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一期改良乳突根治加鼓室成形术作者：苏文玲，洪美娜，赵德安【关键词】鼓室成形术；乳突；中耳炎，化脓性；慢性病随着耳显微外科的广泛开展，患者行一期乳突根治加鼓室成形术在获得干耳、提高听力方面的疗效是确切可靠的。
笔者自2003年7月～2005年9月对102例患者行一期改良乳突根治加鼓室成形术，其中随访时间>0.5年的有86例，分析总结临床资料如下。
1临床资料1.1一般资料86例中，男性58例，女性28例，年龄（41.5±12.4）岁（6～75岁），病史3个月～35年。
术前检查包括鼓室滴药法或Valsalva法明确咽鼓管通畅情况（但咽鼓管不通不是手术禁忌证）、纤维耳内镜检查、纯音测听、颞骨高分辨螺旋CT。
按中耳炎的分类和分型分为：慢性化脓性中耳炎41例，胆脂瘤中耳炎45例，鼓室成形术Ⅰb型3例、Ⅲ型83例（其中Ⅲa型61例，Ⅲb型22例）[1]。
所有病例均有听力下降表现，其中传导性聋53例，混合性聋33例。
1.2手术方法全部病例施行一期改良乳突根治加鼓室成形术。
气管插管静脉复合麻醉，耳后切口，3例行完壁式改良乳突根治加鼓室成形术（病变较轻，乳突气化相对好），其余83例行开放式改良乳突根治加鼓室成形术。
开放式即行乳突轮廓化，切除外耳道后壁，显示面神经嵴、外半规管隆突、鼓室及乳突天盖、窦脑膜角，取出残余砧骨，剪除锤骨头，彻底清除病变后探查咽鼓管是否通畅，两窗功能是否正常，修剪残余鼓膜形成新鲜移植床，将手术前预先留置的乳突骨皮质粉充填于上鼓室、鼓窦、鼓窦入口，重建上鼓室外侧壁，保证鼓室深度，多余的骨粉填入窦脑膜角及乳突腔，医用生物胶固定，把乳突肌骨膜瓣翻转压入乳突内以缩小乳突腔，部分或全人工听骨重建听骨链，颞肌筋膜内植法修补鼓膜，耳甲腔扩大成形。
完壁式即行乳突轮廓化，保留外耳道后壁，尽量磨薄，适当削低后壁，经面隐窝开放后鼓室，清除病灶通畅引流，听骨链多完好，颞肌筋膜内植法修补鼓膜，不行耳甲腔扩大成形。
胸锁乳突肌切断术1. 适应症先天性肌性斜颈手术适应证，随不同病变阶段而差异。
1、斜颈早期(生后至2岁)，畸形轻，坚持正确的非手术治疗可收到满意效果。
少数婴儿较早出现头、面部发育不对称，应早期(出生后3～6个月)行胸锁乳突肌切断术，使面颔不对称畸形得到纠正。
2、2岁以后的幼儿和少年斜颈，已有头面部不对称者(中期)应行手术治疗。
3、有的成年病人仅有斜颈畸形而无面部不对称者，用胸锁乳突肌切断术矫正后仍可获得良好效果。
4、成年晚期斜颈畸形合并头面部不对称或继发颈椎楔状畸形和脊柱侧凸畸形不宜用手术矫形，手术非但无益，反而有害。
此类斜颈矫正以后，面部不对称将更见明显，有的还可出现斜视和复视。
2. 禁忌症暂无可参考资料。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备1、剃除病侧头部耳朵周围的毛发。
2、颈部皮肤准备2日，以防术后感染。
3、颈部摄x线片除外颈椎畸形等病变。
5. 术前注意暂无可参考资料。
6. 手术步骤1、体位：仰卧位，颈部垫高，头略偏向健侧。
2、切口：在锁骨内侧端上方作与骨平行的横切口，长5cm左右。
3、显露肌肉起点：沿切口切断颈阔肌，分离并显露胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头。
纵行切开肌膜，用止血钳或其他钝性器械在肌肉深面分离、挑起，沿止血钳上、下缘切断肌肉，并切除1～2cm。
断端出血点予以缝扎。
如筋膜尚有挛缩，也予切断。
此时还应进一步试验，将头转向患侧，向后方推移下颏，凡手指摸到残余挛缩的筋膜，应在直视下予以切断，直至可以过度矫正。
然后才能逐层缝合皮下组织及皮肤。
4、石膏固定：术后立即行头颈胸石膏，将头部固定于与畸形相反的过度矫正位。
7. 并发症暂无可参考资料。
8. 后遗症暂无可参考资料。
9. 术后饮食1、饮食上应注意清淡，多以菜粥、面条汤等容易消化吸收的食物为佳。
2、可多食新鲜的水果和蔬菜，以保证维生素的摄入量。
3、给予流质或半流质的食物，如各种粥类、米汤等。
10. 术后护理1、术后用头颈胸石膏固定于过度矫正位4～6周。
乳突改良根治术护理诊断【文章标题】乳突改良根治术护理诊断：提供细致全面的护理指导【引言】乳突改良根治术是一种外科手术，用于治疗慢性鼻窦炎等与乳突有关的疾病。
作为一项复杂的手术，它需要专业的团队参与和周到的术后护理。
本篇文章将深入探讨乳突改良根治术的护理诊断，为患者和护士提供全面的指导。
【正文】一、乳突改良根治术的意义及操作过程1.1 乳突改良根治术的定义和目的乳突改良根治术是一种通过手术切除或改良乳突的方法，旨在治疗慢性鼻窦炎、分泌物引流障碍等鼻窦相关疾病。
手术的核心目的是提高鼻窦的排液功能，减轻患者症状，改善生活质量。
1.2 乳突改良根治术的操作过程乳突改良根治术一般分为以下几个步骤：1）术前准备和麻醉：患者需要接受临床检查，准备手术所需的相关检查和麻醉药物。
2）手术切口和暴露：医生会选择合适的手术切口，以获得良好的视野和操作空间。
3）乳突开窗：经过切开乳突骨壁，医生可以进一步观察、切除或改良乳突。
4）分泌物引流通道建立：通过乳突改良手术，医生会修复分泌物引流通道，以促进鼻窦排液功能。
5）术后处理和观察：手术后，患者需要进行术后处理和观察，以确保恢复顺利。
二、乳突改良根治术的护理诊断及指导2.1 术前护理诊断及指导乳突改良根治术的术前护理至关重要，以下是相关的护理诊断及指导：1）知情同意：护士应向患者提供充分的手术信息，帮助患者了解手术的目的、风险和预期效果，以取得知情同意。
2）体征评估：护士需要对患者进行全面的体征评估，包括呼吸道状况、鼻窦分泌物的性质和量、过敏情况等，以为手术提供参考。
3）术前准备：护士应确保患者按照医嘱进行术前禁食和禁水，并检查常规实验室检查、X光、鼻窦CT等检查结果，为手术准备做好充分的准备工作。
2.2 术后护理诊断及指导乳突改良根治术的术后护理是手术成功与否的重要环节，以下是相关的护理诊断及指导：1）伤口护理：术后，护士应定期观察伤口愈合情况，进行伤口清洗和更换敷料，以防感染和促进伤口愈合。
操作步骤详解乳突根治术
耳的解剖
乳突轮廓化
要求：术腔内的气房及病灶均已彻底清除，天盖及乙状窦骨板薄而平整，陶特曼三角区、二腹肌嵴及半规管隆凸等轮廓分明，清晰可见。
面神经隐窝
半规管
手术目的
•清病灶，求干耳
彻底清除中耳乳突内病变组织，形成永久的术腔，同时行外耳道成形术或耳甲腔成形术，使术腔通风引流。
术后
适应证
1.胆脂瘤型中耳炎或保守治疗无效的骨疡型中耳炎，合并全聋或接近全聋者。
2.非良性中耳炎病变广泛，术中不能确保完全清除或鼓室内壁全部上皮化；咽鼓管完全闭锁。
3.非良性中耳炎引起颅内颅外并发症。
4.结核性中耳炎。
5.局限于中耳的肿瘤。
术前准备
•备皮剃净耳周5－7cm范围内的毛发，局部碘酒消毒。
植皮者大腿内侧植皮处消毒包扎
•全麻术前6h禁食；局麻术前30’肌注阿托品（0.5mg），鲁米那（0.1）
体位
•平仰卧位，患耳朝上。
•头两侧以沙袋固定
麻醉
•全身麻醉小儿或不合作者
•局部麻醉
1局部麻醉
•神经阻滞麻醉
利多卡因
•切口浸润麻醉
0.5－1ml
•鼓室粘膜表面麻醉
不宜过多
2神经阻滞麻醉
1.外耳道前壁骨与软骨交界处 1－2ml
耳颞神经外耳道支
2.耳轮脚前、外耳道口上方约3cm处皮下及骨膜下注射3ml
耳颞神经耳前支
3.外耳道后、上、下壁骨于软骨交界处各1－2ml
迷走神经耳支
4.耳廓后上、中、下扇形注射
耳大神经、
枕小神经
手术过程
1操作步骤一：切口
•常采用耳前耳甲腔切口或耳后切口。
暴露乳突，颧突后根，认清外耳道上嵴、筛区、鼓乳缝、鼓鳞裂。
耳后切口
2步骤二:开放鼓窦、乳突腔
•鼓窦进路：多适用于乳突气化良好，乳突骨质有广泛破坏者。
•上鼓室进路：适用于硬化型乳突，小鼓窦，乙状窦前移等。
寻找和磨开鼓窦的三标志
1筛区 2外耳道上嵴 3外耳道后上三角区
术时先用大号圆形切削钻磨去乳突表面骨皮质，上起颞线，下至乳突尖，前达骨性外耳道后壁，暴露乳突浅层气房。
在磨区外耳道上三角区的气房，寻找并开放鼓窦。
注意事项：
1.磨的方向与外耳道后壁平行；
2.在钝头探针的指引下磨；
3.如磨骨的位置太高，或颅中窝下垂，可误伤天盖甚至硬脑膜；
4.若乙状窦前移或磨的方向偏后，可发生大出血。
开放乳突气房，清除病变
•鼓窦开放后，在探针指引下，逐步向下开放乳突气房，清除病灶，包括肉芽、坏死组织、胆脂瘤及病变粘膜，直达乳突尖。
•确认二腹肌嵴，注意嵴前的面神经，嵴后的乙状窦、颈静脉球骨板。
•乳突尖气房及病变组织清除后，再向后磨除乙状窦板周围、向上磨天盖下方及迷路周围的气房。
•仔细刮除陶特曼三角区的气房（由乙状窦、岩上窦、骨迷路三者为界组成的三角区，上界：岩部上缘；前界：后半规管；后下界：乙状窦板内缘）
断桥
•乳突轮廓化后，鼓室与鼓窦乳突腔之间由外耳道后壁上部及上鼓室外侧壁所分隔。
•用小号切削钻由后向前磨去鼓窦入口及上鼓室外侧壁，直至接近上鼓室前壁，使鼓室盖、鼓窦盖形成一连续而平整的骨板。
•在磨除上鼓室外侧壁的同时，用金刚钻由外向内逐步磨除外耳道后壁和上壁，最后形成一条细而窄的、横跨于骨切迹上方的“骨桥”，然后磨断“骨桥”。
•断桥时忌用力过猛，忌钻头滑落。
•断桥后，其前上方近上鼓室前壁的断端叫前拱拄，后下方连外耳道后壁之断端叫后拱拄。
3步骤三：磨低面神经嵴，扩大鼓窦入口
1.骨质易出血时停止磨削。
2.熟悉该区各解剖结构，磨前先找到外半规管凸和砧骨窝，磨面神经嵴内侧时不低于此两标志。
3.磨的方向与面神经垂直段行走的方向一致，由外至内，层层磨去骨质。
4.牢固握执转柄，磨骨时方向不能偏移或滑脱。
5.术时在面神经管和鼓室段上方置一棉条。
6.在不损伤面神经的前提下，面神经嵴磨得越低越好。
清除鼓窦入口的病变组织
•磨去鼓窦入口部分骨质，扩大骨窦入口，清除其中的病变，保证
鼓室的引流。
•乳突轮廓化
4步骤四：清除病变组织
•鼓室、鼓窦、乳突腔的病变组织是否被彻底清除是关系手术成败的重要步骤。
•须在显微镜下仔细辨认鼓室内结构及隐窝，清除除镫骨以外的残留听骨。
尤其注意：
1.肉芽包埋残存听骨；
2.卵圆窗和镫骨处肉芽；
3.面神经隐窝和鼓室窦的病灶；
4.面神经管处肉芽。
胆脂瘤包囊可不予清除的四情况
1.包囊和已暴露的硬脑膜或乙状窦壁粘连。
2.迷路瘘管上覆盖的包囊。
3.覆盖于面神经鞘膜上的胆脂瘤包囊。
4.胆脂瘤侵犯卵圆窗，镫骨，或镫骨足板被胆脂瘤包囊覆盖。
5步骤五：作外耳道皮瓣
•将外耳道皮瓣从前上方剪断，作成蒂在下方的皮瓣，修剪其皮下组织，切除外耳道软骨，然后从后下方翻转，铺盖于乳突腔内。
6操作步骤六:耳甲腔成形术
•从耳内切口的外耳道切口处，用小剪刀将耳甲腔软骨与其两面的软骨膜分离，切除一块半月形软骨，然后将耳甲腔皮肤游离缘作1－2
条横行切口，形成2－3个小皮瓣，向内贴于乳突腔内。
7操作步骤七：填碘仿，缝切口
•用生理盐水冲洗术腔，以2－3cm长的碘仿纱条将术腔完全填塞压迫，固定皮瓣，直达外耳道口，缝合切口。
并发症
1.出血
2.面瘫
3.脑脊液漏
4.化脓性耳廓软骨膜炎
5.迷路炎
6.耳内长期流脓
面瘫的预防
对面神经管周围进行操作时务必注意:
①需背离面神经方向而不是朝着面神经方向操作(这只有使用电钻才能做到) ;需沿着面神经行径平行方向而不是垂直方向进行操作。
②面神经骨管周边尤其是前庭窗上方的“肉芽”切忌钳挟、搔刮,千万不要将来自面神经的肉芽误作中耳肉芽而钳除。
③扩大鼓窦入口或断桥时应先将上鼓室的外侧壁磨平或凿平,然后再向后磨面神经嵴处,若使用凿子切忌发生大块骨折。
面神经嵴的“低平”不应低于水平半规管隆突。
④手术损伤较常发生在水平段和垂直段。
容易忽略的是水平段起始部或与膝状神经节交界处,在处理上鼓室与鼓膜张肌腱处病变时应注意切勿损伤膝状窝、匙状突骨质,以免累及该段神经。
⑤手术自始至终应保持术野干净清晰,故应用肾上腺素棉片彻底止血,看清面神经行走结构,最好使用双极电凝,保持镜下操作。
另一方面若发现面神经裸露或面神经骨质缺损时,应尽量不用明胶海绵及碘仿纱条填塞,也不能填压过紧。
术后护理
1.平卧或侧卧，术耳朝上。
2.注意出血
3.半流饮食
4.注意有无面瘫、眩晕、呕吐和眼震，及颅内并发病的症状。
5.伤口疼痛可予镇静剂，头痛者慎用。
6.换药
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