中东呼吸综合征诊疗方案解读(2015年版)解读

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中东呼吸综合征的诊断提示及治疗措施

中东呼吸综合征的诊断提示及治疗措施中东呼吸综合征（MidcileEastrespiratorysyndrome,MERS）,全称为中东呼吸症候群冠状病毒感染症（ME R S-C O V）O最早发现于中东国家沙特（2012.9）,此病与SARS（非典）病因同属冠状病毒，但病毒基因有明确差异，且作用于不同受体，系变异冠状病毒。

这种以呼吸系统症状为主要表现的病毒性呼吸道传染病是跨物种传播，人畜共患的疾病。

在中东地区和非洲的骆驼中发现MERS-CoV抗体，此类动物可能是重要传染源，但不排除蝙蝠或其他动物也可能是MERSYoV 的自然宿主。

人与人之间传染主要是密切接触和呼吸道传播，消化道途径传播尚缺乏足够证据。

报告病死率27%、40.7%.50.4%,与发现时间早晚，治疗措施是否得当有关。

免疫力低下、老年人、患慢性疾病（如糖尿病、癌症、肺部疾病）人群患病后病情加重，治疗困难。

目前尚无有效疫苗。

【诊断提示】1.流行病学要深入了解是否来自疫源地及群体发病情况；与患者和带菌者有否密切接触史（如医务人员、亲朋好友、集中居住和密切接触史）；2周内是否去过疫区或疫区居住的外出人员。

2.潜伏期2〜14d,平均7d。

3.症状与体征早期症状类似于普通上呼吸道感染，多先低热，后中等发热，一般＜39七，常伴有畏寒、肢冷；呼吸系统症状先为干咳，少量痰液，重者伴有气短，呼吸困难;多伴有食欲减退、纳差、腹泻等症状，不伴脓血便；抢救治疗不及时，重者可发生肾功能衰竭、感染性休克、呼吸衰竭等严重并发症。

4.实验室检查白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减少，2〜3周后可出现抗体，器官衰竭时可有相应检查阳性结果。

5.X线检查胸片或X线胸透，早期多无典型表现；中晚期常有胸部模糊影，呈浸润状，斑片状，多为双侧改变。

需1〜2d后复查肺部阴影变化情况。

6.抗生素治疗多无明显效果。

7.医学观察来自疫区或密切接触者或出现症状不能确诊者，需医学观察15〜20d（隔离观察）。

2015中东呼吸综合征

中东呼吸综合征鉴别诊断
中东呼吸综合征冠状病毒受体同SARS完全不同， SARS冠状病毒受体为血管紧张素转换酶Ⅱ （ACE2），表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织，中东呼吸综合征冠状病毒受体为二肽基肽酶 Ⅳ（DPP4），该受体与ACEⅡ类似，但主要分布于人深部呼吸道组织。
中东呼吸综合征治疗
• 霉酚酸具有针对新型 MERS-CoV的体外抗病毒活性，同时提示干扰素 -β1b 和霉酚酸应考虑作为中东呼吸系统综合征（MERS）的试验性治疗，但是目前仍没有疫苗可以预防 MERS。
• 病毒的感染来源是什么---蝙蝠、骆驼、家畜？全部的感染来源尚不完全清楚。但在埃及、卡塔尔和沙特的骆驼中分离到和人类病毒株相匹配的病毒株。很多研究已经在非洲和中东的骆驼中发现病毒抗体。人和骆驼的病毒基因序列数据表明两者之间存在密切联系。可能还存在其他宿主。
人口学特征与病死率的关系
预赴中东地区的民众应注意个人卫生和手卫生尽量避免密切接触有呼吸道感染症状的人员避免接触动物及其排泄物用一次性纸巾和洗手减少与当地人接触咳嗽讲究礼节咳嗽和打喷嚏时捂鼻捂自中东地区入境的民众如出现发热或流涕咳嗽咽痛等呼吸道症状应主动通报边检防疫人员配合接受检疫及后及时就诊
中东呼吸综合征
荷城街道中心卫生院改编
中东呼吸综合征临床表现
• 平均潜伏时间为5.2天， 95%患者出现症状时间约为12天。 • 典型症状包括发热、咳嗽、气短和肺炎， • 或伴有腹泻等胃肠道症状。重症病例可导致呼吸衰竭，部分病例可出现器官衰竭，尤其是肾衰竭和感染性休克。
中东呼吸综合征临床表现
• 临床特点分析（如下图）：中东呼吸综合征最常见的临床表现是发热、发热伴畏寒寒战、咳嗽、气短、肌肉酸痛。腹泻、恶心呕吐、腹痛等胃肠道表现也较为常见。

中东呼吸综合征病例诊疗方案

中东呼吸综合征病例诊疗方案
一、前言
• 2012年9月首次报告了2例临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例，此后中东、欧洲相继报告了多例该病病例。2013 年5月23日，世界卫生组织将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。截至2015年6月10日，全球共有25个国家累计报告中东呼吸综合征实验室确诊病例1231例，死亡451例，病死率高达37.0%。
八、治疗
（4）正伤邪恋证。 • 主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。 • 治法：扶正祛邪 • 推荐方剂：补中益气汤加减。常用药物党
参、黄芪、当归、陈皮、麦冬、五味子等。
八、治疗
（二）重症病例的治疗建议。
• 对重症和危重症病例，其治疗原则详见国家卫生计生委重症流感病例治疗措施，即在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创／有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等。
八、治疗
（2）痰热壅肺证。 • 主症：高热，咳嗽，喘闷，黄痰，腹胀便秘等。 • 治法：清热泻肺，解毒平喘 • 推荐方剂：麻杏甘石汤合桃仁承气汤。常用药物麻黄、
生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蒌、生大黄、桑白皮等。（3）正虚邪陷。 • 主症：高热或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴见神昏，四末不温，少尿或尿闭等。 • 治法：扶正固脱，解毒开窍 • 推荐方剂：生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸。常用药物：人参、制附片、麦冬、五味子、山萸肉、安宫牛黄丸等。
五、临床表现和实验室检查
（一）临床表现。 • 1.潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为2-14天。 • 2.临床表现：以急性呼吸道感染为主要表现。起病

中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南(2015版)

• 标准预防和额外预防（飞沫预防+接触预防） –严格执行手卫生、消毒、隔离及个人防护等措施。 –在诊疗患者时应当戴外科口罩，如有血液、体液、分泌物、呕吐物暴露风险时或进行可能产生气溶胶诊疗操作时应当戴医用防护口罩。 –戴口罩前和摘口罩后应当进行洗手或手消毒。 • 患者出院、转院后对病房进行终末消毒清洁。
中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南 (2015年版)
北京地坛医院感染性疾病诊疗中心
2015.6.11
提纲
•MERS疫情情况 •来源及传播 •医院感染控制
疫情信息
• 截至2015年6月10日，全球共有25个国家累计报告 MERS实验室确诊病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。
十几起聚集病例
• • • • • • • • 沙特阿联酋法国意大利约旦突尼斯英国韩国等
聚集病例
• 2012年10月和11月，沙特一个家庭4名成员诊断莫斯，2人死亡。其他24名家庭成员和124名医务人员没有发病。 • 2013年4月，沙特26例聚集病例，大多数和一家医院有关联，其中16例死亡。 • 217名家庭成员仅有3人感染 • 超过200名医务人员仅有2人感染
加强对患者的管理
• 应当对疑似、临床诊断或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由专人引导进入病区。 • 患者转运和接触非感染者时，如病情允许应当戴外科口罩；对患者进行咳嗽注意事项（咳嗽或者打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应当使用流动水洗手）和手卫生的宣传教育。 • 患者的活动原则上限制在隔离病房内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施防止造成病原体的传播。 • 制订并落定探视制度，不设陪护。若必须探视时，应当按照本医疗机构的规定做好探视者的防护。

《中东呼吸综合征诊疗方案》解读

流行概况
截至2015年6月16日，全球共有25个国家累计报告
MERS实验室确诊病例1273例，其中死亡458例，
病死率35.9%。

97%的病例发生在沙特阿拉伯、阿联酋等中东地区。其他国家病例均和中东国家有流行病学关联，中东以外地区尚未发现原发感染病例，均为输入性病例。韩国2015年5月20日确诊首例输入性病例，至 6月16日，累计报告确诊病例150例，其中死亡 16例。 6 我国广东省惠州市5月28日发生1例输入性病例。
病原学
中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）属于冠状病毒科,是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。从基因组序列分析， MERS-CoV与 SARS基因组相似性为55%左右。中东呼吸综合征冠状病毒受体同SARS完全不同，SARS冠状病毒受体为血管紧张素转换酶 2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）,表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织，而上呼吸道组织很少分布。
流行病学

传染源：单峰骆驼可能为MERS-CoV的中间宿主。
传播途径：人可能通过接触含有病毒的单峰骆驼的分泌物、排泄物、未煮熟的乳制品或肉而感染。

人际间主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过密切接触患者的分泌物或排泄物而传播。

包括沙特、韩国、阿联酋、英国、法国等在内的国家报告了十余起聚集病例，多发生在医院和家庭。

流行病学史：发病前14天内有中东地区或疫情暴发地区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。

临床表现：难以用其它病原感染解释的发热，伴
呼吸道症状。
17
诊断
临床诊断病例

中东呼吸综合症

确诊病例疑似和临床诊断病例具备下述4项之一：至少双靶标PCR检测阳性单个靶标PCR阳性产物，经过基因测序确认从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高
中东呼吸综合征病例诊疗方案（2015年版）

删除了2014年版中的“无症状感染”这类分类其中，流行病学史改为“发病前14天内有中东地区和疫情暴发的地区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。”增加了“有疫情暴发的地区旅游或居住史”，不再限于中东地岛国家或邻国沙特阿拉伯阿拉伯联合酋长国（UAE）卡塔尔阿曼约旦科威特也门黎巴嫩伊朗

与旅游相关病例的国家英国法国突尼斯意大利马来西亚菲律宾希腊埃及美国荷兰阿尔及利亚奥地利土耳其德国韩国

二、人类冠状病毒感染史最早在1965年发现，其代表株是HCoV-229E 1967年病毒学家又从感冒病人中分离到了另一种人类冠状病毒，其代表株为HCoV-OC43 只会导致普通感冒，发生咳嗽，鼻塞等症状，并不会引起恶性感染或者是死亡新型冠状病毒SARS-CoV（严重急性呼吸系统综合征冠状病毒），截止2003年7月，SARS-CoV共扩散到了37个国家，8273 人感染，死亡775人，致死率达9.6% 2004年和2005年又分别发现了两株人类冠状病毒HCoV-NL63 和HCoV-HKU1

WHO通报截至2015年6月8日，通过实验室检测，全球共有25个国家累计报告MERS实验室确诊病例1231例，其中451例与MERS相关的死亡病例，病死率36.64% 目前报告有中东呼吸综合征病例共25国，大多数病例(＞85%)在沙特，今年新增国家为韩国和中国

中东呼吸综合征院感防控2015版解读.ppt

2、医疗机构应当根据MERS的流行病学特点，针对传染源、传播途径和易感人群三个环节，结合医疗机构的实际情况，制订医院感染防控预案和工作流程并进行演练。新增内容
医院感染预防预防与控制
3、医疗机构应对所有医务人员开展相应的培训，提高医务人员对就诊病人患中东呼吸综合征的警惕性及医院感染预防与控制的意识，做到早发现、早隔离、早诊断、早报告、早治疗。
估。
医院感染预防预防与控制
6、疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征患者在转
新增内容
运过程中应戴外科口罩并采取相应隔离防护措施，避免疾病的传播。
更加强调对易感人群的保护
医院感染预防预防与控制
（二）收治疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征感染患者的病区（房）
1、建筑布局和工作流程应当符合上级卫生计生行政部门的设置条件和《医院隔离技术规范》等有关要求。
中东呼吸综合征概述
临床表现
p 早期主要表现为发热、畏寒、乏力、头痛、肌痛等，随后出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，部分病例还可出现呕吐、腹痛、腹泻等症状。 p 重症病例多在一周内进展为重症肺炎，可发生急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、甚至多脏器功能衰竭。 p 部分病例可无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。
中东呼吸综合征概述
实验室检查 1.一般实验室检查。 Ø 血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减少。 Ø 血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。
2.病原学相关检查。 Ø 主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。
2、应当配备数量充足、符合要求的消毒用品和防护用品。

鲍倡俊-中东呼吸综合征(201506)

医疗机构院内感染措施
首例病例入院治疗时被误诊为社区获得性肺炎，其在医院内未及时得到管理、隔离治疗，活动也未受限制，致使较多人员感染；门把手检测到病毒
密切接触者和疑似病例的管理不到位
措施不严格、采取措施不及时，甚至出现了密切接触者发病后仍可出国的情况。
疫情信息不透明，公众的风险沟通不足
单股正链RNA 全基因组大约30.1Kb 至少包含10个开放阅读框（ORF）编码：
复制酶多聚蛋白（ORF1a/ORF1b)——核酸检测靶标表面刺突糖蛋白（S）——进入细胞小包膜蛋白（E）外膜蛋白（M）核衣壳蛋白（N）非结构蛋白（ORF3、4a、4b、5和8b）
显示MERS-CoV
确诊病例
结果判断
荧光定量RT-PCR检测结果
阴性: 无Ct值或Ct为40。阳性：Ct值<37, 可报告为阳性。 Ct值在37～40之间的样本建议重做, 若重做结果Ct值< 37，该样本判断为阳性, 否则为阴性。
样本检测结果
至少两种MERS-CoV特异性基因PCR结果阳性；一种PCR结果为阳性，另外一种PCR产物序列测序，与 MERS-CoV序列相符。当针对MERS-CoV的两种不同的检测方法结果不一致的时候，应当采用反转录PCR扩增，对扩增产物进行测序以确认检测结果。
MERS输出病例
有输出病例的国家或地区
沙特、阿联酋、卡塔尔、约旦；韩国
在中东地区外有输入病例的国家中
英国、法国、突尼斯报告发生了二代病例韩国报告发生了三代病例，并输出到中国
所有中东地区外的病例，发病前均有中东的旅行或居住史，或与指示病例有流行病学关联
韩国疫情情况（截止6月10日）

解读中东呼吸综合征 (1)

这些病例来自24个国家和地区，病例最多国家为沙特阿拉伯，病例多集中在沙特阿拉伯、阿联酋等中东地区，该地区以外国家的确诊病例发病前多有中东地区工作或旅游者
最新进展
中新网6月10日电据韩联社10日报道，韩国中东呼吸综合征(MERS)确诊患者增至108 人，死亡人数增至9人
MERS
自中东地区入境的民众，如出现发热或流涕、咳嗽、咽痛等呼吸道症状，应主动通报边检防疫人员，配合接受检疫及及时就诊。返国14天内，如出现发热或呼吸道症状，应佩戴口罩尽快就医，并避免乘坐公共交通工具前往医院，应主动向医护人员告知近期旅游史及当地暴露史，以便得到及时的诊断和治疗
吉林省妇幼保健院医院感染管理科 2015年6月8日
培训内容
MERS
发生经过和流行病学
发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变，主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影 ,是病死率的主要原因
•截止2015年5月25日，据世界卫生组织（WHO）公布数据显示，全球累计实验室确诊的感染MERSCoV病例（简称MERS）共1139例，其中431例死亡（病死率37.8%）。
医用防护口罩执行标准
2010版增加密合性要求
强制性国家标准
2010-09-02发布
2011-08-01实施
医用外科口罩执行标准
强制性行业标准
2011-12-31发布 06-01实施 2013-
医用一次性防护服技术要求
• • • • 国家质量监督检验检疫总局发布 2003/04/29发布；2003/04/29实施 GB-19082-2003-GB-19082-2009 关键技术指标 – 合成血穿透不低于2级（1.75kPa）； – 关键部位断裂强力不小于45N；伸长率不小于15%； – 关键部分材料及接缝处过滤效率不小于70%

中东呼吸综合征医院感染预防与控制技术指南2015版

• 3.医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。
• 4.每次接触患者前后应当严格遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生。 • 5.医务人员应当根据导致感染的风险程度采取相应的防护措施。 • （1）进入隔离病房的医务人员应戴医用外科口罩、医用乳胶清洁手套、穿防护服（隔离衣），脱手套及防护用品后应洗手或手消毒。

3
概况
韩国 2015 年 5 月 20 日确诊首例输入性病例，至 6月14日，累计报告确诊病例145例，其中死亡15例。我国 5 月 28 日，我国广东省发现 1 例输入性病例，现已治愈。

流行病学
传染源：单峰骆驼可能为MERS-CoV的中间宿主传播途径：人可能通过接触含有病毒的单峰骆驼的分泌物、排泄物、未煮熟的乳制品或肉而感染。人际间主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过密切接
（—）发热门（急）诊
• 4.医务人员在诊疗工作中应当遵循标准预防和额外预防（飞沫隔离、接触隔离的预防）相结合的原则。严格执行手卫生、消毒、隔离及个人防护等措施。 • 5.如果发现疑似、临床诊断或确诊MERS病例，在转出前应按照“（二）收治疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征患者的病区（房）”中的防护要求进行个人防护，并对诊疗过程可能暴露的风险进行评估。 • 6.疑似、临床诊断或确诊中东呼吸综合征患者在转运过程中应戴外科口罩并采取相应隔离防护措施，避免疾病的传播。
医务人员防护要求
根据接诊患者的不同，采取分级防护：基本防护：标准预防医用外一级防护:发热门诊科口罩二级防护：三级防护：全封闭或
一次性口罩正压防护面屏医用防护口罩
• （5）医务人员在诊疗操作结束后，应及时离开隔离区，并及时更换个人防护用品。

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7
临床表现
8
病程第7天（入院时）
发病第9天
临床表现
重症高危因素
年龄大于65岁。肥胖。患有其它疾病（如肺部疾病、心脏病、肾病、糖尿
病、免疫功能缺陷等）。
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实验室检测
血常规、生化等常规实验室检测缺乏特异性，可有淋巴细胞、血小板减少，ALT、AST等升高。
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实验室检测
病原学相关检查：病毒核酸检测。病毒分离。血清MERS-CoV抗体。留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽
97%的病例发生在中东。其他国家病例均和中东有流行病学关联，中东以外地
区尚为发现原发感染病例。韩国2015年5月20日确诊首例输入性病例，至 6月10日
，累计报告确诊病例108例，其中死亡9例。我国5月28日发生1例输入性病例。
2
流行病学
传染源：单峰骆驼可能为MERS-CoV的中间宿主。传播途径：人可能通过接触含有病毒的单峰骆驼的分
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出院标准
体温基本正常、临床症状好转，病原学检测间隔2-4天，连续2次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。
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泌物、排泄物、未煮熟的乳制品或肉而感染。人际间主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过密切接
触患者的分泌物或排泄物而传播。包括沙特、韩国、阿联酋、英国、法国等在内的国家
报告了十余起聚集病例，多发生在医院和家庭。已具备一定的人传人能力。
4
沙特一起医院感染暴发
临床表现
潜伏期：2-14天
中东呼吸综合征诊疗方案解读
（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）
上海交通大学医学院附属瑞金医院谢青 2015-6-17
概况
截至 2015 年 6 月 10 日，全球共有 25 个国家累计报告 MERS实验室确诊病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。
临床研究显示，利巴韦林联合干扰素α-2a，可改善14天生存率，但对28天生存率无显著影响。(注意药物的副作用）
干扰素主要副作用
发热、流感样症状；白细胞、血小板减少。
利巴韦林主要副作用
消化道症状；贫血。
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治疗
抗菌药物和液体管理：
合并细菌感染，给予经验性抗生素治疗。合并SARI但没有休克证据时给予保守的液体管理。
早期主要表现为发热、畏寒、乏力、头痛、肌痛等随后出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，部分病例还可出现呕吐
、腹痛、腹泻等症状。重症病例多在一周内进展为重症肺炎，可发生急性呼吸窘
迫综合征、急性肾功能衰竭、甚至多脏器功能衰竭。部分病例可无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无
发热、肺炎等。
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临床表现
血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。
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治疗
对症支持治疗。无明确有效的抗病毒治疗。
病程早期
呼吸道隔离，有条件收住负压病房。休息。缓解紧张心态。维持患者内环境稳定。密切监测病情变化。
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治疗
抗病毒治疗（宜在发病早期应用）
体外实验证实，利巴韦林联合干扰素α-2b有明显的抗病毒效应。
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治疗
SARI/ARDS患者氧疗：出现严重呼吸衰竭，低氧血症（SpO2＜90%）和
休克患者给予氧疗。氧流量起始给予5L/min，SpO2≥90%，妊娠患者
目标为SpO2≥92-95%。尽早给予机械通气。肺保护策略。
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治疗
不建议大剂量激素治疗。易出现下列不良事件
机会性感染。缺血性坏死。医院获得性感染。病毒复制活跃。
取物、痰或肺组织、血液和粪便）进行检测，以下呼吸道标本阳性检出率最高。
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诊断
疑似病例
符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。流行病学史：发病前14天内有中东地区或疫情暴发地
区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。临床表现：难以用其它病原感染解释的发热，伴呼吸道症状。
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诊断
临床诊断病例
满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。
满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。
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诊断
确诊病例测阳性。单个靶标PCR阳性产物，经过基因测序确认。从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期