呼吸治疗记录单
表A.1 呼吸治疗记录单
性别：男□女□
年龄：
诊断：
气管插管□ 气管切开□ 面罩□
管深(cm)： Cuff (cm)： 呼吸机型：
通气模式（Mode）
频率（frequency，f） /吸入气体氧浓度 /
/
（fractional inspired oxygen，FiO2）
pressure，EPAP）
呼吸机总频率（f 总）（控制频率和自主 /
/
频率之和）/吸呼比（ratio of
inspiratory time expiratory time，I∶
E）
呼出潮气量（exhaled tidal volume，VTE） /

2、体位 □平卧位 □ 半卧位8、刺入胸腔
3、置管部位：腋中线6-9肋间9、夹闭胸管尾端
4、无菌操作（洗手，戴口罩、帽子、手套）10、调整胸管位置
5、消毒（直径大于20cm），铺巾11、局部固定
6、局部麻醉12、接闭式引流装置
⑤
术后管理
1、导管位置确认：□ 胸片□ 胸部CT
2、是否调整位置：□ 是□ 否调整时间_____年_____月_____日
肺已复张，则可拔除胸管。
□ 其他
拔管时间： 月 日
胸管留置天数： 拔管医师签名：
置管医师签名：_____________
3、胸部影像学检查 □ 胸片□ B超□ 胸部CT
4、实验室检查：血常规、凝血功能
③
器械和药
品准备
1、切开缝合手术包 5、局麻药物：利多卡因
2、无菌手套、口罩、帽子 6、吸氧设备和抢救设备
3、皮肤消毒用品：碘伏棉球7、胸腔引流管□ 直胸管 □ 带穿刺针胸管
4、局麻药品8、闭式引流装置
④
操作步骤
1、镇静镇痛、7、切开皮肤、钝性分离
胸腔闭式引流操作记录单
姓名住院号床号操作时间年月日
①
适应证
禁忌证
适应证
禁忌证
□ 中等量以上胸腔积液 □ 张力性气胸
□ 自发性气胸漏气量大 □ 需使用机械通气气胸或血气胸
□ 早期脓胸或脓气胸，胸腔穿刺抽脓不能彻底引流
□ 其他
无绝对禁忌证
进行抗凝、溶栓或凝血功能异常
时需注意出血情况
②
术前准备
1、签署知情同意书2、体格检查
调整者签名：
3、保持引流管通畅4、复查胸部影像学观察积液、积气及肺复张情况
⑥
并发症

俯卧位通气结束
翻身床：
按照翻身床使用和操作方法进行。
普通床：
操作步骤：
1、俯卧位结束后，先由第一人安排人员管理好患者的管路，并且发出口令，其余人员同时将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧位，撤除床垫上的敷料及软枕，整理好床铺，然后将患者摆放至需要的体位。
2、俯卧位治疗结束后，积极做好气道管理，加强气道引流。
医师签名：
2.施行俯卧位通气的过程中，保持患者呼吸道通畅，防止在治疗过程中发生窒息。
③
操作步骤
翻身床俯卧位通气：
按照翻身床使用和操作方法进行。
普通床俯卧位通气
1、物品准备
2、位置与分工：
第一人位于呼吸机床头，负责呼吸机管道的妥善固定、头部的安置和发出口令；
第二人位于左侧床头，负责监护仪导联线、保留胃管；
第三人位于左侧床尾，负责保留导尿、股静脉置管、输液管道；
俯卧位通气操作记录单
姓名住院号床号
①
适应证和禁忌证
适应证
严重低氧血症，常规机械通气不能纠正
相对禁忌证
无
严重的血流动力学不稳定
颅内压增高急性出血性Βιβλιοθήκη 病颈椎脊柱损伤骨科手术
近期腹部手术需要限制体位者
妊娠
不能耐受俯卧位的姿势等情况
其他：
②
操作前准备
1.在施行俯卧位通气前，使用镇静药物使患者相对处于镇静状态以减低患者的不安(建议Ramsay 5分)。
3、翻身后处理：
把头部垫高20-30°左右，头下垫软枕，也可垫马蹄形枕头，使颜面部悬空，可避免气管插管的受压。患者的双手可平行置于身体的两侧或头的两侧。
并发症
俯卧位通气的并发症及注意事项
1.皮肤黏膜的压迫受损, 2.气管插管、动静脉管道及各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出

经口气管插管术操作与监测记录单1. 颈部活动度（排除可能存在颈髓损伤的患者）：□> 90 °2. 张口度： □ > 3cm 或两横指）;□< 3cm3.舌咽部组织的可见度： □ I 级可见软腭、悬雍垂、咽后壁□山级可见软腭、悬雍垂根部4. Cormack 及Lehane 分级：口1级 声门可完全显露□山级仅能见到会厌的顶缘5. 甲颏间距：□ > 6.5cm □ < 6cm （三横指）困难插管：□是（处理见附图）□否1、 判断有无异物，清理口鼻腔2、 面罩加压给氧（SQ > 90%3、 镇静镇痛4、 体位头后仰（无颈髓损伤）5、 插入喉镜6、 暴露声门7、 环状软骨压迫 8、 插入气管导管9、 确认导管位置□肺部听诊□呼吸机呼气流速时间波形 □呼末二氧化碳波形10、 放入牙垫，气囊充气，固定气管导管 11、 气管插管相关器械的消毒、整理①适应证和 禁忌证适应证禁忌证□气道保护能力受损口气道梗阻□机械通气治疗 □呼吸心跳停止/严重循环功能障碍张口困难或口腔空间小，无法经口插管； 头颈部无法后仰（如疑有颈椎骨折姓名:住院号:床号:操作时间:年 月 日②困难插管 评估□ < 80 °□ H 级 可见软腭、咽峡弓、悬雍垂 □ W 级可见软腭□H 级仅能见到声门后联合③器械和药 品准备1、 气管导管： mm声门下吸引 □有□无2、 气管插管导丝和插管钳3、 喉镜：弯喉镜和直喉镜及喉镜片4、 无菌石蜡油，10ml 注射器， 牙垫5、 气管插管固定装置、胶布6、 氧气、加压给氧面罩和简易呼吸囊7、 手套、口罩、面罩8、 心电血压、经皮氧饱和度监测 9、 吸引器或负压吸引装置 10、 镇静镇痛、肌松和急救药物 11、 心肺复苏抢救设备气管插管 步骤面罩加压给氧示意图经口气管插管操作示意图插管者签名: 附图：困难气管插管的处理流程。