社区卫生服务状况调查问卷
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社区卫生服务状况调查问卷您好:我是河北联合大学的一名学生,为了全面了解社区卫生服务的情况,及时反映老人日常医疗保障存在的问题,并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平,我们组织这次对社区内退休老人的就医等情况进行调查。希望能得到您的支持和协助。
本次调查不用填写姓名,所有的回答只用于统计分析。您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。衷心感谢您的支持和协作!祝您身体健康生活愉快!
一.调查对象基本情况
1.您的性别:男()女()
2.您的年龄:50岁—-60岁()61岁-70岁()71岁-80岁()80岁以上()
3.配偶情况:再婚()离异()丧偶()
4.文化程度:未上过学()小学()初中()高中()中专()大专()大学
本科以上()
5.您退休的类型:离休()普通退休()病退()其他()
6.您退休的羁绊单位:行政事业单位()企业工厂()个体经营业()其他()
7.您每个月退休金情况:1000元以下()1000-1500()1500-2000()2000-2500()
2500-3000()3000以上()
8.您对身体情况的评价:很好()一般()体弱()很差()长期病床()
二. 日常疾病治疗花费于报销情况调查
9. 您去过社区卫生服务站吗:去过()没去过(跳到下一个问题)您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务:看病()打针输液()拿药()其他(请注明)
10. 您过去一年医疗费用大约为(元):0-1000()1000-2000()2000-3000()3000-4000
()4000-5000()5000以上()
11.其中在社区卫生服务机构花费大约占:0-20% ()20%-40% ()40%-60% ()60%-80%
()80%以上()
三. 社区卫生服务中心情况调查
12.您对社区卫生服务水平的总印象是:非常满意()基本满意()一般()基本不满意()非常不满意()
13.您到居民区内的社区卫生服务中心就诊是否方便:很近,很方便()有点远()太远了,不方便()
14.你对社区卫生服务机构的收费看法如何
合理()比较合理()不合理()
四. 老年门诊及心理慰藉
15.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设老年门诊:
有必要()没必要()无所谓()
16.您所在的社区是否有专门为老人易患疾病而开设老年门诊:
有()做下一题没有/不清楚()跳到第19题
17.您对所在社区的老年门诊服务满意程度如何;
满意()一般()不满意()
18.影响您对老年门诊印象不佳的原因是(可多选):医疗水平问题()服务设备问题()服
务态度问题()其他(请注明)
19.您觉得在社区卫生服务中心是否有必要开设心理门诊(心理咨询室):
有必要()没必要()无所谓()
20.您所在的社区是否有专门的心理门诊:有()没有/不清楚()
21.您觉得心理咨询室应该为老人提供哪些服务(可多选)
心理测试()心理咨询()协调老人与子女的关系()
临终关怀()其他()
六.卫生服务意向与建议:
您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务(多选)
(1).拥有更专业社区全科大夫
(2).在社区建立护理院,提供服务
(3).家庭病床
(4).在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务
(5).改革医保制度,保证老年人在社区看病报销比例增加
(6).贫困户的医疗救补
(7).健身器械(8).其他
最需要选项:
需要项:
不需要项:
1.您对社区服务中心的感受和要求,包括服务质量与水平、服务人员的评价:
2.您对社区服务如何更好的为老年人群服务有何建议:
调查到此结束,谢谢您的支持与合作