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第二十二章直肠肛管疾病第一节直肠肛管局部解剖（一）直肠：上接乙状结肠，下连肛管，长约12—15厘米，直肠下端扩大成壶腹，称直肠壶腹部。
直肠壁共分四层：即浆膜层、肌层、粘膜下层及粘膜层。
而浆膜层（腹膜）只在直肠上部存在。
直肠上1/3前面及两侧有腹膜覆盖；直肠中1/3仅直肠前面有腹膜覆盖；下1/3直肠全部位于腹膜外。
肌层分内外两层，内层为环形肌，外层为纵形肌。
环形肌在直肠下端增厚，在肛管外成为肛门内括约肌，是不随意肌。
直肠粘膜下层疏松，易于肌层分离。
粘膜层较厚，在直肠壶腹部有三个横的半月形皱襞，叫做直肠瓣。
直肠下端与肛管交接处的粘膜，有8—10个纵形的皱襞，叫直肠柱（肛柱）。
两个相邻的直肠柱基底之间为半月形皱襞，叫肛瓣。
肛瓣与直肠柱之间的直肠粘膜形成许多向上开口的袋状小窝，叫肛窦（肛门隐窝），其底部有肛腺开口。
有于这些结构的存在肛管与直肠之间自然形成一条不整齐的线，叫做齿状线。
齿线只有2—6个乳头状突起，称肛乳头。
（二）肛管：齿状线以下至肛门缘称肛管，长约3厘米。
肛管表层上部是移行上皮，下部为鳞状上皮。
肛管周围有内外括约肌围绕。
内括约肌即直肠环形肌的增厚部分，是不随意肌，外括约肌位于内括约肌的下外方，是随意肌，可分为三部分：即皮下部、浅部、深部。
外括约肌的皮下部呈环形位于肛门周围下层，切断时不会引起肛门失禁。
而外括约肌的深部、浅部、内括约肌和肛提肌的耻骨直肠部组成了一个环，叫“肛管直肠环”在肛管手术中，如此环被一次切断，即可引起肛门失禁。
（三）直肠肛管周围间隙：以肛提肌为界，其上为骨盆直肠间隙，左右各一。
肛提肌以下为坐骨肛管间隙，左右各一。
再是骶骨前直肠后间隙，共五个主要间隙，其内充满疏松的结缔组织，极易引起感染，而肛管直肠周围脓肿，多见于这些间隙内。
（四）直肠肛管的血液供应：有四支动脉。
直肠上动脉是肠系膜下A的终支，在直肠上端分左右两支，分布于齿状线以上的直肠。
直肠下动脉是髂内动脉的分支，供应直肠下部的血液。
普外科考试重点-直肠肛管疾病直肠肛管疾病名诋解释1、前哨痔肛管后正中部皮肤较固定,直肠末端位置由后方向前弯曲,因此肛门后方承受的压力较大,是肛裂的常见部位。
肛裂多为单发的纵形、椭园形溃疡,反复损伤、感染,使基底较硬,肉芽灰白,裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻,发生水肿,形成结缔组织性外痔,称“前哨痔”。
2、齿线肛管不直肠粘膜相结合处,有一条锯齿状的线叫齿线或梳状线。
齿线距肛缘约2.5cm,位于内括约肌中部或稍低,男性平前列腺尖端,女性不会阴体齐高。
齿线是胚胎期原始直肠的内胚叶不原始肛门的外胚叶交界处。
3、假性直肠脱垂判断题1、对所有经指检确定直肠占位灶的患者均必须行肠镜检查。
Y2、痔核通常位于截位3,7,11点处。
Y段。
N 3、排便反射的主要发生部位是直肠上下4、经久不愈的肛瘘用任何非手术治疗都是不能愈合的。
Y5、各种年龄的直肠脱垂患者均有自行痊愈的可能。
N6、直肠癌患者应常觃行钡剂灌肠检查以排除结肠其他部位同时存在癌灶。
N简答题1、试祥述直肠癌的扩散途径1、直接浸润:癌肿首先直接向肠管周围及向肠壁深层浸润性生长,向肠壁纵轴浸润发生较晚。
2、淋巴转秱:是主要的转秱途径。
上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转秱。
下段直肠癌向上方和侧方转秱为主。
3、血行转秱:癌肿侵入静脉后沿门静脉转秱至肝;也可由髂静脉转秱至肺、骨和脑等。
4、种植转秱:直肠癌种植转秱的机会较小,上段直肠癌偶有种植转秱发生。
2、试述直肠癌根治术时如何选择具体术式3、试述直肠癌患者应进行哪些必要的检查4、试述齿线的临床意义齿线是直肠和肛管的分界线,线的上、下表层组织、神经、血管,淋巴液回流等都截然不同。
为局部的病理变化,症状、诊断、治疗提供了鉴别和处理的科学依表层不同引起癌变不同,线上为直肠癌,多为腺癌。
线下为肛管癌,多为据。
?鳞状细胞癌,手术时前者应探查肝有无转秱,后者查腹股沟淋巴结转秱否;?齿线是粘膜皮肤的分界线,手术时应认真保护这一关系,若手术破坏,交界线下秱,粘膜可翻出肛门外,分泌物污染衣裤,给患者造成痛苦;?神经分布不同,对疼痛反应不同,齿线上内痔冷冻、结扎,注射治疗都不会疼痛,齿线下肛裂,感染,血栓外痔等,均可剧烈疼痛;?排便中作用,当粪便下行达齿线时,产生便意感。
直肠肛管疾病病
一．解剖
（一）直肠的解剖
直肠全长约12～15cm。
直肠下端粘膜有8～10条纵行皱襞称肛柱。
各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，这些皱襞称为肛瓣
直肠后肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。
如果肠系膜上动脉起始部发生血栓栓塞，造成血运障碍的所有肠段为全部小肠，盲肠和升结肠。
（二）肛管的解剖
1.肛管起自齿状线，止于肛门缘，全长3～4cm
齿状线是一个分界线，是直肠与肛管的分界线，齿状线以上的是往上往内走，以下的是往下往内走的。
（1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受躯体神经支配，痛觉敏锐；
（2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；
（3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔静脉；
（4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。
2.直肠肛管肌
包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。
肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。
肛管直肠环由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起大便失禁。
4.检查方法
直肠指检的意义
简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患，尤其是癌症意义重大。
直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。
直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。
肛裂我们不能用直肠指检。
（1）左侧卧位
（2）胸膝位是直肠肛管检查最常用的体位。
（3）截石位
（4）蹲位适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。
二．肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉
（一）概念
1.肛裂：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层，裂伤后形成的小溃疡，经久不愈。
2.直肠肛管周围脓肿：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。
3.肛瘘：是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。
可以一个或多个。
4.痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因可此而引起出血、栓塞或团块脱出。
5.直肠息肉泛指直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉有恶变倾向。
2.肛裂诊断
肛裂的三大临床表现：剧烈疼痛、便秘、出鲜红血。
最容易发生的部位是后正中线。
检查发现有肛裂三联征：① 肛裂②前哨痔③ 乳头肥大
排便时后便后有肛门剧烈疼痛是肛裂最突出的表现。
便时和便后之间有间歇期。
3.治疗
①温水坐浴
②口服缓泻剂或石蜡油
③多吃蔬菜水果纠正便秘
④局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管。
对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗
2.直肠肛管周围脓肿
（1）肛门周围脓肿：最常见。
主要症状为肛周持续性跳痛，排便，咳嗽时加重。
全身感染性症状不明显。
病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。
（2）坐骨肛管间隙脓肿：较常见。
表现为持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛。
全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。
早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称。
肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。
（3）骨盆直肠间隙脓肿：少见，全身症状重而局部症状不明显。
早期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。
局部表现为直肠坠胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。
诊断主要依靠：穿刺抽脓
手术治疗诊断一旦明确手术切开引流，如果引流不彻底会形成肛瘘。
3.肛瘘瘘是2个口，窦是1个口。
在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。
肛瘘不能自行愈合，必需手术。
肛瘘最佳的治疗方法是挂线疗法。
4.痔
齿状线以上的是内痔，以下的是外痔，内痔不痛，外痔痛。
（无痛性，间歇性便后出血是内痔早期的典型表现）
诊断首选直肠指检
治疗一般不会考，不写了。
5.直肠息肉最常发生于乙状结肠和直肠。
主要症状是大便外裹鲜血或便后出血，指诊可触到质软、活动、表面光滑的肿物。
三．直肠癌
直肠癌发病率，在我国排第二位。
（一）临床表现早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变，在癌种局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85%。
要记住一个最主要的表现：大便变形变细。
一个老年男性大便变形变细那就是直肠癌！便血80%－90% 便频60%－70% 便细40% 粘液便35% 肛门痛20% 便秘10% （二）诊断
直肠癌我们首选直肠指诊。
确诊用活检。
（三）手术方法及适应证（重要！）
根治性手术是治疗直肠癌的主要方法。
临床上将直肠癌分为：
低位直肠癌：距肛门5cm以内
中位直肠癌：距肛门5－10cm
高位直肠癌：距肛门10cm以上
1.经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术迈尔斯手术）
适用于腹膜反折以下的直肠癌，癌肿距肛门缘在7cm以内。
2.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术迪克逊切除术）
应用最多，又叫直肠前切除术。
适用于癌肿下缘距肛门缘10cm以上，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。
3.拉下式直肠癌切除术
适用于癌肿下缘距肛门7～10cm之间的病人。
4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术哈特曼手术）
若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。
