消渴病肾病

消渴病肾病

一、概述

消渴病肾病，继发于“消渴病”的肾脏疾病，包括“消渴病”继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”等，与古代文献中的“肾消”密切相关，相当于现代医学的糖尿病肾脏疾病。其早期症状不突出，仅表现为尿蛋白排泄率增加；中期可以表现为尿多浊沫、水肿等，化验肾功能指标尚正常，尿常规检查出现蛋白；晚期肾功能损害不断加重，失代偿期可以表现为乏力、腰腿酸痛、夜尿频多、水肿、食欲减退、面色无华、爪甲色淡等，甚至可以表现为恶心呕吐、大小便不通，出现多器官、多系统损害，酸碱平衡失调，水电解质乱，终成中医“关格”危候。

二、诊断

（一）疾病诊断

参照《肾脏病学》第三版（王海燕主编。人民卫生出版社，2009年）。

1、有确切的糖尿病病史。

2、尿蛋白排泄率（UAER）：3个月连续尿检查UAER介于20-200ug/min。且可排除其他引起UAER增加的原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。

3、持续性蛋白尿：尿蛋白>0.5g/24小时连续两次以上，并能排除其他引起蛋白尿的原因，可诊断为临床期糖尿病肾病。 临床上凡糖尿病患者，尿蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病及心功能衰竭、高血压病引起的尿蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。

（二）疾病分期

参考丹麦学者Mogenson提出的糖尿病分期方案进行。

一期：肾小球率过滤增高，肾体积增大，尿无白蛋白，无组织病理学损害。肾血流量及肾小球毛细血管灌注机内压均增高，其初期改变为可逆性。

二期：正常白蛋白尿期。尿蛋白排泄率正常。GBM增厚，系膜基质增加，多高于正常。

三期：早期糖尿病肾病。尿蛋白排泄率持续在20-200ug/min或30-300mg/24小时。CBM增厚，系膜基质明显增加，出现肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，肾小球荒废开始出现。

四期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。UAE持续200U/min或尿蛋白>0.5g/24h,水肿出现。肾小球荒废明显，GRF开始下降。

五期：终末期肾功能衰竭。GFR<10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，严重高血压、低蛋白血症和水肿等。 消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期：即西医早期糖尿病肾病，相当于Megenson糖尿病肾病三期；中期：即西医临床糖尿病肾病，显性蛋白尿期肾功能在正常范围。相当于Mogenson糖尿病肾病四期肾功能正常者；晚期：即临床糖尿病肾病存在，肾功能损害者，相当于Mogenson糖尿病肾病四期肾功能不全和五期患者。

（三）中医证候诊断

参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的《消渴病中医分期辨证与疗效评定标准——消渴病辨证诊断参考标准》和《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）进行。

1、气虚证：①神疲乏力，②少气懒言，③自汗易感，④舌胖有印，⑤脉弱。具备两项可诊断。

2、血虚证：①面色无华，②唇甲色淡，③经少色淡，④舌胖质淡，⑤脉细。具备两项可诊断。

3、阴虚证：①怕热汗出，或有盗汗，②咽干口渴，③大便干，④手足心热或五心烦热，⑤舌瘦红而裂，⑥脉细数。具备两项可诊断。

4、阳虚证：①畏寒肢冷，②腰膝怕冷，③面足浮肿，④夜尿频多，⑤舌胖苔白，⑥脉沉细缓。具备两项可诊断。

5、血瘀证：①定位刺痛，夜间加重，②肢体麻痛，或偏瘫，③肌肤甲错。④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张，有一项可诊断。

6、痰湿证：①胸闷脘痞，②纳呆呕恶，③形体肥胖，④全身困倦，⑤头胀肢沉，⑥舌苔白腻。具备三项可诊断。

7、湿浊证：①食少纳呆，恶心呕吐，②口中粘腻，口有尿味，③神识呆钝，或烦闷不宁，④皮肤瘙痒，⑤舌苔白腻。具备三项可诊断。

消渴病肾病临床常见证候：

早中期：

气阴虚血瘀证（气虚证、阴虚证、血瘀证同见）

阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见）

阴阳俱虚血瘀证（气虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证同见）

晚期：

气阴虚血瘀湿浊证（气虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同见）

阳气虚血瘀湿浊证（气虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见）

气血阴阳俱虚血瘀湿浊证（气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同见）

三、治疗方案

（一）中医辨证论治

1.早中期消渴病肾病要求在饮食治疗、降糖、降压治疗的基础上，采用中医药辨证论治措施。可以根据本虚证表现分为三型辨证论治，同时可以根据具体标实兼证，随证加减。

（1）气阴虚血瘀证（表现为气虚证、阴虚证、血瘀证同见）：神疲乏力，腰膝酸软，四肢困倦，气短声低，平素易感，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠，或午后低热，尿频色黄，或有浮肿，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，自汗、盗汗，尿频量多，口渴欲饮，大便偏干，舌质暗红，或舌暗红体瘦，舌苔薄黄或少苔，脉沉细或数。

治法：益气养阴，补肾化瘀。

方药：参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。生黄芪，沙参，麦冬，生地，山茱萸，地骨皮，桑白皮，鬼箭羽，丹参，葛根，土茯苓。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

中成药：可用六味地黄丸（水蜜丸、颗粒剂）、生脉胶囊等。

（2）阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀证同见）：神疲乏力，心悸气短，自汗易感，夜尿频多色清，或有浮肿，腰膝冷痛，畏寒肢冷，阳萎早泄，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，手足背冷凉，大便溏稀，舌体胖大，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白或灰腻水滑，脉沉细无力。

治法：益气温阳、补肾化瘀。 方药：参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙丹加减。炙黄芪，太子参，苍术，白术，山药，莲子，芡实，金樱子，砂仁（后下），肉桂，姜黄，川芎，炒薏苡仁，茯苓。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

中成药：可用参苓白术丸（水丸）、阿魏酸哌嗪片等。

（3）阴阳俱虚血瘀证（气虚、阴虚、阳虚证、血瘀证同见）：神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，腰膝冷痛，夜尿频多，或有浮肿，怕冷怕热，阳萎早泄，妇女月经不调，或手足心热而手足背冷凉，或视物模糊，或有胸痛，或有肢体麻木疼痛，或有半身不遂，肌肤甲错，大便时干时稀，舌体胖大，舌质暗淡，或暗红，有齿痕，舌苔白或黄腻，或灰腻，脉沉细无力。

治法：补肾培元，滋阴助阳，益气固本。

方药：玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减。生黄芪或炙黄芪，太子参，山茱萸，山药，枸杞子，菟丝子，肉桂，姜黄，当归，川芎，生薏苡仁或炒薏苡仁，土茯苓。每日1剂，水煎服。或作颗粒剂，分2次温水冲服。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

中成药：可用玉屏风颗粒、金匮肾气丸、五子衍宗丸、阿魏酸哌嗪片等。

2、晚期消渴病肾病辨证

(1)气阴虚血瘀湿浊证：气虚、血虚、阴虚、血瘀、湿浊证同见

治法：滋肾护元，益气养血，祛瘀化湿，泄浊解毒。

方药：当归补血汤、生脉散、左归丸、黄连温胆汤、升降散加减。生黄芪，当归，沙参，麦冬，生地，鬼箭羽，丹参，葛根，土茯苓，黄连，陈皮，竹茹，姜半夏，枳壳，生大黄。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

中成药：金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。

(2)阳气虚血瘀湿浊证：气虚、血虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见

治法：温肾护元，益气养血，祛瘀化湿，泄浊解毒。

方药：当归补血汤、香砂六君子汤、大黄附子汤加减。炙黄芪，当归，太子参，苍术，白术，山药，莲子，芡实，金樱子，木香，砂仁，陈皮，姜半夏，姜黄，川芎，炒薏苡仁，茯苓，土茯苓，熟大黄。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

中成药：金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。

(3)气血阴阳俱虚血瘀湿浊证：气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见

治法：补肾培元，益气养血，祛瘀化湿，泄浊解毒。

方药：当归补血汤、右归丸、温胆汤、温脾汤加味。炙黄芪，太子参，山茱萸，陈皮，姜半夏，枳壳，茯苓，当归，川芎，姜黄，生薏苡仁，土茯苓，熟大黄。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

中成药：金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。

3、根据标实兼证加减用药：

（1）兼气滞证：情志抑郁，胸胁脘腹胀满，嗳气，善太息，腹满痛得矢气则舒，舌暗苔起沫，脉弦。

治法：理气解郁。

方药：配合四逆散、四磨汤、香苏散等。可酌用香附，枳壳，陈皮，荔枝核。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

（2）兼痰阻证：形体肥胖，胸脘满闷，或呕吐痰涎，或咳嗽有痰，肢体困重，舌苔白腻，脉滑。

治法：化痰除湿。

方药：配合二陈汤、温胆汤等。可酌用陈皮，制半夏，荷叶。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

（3）兼热结证：口渴多饮、多食、大便干结、小便频多、喜凉、舌红苔黄干，脉滑数而实。

治法：清泄结热。

方药：配合大黄黄连泻心汤、调胃承气汤等。可酌用大黄，黄连，黄芩，知母，桑白皮1，夏枯草。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

（4）兼郁热证：口苦、咽干、头晕目眩、心烦眠差、恶心欲呕，食欲不振，胸胁苦满、嗳气，舌略红，舌苔略黄，脉弦或数。

治法：清解郁热。

方药：配合丹栀逍遥散、小柴胡汤等。可酌用柴胡，黄芩，赤芍药，白芍药，丹皮，山栀，夏枯草。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

（5）兼湿热证：头晕沉重，脘腹痞闷，四肢沉重，口中黏腻，大便不爽，小便黄赤，舌偏红，舌苔黄腻，脉滑数或濡数滑、弦滑。

治法：清化湿热。

方药：配合四妙丸、葛根芩连汤、平胃散等。可酌用苍术，薏苡仁，制半夏，地肤子，石韦，萆薢。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。

（6）兼水湿证：面目及肢体浮肿，或小便量少，四肢沉重，舌体胖大有齿痕，苔水滑，脉弦滑，或沉。

治法：利水渗湿。

方药：配合五苓散、五皮饮等。可酌用猪苓，茯苓，陈皮，大腹皮，桑白皮，冬瓜皮，石韦，土茯苓。

注意：该方因无具体剂量，如有相关病情，切勿盲从，请在医师指导下服用。