用人单位职业卫生基本情况调查表

职业卫生状况现场询问调查表调查单位名称地址企业注册类型：国有集体股份联营有限责任股份有限私营其它港澳台商投资外商投资企业规模：特大型大型一档大型二档中一型中二型小型其它职工人数：生产工人数：接触职业病有害因素人数：接触职业病有害因素女工人数：上年度新增职业病人，疑似职业病人；职业病累计人，累计职业病死亡人上年度生产安全事故死亡人，累计死亡人调查车间调查岗位工人数询问人数该车间的工程防护设施情况：B工人基本情况调查表*作业方式：全封闭、半封闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等C劳动者健康状况工人甲：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人乙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人丙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________D企业已开展的职业卫生工作内容1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）①上岗前检查②在岗期间定期检查③离岗时检查④没做过健康检查2. 健康检查的项目有：①胸透②肺功能测定③血压④其它3. 是否建立工人健康监护档案？①是②否4. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是②否5. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测②企业自己检测③其它6. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是②否7. 企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？①是②否8. 新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？①是②否调查人员：调查日期：。

附件1用人单位职业卫生基本情况调查表填表人：固定电话：手机：填表说明1.用人单位：指依法设立、且在开展生产经营活动的工矿商贸领域企业的产生职业病危害且调查期间正在进行生产经营活动的法人单位、产业活动单位。

2.用人单位规模:参照工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）进行规模分类。

部分行业统计上大中小微型企业划分标准说明：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。

3. 用人单位类别:根据工商执照进行判定，其中产业活动单位一般指从属于某企业法人单位下，在一个场所相对独立组织生产经营或业务活动的单位，能够掌握收入和支出等业务核算资料的单位。

作为集团公司的组成部分，由下属各产业活动经营单位填报调查表后，分别向属地安全监管部门上报，集团公司不用汇总上报。

4.工作场所地址，指用人单位从事生产经营活动的地点。

5.行业分类，指用人单位所从事的职业活动类型，在右边相应的方框内打勾。

参照《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2011)大类，并结合职业病危害程度进行划分。

建设项目有关情况向所在地安全监管部门上报。

6.职工总数，指用人单位的所有职工总数，包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工。

数据统计节点为填表当时。

7.接触职业病危害总人数，指用人单位接触各种职业病危害的总人数。

由于一个人可能接触多种职业病危害因素，总人数不能由接触粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素和生物有害因素的人数简单相加，同时接触多种职业病危害因素的劳动者按实际人数算，不能重复统计，例如，某工作场所内既触粉尘又接触噪声的1个劳动者，按接触职业病危害1人统计。

接触职业病危害总人数，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业病危害人数的简单计算方式获得。

8.接触职业病危害人数，指在生产一线相对固定的岗位或从事相对固定的工种，需要长时间接触到粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素、生物有害因素等职业病危害因素的劳动者人数；以及用人单位有关人员在日常工作过程中，可能长时间接触到职业病危害因素的人数。

填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。

—1 —表1-1 职业卫生管理人员一览表填表时间：年月日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。

—2 —表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表Array注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。

—3 —注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。

—4 —表3-1 生产工艺流程图2) 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。

—5 —填表人：部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。

**市职业卫生基本情况调查表
填表人签名（手写）：填表日期（手写）：年月日
填表说明：
1、请贵单位认真如实填写本表，如因贵单位所填信息不实而引起相关问题，后果由贵单位自负。

2、“浓度或强度范围”栏：若贵单位当年未做车间空气监测的，直接划“ / ”。

3、“职工总人数”：为贵单位的全部职工人数, 包括生产工人和非生产工人，及各种用工形式的非编制人员。

4、“接触有毒有害作业人数”：指当年贵单位接触粉尘、有毒有害因素的全部职工人数。

5、“接触职业危害因素”栏：指岗位员工接触的具体职业危害因素，如粉尘（要标明粉尘成分）、噪声、高温、苯、甲苯、铅、锰、硫酸、盐酸等等。

请贵单位填写人员在熟悉本单位具体工艺的前提条件下填写该栏，对于岗位所使用的可能有毒的化学品，请务必了解该化学品的具体化学成分。

如无法确定哪些因素有害，可在工作时间与职防科联系，电话：。

第页共页用人单位职业卫生基本情况表一、一般情况二、用工情况F-G-HLSZ-002A第页共页三、作业工人接触职业病危害因素情况F-G-HLSZ-002A第页共页四、主要产品产量，中间产品及副产品的产量五、主要原料、辅料的消耗量主要原料、辅料的消耗量（原、辅料为化学品，请填写其化学成分）F-G-HLSZ-002A第页共页六、所有化学品清单（请提供化学品MSDS，并另附）七、生产设备清单F-G-HLSZ-002A第页共页八、职业病卫生工程防护设施F-G-HLSZ-002A第页共页九、个人防护用品配置及发放情况F-G-HLSZ-002A第页共页十、单位职工职业病患病情况十一、已开展的职业卫生工作内容1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）①上岗前检查□②在岗期间定期检查□③离岗时检查□④没做过健康检查□2.是否建立工人健康监护档案？①是□②否□3. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是□②否□4. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测□②单位自己检测□③其它5. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是□②否□F-G-HLSZ-002A第 页 共 页F-G-HLSZ-002A6、有无职业卫生管理制度？①有□ ②无□7、有无卫生所（室）？①有□（医务人员 人） ②无□ 8、每个有毒有害岗位是否有警示标志？①是□ ②否□ 9、检测报告是否张贴在醒目位置？①是□ ②否□ 10、职业健康检查报告是否告知劳动者？①是□ ②否□ 11、劳动者是否接受过职业安全方面的培训？①是□ ②否□ 12、是否有职业中毒应急预案并定期演习？①是□ ②否□十二、生产工艺流程（可另附纸）说明：生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺的名称，用线条标明生产工艺全流程）。

第页共页十三、车间设备布局示意图（可另附纸）说明：车间设备布局图以同楼层的车间为单位，列明生产装置和设施的名称以及平面布置情况（如有车间的图纸可直接附上，无需画图）。

用人单位职业卫生调查表填报单位：（盖章）组织机构代码：填报人：填报日期：第2页，共10页填表说明1．企业基本情况“企业名称”必须填写全称；“经济类型”按照市及市以上国有企业、市及市以上集体企业、市及市以下国有企业、市及市以下集体企业、私营企业、三资企业、其他企业填写；“职工人数”包括所有岗位在岗的职工总人数。

2．相关部门情况填写有关部门负责人的资料,包括办公电话,手机等。

3．职业卫生情况有进行相关的职业病危害申报与评价,职业卫生监测与职业性健康检查的选“有”,并提供相关资料的复印件；没有的就选“无”；职业性健康检查是指委托有资质的职业健康检查机构进行的针对接触职业病危害因素人员的健康检查；有进行职业卫生培训的选“有”,没有的选“无”；有相关的应急救援预案的选“有”,没有的选“无”并提供相关资料的复印件。

4．企业简史企业简史内容包括单位成立的时间,单位的发展过程,生产情况(包括投产,扩产,转产等),每一发展阶段所生产的产品和生产规模等。

5.企业总平面布局示意图附上总平面布置图,包括各个车间的分布情况;(可以附复印件)。

6.总生产工艺流程图包括各项产品制造过程的生产工艺流程,遇到有职业病危害因素的流程部分用红色三角形标注；有毒有害物质也用红色笔标注。

7.各车间主要原辅材料及年消耗量本部份需由技术人员和管理人员填写,如实填写各个车间所用的原辅材料名称、计量单位、日用量、全年用量；备注项填写主要原辅料的用途。

8.工作制度填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间,中间休息时间以及除周末后员工所能享有的全年假期。

9.劳动定员包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人、辅助工人、工程技术人员、管理人员的数量统计；(2)非生产部门的人员构成。

10.存在职业病危害因素车间的生产工艺流程包括所有能产生职业病危害因素的车间内,能够产生职业病危害的生产工艺流程。

11.职业病危害分布情况主要有害物质的名称应写明具体的因素名称。

用人单位职业卫生基本信息调查表一、概况：组织机构代码：□□□□□□□□□□单位名称:单位地址:邮编:传真：法定代表人:企业负责人:电话: 联系人: 电话: 电邮：@产品名称：；年产量：；工作班制：员工总人数：人（其中生产工人：人，女工：人）企业类型：国有□集体□港澳台□私有□外商□其他□；企业规模：大□中□小□不详□；投产日期：年月行业系统：煤炭□石油□电力□核工业□冶金□有色金属□机械□电子□兵器□船舶□化工□医药□铁道□交通□建材□建设□地质矿产□水利□农业□森林工业□轻工□纺织□航空航天□商业□邮电□石化工业□回收加工业□其他□二、生产工艺流程：注明工艺流程图中使用哪些原料(如化学物、添加剂)、生产中有哪些危害(如三氯乙烯、苯、铅、粉尘、噪声、高温、高频等)，用箭头表示：原料→半成品→成品六、职业卫生管理：职业病危害项目申报：有□，无□。

职业卫生管理机构：有□，名称；无□。

职业卫生专业人员：专职人，兼职人。

卫生所（室）：有□（医务人员人）；无□。

职业病防治计划和实施方案：有□，无□。

职业卫生管理制度和操作规程：有□，无□。

职业卫生档案和健康监护档案：有□，无□。

职业病危害因素监测及评价制度：有□，无□。

职业病危害事故应急救援预案：有□，无□。

建设项目职业病危害预评价：有□，时间年月日；无□。

建设项目职业病危害控制效果评价：有□，时间年月日；无□。

卫生行政部门竣工验收：有□，时间年月日；无□。

最近一次监测及评价时间年月日，职业健康检查年月日。

七、职业病危害告知（打“√”）：公布工作场所职业病危害监测结果：有□，无□；告知劳动者职业健康检查结果：有□，无□；职业病危害岗位设置警示标识：有□，无□；劳动合同写明接触的职业病危害因素、防护措施和待遇等：有□，无□；对劳动者进行上岗前、在岗期间的职业卫生培训：有□，无□。

填表须知
本表为配合全路职业卫生督导检查工作而制定，请各疾控所职业卫生专业人员认真指导所辖范围内存在职业危害的相关站段做好自查工作，依照自查情形，认真填写《用人单位职业卫生治理检查表》，并在表格的最后一栏做出符合率评判。

本表设十一大类50小项，请依照表中所示内容严格认真检查，指导各站段标准职业卫生治理，相关制度及档案应统一专人治理，归类整理或装订成册，并维持持续改良，注重相关制度落实情形的检查。

检查结果分为符合、部份符合和不符合三种情形，符合项不用进一步说明，对部份符合和不符合项应具体说明理由。

用人单位职业卫生治理检查表
企业名称：沈阳铁路局通辽机务段联系人：冯文涛：0365-20863
39 项，符合率78 %；基本符合项项，基本符合率%；不合格1项，不符合率
*支持性文件：培训通知或培训教材中涵盖有关职业卫生的内容。

检查时刻：2021年01 月08日检查人签字：冯文涛、刘俊友
被检查单位负责人签字: 陈宝钢。

附件1用人单位职业卫生基本情况调查表填表人：固定电话：手机：填表说明1.用人单位：指依法设立、且在开展生产经营活动的工矿商贸领域企业的产生职业病危害且调查期间正在进行生产经营活动的法人单位、产业活动单位。

2.用人单位规模:参照工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）进行规模分类。

部分行业统计上大中小微型企业划分标准说明：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。

3. 用人单位类别:根据工商执照进行判定，其中产业活动单位一般指从属于某企业法人单位下，在一个场所相对独立组织生产经营或业务活动的单位，能够掌握收入和支出等业务核算资料的单位。

作为集团公司的组成部分，由下属各产业活动经营单位填报调查表后，分别向属地安全监管部门上报，集团公司不用汇总上报。

4.工作场所地址，指用人单位从事生产经营活动的地点。

5.行业分类，指用人单位所从事的职业活动类型，在右边相应的方框内打勾。

参照《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2011)大类，并结合职业病危害程度进行划分。

建设项目有关情况向所在地安全监管部门上报。

6.职工总数，指用人单位的所有职工总数，包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工。

数据统计节点为填表当时。

7.接触职业病危害总人数，指用人单位接触各种职业病危害的总人数。

由于一个人可能接触多种职业病危害因素，总人数不能由接触粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素和生物有害因素的人数简单相加，同时接触多种职业病危害因素的劳动者按实际人数算，不能重复统计，例如，某工作场所内既触粉尘又接触噪声的1个劳动者，按接触职业病危害1人统计。

接触职业病危害总人数，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业病危害人数的简单计算方式获得。

8.接触职业病危害人数，指在生产一线相对固定的岗位或从事相对固定的工种，需要长时间接触到粉尘、化学毒物、放射性物质、物理有害因素、生物有害因素等职业病危害因素的劳动者人数；以及用人单位有关人员在日常工作过程中，可能长时间接触到职业病危害因素的人数。