循证医学与临床实践 第4版(王吉耀主编)思维导图

预防措施的评估
循证医学对各种预防措施 进行评估，为医生提供最 佳的预防方案。
预防指南的制定
基于最佳证据，制定预防 指南，指导公众采取有效 的预防措施。
预防效果的监测
通过长期观察和评估，监 测预防措施的效果，及时 调整和优化预防方案。
在临床实践指南制定中的应用
证据的收集与整理
系统地收集和整理相关的临床研 究证据，确保指南制定依据的科
在疾病诊断中的应用
01
02
03
诊断方法的评估
循证医学通过系统评价和 meta分析，对各种诊断方 法进行评估，为医生提供 最佳的诊断方案。
诊断标准的制定
基于最佳证据，制定疾病 的诊断标准，提高诊断的 准确性和可靠性。
诊断流程的优化
通过证据整合，优化诊断 流程，减少不必要的检查 和操作，降低患者负担。
建立有效的信息交流平台，使医生能够及 时获取最新的科研成果。
加强研究方法学的培训，提高研究质量， 为医生提供更可靠的循证依据。
个体化治疗与循证医学的结合
加强伦理和法律规范
在遵循循证原则的基础上，充分考虑患者 的个体差异，制定最佳治疗方案。
完善伦理审查机制，确保研究过程符合伦 理和法律规定。
实践循证医学的建议和策略
制定决策
根据综合性的证据链，制定符合患者具体情况的诊疗方案或预防措施。
持续质量改进
反馈与调整
在临床实践中不断反馈和调整诊疗方案或预 防措施，提高治疗效果和患者满意度。
更新循证医学知识
定期更新循证医学知识，保持与最新研究成 果和指南的一致性，提高医疗质量和安全性
。
04
CHAPTER
循证医学在临床实践中的应 用
01

临床医学课件循证医学xx年xx月xx日contents •循证医学概述•循证医学研究方法•循证医学证据的获取与评估•循证医学在临床实践中的应用•循证医学的未来发展与挑战•案例分析与实践目录01循证医学概述循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种以临床问题为出发点，以证据为基础，综合运用最佳科研成果和临床经验，结合患者自身状况和价值观，为患者提供最佳诊断、治疗和预后的医学实践方法。

概念循证医学强调在临床实践中，医生应根据当前最佳证据、临床经验和患者需求来进行决策，而不是仅凭个人经验或传统做法。

定义定义与概念VS以经验为主导，医生根据自己的经验或非正式的实践经验来制定治疗方案。

传统医学以证据为基础，医生根据当前最佳证据、临床经验和患者需求来制定治疗方案。

循证医学循证医学与传统医学的区别循证医学的重要性循证医学通过使用最新、最有效的治疗方法，能够显著提高医疗质量和安全性。

提高医疗质量和安全性通过避免使用无效或低效的治疗方法，循证医学能够减少不必要的医疗开支，提高医疗资源的利用效率。

减少不必要的医疗开支循证医学强调跨学科的团队合作，医生需要与护士、药师和其他医疗专业人员共同协作，共同制定治疗方案。

促进医疗团队合作通过了解患者的需求和价值观，循证医学能够提高患者对治疗的满意度，增强患者的治疗效果和生活质量。

提升患者满意度02循证医学研究方法将研究对象随机分配到试验组和对照组，确保两组在基线特征上无显著差异。

随机化分组避免研究者和受试者对分组结果的干扰，提高研究的客观性。

盲法设立对照组，以评估试验组干预措施的效果。

对照确保足够的样本量，以获得可靠的统计结果。

样本量临床试验设计队列研究明确研究目的和问题，确定研究人群和暴露因素。

确定研究问题队列选择随访观察数据分析根据研究对象是否暴露于研究因素，分为暴露组和非暴露组。

对研究对象进行定期随访，观察其结局情况。

比较两组的结局，评估暴露因素与结局之间的关系。

文数据库、专业学术网站
按是否应用随机方法

随机研究：RCT
Cochrane协作中心 的分类方法

非随机研究：

半随机试验、对照试验、队列试验、病例系列或单 个病例研究、时间干扰性研究……

专家意见
按研究性质分类

系统性综述（SR） 试验性研究：

澳大利亚国家卫生 与医学研究委员 会的分类方法

根据证据级别寻找“最佳研究证据”。 RCT 系统综述 原始研究证据
对照研究
非对照研究 个人经验


根据不同的研究问题，寻找不同性质的证据。
寻找可靠（研究完成质量高）的证据。
循证医学实践的方法—证据

三个方面：
①寻找什么证据？
②如何寻找证据？

五个步骤：
①确定临床实践中需要回答的问题； ②检索相关的医学文献，寻找证据； ③相关医学文献的严格评价； ④应用最佳证据，在临床中实施； ⑤通过实践，提高临床学术水平。
目前中医文献的评价方法

临床治疗性文献的评价标准

CONSORT 声明 jadad 标准 Delphi 清单 Chalmers 量表



文献计量学方法 影响因子 总被引次数、他引次数 参考文献 作者群分析 基金论文 文献寿命及半衰期 行专家评议法 网络评价

计算机检索

确定检索策略
检索词：词汇分解、词汇转化、词汇组合
检索途径：
基本检索、主题词检索、分类检索、期刊检索……
检索限定：年限、期刊、文章类型、研究性质
手工检索
例：糖尿病的中医治疗进展
糖尿病
消渴 DM

• 阐明鉴别诊断
• 疾病的验前概率
Step 1 (ask question): Formulate an answerable question
• Problem
• Indicator (intervention, test, etc)
• Comparator • Outcome(s)
提出临床问题: ask
临床问题的组成PICO
Patient/ Population 慢性肾衰竭终末期 尿毒症 Intervention/ Exposure Comparison Outcome 能否改善病人的 生存质量和生存率 保护肾功能 降低血压 降低尿蛋白 预防复发
• 循证医学：
– 可得到的最佳研究证据为依据（往往是公认 的判断指标） – 对多种治疗选择进行分析比较 – 病人参与治疗的选择
循证医学的目的是解决临床问题
• 发病与危险因素→认识与预防疾病 • 疾病的早期诊断→提高诊断的准确性 • 疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措 施 • 疾病预后的判断→改善预后，提高生存 质量 • 合理用药和促进卫生管理及决策科学化
• 心律失常抑制试验（cardiac arrhythmia suppression trial, CAST试验）的结果充分 证明了循证医学原则的重要性。 • CAST试验的结果以充分的证据否定了当 时的共识和推论，从根本上改变了对冠 心病患者室性心律失常的处理对策。氟 卡胺、莫雷西嗪这类抗心律失常药不宜 用于冠心病患者，已成为今天的共识。
• 1979年他说道：“我们没有组织由专家 定期地对所有相关的随机对照试验进行 评估和总结，这是我们职业上最大的失 误”。 • 他提出全世界的研究者与临床医师应该 联合起来，各专业的专家系统地总结所 有质量好的临床试验(RCTS), 即系统综述

/
•国际Cochrane协作网

Cochrane图书馆
/index.php

•原始研究的证据分级标准
• 1995年以后 国际上其它著名的医学期刊，如 《British Medical Journal》、 《The New Eng1and Journal of Medicine 》、 《The Lancet》等纷纷发表有关EBM的述评及评论， 并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。
课程成绩
• 平时分：30% 点名：10%（不是每次课都点名，抽样 点名，临时决定）。 作业20%：1-2次作业。 • 考试：70%
循证医学的产生和发展 循证医学的定义和特点 实践循证医学的基本条件 循证实践的步骤和方法
学习和实践循证医学的困难
• 1980年中期以前，临床医学累积了几十万 个关于医学干预效果评价的随机对照临床 试验。系统总结这些证据迫在眉睫：meta 分析方法崭露头角。 • 1989年一项震惊医学界的研究显示：在产 科使用的226种方法中，20%是有效的， 30%有害或可疑，50%缺乏随机对照试验 证据支持。
临床医生 最新的医学 研究成果 （寻求新证据） （科学决策） （生病就医）
最佳证据
患者
既往医学 研究成果
最佳诊疗效果 循证医学实践示意图
循证医学的产生和发展 循证医学的定义和特点 实践循证医学的基本条件 循证实践的步骤和方法
学习和实践循证医学的困难
实践循证医学的基本条件
•1.政府的需要、支持和宏观指导是实践循证 医学的前提。 •2.高质量的研究证据、高素质的医生和患者的参 与是实践循证医学的关键。 •3.必要的硬件条件。 •4.明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是 实践循证医学的原动力。

中 华医学杂志２０ 年５ ０６ 月９日 ６ 第８ 卷第１ 期 Ｎｄ Ｊ ｎ， ９２０， ６ Ｎ． ７ ａ Ｍｄ ｈ ａＭｙ ０６Ｖｌ ｏ１ ｅ Ｃｉ ａ ， ｏ８， ７
・１ ５ ・ １３
． 评 ・ 述
加强循证医学实践， 提高临床医疗水平
王吉耀
循证医学的中心理念是医生在处理临床问题时 应该将当前最佳的研究证据与自己的临床经验结合 起来， 根据病人的需求， 在诊断、 预后和治疗等方面 作出最佳决策。循证医学强调临床医师应在仔细采 集病史和体格检查的基础上， 根据临床实践中需要 解决的问题， 进行有效的文献检索， 并对其进行评 价， 找到最适宜和有力的证据， 通过严谨的判断， 将 最适宜的诊断方法、 最精确的预后估计及最安全有 效的治疗方法用于对每个具体病人的服务。 那么， 循证医学实践与我们常规的临床实践有 什么区 又有什么优点呢？众所周知， 别、 常规的临床 实践是以经验医学为主， 即根据医师的经验、 直觉或
之， 循证医学的实践鼓励和促进临床医师将科学性
强、 有效的证据与他们的临床经验及病人需求结合 起来， 作出正确的判断， 使临床医师能将获得的证据
用于实 提高 践， 他们的医 疗水平［。目 ［ ３ 前许多医 ｌ 师
还不习惯于碰到临床问题， 马上去找证据， 或根据临 床实践指南去做， 还是按 自己过去的经验。随着英 语和计算机的普及以及循证临床实践指南的不断更 新， 相信有更多的医师按循证医学模式对诊疗作出 决策。此时， 更重要的问题是不要教条， 不要将“ 证 据” 生搬硬套， 需要结合临床经验， 正确判断， 结合 病人意愿和情况以及当时、 地所能得到的资源， 当 运 用“ 证据” 真正解决病人的问题， 这样做不仅可以提 高我们的医疗水平， 还可以降低医疗费用、 改善医患 关系， 从而获得较佳的经济和社会效益。

医学PPT
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最佳临床决策＝临床经验＋最佳证据
• 忽视临床经验，最佳 • 缺乏最好、最新的外
的科研证据也可能被
部临床证据，临床医
误用、错用。
生可能采用过时的、
• 最好的临床证据在用 于每一个具体病人时， 必须因人而异，要结
陈旧的方法进行决策， 结果是给病人造成损 害。
合临床资料进行取舍。
医学PPT
医学PPT
13
实施循证医学应具备的基本技能
（1）能提出问题; （2）能用计算机检索文献; （3）能解释证据，特别是对证据的研究方法进
行评价，批判性地阅读文献; （4）定量推理技能（统计学知识）; （5）能作临床决策分析。
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14
循证医学证据的分类
按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可 靠性依此降低)：
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9
网址:
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中国Cochrane中心
• 1997年成立，1999年国际Cochrane协作网 批准成为全球第13个参加国之一。 13个参加国：英国、 荷兰、法国 、意大 利 、挪威 、加拿大 、澳大利亚 、巴西 、 南非 、西班牙 、德国 、美国、中国
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循证医学实践的作用
• 临床实践模式的变革：
由传统的经验医学模式---循证医学模式。
• 新的医学教育模式（PBL）的推广应用
PBL以问题为导向学习法（problem-based learning, PBL）就是拟定一个真实或虚构的情境， 让学生自己去发掘里面的问题，共同讨论之后， 再分头去查询数据，一起解决问题，并自己设订 学习目标，从解决问题的过程中，达到学习目的。
1993年，成立了国际Cochrane协作网 1996年，国际著名内科学家David L. Sackett明

C u m S u r v iv a l
1. 0
.8
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.4
GROUP
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2
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TIME
结果是否有助于处理我的病人
1. 结果能否用于自己的病人
－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， 应用结果的把握就越大
2. 是否考虑到临床上所有的重要结果 3. 治疗的利与弊
实践EBM的步骤(一)
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 2. 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性； 4. 在临床上应用这些有用的结果。
临
床
上
要
解 决
➢如何正确解释从病史、体检得到的资料?
的
问 题
➢如何确定疾病的原因?
➢如何选择、决定诊断试验?
➢如何估计病人可能产生的并发症?
临床研究评价－临床流行病学
－设计、测量与评价方法(DME)
• 减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研 究结果：
• 严格的临床科研设计方法； • 采用合适的统计学方法。
一、不同临床问题需要不同的研究设计
临床问题
最佳的研究设计
疗效评价
RCT
治疗的不良反应
RCT
诊断或筛查试验
与金标准进行盲法比较
预后评价
a+c b+d
a+b+c+d
灵敏度=a/a+c
阳性预测值=a/a+b
特异度=d/b+d
阴性预测值=d/c+d
准确度=a+d/a+b+c+d

研究证据分级与评价
掌握不同类型研究证据的分级方法和评价标准，如随机对照试验、 系统评价等。
临床实践指南应用
了解临床实践指南的制定过程和应用方法，指导规范临床实践。
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新型研究方法介绍
网络Meta分析
通过网络Meta分析技术，间接 比较不同干预措施的效果，为决
策提供更全面证据。
真实世界研究
强调在真实医疗环境下收集数据， 评估干预措施的实际效果，弥补
提供有关循证医学的指南、共识声明和推荐 意见等，为临床实践提供参考。
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03 临床试验设计与 实施过程规范
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临床试验基本设计原则
随机化原则
确保试验组和对照组在 基线特征上具有可比性，
减少偏倚和干扰。
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对照原则
设立对照组以评估试验 措施的实际效果，通常 采用安慰剂对照或标准
循证医学全套PPT课件共八 讲3
2024/2/3
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目录
2024/2/3
• 循证医学概述 • 研究证据类型与获取途径 • 临床试验设计与实施过程规范 • 系统评价/Meta分析方法及实践应用 • 临床决策中如何运用循证医学思维 • 患者教育与沟通技巧培训 • 伦理道德问题在循证医学中体现 • 总结回顾与展望未来发展趋势
传统随机对照试验的不足。
患者报告结局指标
重视患者主观感受和需求，将患 者报告结局指标纳入研究设计和
评价中。
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未来发展趋势预测
精准医疗与个体化治疗
随着基因组学、蛋白质组学等技术 的发展，循证医学将更加注重精准 医疗和个体化治疗，提高治疗效果
和患者满意度。

盲法实施
对研究对象、研究者和评估者实施盲法，以减少 主观因素对结果的影响。
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观察性研究设计注意事项
明确研究目的和研究问题
与随机对照试验相同，观察性研究也需要明 确研究目的和问题。
选择合适的观察对象
根据研究目的和问题，选择具有代表性的观 察对象。
控制潜在混杂因素
通过多变量分析等方法，控制潜在的混杂因 素对结果的影响。
循证医学的基本原则包括提出问题、 检索证据、评价证据、应用证据和效 果评估等五个步骤。
核心理念
循证医学的核心理念是强调以患者为 中心，以最佳科学研究证据为基础， 进行个性化的医疗决策。
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重要性及应用领域
重要性
循证医学有助于提高医疗决策的科学性和有效性，减少医疗资源的浪费，提高患者的满意度和生存质量。
7
原始研究证据类型介绍
2024/1/30
随机对照试验（RCT）
RCT是评价干预措施效果的金标准，通过随机分组、对照和盲法等 方法，控制偏倚，提高研究内部真实性。
观察性研究
包括队列研究、病例对照研究和横断面研究等，用于评价疾病自然 史、病因和危险因素等。
诊断性试验
评价诊断方法的准确性、敏感性和特异性等指标，为临床决策提供 依据。
2024/1/30
定义
循证医学是一种基于最佳科学研究证据进行医疗决策的方法，强调 将最新、最可靠的科学证据与医生的临床经验和患者的具体需求相 结合。
发展历程
循证医学起源于20世纪90年代，随着医学研究的不断发展和进步， 逐渐成为一种主流的医学实践方法。
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基本原则与核心理念
2024/1/30
基本原则
数据收集不准确或不完整
加强数据收集人员的培训和管理，建 立数据质量监控机制，确保数据的准 确性和完整性。

阅读感受
这本书还介绍了循证医学实践的原则和步骤。这些原则和步骤包括提出问题、 检索证据、评价证据、应用证据和后效评价等。这些步骤有助于确保医生在临床 实践中应用最佳证据，提高治疗效果和患者满意度。同时，这些原则和步骤也有 助于减少医疗差错和减少不必要的医疗支出。
阅读感受
这本书还介绍了循证医学产生的历史以及开展的现状和发展方向。通过了解 这些背景信息，我更加深入地理解了循证医学的重要性和必要性。同时，我也看 到了循证医学在未来的发展前景，相信它将继续为医疗领域带来更多的变革和进 步。
目录分析
目录还具有一定的启发性和引导性。在每一章节的结尾处，目录会提出一些 问题或思考题，引导读者深入思考和探讨相关主题。这些问题不仅能够帮助读者 巩固所学知识，还能够激发读者的学习兴趣和探索欲望。
目录分析
《循证医学与临床实践》的目录结构清晰、内容丰富、理论与实践相结合， 对于读者了解和学习循证医学具有重要的指导意义。
《循证医学与临床实践》这本书是一本非常有价值的书籍，它不仅介绍了循 证医学的概念、方法和实践，还从多个方面介绍了如何在临床实践和医学教学中 开展循证医学。通过阅读这本书，我对循证医学有了更深入的了解，也认识到了 它在临床实践中的重要性。我相信这本书对于医生、医学生和医疗领域从业者来 说都是一本非常有价值的参考书籍。
阅读感受
阅读感受
《循证医学与临床实践》是一本深入浅出地介绍了循证医学的概念、方法和 实践的书籍。通过阅读这本书，我对循证医学有了更深入的了解，也认识到了它 在临床实践中的重要性。

阅读感受
这本书详细介绍了循证医学的概念和方法。循证医学是一种基于证据的医学 实践方法，强调在临床决策中应用最佳、最新和最可靠的证据。这种方法有助于 提高医疗质量和患者安全。通过了解循证医学的概念和方法，我意识到它是一种 科学的医学实践方法，能够帮助医生做出更准确、更有效的诊断和治疗决策。

一名75岁女性社区获 老年女 得性肺炎患者，对抗 性贫血 生素治疗敏感，但是 患者 血红蛋白值100g/L， 平均红细胞容积80fl。 外周血涂片示血红蛋
白减少，其余正常，
未使用其他影响造血
系统的药物。既往检 查结果显示6个月前 其血红蛋白值105g/L， 未发现贫血。铁蛋白 检测值为40mmol/L。 患者希望了解铁蛋白
检查结果能否诊断贫 血，诊断价值多大
铁蛋白
缺铁性贫 血
对于患有 小细胞低 色素性贫 血的老年 女性患者， 低铁蛋白 能否诊断 为缺铁性 贫血？
循证医学实践
问题 临床问题举例 类型
患者类 干预措施 对照措施 结局指标 可回答的
型（P） （I）
（C） （O） 问题
不良 反应 或病 因问 题
一名50岁老年男性患 有心肌 者，有心肌梗死病史。梗死史 患者几年一直服用索 的期前 他洛尔治疗期前收缩，收缩老 根据网上信息，担心 年男性 长期服用索他洛尔会 患者 导致其他心律失常
➢ 诊断问题 涉及怎样选择一个与诊断有关的 检查、检测或检验方法等
➢治疗问题 涉及怎样为所诊治的患者选择一 个利大于弊，价有所值的治疗措施等
➢预后问题 涉及怎样去估计患者可能出现的 临床进程和预测可能发生的结局等
➢病因问题 涉及怎样去辨别引起疾病的原因 等
循证医学实践
一位65岁的男性病人，右侧肢体无力伴 言语不清20小时入院，急诊CT排除了 颅内出血。有高血压史10年。医生诊断 为脑梗死。
疗，想了解卒中单
元治疗有何益处。
卒中单元 治疗
普通内科 病房治疗
生活质量、对于老年
死亡
卒中患者，
转入卒中
单元治疗
与普通内
科病房治

循证医学课件(多应用)循证医学课件引言：循证医学是一种以最佳证据为基础，结合医生的专业知识、患者的价值观和期望，以及临床实践的具体情况，进行全面、客观、科学的医疗决策的方法。

本课件旨在介绍循证医学的基本概念、原理和应用，帮助医学工作者更好地理解和运用循证医学，提高医疗质量和效果。

一、循证医学的基本概念循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）是一种基于证据的医学实践方法。

它强调医生在做出医疗决策时，应该以最佳的研究证据为基础，结合医生的专业知识、患者的价值观和期望，以及临床实践的具体情况，进行全面、客观、科学的决策。

循证医学的核心理念是“以证据为基础，以患者为中心”，旨在提高医疗质量和效果，减少不必要的医疗干预，降低医疗风险和成本。

二、循证医学的原理1.证据分级：根据研究的质量和可靠性，将证据分为不同的等级，如随机对照试验、队列研究、病例对照研究等。

2.证据整合：通过系统评价和荟萃分析等方法，将多个相关研究的证据进行整合，得出更加可靠和全面的结论。

3.临床实践指南：根据证据整合的结果，制定临床实践指南，为医生提供具体的医疗建议和指导。

4.医生专业知识：医生应该具备相关的专业知识和技能，能够理解和运用循证医学的方法和结果。

5.患者价值观和期望：医生在做出医疗决策时，应该考虑患者的价值观和期望，尊重患者的选择和决定。

三、循证医学的应用1.诊断：通过循证医学的方法，医生可以更加准确地诊断疾病，减少误诊和漏诊。

2.治疗：循证医学可以帮助医生选择最有效的治疗方案，减少不必要的医疗干预，提高治疗效果。

3.预防：循证医学可以帮助医生制定科学的预防措施，减少疾病的发生和传播。

4.健康教育：循证医学可以为健康教育提供科学的依据和建议，帮助公众更好地了解和应对疾病。

四、循证医学的挑战和展望循证医学在实践过程中面临着一些挑战，如研究质量的不均一性、证据的局限性、医生的专业知识和技能的不足等。

未来，循证医学的发展需要进一步加强证据的生产和质量控制，提高医生的专业水平和能力，加强医患沟通和合作，推动医疗决策的科学化和民主化。

❖ 临床实践指南是系统开发的多组临床指导意见, 帮助医生和病人针对特定的临床问题做出恰当 处理,选择、决策适宜的卫生保健服务。
❖ 这个定义一直被许多国家学者所公认。
循证医学 临床实践指南
第17页，共59页。
Clinical Guidelines
❖Clinical Practice Guidelines are systematically developed statements to help clinicians and patients decisions about appropriate health care for specific clincial circumstances.
循证医学 临床实践指南
第26页，共59页。
Good clinical guidelines should be:
❖Valid – leading to the results expected of them.
❖Reproducible – if using the same evidence, other guideline groups would come to the same results.
循证医学 临床实践指南
第22页，共59页。
为什么需要临床实践指南？
2. 医疗费用问题
❖ 有限的卫生资源难以满足对医疗保健无限增长的巨大需求是全 球面临的难题。
▪ 中国，年增长率约21％，超过GDP的增长率。
❖ 各国政府和医疗保险机构需要确定哪些
第6页，共59页。
❖ 第四,临床指南的推荐意见并非金科玉律不容违 反。例如,拯救脓毒症行动指南(surviving sepsis campaign guideline)建议,对于严重全 身性感染患者,应当将中心静脉压(CVP)维持在 8-12 mmHg。但是,多项临床实验显示,CVP不能 准确预测心室舒张末容积。因此,将所有患者的 CVP机械地维持在8-12 mmHg之间,无视患者的个 体差异,显然也是错误的。