门诊病历质量考核表

②无手术、麻醉、特殊检查、特殊书或无患者、法定监护人、法定代理人、委托代理人及谈话医师签名等上述情况之一者
15
随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历，没有向患者书写病历扣2分/例次。不符合《病历书写基本规范》，出现单项否决丙级的项目的扣1分/例次；出现单项否决乙级的项目的扣0.5分/例次
门诊医生医疗质量考核标准
总分：100分检查得分检查人员：检查时间：年月日
考核指标
考核要点
分值
判定方法
扣分
备注
一、质量及服务管理
（35分）
1、质量持续改进
10
对职能部门反馈的问题，未整改扣5分/例次，执行有缺陷的扣2分/例次
2、医疗事故及差错发生率0
2
发生1起差错扣2分（此项可实行倒扣分）；发生1起医疗事故倒扣10分；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次
6、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通
4
因沟通不当，引发投诉或纠纷，一次扣4分。现场检查，男性医务人员为女性患者进行检查时要注意保护患者隐私，同时应有女性护士或家属在场，否则扣2分/例次
二、门诊医疗文书书写规范
（35分）
1、门诊病历应符合有关规定和要求⑴、单项否决丙级的项目：
2、入院证填写符合规范
5
填写不完全，扣0.5分/项
3、普检申请单填写符合规范
5
填写不完全，扣0.5分/项
4、门诊处方应符合有关规定和要求
5
不符合《处方管理办法》分类管理的不得分；处方书写不规范的，扣0.5分/例
5、门诊输液卡应符合有关规定和要求
5
不符合规定不得分；书写不规范扣1分/例
三、“三合理”管理
四、完成指令性任务

(完满word版)门诊病历质量核查表
门诊病历质量核查表
科室月份
工程弊端内容扣分实得分
标准
一般工程缺患者姓名；性别；出生年月1分 /项
10 分缺药物过敏史2分
缺就诊医院；时间；科别1分 /项
主诉缺主诉5分
5 分主诉描述欠正确1分
不能够导出第一诊疗1分
用诊疗代替主诉1分
现病史无现病史10 分
10 分与主诉不相关、不吻合2分
未能反响本次疾病初步、演变、诊疗过程2分
重点不突出、层次不清楚、看法不明确、运用术2分
语不正确
无必定的鉴别诊疗内容2分
无现病史10 分
未描述治疗后自觉病症、治疗收效2分
未描述重要检查结果2分
不能够明确诊疗的无鉴别内容2分
既往史缺与本次疾病相关的既往史5分
5 分缺重要药物过敏史3分
缺与疾病相关的个人史；婚育史；家族史1分
查体缺阳性体征和必要的阴性体征10 分
10 分缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征10 分
辅助检查未记录与本次疾病相关的辅助检查5分
5 分
办理办理与诊疗不相吻合5分
20 分未记录所开各种辅助检查工程3分
药品未记录药名、剂量、总量、用法5分
诊疗缺诊疗20 分
20 分诊疗不标准或不全10 分
医师签字无医师签字10 分
10 分有医师签字但无法鉴别5分
病历书写有涂改2分
5 分字迹潦草，无法鉴别2分。

编号 项目 1 一般项目
2
主诉
3
现病史 （选一项）
4 既往史
5
查体 （选一项）
分值 8分 10分
10分
7分 10分
附件一：上海地区病历质量考核评价标准考核表（门诊部分）
基本要求
缺陷内容
缺患者姓名；性别；体现出生年月
病历封面必须有患者姓名；性别；体现出生年月日；药物过 日
敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期；科别。
记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人 缺重要药物过敏史
史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）
缺与疾病相关的个人史、婚育史、
家族史
初诊 须记录阳性体征和必要的阴性体征。
缺阳性体征和必要的阴性体征
5
查体 （选一项）
6 辅助检查
7
诊断
8
处理
9 医师签名 10 病历书写
10分 5分 15分
未记录向病人交代的重要注意事项
未按规定书写抢救记录
医生须签全名并盖处方章。
无医师签名
有医师签名但无法辨认，又无处方 章
字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字时，应当用 修改不规范
双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时
间，修改人签名。不得采用无法辨认
名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假 未记录记录所开各项辅助检查项目
应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒 绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签 药品未记录药名、剂量、总量、用 字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救 法
记录书写内容及要求执行。
缺药物过敏史
缺就诊医院；日期；科别

中医门诊病历质量考核表
科别：医师：年月日
分类
考核内容
分值
扣分标准
扣分
一
般
项
目
病历首页（封面）、眉栏等项目填写齐全，有当次就诊时间，急症时间写到分
5
少一项扣1分
医学术语正确，书写认真，字迹清楚
5
医学术语不正确或所写病历两人不能通读不得分
主
诉
主诉简练规范
10
不达标不得分
病
史
现病史重点突出，含必要的既往史、个人史、家族史等
10
不达标不得分
检
查
中医四诊书写规范
10
不达标不得分
体格检查重点特出，描述正确
10
不达标不得分
理化检查内容合理，检查主要结果记录
5
不达标不得分
诊
断
有中、西医诊断及证侯名称，病名规范
10
不达标不得分
诊断依据充分
5
不达标不得分
疑难待诊病例，有合理的待诊措施
5
不达标Hale Waihona Puke 得分处理及
其
它
临床处理及时正确，需会诊转诊病例按程序进行
5
不达标不得分
处方科学合理，传染病已标明病情已报告
5
不达标不得分
复诊应有上次就诊以来的病情变化，本次新的临床发现，并重新认定诊断（诊断与上次相同的可不再书写）
10
不达标不得分
医生签全名
5
签名不清楚不得分
本病历得分
合格（）
不合格（）
注：病历〉90分为合格