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公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人：性别：职务：电话：检查时间：年月日时分检查地点：卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：□ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间□ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确□ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求□ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□以上记录我看过，情况属实被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：监督证件号：年月日公共场所卫生监督协管巡查意见书被监督人法定代表人／负责人地址针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：□1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续□ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。
□ 3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施□ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求被检查人: 卫生监督协管员:学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。
□ 2、未任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作。
附件
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：
注：①信息类别：职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）。
②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
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附件 卫生监督协管巡查登记表
∙年度 机构名称
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∙注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）
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附件 可疑职业病患者登记与报告记录表
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附件
职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表。
卫生监督执法工作情况督查表一、卫生许可（一）公共场所卫生行政许可卷宗评查表县许可单位名称许可文号一、公共场所申请许可时需要提供的材料：1、卫生许可证申请书有：□；无：□2、法定代表人身份证复印件有：□；无：□3、经营场所平面图有：□；无：□4、土地使用证（房产证）或租赁合同证明材料有：□；无：□5、从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明有：□；无：□6、产品样品/非产品样品采样记录有：□；无：□7、检测报告有：□；无：□8、现场检查笔录有：□；无：□9.监督意见书有：□；无：□10. 卫生管理组织和制度有：□；无：□二、现场审查的内容清楚：（一）无量化表,笔录应包括：1、功能间有：□；无：□2、主要消毒设施有：□；无：□3、从业人员体检有：□；无：□（二)有量化表：1、具有量化表有：□；无：□2、量化表规范有：□；无：□检查笔录笔录应包括：3、功能间有：□；无：□4、主要消毒设施有：□；无：□5、从业人员体检、培训合格证明有：□；无：□备注：评卷者：日期：（二）供水单位卫生行政许可卷宗评查表县许可单位名称许可文号一、供水单位申请许可时需要提供的材料：1、卫生许可证申请书有：□；无：□2、法定代表人身份证复印件有：□；无：□3、经营场所平面图有：□；无：□4、卫生设施等有关材料有：□；无：□5、从业人员健康体检及卫生知识培训合格证明有：□；无：□6、产品样品/非产品样品采样记录有：□；无：□7、检测报告有：□；无：□8、现场检查笔录有：□；无：□9.监督意见书有：□；无：□10. 卫生管理组织和制度有：□；无：□二、现场审核内容：集中式供水现场检查笔录应包括：1、制水工艺有：□；无：□2、消毒设施有：□；无：□3、水质自检有：□；无：□4、从业人员体检有：□；无：□二次供水现场检查笔录应包括：1、制水工艺有：□；无：□2、消毒设施有：□；无：□3、从业人员体检、培训合格证明有：□；无：□备注：评卷者：日期：（三）放射诊疗卫生行政许可卷宗评查表县许可单位名称许可文号一、放射诊疗单位申请许可时需要提供的材料：1、放射工作卫生许可申请有：□；无：□2、建设项目设计卫生审查认可有：□；无：□3、建设项目设计竣工卫生验收认可有：□；无：□4、平面布局有：□；无：□5、现场放射防护检测报有：□；无：□6、放射工作人员证复印件（卫生行政部门盖章）有：□；无：□7、放射工作单位放射防护基本情况登记（申报单位填写）有：□；无：□8、放射防护领导小组文件有：□；无：□9、放射防护管理规章制度有：□；无：□10、设备操作规范有：□；无：□11、设备技术参数有：□；无：□12、应急预案有：□；无：□二、放射诊疗许可现场审核：（一）、基本条件有：□；无：□1、有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所有：□；无：□2、有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员有：□；无：□3、制定了质量控制与安全防护管理制度有：□；无：□4、工作人员接受防护知识培训并取得放射工作人员证有：□；无：□5、为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案有：□；无：□6、工作场所监测报告有：□；无：□7、现场审查表或检查笔录有：□；无：□（二）、人员条件8、有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师有：□；无：□9、有病理学、医学影像学专业技术人员有：□；无：□10、有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员有：□；无：□11、有放射治疗技师和维修人员有：□；无：□（三）、设备和防护用品12、至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备有：□；无：□13、放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置；配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪有：□；无：□（四）、警示标志14、含源放疗设备表面设有电离辐射标志有：□；无：□15、放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯有：□；无：□（五）、安全防护与质量保证16、有放射治疗设备放射防护性能报告有：□；无：□17、放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书有：□；无：□18、有工作场所和防护设施检测报告有：□；无：□19、工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计有：□；无：□20、有放射治疗质量保证方案有：□；无：□备注：评卷者：日期：（四）医疗机构执业登记注册卷宗评查表县许可单位名称许可文号一、申请医疗机构执业登记的材料：1、《医疗机构申请执业登记注册书》有：□；无：□2、《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》有：□；无：□3、医疗机构用房产权证明或者使用证明有：□；无：□4、医疗机构建筑设计平面图有：□；无：□5、验资证明、资产评估报告有：□；无：□6、医疗机构规章制度有：□；无：□7、医疗机构法定代表人或主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件有：□；无：□8、省级卫生行政部门规定提供的材料有：□；无：□（1）医疗机构科室设置，卫生技术人员总数及各类人员结构有：□；无：□（2）100张床位以上的医疗机构，应提交万元以上医疗设备清单有：□；无：□（3）申请门诊部、卫生所（室、站）、医务室、诊所等医疗机构执业登记的，还应提交附设药房（柜）的药品种类清单、医疗器械和设备清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件。
建筑市场综合大检查检查表一、项目概况1. 项目名称：某某建筑市场综合大检查2. 检查时间：2022年10月1日至2022年10月15日3. 检查地点：某某市建筑市场二、检查目的本次检查旨在全面了解某某市建筑市场的运营情况，发现并解决存在的问题，提升市场管理水平，保障建筑市场的正常运作。
三、检查内容1. 市场基础设施检查- 检查市场的硬件设施，包括市场的道路、排水系统、供电系统、照明设施等是否完善，是否存在损坏、缺失等问题。
- 检查市场的软件设施，包括市场的安保设施、消防设施、监控设备等是否齐全，是否存在故障、失效等问题。
2. 市场秩序检查- 检查市场内的摊位是否规范设置，是否存在占道经营、乱摆摊等问题。
- 检查市场内的商家是否按规定经营，是否存在假冒伪劣商品、价格欺诈等问题。
- 检查市场内的消防安全措施是否到位，是否存在火灾隐患。
3. 市场环境检查- 检查市场内的卫生情况，包括垃圾处理、卫生设施等是否干净整洁。
- 检查市场内的环境污染情况，包括噪音、废气等是否达标。
4. 市场管理检查- 检查市场管理机构的组织架构和人员配备情况，是否存在人员不足、职责不明确等问题。
- 检查市场管理规章制度的制定和执行情况，是否存在漏洞、不完善等问题。
五、检查方法1. 实地检查：派出检查组对市场进行全面走访，逐一检查相关设施和经营情况。
2. 调查问卷：向市场内的商家和消费者发放问卷，了解他们对市场运营的意见和建议。
3. 数据分析：收集市场相关数据，进行统计和分析，找出问题的症结所在。
六、检查结果1. 检查报告：根据实地检查和数据分析的结果，编写详细的检查报告，列出存在的问题和改进建议。
2. 整改措施：依据检查报告，要求市场管理机构制定整改措施，并设立整改期限。
七、检查效果评估1. 整改验收：对市场管理机构的整改措施进行验收，确保问题得到解决。
2. 满意度调查：向市场内的商家和消费者进行满意度调查，评估整改效果。
八、检查总结和反馈1. 检查总结：根据整改验收和满意度调查的结果，总结本次检查的成果和不足之处。
