美国胃肠病学院ACG-小肠出血诊治指南解读-小肠出血内镜检查、治疗方案及其推荐等级
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难治陛消化道出血诊治进展
共 同作用 。肠道血 液灌流 不足 致血管 内皮 生长 因子
２ 影像 学检 查 ． ２
２ ． 血管造影 在大量活动性出血和原 因不明消 ．１ ２ 化道 出血的诊断的和治疗 中具有重要地位，通常在
出血量达到 ０ ｌ ｉ ．ｍ／ ｎ时， ５ ｍ 可显示出血部位 ； 即使 出
血量少，如能显示畸形血管和小 的肿瘤血管对诊断 也有帮 助 。
源性出血， 少见的有蓝色橡皮疱痣综合征、 家族性多
发 息肉 病 情危 重 出血量 大、反 复 ，生命 体征 不稳 ．１ ２ 定 、 要输血 ， 需 无法 耐受 手术 者 。常见病 因为应 激性
还可进行止血、 息肉摘除等治疗， 已成为小肠疾病重 要和可靠的诊治手段。一般以胶囊内镜对小肠作粗
２ ． Ｘ线钡剂检查 ．３ ２
上消化道、 小肠钡剂检查、 气
应有男子乳腺发育 ， 性功能下降， 血栓形成， 女性阴 道 出血， 因此多推荐其连续使用不超过 ３ 个月。 ３１ 沙利度胺治疗 有较强的抗炎、抗血管生成 ．３ ． 以及免疫调节作用。上世纪 ６ 年代因其致畸作用， ０ 曾长 时间退出市场， 近年来， 发现其可通过抑制血管 内皮 生长 因子途径抑制内皮新生血管的生成， 有报道沙利度胺可用于小肠血管发育异常而经
增加或血管剪切应力作用于血管壁致获得性 ｖ 因 ｗ 子减少 ，前者可导致胃肠道内皮发育不 良、管壁变
ＤＯ：１． ８７ ｃ ．．ｓｎ １ ７—８ ０ ２ １ ．２ ０ ２ Ｉ ０ ３７ ／ ｍａｊｉ ． ６４６ ８ ．０ ０ ０ ． ０ ｓ
２ ． 多层螺旋 Ｃ 作 一次全腹 扫描只要 １ 通 ．２ ２ Ｔ ０， Ｓ 过Ｃ Ｔ的一站式检查，可同时获得胃肠道腔内外情
况以及与周围脏器的关系及血管的解剖形态。
２ 影像 学检 查 ． ２
２ ． 血管造影 在大量活动性出血和原 因不明消 ．１ ２ 化道 出血的诊断的和治疗 中具有重要地位，通常在
出血量达到 ０ ｌ ｉ ．ｍ／ ｎ时， ５ ｍ 可显示出血部位 ； 即使 出
血量少，如能显示畸形血管和小 的肿瘤血管对诊断 也有帮 助 。
源性出血， 少见的有蓝色橡皮疱痣综合征、 家族性多
发 息肉 病 情危 重 出血量 大、反 复 ，生命 体征 不稳 ．１ ２ 定 、 要输血 ， 需 无法 耐受 手术 者 。常见病 因为应 激性
还可进行止血、 息肉摘除等治疗， 已成为小肠疾病重 要和可靠的诊治手段。一般以胶囊内镜对小肠作粗
２ ． Ｘ线钡剂检查 ．３ ２
上消化道、 小肠钡剂检查、 气
应有男子乳腺发育 ， 性功能下降， 血栓形成， 女性阴 道 出血， 因此多推荐其连续使用不超过 ３ 个月。 ３１ 沙利度胺治疗 有较强的抗炎、抗血管生成 ．３ ． 以及免疫调节作用。上世纪 ６ 年代因其致畸作用， ０ 曾长 时间退出市场， 近年来， 发现其可通过抑制血管 内皮 生长 因子途径抑制内皮新生血管的生成， 有报道沙利度胺可用于小肠血管发育异常而经
增加或血管剪切应力作用于血管壁致获得性 ｖ 因 ｗ 子减少 ，前者可导致胃肠道内皮发育不 良、管壁变
ＤＯ：１． ８７ ｃ ．．ｓｎ １ ７—８ ０ ２ １ ．２ ０ ２ Ｉ ０ ３７ ／ ｍａｊｉ ． ６４６ ８ ．０ ０ ０ ． ０ ｓ
２ ． 多层螺旋 Ｃ 作 一次全腹 扫描只要 １ 通 ．２ ２ Ｔ ０， Ｓ 过Ｃ Ｔ的一站式检查，可同时获得胃肠道腔内外情
况以及与周围脏器的关系及血管的解剖形态。
不明原因的消化道出血指南
不明原因的消化道出血不明原因的消化道出血是消化内镜在常见临床情况下应用的系列讨论之一。
由美国消化内镜学会提供。
在撰写这一指南的过程中，除MEDLINE检索到的文章外，还参考一些专家推荐的文章。
内镜的合理应用指南基于目前的一些重要的综述和专家共识。
还需要大量的临床对照研究加以确定和必要的修订。
临床实际情况和指南有所差异时应适当调整。
0引言不明原因的消化道出血（OGIB）是指消化内镜（包括结肠镜和/或上消化道内镜）检查阴性的不明来源的持续或反复发作的出血[1]。
关于OGIB的资料（包括其预后和临床结果）很少，因此，对这类患者的治疗无有效方法。
据估计大约5%不明原因消化道出血发生于Treitz韧带和回盲瓣之间[2]。
30-40%发生于小肠血管异常[3]。
主要发生于老年人[4]。
30-50岁之间患者，肿瘤为主要原因，例如平滑肌瘤、类癌、淋巴瘤和腺癌，年轻患者主要是与Meckel憩室相关的溃疡[5]。
非甾体类抗炎药（NSAID）已证实与直肠的糜烂、溃疡和狭窄有关，因此，可能也是OGIB的潜在因素之一[6,7]。
OGIB的其他少见诱因包括胰出血性疾病[8]、类圆线虫感染[9]、盆腔的放射性治疗[10]、弹性纤维性假黄瘤[11]、Dieulafory损伤[12]。
OGIB分为隐匿性和显性两大类，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和大便隐血阳性。
后者表现为反复发作的肉眼可见的出血，如黑便、血便。
在评价小肠出血前，上消化道和下消化道内镜检查应重复做，因为首次内镜检查有较高的漏诊率。
上消化道内镜容易漏诊的有Cameron糜烂、消化性溃疡、血管病变。
应行结直肠镜以排除易漏诊的结肠病变和发展中隐匿的回肠病变，包括血管扩张和异常新生物。
1诊断学检查1.1上消化道内镜即食管胃十二指肠镜（esophagogastroduodenoscopy，EGD），作为怀疑上消化道出血的初步检查手段。
初次行EGD为阴性时可重复检查以提高阳性率[13-16]。
美国胃肠内镜协会(ASGE指南消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理主要内容
美国胃肠内镜协会(ASGE指南消化内镜操作患者中抗血栓药物的管理主要内容抗血栓治疗用于降低房颤(AF)、急性冠脉综合征(ACS)、深静脉血栓形成(DVT)、高凝状态、体内置入物后血栓事件的发生。
抗血栓药物分为抗凝药和抗血小板药(APA)两大类。
抗凝药包括以下四类：(1)维生素K拮抗剂，如华法林；(2)肝素衍生物，如普通肝素、低分子肝素、磺达肝素；(3)Xa 因子直接抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班；(4)凝血酶直接抑制剂，如达比加群、水蛭素类、阿加曲班。
Xa因子直接抑制剂和凝血酶直接抑制剂属于新型口服抗凝剂(NOAC)。
APA包括：(1)噻吩吡啶类，如氯吡格雷、普拉格雷、噻氯吡啶、替格瑞洛；(2)蛋白酶激活受体-1(PAR-1)拮抗剂，如维拉帕莎；(3)糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，如阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班；(4)阿司匹林(乙酰水杨酸)；(5)非甾体类抗炎药(NSAIDs)。
详见表1。
表1抗血栓药物：作用持续时间、药物逆转方法(必要时)根据导致出血风险的高低将内镜操作分为高、低风险操作。
高风险操作包括：息肉切除术、治疗性的球囊辅助小肠镜(除了氩离子凝固术)、内镜下括约肌切开术、超声内镜下细针穿刺术、经皮内镜胃造口术、经皮内镜下空肠造口术、肿瘤消融术(食管、胃、结肠和直肠)、ESD、EMR、贲门失弛缓症球囊扩张、静脉曲张治疗、壶腹切开术、内镜下肌切开术(POEM)、囊肿内引流术、Zenker憩室的内镜下治疗。
这些高风险内镜操作可能引起需要治疗的出血，治疗方法包括住院、输血、内镜治疗或手术。
低风险操作包括：诊断性胃镜检查、结肠镜检查，未行括约肌切开的ERCP术，胆道支架置入，推进式小肠镜或球囊辅助小肠镜。
操作过程中黏膜活检归属低胃肠道出血风险。
同样，未行细针穿刺的超声内镜检查，胶囊内镜检查，氩离子凝固术也属于低风险操作。
大型系列研究中认为非贲门失弛缓症的食管扩张为低出血风险的操作，但在服用抗凝剂情况下扩张的安全性尚未可知，不可探及部位的潜在出血也应该引起注意。
不明原因消化道出血综述医学
沙利度胺
该药物有抗炎、免疫调节、抗血管生成等作用。近几
年，随着血管内皮生长因子的不断深入研究，人们发现沙利 度胺能抑制血管内皮生长途径而抑制内皮血管生成，目前临 床上将其用于多发性骨髓瘤、麻风病等治疗中。现在，又有 研究表明沙利度胺对治疗血管不良引起的消化道出血疗效显 著，其主要作用机制包括：抑制血管生成；抑制机体免疫应 答、抑制炎症反应等。研究者发现血管发育不良引起消化道 出血的患者在应用沙利度胺4个月后临床中症状明显好转、 出血次数及量也明显减少。
血管造影是一项有创性检查，一般不作为OGIB检查的首选，
但当有活动性大出血时，血管造影可作为首选诊治方案。活动性 出血，尤其是出血＞0.5mL/min时，诊断阳性率为40%。血管造 影优点为发现病灶可直接行栓塞止血，止血率较高。
核素扫描仅对活动性出血（出血速率＞0.1～0.5 mL/min)
有诊断价值，通过核素扫描可发现活动性出血，但有一定的假阳 性率，需鉴别血池区积血是否为原发出血灶。目前已不常用。外 科手术主要应用于无法行小肠镜和大出血的患者，术中小肠镜的 检出率为50%～100%。
所以，OGIB患者完成必要的胃镜和结肠镜复查后，首选胶囊内 镜还是小肠镜检查需结合患者自身情况及当地医院技术开展 情况而定。
此外，当胶囊内镜发现阳性病变，又有小肠镜检查禁忌，或者大 出血需急诊外科手术时，可行术中小肠镜帮助定位。小肠 镜 缺点为有创性操作，费时较长，有一定的并发症如穿孔等。
小肠影像学检查 OGIB定义里面包含了小肠钡餐造影， 由于目前胶囊内镜和小肠镜的发展，几乎不会再次行 小肠钡餐造影。小肠CT造影和小肠MRI造影对显性出 血的诊断率为33%～68%，一旦有阳性结果可以帮助 明确出血部位，但对于如黏膜糜烂、血管畸形的诊断 率却不高。目前有报道称小肠影像学在OGIB诊断中有 令人鼓舞的结果，但相关研究仍不多。
小肠出血 2018 指南
• 血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗， 止血率较高
• 发生肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症的风险 • 血管造影对肿瘤和血管发育不良造成的出血性病
变诊断价值较大
手术探查和术中内镜检查
• 术中内镜检查对可疑小肠出血的诊断率为58%88%
各种小肠出血检查手段的比较
Hale Waihona Puke 物治疗• 生长抑素及其类似物（生长抑素、奥曲肽、长效 奥曲肽）
• 诊断率高（60％ ～80％） • 可以直视下活检 • DBE 并发症的发生率为 0.8％ ～1.2％
• 胰腺炎、小肠穿孔等
小肠CTE
• CTE 对疑似小肠出血患者的诊断率为４０％ • CTA 对急性小肠出血的诊断价值较高（敏感性及
特异性为89%和85%），适用于活动性出血（出 血速率≥ 0.3 mL/min）（432ml/d）患者 • CTE 与胶囊内镜检查互补性较高
小肠出血诊治流程推荐意见
1. 对于反复出血或既往检查不完善的患者，可考虑重复进行常规 内镜检查（推荐级别强，证据水平为低质量） 。
2. 如果两次常规内镜检查均未明确出血原因，下一步应该检查小 肠（推荐级别强，证据水平为中等质量） 。
3. 胶囊内镜是常规内镜检查阴性、怀疑小肠血管性疾病或黏膜疾 病出血患者的首选检查方法（推荐级别强，证据水平为中等质 量） 。
• CTE检查肠壁、肠系膜、血管、后腹膜、腹腔实质性 器官
• CE适用于粘膜病变：浅表溃疡、糜烂和毛细血管病变
小肠MRE
• 小肠磁共振成像造影（magnetic resonance enteroclysis ，MRE）
• 对克罗恩病诊断价值高
DSA(血管造影)
• 活动性出血（出血速率≥ 0.5mL / min） （720ml/d）患者，对小肠出血的诊断率约为50 ％
• 发生肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症的风险 • 血管造影对肿瘤和血管发育不良造成的出血性病
变诊断价值较大
手术探查和术中内镜检查
• 术中内镜检查对可疑小肠出血的诊断率为58%88%
各种小肠出血检查手段的比较
Hale Waihona Puke 物治疗• 生长抑素及其类似物（生长抑素、奥曲肽、长效 奥曲肽）
• 诊断率高（60％ ～80％） • 可以直视下活检 • DBE 并发症的发生率为 0.8％ ～1.2％
• 胰腺炎、小肠穿孔等
小肠CTE
• CTE 对疑似小肠出血患者的诊断率为４０％ • CTA 对急性小肠出血的诊断价值较高（敏感性及
特异性为89%和85%），适用于活动性出血（出 血速率≥ 0.3 mL/min）（432ml/d）患者 • CTE 与胶囊内镜检查互补性较高
小肠出血诊治流程推荐意见
1. 对于反复出血或既往检查不完善的患者，可考虑重复进行常规 内镜检查（推荐级别强，证据水平为低质量） 。
2. 如果两次常规内镜检查均未明确出血原因，下一步应该检查小 肠（推荐级别强，证据水平为中等质量） 。
3. 胶囊内镜是常规内镜检查阴性、怀疑小肠血管性疾病或黏膜疾 病出血患者的首选检查方法（推荐级别强，证据水平为中等质 量） 。
• CTE检查肠壁、肠系膜、血管、后腹膜、腹腔实质性 器官
• CE适用于粘膜病变：浅表溃疡、糜烂和毛细血管病变
小肠MRE
• 小肠磁共振成像造影（magnetic resonance enteroclysis ，MRE）
• 对克罗恩病诊断价值高
DSA(血管造影)
• 活动性出血（出血速率≥ 0.5mL / min） （720ml/d）患者，对小肠出血的诊断率约为50 ％
不明原因消化道出血的处理：进展和挑战
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ ＳｍａｌｌＢｏｗｅｌＢｌｅｅｄｉｎｇ； ＣａｐｓｕｌｅＥｎｄｏｓｃｏｐｙ； Ｅｎｔｅｒｏｓｃｏｐｙ； ＩｍａｇｉｎｇＥｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓ； Ｔｈｅｒａｐｙ
不 明 原 因 消 化 道 出 血 （ｏｂｓｃｕｒｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＯＧＩＢ）过去是指经常规内镜检查（胃镜和 结肠镜）不 能 明 确 病 因、持 续 或 反 复 发 作 的 消 化 道 出血。近年来，得益于胶囊内镜（ｃａｐｓｕｌｅｅｎｄｏｓｃｏｐｙ， ＣＥ）、小 肠 镜 和 影 像 学 技 术 的 进 展，研 究 发 现 在 ＯＧＩＢ病例中，约 ７５％病变主要位于小肠［１］。鉴于 大多数 ＯＧＩＢ发生于小肠，２０１５年美国消化病学院 （ＡＣＧ）提议以“小肠出血（ｓｍａｌｌｂｏｗｅｌｂｌｅｅｄｉｎｇ）”一 词替代原先的 ＯＧＩＢ，但仍保留 ＯＧＩＢ一词，特指无 法明确病 因 的 任 何 部 位 消 化 道 出 血［２］。 小 肠 出 血 约占消化道出血的 ５％ ～１０％［２］，可分为显性出血 和隐性出血，前 者 主 要 表 现 为 黑 便 和 （或 ）便 血，后 者主要表现 为 反 复 发 作 的 缺 铁 性 贫 血 和 （或 ）粪 便 隐血试验阳性。小肠居于消化道中段（远离口端和 肛端），长度达 ３．３５～７．８５ｍ，游离于腹膜内并被肠 系膜束缚形成多发复合肠襻，给小肠出血的诊断和应小临床接受度高等优势得到大范围的推广使用成为小肠疾病的重要诊断方法之一也是小肠出血的首选检查手段
胃肠病学 ２０１８年第 ２３卷第 ８期
·４４９·
·医学继续教育·
不明原因消化道出血的处理：进展和挑战
汤铭昱 戈之铮＃ 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所（２００００１）
摘要 美国消化病学院于 ２０１５年提出将原有的“不明原因消化道出血”更新定义为“小肠出血”。小肠出血是 指经上、下消化道内镜检查均未发现异常的消化道出血，目前主要通过胶囊内镜、小肠镜等内镜检查和（或）影像学 检查明确病因。小肠出血的治疗可分为内镜下治疗、药物治疗和手术治疗。随着技术的进展，小肠出血的诊断和 治疗取得了许多进步。本文就小肠出血诊断和治疗的进展和面临的挑战作一概述。
不 明 原 因 消 化 道 出 血 （ｏｂｓｃｕｒｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＯＧＩＢ）过去是指经常规内镜检查（胃镜和 结肠镜）不 能 明 确 病 因、持 续 或 反 复 发 作 的 消 化 道 出血。近年来，得益于胶囊内镜（ｃａｐｓｕｌｅｅｎｄｏｓｃｏｐｙ， ＣＥ）、小 肠 镜 和 影 像 学 技 术 的 进 展，研 究 发 现 在 ＯＧＩＢ病例中，约 ７５％病变主要位于小肠［１］。鉴于 大多数 ＯＧＩＢ发生于小肠，２０１５年美国消化病学院 （ＡＣＧ）提议以“小肠出血（ｓｍａｌｌｂｏｗｅｌｂｌｅｅｄｉｎｇ）”一 词替代原先的 ＯＧＩＢ，但仍保留 ＯＧＩＢ一词，特指无 法明确病 因 的 任 何 部 位 消 化 道 出 血［２］。 小 肠 出 血 约占消化道出血的 ５％ ～１０％［２］，可分为显性出血 和隐性出血，前 者 主 要 表 现 为 黑 便 和 （或 ）便 血，后 者主要表现 为 反 复 发 作 的 缺 铁 性 贫 血 和 （或 ）粪 便 隐血试验阳性。小肠居于消化道中段（远离口端和 肛端），长度达 ３．３５～７．８５ｍ，游离于腹膜内并被肠 系膜束缚形成多发复合肠襻，给小肠出血的诊断和应小临床接受度高等优势得到大范围的推广使用成为小肠疾病的重要诊断方法之一也是小肠出血的首选检查手段
胃肠病学 ２０１８年第 ２３卷第 ８期
·４４９·
·医学继续教育·
不明原因消化道出血的处理：进展和挑战
汤铭昱 戈之铮＃ 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科 上海市消化疾病研究所（２００００１）
摘要 美国消化病学院于 ２０１５年提出将原有的“不明原因消化道出血”更新定义为“小肠出血”。小肠出血是 指经上、下消化道内镜检查均未发现异常的消化道出血，目前主要通过胶囊内镜、小肠镜等内镜检查和（或）影像学 检查明确病因。小肠出血的治疗可分为内镜下治疗、药物治疗和手术治疗。随着技术的进展，小肠出血的诊断和 治疗取得了许多进步。本文就小肠出血诊断和治疗的进展和面临的挑战作一概述。
2022 ESGE指南：小肠疾病应用小肠胶囊内镜和器械辅助小肠镜的诊断和治疗更新版(全文)
2022ESGE指南：小肠疾病应用小肠胶囊内镜和器械辅助小肠镜的诊断和治疗更新版(全文)2022年11月，欧洲胃肠道内镜学会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy,ESGE)更新发布了小肠疾病应用小肠胶囊内镜和辅助肠镜的诊断和治疗指南。
本文是对2015年版指南的更新，主要针对小肠胶囊内镜(Small-bowel capsule endoscopy,SBCE)和器械辅助小肠镜(device-assisted enteroscopy DAE)用于诊断和治疗小肠疾病的相关内容提供指导建议。
指南推荐要点一览01、推荐1对于疑似小肠出血的患者，在考虑内镜和放射诊断试验之前,推荐选择小肠胶囊内镜作为一线检查，因为胶囊内镜的安全性佳，患者耐受性良好,并且有可能看到整个小肠黏膜。
强烈推荐，中等质量证据。
02、推荐2对于疑似明显小肠出血的患者，在出血发作后应尽快进行小肠胶囊内镜检查，最好是在48小时内，以最大限度地提高诊断率和随后的治疗率。
03、推荐3对于疑似小肠出血或缺铁性贫血的患者,不建议在小肠胶囊内镜检查之前先进行常规内镜检查。
强烈推荐，低质量证据04、推荐4推荐对怀疑有小肠出血和高质量小肠胶囊内镜阴性的患者进行保守治疗。
强烈推荐,中等质量证据05、推荐5推荐使用器械辅助小肠镜(device-assisted enteroscopy DAE)检查来确认并治疗小肠胶囊内镜发现的病变。
强烈推荐，高质量证据06、推荐6当需要进行小肠评估时,推荐将小肠胶囊内镜作为缺铁性贫血患者的一线检查。
07、推荐7对于疑似克罗恩病且回肠镜检查结果阴性的患者,在没有梗阻症状或已知的肠狭窄的情况下,推荐将小肠胶囊内镜检查作为初始诊断方式。
强烈推荐，高质量证据08、推荐8对于小肠横断面成像结果不显著或无诊断意义的患者，如果认为可能影响患者的治疗，应进行小肠胶囊内镜检查。
强烈推荐，低质量证据09、推荐9对于已经确诊的克罗恩病患者，推荐在小肠胶囊内镜检查前使用通畅胶囊，以降低胶囊滞留率。
小肠出血的内镜诊治进展
小肠出血的内镜诊治进展羊琦;吴万春【摘要】由于小肠解剖结构和生理的特点（冗长、曲折、位置不固定及病因复杂），使小肠出血的诊治较为困难。
近年来，随着内镜技术的发展，特别是胶囊内镜和气囊小肠镜的应用，小肠出血的诊治水平大大提高。
此文就小肠出血的临床表现、病因、内镜诊断方法和治疗作一综述。
【期刊名称】《国际消化病杂志》【年(卷),期】2016(036)001【总页数】4页(P25-27,30)【关键词】小肠出血;内镜检查;诊断;治疗【作者】羊琦;吴万春【作者单位】241000 安徽芜湖，皖南医学院弋矶山医院消化内科;241000 安徽芜湖，皖南医学院弋矶山医院消化内科【正文语种】中文·综述·小肠出血即经常规消化内镜(胃镜和结肠镜)检查不能发现病灶而持续反复发作的消化道出血[1]，占消化道出血的5%[2]。
传统的消化道出血以Treitz韧带分为上、下消化道出血。
由于胶囊内镜(CE)和气囊小肠镜的出现，近年来提出了上、中、下消化道出血的概念[3]。
上消化道为十二指肠乳头以上，胃镜可探及的范围；中消化道自十二指肠乳头至回肠末端，CE及气囊小肠镜可探及的范围；下消化道自结肠至直肠，结肠镜可探及的范围，小肠出血主要是指中消化道出血。
小肠出血的临床特点为缺乏特异性，病程长短不一。
临床上可分为隐性出血[如反复缺铁性贫血(IDA)和反复粪便隐血试验阳性]和显性出血(如黑便或血便)，IDA往往是小肠出血唯一的症状。
有研究报道小肠出血所致的IDA更常见于老年人群，特别是对于超过85岁的IDA患者，其中2/3因小肠出血所致[4]。
Sidhu等[5]对疑似小肠出血的患者进行了回顾性分析，指出与年轻人相比较，发生IDA的老年人比例为51%(51%比37%，P=0.03)，这可能与老年人更常服用非类固醇类抗炎药(NSAID)有关。
小肠出血的病因是多样、复杂的，主要包括肿瘤、血管病变、溃疡、憩室等。
不同地区小肠出血的原因存在差异。
美国胃肠病学协会AGA：内镜治疗非静脉曲张上消化道出血的临床实践建议
美国胃肠病学协会AGA：内镜治疗非静脉曲张上消化道出血的临床实践建议2020年，美国胃肠病学协会（AGA）研究所回顾了关于内镜治疗非静脉曲张性上消化道出血患者的新兴可用证据，并提出了最佳实践建议。
非静脉曲张上消化道出血（NVUGIB）是严重的消化科急症，死亡率约在2%至10%之间。
对于血流动力学稳定，可接受上消化道内镜检查的NVUGIB患者来说，接受内镜评估、内镜下治疗仍然是主要使用的管理方法。
在过去的30年里，许多内镜下止血设备（包括止血夹、OTS止血夹和止血粉等）的开发取得了长足的进展，并被证明在治疗NVUGIB方面是有效的。
本篇对非静脉曲张上消化道出血的专家评审由AGA研究所临床实践更新委员会（CPUC）和AGA管理委员会共同完成，并按标准程序通过了外部同行评审。
本次更新围绕着消化科专家（均为主攻非静脉曲张性上消化道出血领域的专家）一致认同的10个最佳实践建议点展开，是这一领域里程碑式的更新。
建议一：对大多数NVUGIB患者，应在内镜下实现止血。
建议二：对NVUGIB患者的初始处理应侧重于复苏、对患者进行评估和为上消化道内镜检查做准备。
病情稳定后，应对NVUGIB患者行内镜检查，并对有活动性出血或出血高风险的部位进行内镜治疗。
对患者的评估可使用Glasgow -Blatchford Score（GBS）评分、Rockall score评分、AIMS -65评分，这些风险评分系统虽不能精准识别一旦不接受干预就会死于胃肠道出血的高危患者，但有助于识别死亡风险较低，可能从门诊内镜操作中获益的患者。
虽然内镜检查是NVUGIB治疗的基石，但它应该在患者分流、使患者血液动力学稳定之后进行。
消化科医生应综合考虑患者的年龄、共病情况、既往手术、消化道出血史和药物（如抗高血压药、抗血栓药、非甾体抗炎药）使用情况，这些都可能影响患者的临床表现和预后。
建议三：内镜医师应熟悉所有内镜止血工具和技术的适应证、疗效和局限性，并能自如地使用常规热疗和止血夹。
美国胃肠病学会2017版胶囊内镜临床指南解读
美国胃肠病学会2017版胶囊内镜临床指南解读黄骏盛;赖华生;农艳瑛;贺程程;徐扬志;刘思德【摘要】近期美国胃肠病学会(AGA)发布了《2017版胶囊内镜临床实践指南》,指出CE在胃肠道出血、乳糜泻、克罗恩病等疾病的应用情况和影像学检查的辅助手段.指南中以克罗恩病、乳糜泻、胃肠道出血和贫血的患者使用CE的情况为基础,利用系统性的文献检索,由专家组共同探讨并达成具有诊断、评估、建议的指南.【期刊名称】《现代消化及介入诊疗》【年(卷),期】2017(022)004【总页数】4页(P614-617)【关键词】胶囊内镜;指南解读;克罗恩病;胃肠道出血【作者】黄骏盛;赖华生;农艳瑛;贺程程;徐扬志;刘思德【作者单位】510515 南方医科大学南方医院消化内科;510515 南方医科大学南方医院消化内科;510515 南方医科大学南方医院消化内科;510515 南方医科大学南方医院消化内科;510515 南方医科大学南方医院消化内科;510515 南方医科大学南方医院消化内科【正文语种】中文视频胶囊内窥镜，以下简称胶囊内镜（CE），自2004年进入中国巿场以来，它提供了一种方便、简单、快捷的胃肠道检查方法，其主要适用于克罗恩病、乳糜泻、小肠息肉病综合征、不明原因消化道出血、缺铁性贫血等。
除可对整个胃肠道进行无创检查外，还对后续的诊治起着重大意义，目前已成为广大消化科医生对小肠疾病的筛查手段之一。
现就美国胃肠病学会《2017年版胶囊内镜临床实践指南》解读如下。
以下情况推荐克罗恩病的患者使用CE：①出现与克罗恩病相关的临床特征，但结肠镜检查和影像学检查未发现病变，专家组认为如果没有证据显示有梗阻发生，特别是不能使用肠镜检查回肠时，CE将优于双气囊内窥镜检查（DBE）或手术探查等侵入性检查；②出现克罗恩病相关的临床特征，不能使用结肠镜或影像学检查，CE与CTE或MRE相比在近端小肠能够检测到更多的病变[1-2]，专家组认为如果CD患者的症状不能通过内窥镜检查或影像成像对疾病进行解释时，进行CE检查可能有助于确定导致持续症状的证据是否存在，以确认是否有遗漏的病变未被发现；③当需要评估小肠黏膜愈合程度时，尽管CD患者的治疗效果和黏膜愈合之间的相关性较差[3-6]，但专家组认为CE检查是必要的，例如已行多次小肠切除术或具有侵袭性的近端、中段小肠疾病的患者，当不能使用十二指肠镜检查（EGD）或回肠镜检查时，可能需要CE来评估克罗恩病的活动程度，由于多次切除术后的小肠存在高度的潴留风险，因此在CE前可考虑使用探路胶囊，或小肠成像检查（如CTE或MRE），以减少器质性疾病引起的潴留风险；④在结肠切除术后，疑似小肠复发的克罗恩病患者，通过肠镜检查或影像学检查未能确诊复发情况的，专家组建议在没有出现狭窄或其他阻塞的患者中，怀疑出现术后复发或活动性疾病时，使用CE可以提供更多诊断信息（如：确定CD复发的区域）。
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小肠出血并不常见，约占全部消化道出血病例的5%~10%。
近年来，随着胶囊内镜、小肠镜及放射影像等小肠检查成像技术的出现及运用推广，大多数患者的出血原因可以被明确诊断。
因此，越来越多的学者倾向于用更为明确的“小肠出血（SBB）”来取代此前定位不够明晰的“不明原因消化道出血（OGIB）”。
SBB具体可以区分为：显性小肠出血，指患者存在黑便或便血，同时检出出血病灶；以及隐性小肠出血，指患者存在缺铁性贫血，有/或者没有粪隐血阳性，同时检出小肠出血病灶。
此外，将“不明原因消化道出血”仅用于定义经消化道全程检查等仍然无法定位出血部位的病例，可能包括小肠以外来源的出血。
近期，《美国胃肠病学杂志》（Am J Gastroenterol）刊出的美国胃肠病学院（ACG）制订的小肠出血诊治临床指南，详述了小肠出血的定义、流行病学特征、病因、诊断及治疗方法等，本文拟带领读者进行重点内容的相关回顾。
小肠出血的内镜检查流程及推荐等级
1. 对于反复呕血、黑便或既往检查不完善的患者，可以考虑行第二次胃镜检查（推荐级别：强，证据水平：低）。
2. 对于反复便血或者临床证据提示下消化道出血的患者，可以考虑行第二次结肠镜检查（推荐级别：有条件推荐，证据水平：极低）。
3. 如果两次检查都正常，下一步应该行小肠检查（推荐级别：强，证据水平：中等）。
4. 可以考虑推进式小肠镜作为怀疑小肠出血患者的二线检查方案（推荐级别：有条件推荐，证据水平：中等）。
5. 胶囊内镜（CE）应视为上下消化道检查阴性、怀疑小肠出血患者的首选
检查方式（推荐级别：强，证据水平：中等）。
6. 由于胶囊内镜在十二指肠和近端空肠处病变的检出率较低，因此当怀疑此处病变时，推荐行推进式小肠镜检查（推荐级别：强，证据水平：极低）。
7. 如果临床证据提示小肠病变，推荐行对接小肠镜检查全小肠（推荐级别：强，证据水平：中等）。
8. 多种器械辅助式小肠镜（包括双气囊内镜、单气囊内镜及螺旋外套管式小肠镜，下文统称“小肠镜”）检查的诊断率类似，均可用于小肠疾病的诊断（推荐级别：强，证据水平：高）。
9. 术中小肠镜检出率高，但属有创诊治方法，应限制在无法行小肠镜检查的患者中使用，例如患者有手术史及肠道黏连（推荐级别：强，证据水平：低）。
10. 胶囊内镜检查应先于小肠镜进行，以提高诊断率。
优先行小肠镜检查一般用于大量出血或存在胶囊内镜检查禁忌的患者（推荐级别：强，证据水平：高）。
小肠出血的治疗方案及推荐等级
1. 对经胶囊内镜或小肠镜发现活动性出血灶，且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，应采取内镜下止血治疗（推荐级别：强，证据水平：极低）。
2. 对疑似小肠出血但经小肠检查结果阴性的患者，建议以保守治疗为主，可根据缺铁性贫血的程度予口服或静脉补铁。
此种情况下，胶囊内镜发现的小血管性病灶可以暂不处理（推荐级别：强，证据水平：极低）。
3. 如果上述患者出现持续性出血及进行性贫血加重，推荐采取进一步诊断措施，包括重复上、下消化道胃肠镜检查、胶囊内镜和（或）小肠镜检查、CT 或MRI血管造影等（推荐级别：强，证据水平：极低）。
4. 如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血病灶，则推荐补铁治疗、生长抑素或抗血管生成药物（沙利度胺）治疗（推荐级别：强，证据水平：中等）。
5. 不推荐对小肠出血患者行抗凝和（或）抗血小板治疗（推荐级别：有条件推荐，证据水平：极低）。
6. 外科手术干预对于急性大量小肠出血可能有效；如果能在术前明确甚而标记出血部位，则有利于提高手术治疗的有效率（推荐级别：强，证据水平：极低）。
7. 推荐手术干预过程中予术中小肠镜检查，以利于定位出血部位，必要时可直接进行内镜下止血治疗（推荐级别：有条件推荐，证据水平：低）。
8. 对存在进行性出血的海德（Heyde）综合征患者，推荐行主动脉瓣膜置换术（推荐级别：有条件推荐，证据水平：中等）。
9. 对反复发作的小肠出血患者，具体的内镜下治疗应根据患者临床病程及治疗应答情况综合决定（推荐级别：有条件推荐，证据水平：中等）。
此外，指南重点分析了对小肠血管病变的合理治疗。
干预性治疗措施（如内镜下治疗、放射介入治疗或手术治疗）对部分伴活动性出血的GIVM 患者可暂时起到止血作用，但因病灶通常为多发、隐匿，且易于再生，因此物理干预性方法根本无法对病灶彻底根治，术后复发率很高。
另外，对于某些复杂病例（伴有严重器质性疾病），这些干预性治疗所存在的风险有可能高于常规内科保守治疗。
药物治疗方面，该指南首先否定了激素对小肠血管病变出血的有效性，认为生长抑素类似物具有一定疗效，然而，其最佳剂量及疗程尚需进一步高质量随机对照研究（RCT）的证实。
该指南首次提出经高质量随机对照研究证实抗血管生成药物沙利度胺对胃
肠道血管病变所致反复出血患者具有很好的长期疗效，其作用机制可能与抑制血管内皮生长因子（VEGF）相关。
为临床诊治小肠出血提供了明确方向。