小肠出血的诊断

《小肠出血诊治专家共识意见》要点一、小肠出血概述小肠解剖上包括十二指肠、空肠和回肠。

因十二指肠出血通常可通过上消化道内镜诊断，故狭义的小肠出血是指Triez韧带以下的空肠和回肠出血。

小肠出血可以分为：显性小肠出血，表现为呕血、黑便或血便等肉眼可见的出血；隐性小肠出血，表现为反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血试验阳性。

小肠出血占消化道出血的５％～10％，其常见病因见表１。

二、小肠出血的诊断方法和评价（一）病史和体格检查对于怀疑小肠出血的患者，首先应仔细询问其病史（包括目前症状、既往史、用药史、家族史等）。

详细可靠的病史和体格检查是小肠出血诊断的基础。

（二）内镜检查1. 常规内镜：常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜，为小肠出血的初步检查。

2. 胶囊内镜：目前，胶囊内镜检查已成为小肠疾病的一线检查技术和小肠出血的主要诊断方法之一。

3. 小肠镜：小肠镜是目前小肠疾病的主要检查手段。

探条式小肠镜已不再应用，推进式小肠镜也已较少应用。

目前，应用最广泛的是各种器械辅助式小肠镜。

①推进式小肠镜：②双气囊小肠镜（DBE）：③单气囊小肠镜（SBE）：④螺旋管式小肠镜（SE）：（三）CT/MRI小肠影像学检查CT／MR小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。

可以在相对短的时间内完成对整个小肠疾病的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于术前评估。

作为小肠出血影像学的初步筛查，应首选小肠计算机断层扫描造影（CTE）。

MRI检查虽无 X射线且对软组织分辨率高，但相对费时，空间分辨率也不如CT检查。

1. 小肠CTE和计算机断层扫描血管造影（CTA）：CTA对急性小肠出血的诊断价值较高，适用于活动性出血（出血速率≥0.3mL/min）患者。

在行小肠CTE检查时，可对动脉、静脉血管进行三维重建。

所以小肠CTE可同时完成CTA和计算机断层扫描静脉成像（CTV）检查。

这种一次检查就完成腹、盆腔脏器和血管的多期扫描，称之为“一站式检查”，对小肠疾病的诊断非常实用和有效，但不适用于急性大出血患者。

中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）儿童下消化道出血为屈氏韧带以下的肠道出血，包括小肠和结直肠出血，临床上常以便血为主要表现。

成人LGIB 发生率低于上消化道出血，占全部消化道出血的20%~30%。

LGIB可由多种病因所致，严重出血者可危及生命，但国内外目前尚无针对儿童的共识或指南供临床借鉴。

中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会牵头组织专家制订了“中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）”（以下简称本指南）。

本指南对小肠和结直肠出血的临床诊治方法进行总结和推荐，旨在规范儿童LGIB的诊治流程。

一、儿童LGIB的定义儿童LGIB是指屈氏韧带以下的消化道病变所引发的出血，部位包括近段空肠及以下的小肠、盲肠、阑尾、结肠与直肠，不包括痔疮、肛裂等出血。

LGIB最常见症状为便血，粪便颜色因出血量、出血部位与出血速度而异。

显性出血常表现为柏油样便、果酱样便、暗红色便或鲜红色血便，小肠近端出血量大时偶有呕血；而隐匿性出血的粪便颜色可基本正常。

二、LGIB的病因【推荐意见1】LGIB病变最常见于结直肠，病因随年龄及出血部位不同而不同，要具体分析并排除消化道假性出血（证据等级Ⅱa；推荐强度B）。

LGIB的原发病灶约90%以上位于结直肠，其余发生于小肠。

儿童结直肠出血常见的病因依次为结直肠息肉、慢性结肠炎、肠套叠、炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）、肠道过敏性疾病、IgA血管炎（过敏性紫癜），少见病因包括肠重复畸形、肠白塞病、移植物抗宿主病、血管畸形、孤立性直肠溃疡综合征等。

小肠出血常见病因为梅克尔憩室（Meckel′s diverticulum，MD）、克罗恩病、IgA 血管炎、小肠血管畸形、小肠溃疡及小肠炎等。

不同年龄儿童LGIB病因有所不同，新生儿出血病因：食物过敏、维生素K1缺乏、坏死性小肠结肠炎、凝血功能障碍、未定型结肠炎、先天性巨结肠、肠扭转、肠重复畸形等。

小儿小肠出血的诊治措施探讨摘要：目的：用新技术诊治小儿小肠出血的措施探讨。

方法：通过44例小肠出血患病儿童，通过ct扫描检查，联欢腹腔镜检查定位诊断。

确认病因后采用腹腔镜手术，对诊治的结果进行对比观察和研究。

结果：小儿小肠出血经ct扫描，查出38例病因，腹腔镜检查定位诊断44例病因。

经腹腔镜手术治疗44例痊愈。

结论：腹腔镜检查定位诊断技术,在诊治小儿小肠出血方面，要优于ct的扫描诊断。

而采用腹腔镜手术技术，对小儿小肠出血的治愈率明显高于其它手术方式。

是对小儿小肠出血患者的诊断的准确性高，手术效果显著的首选技术。

关键词：小儿小肠出血诊治；腹腔镜技术；治愈率【中图分类号】r71【文献标识码】a【文章编号】1672-3783(2012)04-0309-01小儿小肠出血是一种小儿常见的多发病，由于小肠处于肠道的最深处，而且有迂回曲折，层层叠叠，活动的幅度有大，给检查带来了难度，更给治疗和手术带来了困难[1,2]血的诊治是具有十分重要的意义的，探索一种好的诊治方法可以给患者减少痛苦和家长的经济负担，减少治疗时间。

１小儿小肠出血发病的原因小儿小肠出血原因有很多种，病因是根据年龄的不同而不同。

12个月到六岁之间，多少为小肠息肉，或者出现小肠套叠，还有小肠的血管发生病变，以及患有过敏性紫癜等疾病，小肠的炎症和肿瘤也可以引发小儿的小肠出血现象产生。

三个月到12个月的婴儿出现小儿小肠出血现象，多数为小肠的套叠和梅克尔憩室症，以及肠血管畸形造成的，有的婴儿是对牛奶过敏而引起的小肠出血。

刚刚出生到三个月大的新生儿，小肠出血多数为，肠扭转和肠血管畸形以及小肠炎和肠坏死。

也有因牛奶过敏引起的。

２小儿小肠出血发病症状小儿小肠出血的发病最常见症状是便血。

便血的颜色和便血量是依照病因和病情以及病灶部位的不同而有所不同，有的直接便出新鲜的鲜血、有的是果酱样带血大便、有的是暗红色带血大便或着是黑色的大便。

其次是腹痛。

一般由于肠套叠和肠扭结而引起的肠出血的患儿会伴有剧烈的腹痛现象。

临床下消化道出血病理、病因判断、严重程度判断、诊断及治疗要点下消化道出血是Trietz韧带以远的肠道出血，包括小肠出血和结直肠出血。

临床对下消化道出血的急诊干预措施不如上消化道出血完备和规范。

下消化道出血病因判断目前普遍认为憩室（26%～49%）、痔疮（10%～20%）、结肠息肉（3%～13%）以及结肠炎（包括炎症性肠病、缺血性肠病以及感染相关结肠炎，11%～13%）是下消化道出血最常见的病因。

其中，炎症性肠病是 40 岁以内患者小肠出血的首位病因；血管畸形为大于 40 岁患者小肠出血的首位病因。

肿瘤为结直肠出血的首位病因。

下消化道出血严重程度判断休克指数（SI）：心率/收缩压，是判断失血量的重要指标。

SI ≥1 的患者考虑为不稳定性下消化道出血，建议优先行血管造影检查，必要时行血管栓塞治疗；SI < 1 的患者考虑为稳定性出血，可进一步根据 Oakland 评分判断出血严重程度。

评分≤ 8 分的患者考虑为出血量较少的低危患者。

下消化出血诊断下消化道出血症状隐匿，缺乏特异性，较难通过胃肠镜检查全面探及，导致其检出率低，诊断困难。

目前主要手段包括胃镜、结肠镜、胶囊内镜、小肠镜等内镜检查和 CT 小肠造影（CTE）、CT 血管造影（CTA）、磁共振小肠造影（MRE）、数字减影血管造影（DSA）等影像学检查。

内镜检查结直肠镜是明确结直肠出血的重要手段。

目前普遍认为因出血住院的患者，在住院期间完善内镜检查即可。

针对高危出血或活动性出血的患者，建议入院 24 h 内完善急诊结直肠镜检查。

对于结直肠镜检查阴性的下消化道出血患者需要怀疑小肠出血。

胶囊内镜和小肠镜是小肠出血患者的主要诊断方式。

因小肠镜检查时间长、患者耐受差等原因，临床首选胶囊内镜检查。

胶囊内镜对小肠出血的诊断率与出血状况密切相关，但急性出血期常因视野不佳影响观察，因此建议在出血停止后 3 天行择期胶囊内镜检查（最长不应超过 2 周）。

影像学检查CTE 可以同时显示肠腔内外的病变，对疑似小肠出血患者的诊断率为 40%。

消化道出血急诊处理定义：任何病因引致消化道病变引起的出血，（除口腔外），主要表现为呕血和便血，轻者无任何症状，重者可危及生命。

根据解剖部位可以将消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。

一、上消化道出血：上消化道系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胆胰腺等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属于此范畴。

上消化道大出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血量的20%。

主要临床表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

病情危重的可危及生命。

根据病因将上消化道出血分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。

一）、常见病因：1. 胃十二指肠溃疡，约占一半，其中3/4是十二指肠溃疡。

一般位于十二指肠球后壁或胃小弯。

出血的严重程度取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射。

2. 门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血多是肝硬化门静脉高压的并发症，约占25％，是危及生命的上消化道大出血的最常见病因。

3. 出血性胃炎，又称糜烂性胃炎或应激性溃疡约占5％。

病人多有酗酒，服用非甾体类抗炎药物或肾上腺皮质激素药物病史，也可以发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统损伤后，表现为表浅的大小不等的多发的胃粘膜糜烂，底部常有活动性出血和血块，部分病例仅见弥漫性渗血。

4. 胃癌约占2-4％。

癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起出血。

黑便症较呕血常见。

5. 胆道出血各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液通入胆道，再进入十二指肠，统称胆道。

最常见的病因是肝外伤，其他原因有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿、以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染。

胆道出血三联症是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。

6. 其它血管性疾病如，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张；血液病如血友病，血小板减少性紫癜，白血病，弥散性血管内凝血及其它凝血机制障碍。

尿毒症。

结缔组织病如结节性多动脉炎，SLE。

下消化道出血临床指南和常规诊疗【概述】下消化道出血是指十二指肠与空肠移行部Treitz韧带以下的空肠、回肠以及结肠、直肠疾患引起的肠道出血。

分为慢性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种类型，多数下消化道出血相对缓慢，或呈间歇型，约80%的出血能自行停止。

在治疗上除了止血、补充血容量以外，寻找下消化道出血部位、疾病性质进行原发病病因治疗最为重要。

【临床表现】1．症状和体征(1)显性出血表现：肉眼血便，呈鲜红或暗红色的血以及果酱样大便。

(2)黑便：如果病变位于小肠或者右半结肠，当出血量比较少出血速度比较慢，停留时间比较长的情况下，所出血的红细胞破坏形成的血红蛋白与硫化物结合形成硫化亚铁，出现黑便。

(3)失血性周围循环衰竭：程度轻重与出血量及速度有关。

少量出血可因机体的自我代偿而不出现临床症状。

中等量以上的出血常表现为头昏、心悸、冷汗、恶心、口渴；体检可发现面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降。

大量出血可出现黑朦、晕厥，甚至休克。

(4)隐性出血：无血便或黑便，但是大便潜血阳性或出现缺铁性贫血。

(5)原发病的临床症状及体征：原发病种类繁多，常见的是各种特异性肠道感染、炎症性肠病、下消化道憩室、息肉、肿瘤、痔、肛裂等，出血性疾病、结核病、系统红斑狼疮等各种特殊的临床表现和体征。

2．出血量估计(1)每日出血量>5ml时，粪隐血试验可呈阳性。

(2)每日出血量达50～70ml以上，可出现黑便。

(3)一次出血量不超过400ml时，一般无全身症状。

(4)出血量超过500ml时有头晕、心悸、乏力等循环障碍表现。

(5)短时间内失血量超过1000ml可出现休克症状。

3．活动性出血临床表现(1)便血次数增加，颜色呈鲜红或暗红，出现头晕、心悸、乏力等周围循环衰竭的表现，治疗后无改善。

(2)肠鸣音亢进。

(3)血红蛋白持续降低，治疗后不改善。

(4)血BUN升高，2～3天仍不恢复。

4．鉴别上消化道出血还是下消化道出血(1)下消化道出血病史中多伴有下腹疼或腹部有包块，排便异常伴便血史，出血前常有中下腹不适、下坠或便意。

•医学继续教育•疑似小肠出血的处理原则胃肠病学2019年第24卷第12期• 705•汤铭昱**戈之铮#上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所(200001 )摘要消化道出血为小肠疾病的常见表现之一。

上、下消化道内镜检查均未发现出血原因的患者则考虑为疑 似小肠出血。

随着胶囊内镜、器械辅助式小肠镜、影像学检查的问世和发展，大部分疑似小肠出血患者可借助这些检查手段明确出血原因，并根据检查结果进行相应处理。

如何选择合适的检查方法、检查时机和方疑似小肠出血处理的关键。

本文就疑似小肠出血患者的处理原则作一概述。

关键词小肠出血；处理原则；诊断；治疗Management of Suspected Small Bowel Bleeding TANG M G E Zhizheng. Divisio Hepatology , Renji Hospital , School of Medicine , Shanghai Jiao Tong University;,Shanyhai(200001)Correspondence to：GE Zhizheng,Email：zhizhengge@Abstract Gastrointestinal hemorrhage is one of the most common symptoms o1bleeding with normal upper and lower endoscopic results is suspected to be smalldevelopment of capsule endoscopy ,device-assisted enteroscopy ,and radiographic imsmall bowel bleeding can be identified，thereby corresponding treatment can bmanagement of suspected small bowel bleedir therapeutic regimens. In this article ,the ma Key words Small Bowel Bleeding；choement ；.ll bowel diseases. Gastrointestinale bleeding. With the advent andDgraphic imaging ,most of the sources of suspectedent be performed. The key points for thelinations ,optimal timing of examinations and ideal.bowel bleeding was briefly reviewed.Diagnosis ；Therapy小肠出血（(mall bowi指肠壶腹部至回盲瓣之I'S道出血患者经常规电子P查未发现病灶则考B出血通常 、间发作，可分为显性出血和出血。