社区居民医疗需求及对社区医院了解情况调查表(居民)2012.6.28

肇庆市端州城区居民社区卫生服务需求及满意度调查一、调查背景社区卫生服务是指针对社区居民提供的康复医疗、保健、预防保健等服务，是社区医疗卫生体系的重要组成部分。

本次调查旨在了解肇庆市端州城区居民对社区卫生服务的需求和满意度，以便进一步改进和提高社区卫生服务水平，满足居民的健康需求。

二、调查对象本次调查的对象为端州城区的居民，调查范围涵盖了该区内的不同社区和居民群体。

三、调查内容1. 对社区卫生服务的需求：包括医疗服务、健康咨询、健康教育等方面的需求。

2. 对社区卫生服务的满意度：包括服务态度、服务质量、服务便利性等方面的满意度。

四、调查方式通过问卷调查的方式进行，采取随机抽样的方法选择调查对象，并采用面对面访谈的方式进行调查。

五、调查结果1. 对社区卫生服务的需求（1）医疗服务需求居民对社区医疗服务的需求较为明显，特别是一些常见病、多发病的防治及康复方面有较大的需求。

（2）健康咨询需求居民普遍对健康方面的咨询需求较大，希望能够得到专业医生的指导和建议。

（3）健康教育需求许多居民对健康知识的了解不足，因此对健康教育的需求较为迫切，希望能够通过社区卫生服务获取更多的健康知识。

2. 对社区卫生服务的满意度（1）服务态度满意度大部分居民对社区卫生服务的服务态度表示满意，觉得服务人员态度友好，耐心听取居民的需求。

（2）服务质量满意度居民对社区卫生服务的服务质量总体上比较满意，但也有部分居民对社区医疗设施和医生的技术水平还有一定的改进空间。

（3）服务便利性满意度居民对社区卫生服务的便利程度表示满意，觉得社区卫生服务点可以满足他们基本的医疗需求。

六、意见建议1. 提高医疗服务水平加强社区医疗服务设施建设、完善医疗设施配备，提高社区医生的医疗水平，满足居民对医疗服务的需求。

2. 加强健康教育加强对居民的健康教育工作，提高居民的健康素养，增强居民自我保健和治疗的能力。

3. 提高服务质量加强社区卫生服务人员的培训，提高服务人员的服务意识和服务水平，提高社区卫生服务的整体服务质量。

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的就医行为和需求，提升社区医疗服务水平，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作、优化服务具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住年限：A. 1年以下B. 1-3年C. 3-5年D. 5-10年E. 10年以上4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、就医习惯5. 您一般选择哪种方式就医？A. 社区卫生服务站B. 公立医院C. 民营医院D. 私人诊所E. 其他6. 您选择就医地点的原因是（可多选）：A. 距离家近B. 服务态度好C. 医生专业水平高D. 医疗费用低E. 医疗设备齐全F. 就医环境好G. 能报销H. 其他7. 您一般就医的时间是：A. 工作日B. 周末C. 节假日D. 随时8. 您是否愿意在社区卫生服务站接受以下服务？A. 小区现场义诊及咨询服务B. 普查及免费检查项目C. 上门服务，建立健康档案D. 健康知识讲座三、医疗服务需求9. 您希望社区卫生服务站提供以下哪几种医疗服务？（可多选）A. 内科B. 外科C. 妇科D. 产科E. 其他10. 您所接受的医疗卫生服务项目包括（可多选）：A. 看病开药B. 健康教育C. 慢性病随访D. 定期体检E. 咨询F. 其他11. 您对社区卫生服务站的医疗服务满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意12. 您认为社区卫生服务站需要改进的地方有哪些？四、医保政策及合作医疗13. 您清楚合作医疗的报销制度吗？A. 很清楚B. 知道，但不太了解C. 知道报销一说，不知道怎么实现D. 不知道14. 您参加医疗保险的原因有（可多选）：A. 降低医疗费用负担B. 享受更多医疗保障C. 防范疾病风险D. 其他15. 您认为目前医疗保险存在的主要问题是？五、其他16. 您认为社区最需要建立哪些健康服务？17. 您对社区卫生服务站如何更好地落实与三甲医院的服务有何建议？感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！。

尊敬的受访者：您好！为了解我国居民在医疗方面的需求和满意度，提高医疗服务质量，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的职业：（1）学生（2）工人（3）农民（4）事业单位职员（5）企业职员（6）个体户（7）其他5. 您所在地区：（1）城市（2）农村二、医疗需求6. 您认为以下哪些医疗需求最为迫切？（可多选）（1）提高医疗服务质量（2）降低医疗费用（3）增加医疗资源（4）加强医疗队伍建设（5）完善医疗保障制度7. 您认为以下哪些医疗资源最为缺乏？（可多选）（1）医疗设施（2）医疗技术（3）医疗人才（4）医疗政策（5）医疗信息8. 您是否了解以下医疗保障制度？（可多选）（1）城乡居民基本医疗保险（2）城镇职工基本医疗保险（3）新型农村合作医疗（4）商业医疗保险（5）其他9. 您对目前医疗保障制度的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、就医体验10. 您在就医过程中遇到的最大问题是？（可多选）（1）挂号难（2）就诊时间长（3）医生服务态度差（4）医疗费用高（5）医疗资源不足（6）其他11. 您认为以下哪些因素影响就医体验？（可多选）（1）医院环境（2）医生技术水平（3）医疗服务态度（4）医疗费用（5）医疗资源（6）其他12. 您对医院提供的医疗服务满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、医疗改革13. 您对医疗改革的态度是？（1）非常支持（2）支持（3）中立（4）反对（5）非常反对14. 您认为以下哪些医疗改革措施最为重要？（可多选）（1）提高医疗服务质量（2）降低医疗费用（3）增加医疗资源（4）加强医疗队伍建设（5）完善医疗保障制度15. 您对目前医疗改革效果的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的意见对我们改进医疗服务具有重要意义。

社区卫生服务状况调查问卷第一篇：社区卫生服务状况调查问卷社区卫生服务状况调查问卷您好：我是影像学专业的学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映社区日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平希望能得到您的支持和协助。

本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。

您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。

您的回答将对改善我市社区卫生服务水平提供帮助。

衷心感谢您的支持和协作！祝您们身体健康生活愉快！一．调查对象个人基本情况1.您的性别：男（）女（）2.您的年龄： 22岁以下（）23岁—35岁（）36岁—55岁（）56岁—75岁（）75岁以上（）3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（）4.您每个月工资（退休金）情况（元）：1000以下（）1000—1500（）1500—2000（）2000—2500（）2500—3000（）3000以上（）5.您对自己身体情况的评价：很好（）一般（）体弱（）很差（）长期卧床（）二．日常疾病治疗花费与报销情况调查6.您去过社区卫生服务站吗：去过（）没去过（跳到下一题）您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）拿药（）其他（请注明）7.您过去一年中医疗费用大约为（元）：0—1000（）1000—2000（）2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）5000以上（请注明）8.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0—20%（）20%—40%（）40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）三．社区卫生服务中心情况调查9.您家周围有社区医院吗：有，比较近，可以步行前往（）有，比较远，可以坐车前往（）没有（）不清楚（）10．您对社区卫生服务机构服务水平的总体印象是: 非常满意（）基本满意（）一般（）基本不满意（）非常不满意（）11.您在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:能耐心听取你叙述病情，作细致的检查（）诊治检查不细致（）三言两语就开处方（）技术水平不行没法确诊（）11.你对社区卫生服务机构的收费看法如何合理（）比较合理（）不合理（）14.您如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗：愿意（）不愿意（）说不清楚（）15．上题中影响您的抉择的最重要的因素是：就医便捷情况（）就医技术水平与设备情况（）就诊所花费用情况（）服务态度情况（）其他因素（）四．上门服务与保健服务情况调查16.您居住的社区内是否有上门服务的责任医生：有（）下一题没有/不清楚（）跳到第24题17.您请社区卫生服务中心(站)的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填) （1）能及时到达，服务满意（）(2)能及时到达，但服务不行（）(3)时间很长才到，服务还不错（）(4)到达不及时，服务也不好（）18.目前您需要哪些上门服务：①健康咨询②饮食指导③体格检查④家庭病床⑤上门护理、康复服务⑥其他19.您是否希望有医生上门服务：是（）做下一题否（）跳到第27题20.您在什么情况下接受上门服务或居家护理患病期间（）身体半自理、不能自理（）随时可能（）六．卫生服务意向与建议：您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）（1）拥有更专业社区全科大夫（2）在社区建立护理院，提供服务(3)家庭病床（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加（6）贫困户的医疗救助（7）健身器械（8）其他（）1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服务人员的评价2.您对社区卫生服务中心如何更好的为社区居民服务有何建议调查到此结束，谢谢您的支持与合作第二篇：社区卫生服务状况调查问卷社区卫生服务状况调查问卷您好，我们是首都经济贸易大学劳动与社会保障专业学生，为了全面了解社区卫生服务的状况，及时反映日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步落实社区卫生服务资源利用促进双向转诊及时向有关部门提出建议，我们组织本次对石景山区居民社区内就医等情况的调查。

社区医疗保健服务需求调查问卷社区居民朋友:您好!为了更好的保证社区居民身体健康水平,为本社区居民做好医疗保健服务,居委会在本社区开展“社区医疗保健服务需求调查”。

我们将采用普查方式进行调查.您的支持与配合对我们将来的服务会有很大意义。

.本调查以不计名方式进行，请放心填写。

占用了您的宝贵时间，在此向您表示诚挚的谢意！Xxxx居委会联系电话xxxXXXX问卷填写说明：（1）请您针对每一道问题，根据自己的实际情况，选择合适的答案，并在该答案前的“□”上画“√”。

（2）凡未特别注明的，请只选一个答案。

（3）凡涉及年龄、金额、数量的地方请直接填写数字。

问题与答案：1.您的年龄岁。

2.您的文化程度：□初中以下□高中（包括中专、技校、职高）□大专□本科及以上3.您家庭的上月总收入为元。

4.共有家庭成员位。

（常住）5.家庭成员的年龄结构：□ 5岁以下人（包括5岁）□ 6～15岁人（包括15岁）□ 16～20岁人（包括20岁）□ 20～55岁人（包括55岁）□ 56岁及以上人6.家庭成员中是否有以下成员（可多选）：□残疾人□慢性病人□空巢老人□孕妇7.你每周有多长时间在家中休息小时。

8.社区举办健康保健教育讲座，您是否愿意参加。

□是□否9.社区提供病人、孕妇的看护服务您希望是□有偿□无偿□其他。

10．您是否愿意接受社区提供的有偿服务？□是□否11.您希望参加的保健指导？（可多选）□性知识教育□婴幼儿计划免疫□优生优育教导□老人、妇女、儿童健康保健指导□妇女检查□其他12．您现在最需要社区帮助解决的医疗保健服务是什么？（根据个人实际情况填写）再次对您的配合与支持表示感谢。

您如果有其他建议请致电6189XXXX。

社区居民生活需求调查表为了更好地了解社区居民的生活需求，提升我们的服务质量，我们特此开展此次调查。

请您花费几分钟时间，完成以下问卷。

您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析。

感谢您的参与！一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18 岁以下- 18-30 岁- 31-45 岁- 46-60 岁- 60 岁以上3. 职业：- 学生- 上班族- 自由职业者- 退休人员- 其他，请注明：_________4. 居住时长：- 1 年以内- 1-3 年- 3-5 年- 5-10 年- 10 年以上二、生活需求5. 您最希望社区增加哪些便民设施？（多选）- 超市/便利店- 药店- 餐厅/食堂- 健身房/运动场所- 图书馆/文化中心- 幼儿园/学校- 医院/诊所- 养老院/敬老院- 公园/绿地- 其他，请注明：_________6. 您希望社区定期举办哪些活动？（多选）- 亲子活动- 老年人活动- 健身比赛- 文化节/庙会- 志愿服务- 讲座/研讨会- 电影放映- 音乐会/演出- 其他，请注明：_________7. 您对社区的绿化环境满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对社区的噪音环境满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对社区的治安状况满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您是否希望参与社区志愿者活动？- 是- 否11. 您对社区管理的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、意见和建议12. 请留下您对社区建设的宝贵意见和建议。

感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。

您的反馈对我们非常重要！。

社区居民对全科医生认知度及需求的调查问卷尊敬的受访者，你好！为了解社区居民对全科医生的认知度和需求，更好的为今后完善全科医生服务内容、方法提供依据，我们真诚的邀请您参与本次调查。

问卷采取无记名方式，请您放心作答。

感谢您的参与和支持，祝您身体健康，事事顺利！受访者情况1.您的性别：男（ˇ）女（）2.年龄：（）岁3.你所在地区4.文化程度EA小学及以下B初中C高中（中专\中职\职高）D大专E本科F本科以上5.你目前从事的职业AA职业与医学相关B职业与医学无关C退休职D无固定职业健康状况与就医习惯：6.您的健康状况：AA 一般不生病B 偶尔有小病C 经常生病7目前您患有的慢性病为：（可多选）IA风湿性关节炎B高血压C糖尿病D高血脂E慢性支气管炎F冠心病G慢性胃炎H骨质疏松症I没有J其它（请注明）8.当您患病时首选的医疗机构为：CA社区卫生服务中心B市二级医院C市三级医院D省级医院或以上E其它（请注明）：9.影响您首选何种医院的因素有：（可多选）ABCDEFGHA是否离家近，交通方便B病情轻重情况C服务态度D收费高低E就诊程序是否简便F医疗设备是否完善G医生技术高低H医院口碑I其它（请注明）：10.目前您对您所在地医院或服务站满意吗？A满意B一般满意C不满意D不清楚11.您信任您所在地区的社区医院或服务站的医生吗？A信任B一般信任C不信任12.您认为您所在地区的社区医院或服务站的医生数量足够吗？A足够B一般C不足D不清楚13.您认为目前社区医院或服务站，患者少的原因是？（可多选）A医生水平低B医保定点限制C患者不信任D药品种类少，限制多E医疗设备落后F认为服务人数不算少I其他（请注明）14.您认为社区医院的好处有？（可多选）A离家近，看病容易B收费便宜C提供家庭上门服务D提供慢性病的防治与管理E服务态度好F就诊程序简便G医疗环境好H医患交流方便I其他（请注明）：15.您认为社区医院仍存在的问题有？（可多选）A医疗设备较简陋B医生资质较差C社区医院口碑较差D服务态度差E药品不全F医院设施不全G医院无夜诊H其他（请注明）：对全科医生的认知度：说明：全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。

社区医保基础医疗情况调查表
性别年龄
1.自己或家中是否有长期服用口服药的成员（是否）
2.是否因个人原因有购药不便的情况（是否）
3.是否有帮家人或他人购药的经历（是否）
4.是否有记不清服药种类和取药时间的烦恼（是否）
5.是否有去医疗机构购药排队等候过久的烦恼（是否）
6.是否有让子女或他人代为购药的经历（是否）
7.您每次购药平均花费时间（），金钱包括交通费用等（）
8.是否会使用智能手机中的应用（是否）
9.如果有安全便捷的手机应用为您送药，是否愿意尝试（是否）
10.如果送药过程收费，您所能承受的最高收费金额：单位元
（不愿付费1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-18 19-20 20以上）
11.如果本手机应用方便快捷，是否推荐子女或他人使用（是否）。