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个人安全保护令申请书申请人：XX，男/女，XXXX年X月XX日出生，汉族，住XX省XX县XX镇（街）XX号X幢X单元X楼X号，公民身份号码XXXXXXXX，联系电话XXXX。

被申请人：XX，男/女，XXXX年X月XX日出生，汉族，住XX省XX县XX镇（街）XX号X幢X单元X楼X号，公民身份号码XXXXXXXX，联系电话XXXX。

请求事项：1. 禁止被申请人对申请人实施威胁、辱骂、殴打等家庭暴力；2. 禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；3. 责令被申请人迁出申请人住所；4. 禁止被申请人以电话、短信、即时通讯工具、电子邮件等方式侮辱、诽谤、威胁申请人及其相关近亲属；5. 禁止被申请人在申请人的住所、学校、工作单位等场所内从事影响申请人生活、学习、工作的活动，并与上述场所保持一定距离；6. 禁止被申请人在申请人及其近亲属的住所、学校、工作单位等经常出入场所的一定范围内从事可能影响申请人及其相关近亲属正常生活、学习、工作的活动；7. 禁止被申请人纠缠、骚扰申请人以及泄露、传播申请人的隐私和个人信息；8. 禁止被申请人查阅申请人及其未成年子女户籍、学籍、住址、收入来源等相关信息；9. 禁止被申请人抢夺、藏匿未成年子女；10. 责令被申请人接受法治教育和心理辅导矫治；11. 其他（根据自己的实际情况确定请求事项）。

事实与理由：近年来，我被申请人长期对我实施家庭暴力，身心健康造成了极大的伤害。

为了保护我自己和家人的人身安全，我特向人民法院申请个人安全保护令。

具体事实如下：1. 多次遭受被申请人身体伤害：自我们结婚以来，被申请人经常对我进行辱骂、推搡、殴打等家庭暴力行为。

尤其是在我们发生争执时，被申请人无法控制自己的情绪，对我实施暴力行为。

在过去的几年里，我多次遭受被申请人的身体伤害，身心受到了极大的痛苦和折磨。

2. 威胁、恐吓：除了身体上的伤害，被申请人还经常以电话、短信等方式威胁、恐吓我，使我生活在恐惧之中。

请求人身安全保护令的申请书[申请书]尊敬的法官：我是XXX（请求人的姓名），来自（请求人的住址）。

本人在此向贵庭申请人身安全保护令，并在此提交申请书及相关证据，诚恳希望法庭能够考虑并予以核准。

一、案情概述我与（被申请人姓名）是（家庭成员/夫妻关系/亲属关系等），在过去的一段时间里，我遭受到了他/她的严重侵害，在家庭、社交圈、工作场所等多个方面都受到了威胁和恐吓。

以下是一些我所经历的不安全行为：1.（描述具体的侵害事实，如言语恐吓、家庭暴力等）2.（进一步描述其他侵害事实）这些行为对我造成了巨大的心理和身体伤害，严重破坏了我的生活质量和社交关系。

为了保护我自己的人身安全，我不得不向贵庭寻求帮助并请求申请人身安全保护令。

二、申请人身安全保护令的理由1.《反家庭暴力法》第X条规定：滥用家庭暴力的行为应当受到法律制裁。

2.经历过的暴力行为已严重危害到了我的人身安全和心理健康，我亟需法律保护。

3.（提供其他适用法律条款或相关法律依据，证明自己有权申请保护令）三、请求法庭采取措施鉴于上述事实，我在此恳请法庭采取以下措施，以确保我个人的人身安全：1.禁止被申请人接近或接触我，包括但不限于在家庭住址、工作场所、社交活动等地方。

2.禁止被申请人对我进行任何形式的联系，包括但不限于电话、邮件、短信等。

3.（根据个人情况提出其他合理合法的保护要求）我深信，采取上述措施将有效保障我的人身安全，并有助于恢复我受到侵害前的正常生活。

我希望法庭能够理解我的困境，并支持我的申请。

四、申请支持证据为了证明我所述事实的真实性，请查阅以下提供的证据：1.（陈述具体证据，如警方报案记录、医院证明、证人证言等）2.（提供其他证据材料，如照片、视频等）以上材料均为我提供的真实证据，证明了我所受到的威胁和侵害。

请法庭审慎查阅，以便作出正确的裁决。

附件：证据清单附言：希望法庭能尽快受理并审理此案，若有需要，本人随时配合调查工作。

特此申请。

（请求人姓名）（日期）。

申请人身安全保护令书
尊敬的法院：
我，申请人（姓名），出生于（出生日期），现年（年龄），性别（男/女），中国籍，住址位于（住址），特此向贵院提出申请，请求保护我个人的身体安全。

我向贵院提出申请的原因是，我遭受到来自（被申请人姓名）的身体威胁和侵害，这种威胁和侵害严重影响了我的生活和安全感。

我详细列举以下事实：
1. （具体描述威胁和侵害的事件、时间以及地点）
2. （继续描述其他相关事件、时间以及地点）
经过我的深思熟虑，我决定提请法院颁布并执行一项个人身安全保护令。

我有充分的理由相信，通过该保护令的颁布，我将能够摆脱目前的困境，恢复正常的生活和安全。

在申请人身安全保护令期间，我请求法庭先行采取以下保护措施：
1. 禁止被申请人接近我或者与我有任何联系；
2. 禁止被申请人进入我目前的住所；
3. 禁止被申请人对我实施任何形式的骚扰、恐吓、伤害或威胁；
4. 可能需要其他适当的保护措施。

我保证所陈述的事实完全真实，我将配合法庭的任何调查和程序，并根据法庭要求提供证据和目击证词。

希望贵院能够审慎考虑我的申请，根据相关法律法规作出合理判断和决定，并及时颁布并执行个人身安全保护令。

我恳请法庭保护我的个人安全与利益。

此致
申请人：（申请人姓名）
日期：（日期）。

人身保护令申请书样书第一篇此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

人身爱护令申请书申请人：***，女，****年**月**日生，汉族，户籍江苏省********，暂住申请人父母家。

被申请人：***，男，****年**月**日生，汉族，户籍江苏省********。

无锡市******负责人。

电话：***********。

申请事项：******恳求人民法院依法签发人身爱护令1.禁止被申请人殴打、威逼申请人及申请人的亲属；2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。

事实与理由：******申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。

起诉前，被申请人多次殴打申请人。

后，申请人和被申请人开头分居，现在，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。

且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严峻到影响到申请人及父母的正常生活。

上次开庭后，被申请人依旧五行我素，对于法院的警告不予理睬，连续发短信威逼及恐吓申请人。

(其他理由可以排列*****)申请人故依法向人民法院申请上述人身爱护令。

请依法审查批准！此致*******人民法院申请人：******XX年XX月XX日人身保护令申请书样书第二篇标题：人身保护令申请书摘要：本申请书是根据《中华人民共和国婚姻法》及相关法律法规制定的，用于申请人要求法院颁发人身保护令的合同样本。

本文内容简洁明了，包括申请人的基本信息、申请事由、申请人身保护令的理由及请求等。

人身保护令申请书申请人：姓名：性别：出生日期：住所地：联系电话：被申请人：姓名：性别：关系：住所地：联系电话：申请事由：请简要描述需要申请人身保护令的事由。

申请人身保护令的理由及请求：请简要说明申请人认为需要申请人身保护令的理由，并清晰明确地阐述您的请求。

其他补充说明（如有）：请在此填写其他相关的补充说明。

特此申请。

申请人签名：日期：（请在此处手写签名）摘要：本申请书是用于申请人要求法院颁发人身保护令的合同样本，基于相关法律法规制定。

人身保护令申请书尊敬的法院领导：我是申请人XXX，特向贵院申请人身保护令，希望贵院能够保护我的人身安全，防止被施加进一步的伤害和侵害。

我是一名普通的社会人士，平时生活安静，与他人和睦相处。

然而，最近我却遭遇了一些困扰和威胁，使得我深感恐惧和不安。

我希望通过申请人身保护令，让自己远离这些威胁，获得法律的保护和支持。

首先，我想向贵院陈述一下我所遭遇的情况。

近期，我发现有一名陌生人不断跟踪我，并在我居住的附近出现。

这名陌生人不仅对我进行了多次骚扰，还在言语和行动上对我进行了威胁。

他的行为使得我感到极度恐惧和不安，甚至影响了我的正常生活和工作。

我曾试图通过自己的努力解决这个问题，包括报警和寻求帮助，但却没有得到有效的解决。

因此，我决定向贵院申请人身保护令，希望通过法律手段来保护自己的人身安全，防止被这名陌生人进一步的骚扰和威胁。

其次，我想向贵院说明我对人身保护令的需求。

根据我所遭遇的情况，我相信这名陌生人的行为已经构成了对我人身安全的威胁，因此我急需贵院的帮助来制止他的行为，并保护我的人身安全。

我希望贵院能够依法颁发人身保护令，要求这名陌生人立即停止对我的骚扰和威胁，并禁止他接近我或者对我进行任何形式的伤害。

最后，我向贵院承诺，如果贵院能够颁发人身保护令，我将严格遵守法律的规定，配合贵院的执行，确保人身保护令的有效执行。

同时，我也会积极配合警方的调查工作，为维护社会的安宁和稳定做出自己的努力。

总之，我希望贵院能够审慎考虑我的申请，保护我的人身安全，维护法律的公正和权威。

我相信贵院的公正裁决将给我带来安心和安全，也将对社会上的不法行为起到一定的震慑作用。

最后，再次感谢贵院对我的关注和支持，期待贵院的公正裁决。

此致。

敬礼。

申请人XXX。

日期，XXXX年XX月XX日。

人身安全保护令申请书第一篇此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

人身平安爱护令申请书申请人：王某，女，×年×月×日出生，汉族，系南京市××有限公司职员，住南京市XX区××街××小区××楼××单元××室。

联系方式：****××××，××××。

被申请人：李某，男，×年×月×日出生，汉族，系南京市××有限公司职员，住南京市XX区××街××小区××楼××单元××室。

联系方式：****××××，××××。

恳求事项1、禁止被申请人对申请人实施家庭暴力；2、禁止被申请人骚扰、跟踪、殴打、威逼申请人；3、禁止被申请人进入和接近申请人住宅。

事实与理由申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经由贵院立案受理，案号为（××××）京××民初××号。

申请人与被申请人于×年×月×日在南京市XX区民政局登记结婚，婚后因家庭琐事，被申请人常常殴打申请人，但碍于夫妻情面和出自于个人隐私考虑，申请人并未报警。

×年×月×日，双方因生活琐事产生争吵，被申请人对申请人实施了家庭暴力，并导致申请人受伤，后经医院诊断为“头顶部皮肤挫裂伤，伤口长约4厘米，较深，伤口不规章”。

×年×月×日，被申请人再次殴打申请人，申请人向××派出所报警，经过法医伤残鉴定后确定为轻伤。

人身安全保护令范文申请人，张三。

被申请人，李四。

申请人张三向法院申请人身安全保护令，请求法院对被申请人李四做出保护令，以保障自己的人身安全。

以下是申请人身安全保护令的详细情况：一、申请人基本情况。

张三，男，1980年出生，现居住于XX市XX区XX街XX号。

申请人在XX公司任职，平时生活规律，为人和善，无不良嗜好，未曾与他人发生过纠纷。

二、被申请人基本情况。

李四，男，1982年出生，现居住于XX市XX区XX街XX号。

被申请人与申请人曾有过感情关系，但已分手多年，被申请人对申请人产生了不正常的纠缠和骚扰行为。

三、事实经过。

自去年底以来，被申请人李四经常在申请人张三的工作单位门口、家门口等地方出现，对申请人进行跟踪、骚扰，甚至在申请人的家门口大声呼喊、辱骂，给申请人的生活造成了极大的困扰和恐惧。

申请人曾多次劝告被申请人不要再进行这种行为，但被申请人仍然频频出现，对申请人进行骚扰。

四、申请人身安全保护令请求。

鉴于被申请人李四的行为已经给申请人张三的生活造成了极大的困扰和恐惧，申请人请求法院对被申请人做出以下保护令：1. 禁止被申请人李四在申请人张三的工作单位、居住地等场所出现，禁止被申请人对申请人进行跟踪、骚扰等行为；2. 禁止被申请人李四通过电话、短信、社交网络等方式对申请人进行骚扰、辱骂等行为；3. 要求被申请人李四在法院指定的时间内接受心理辅导，以改正其不正常的行为。

五、申请人的证据。

申请人提供以下证据证明被申请人李四的骚扰行为：1. 申请人提供了多张被申请人在申请人工作单位门口、家门口等地方出现的照片；2. 申请人提供了被申请人通过短信、社交网络等方式对申请人进行骚扰的证据；3. 申请人提供了邻居对被申请人在申请人家门口大声呼喊、辱骂的证词。

六、申请人的诉求。

申请人请求法院尽快对本案进行审理，并依法对被申请人做出保护令，保障申请人的人身安全。

七、法院裁定。

法院经审理认为，被申请人李四的行为已经给申请人张三的生活造成了极大的困扰和恐惧，为保障申请人的人身安全，依法对被申请人做出保护令如下：1. 禁止被申请人李四在申请人张三的工作单位、居住地等场所出现，禁止被申请人对申请人进行跟踪、骚扰等行为；2. 禁止被申请人李四通过电话、短信、社交网络等方式对申请人进行骚扰、辱骂等行为；3. 要求被申请人李四在法院指定的时间内接受心理辅导，以改正其不正常的行为。

孩子人身保护令范文# 人身保护令申请书。

尊敬的[法院名称]：您好！我是[孩子姓名]的[申请人与孩子的关系，如父亲/母亲]，我叫[申请人姓名]。

今天我怀着十分焦急和担忧的心情向您申请一份人身保护令，因为我的孩子现在正面临着可能的人身伤害危险，就像小绵羊随时可能被大灰狼欺负一样，我得赶紧给孩子竖起一道保护的屏障。

一、申请人与孩子的基本情况。

我呢，住在[详细居住地址]，联系电话是[电话号码]。

我的孩子[孩子姓名]，是个[孩子性别]孩/男孩，[孩子出生日期]出生的，现在在[孩子就读学校名称]上学。

我的孩子就像一颗刚刚发芽的小幼苗，特别需要呵护。

二、被申请人的基本情况。

那个让我们感到害怕的人就是[被申请人姓名]，他/她是[被申请人与孩子的关系，如孩子的继父/邻居等]。

他/她住在[被申请人居住地址]。

这个人啊，就像一颗不定时炸弹，总是做出一些让我们胆战心惊的事情。

三、申请保护令的事实与理由。

# （一）暴力威胁行为。

[被申请人姓名]最近老是对我的孩子做出很可怕的事情。

就说前几天吧，就像一场噩梦一样。

孩子放学回家稍微晚了一点，[被申请人姓名]就开始大声吼叫，那声音大得像打雷一样，把孩子吓得浑身发抖，就像小老鼠见了大猫。

他/她还挥舞着拳头，对着孩子喊：“你再这样，看我怎么收拾你！”这哪是正常的教育啊，简直就是赤裸裸的威胁。

我的孩子晚上睡觉都做噩梦，哭着喊着说害怕。

这就好比把孩子放在了一个黑暗的、充满怪兽的森林里，孩子多无助啊。

# （二）过往的伤害行为。

这还不是第一次呢。

之前有一回，孩子不小心把[被申请人姓名]的东西碰掉了，[被申请人姓名]就像疯了一样，抬手就给了孩子一巴掌。

孩子的小脸当时就红了一大片，就像熟透的苹果被人狠狠地砸了一下。

那哭声啊，撕心裂肺的，我听着心都碎了。

从那以后，孩子看到[被申请人姓名]就躲得远远的，就像看到了恶魔一样。

我觉得我的孩子就像一个脆弱的小天使，在这样的环境下，随时都可能受到更大的伤害。

人身保护令申请书
1 申请理由
我叫XXX，目前是XX省XX市XXX的一名学生。

最近来自我的同学XXX老师和家长，因为一桩私刑调解纠纷，涉及到我，使我处于极度危险中。

因此我担心自己将会受到伤害，甚至危及生命安全，决定通过申请人身保护令来保护自己的人身安全。

2 申请依据
《中华人民共和国行政诉讼法》第二百一十四条规定，“当事人或者其他有关人员有权向人民法院申请人身保护令，要求有关当事人停止违反当事人人身安全的行为。

”
3 申请内容
据此，我请求人民法院出具人身保护令，要求以上涉及到我的涉嫌私刑行为，给予明确的调解、禁止、停止等行为，让我从此安全顺利。

4 其他证据
为了验证我上述申请内容的真实性，我特此提交了我所在学校的证明文件、私刑案件发生的当场现场照片以及矛盾双方的调解谈判记录等与我本人有关的证据。

5 申请结束
特此申请人身保护令，以保护我的生命安全。

如果法院拒绝出具人身保护令，我将负责任的承担由此所引起的一切不良后果。

本人承诺以上所述内容均为真实完整无误记载。

人身安全保护令申请申请书范文# 人身安全保护令申请书。

申请人：[你的姓名]，[性别]，[民族]，[出生年月日]，住址：[详细住址]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[你的电话]。

被申请人：[对方姓名]，[性别]，[民族]，[出生年月日]（如果知道就写，不知道可简略说明情况），住址：[被申请人住址（如果知道）]。

申请事项：请求法院依法签发人身安全保护令，裁定：1. 禁止被申请人对申请人实施殴打、威胁、辱骂、骚扰等家庭暴力行为。

2. 禁止被申请人接近申请人的住所、工作场所、学校（如果申请人是学生的话）等经常出入的场所，距离保持在[X]米以外。

事实与理由：尊敬的法官大人啊，我今天真是鼓起了好大的勇气来写这个申请书。

您不知道，我和这个被申请人之间的事儿啊，就像一场噩梦。

就说最近吧，动不动就对我大声呵斥，那声音大得啊，感觉整栋楼都能听见。

而且还老是骂一些特别难听的话，我听了心里别提多难受了。

这还不算完呢，有几次啊，他/她居然还想动手打我。

有一次在客厅，就因为一点小事儿，他/她眼睛一瞪，拳头都举起来了，要不是我躲得快，那拳头就落在我身上了。

当时我就吓懵了，感觉自己在自己家里都没有一点安全感了。

还有啊，他/她老是给我发一些威胁的短信，说什么如果我不听他/她的话，就要让我好看。

我每天看着这些短信，心里就像压了一块大石头，干什么都提不起劲儿来。

我都不敢出门上班了，就怕在路上突然遇到他/她，又要遭受一顿辱骂或者更可怕的事情。

我工作的地方本来是我觉得很安心的地方，现在都变得让我战战兢兢的。

我也想过和他/她好好谈谈，让他/她别这样了。

可是每次一谈，他/她就更来劲儿了，根本就没法沟通。

我感觉我现在就像一只惊弓之鸟，整天生活在恐惧之中。

我实在是没有办法了，只能来求法院给我做主，给我发这么一个人身安全保护令。

这样的话，我至少能有一点安全感，能正常地生活下去啊。

我知道，法院就是我们老百姓的保护神，您一定要帮帮我这个可怜人啊。

人身安全保护令申请书模板尊敬的法院：我是（申请人姓名），身份证号码为（身份证号码），现住址为（住址）。

我特此向贵院申请人身安全保护令，以保护我的人身安全和合法权益。

一、申请理由：1. 我与被申请人（被申请人姓名）之间存在以下纠纷/冲突（具体描述纠纷/冲突的事实和经过）。

2. 被申请人的行为已经给我造成了严重的身体伤害/威胁，严重侵犯了我的人身安全。

3. 我已经尝试通过和解、调解等方式解决纠纷，但未能取得满意的结果。

二、申请内容：1. 要求被申请人立即停止对我的人身伤害/威胁行为。

2. 要求被申请人立即停止对我进行骚扰、跟踪、恐吓等侵犯我人身安全的行为。

3. 要求被申请人立即停止对我进行言语、肢体上的侮辱、伤害等行为。

4. 要求被申请人立即停止对我进行任何形式的打击报复行为。

5. 要求被申请人立即停止对我进行任何形式的人身侵害行为。

6. 要求被申请人立即停止对我进行任何形式的人身自由限制行为。

7. 要求被申请人立即停止对我进行任何形式的人身财产侵害行为。

8. 要求被申请人立即停止对我进行任何形式的人身尊严侵害行为。

三、证据材料：1. 证人证言：（列举证人姓名、联系方式，证明证人愿意提供证言的声明）2. 监控录像/照片：（提供相关监控录像/照片证明被申请人的侵害行为）3. 医院诊断证明：（提供相关医院诊断证明，证明被申请人的行为给我造成了身体伤害）4. 其他证据：（列举其他证据材料，如短信、邮件、录音等）四、申请人身安全保护令的理由：1. 被申请人的行为已经严重侵犯了我的人身安全和合法权益。

2. 我的人身安全正面临严重威胁，需要法院的保护。

3. 我无法通过其他方式解决纠纷，只能通过申请人身安全保护令来保护自己的人身安全。

五、申请人身安全保护令的法律依据：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十六条、第一百四十七条的规定，我有权申请人身安全保护令。

六、申请人身安全保护令的请求：1. 依法受理本申请，保护我的人身安全和合法权益。

申请人身保护令范文
申请人，小明。

被申请人，小红。

申请人身保护令。

尊敬的法官：
我是申请人小明，我在此向法庭申请人身保护令。

我与被申请人小红是夫妻关系，但最近她对我进行了严重的身体和心理伤害，我感到非常害怕和绝望。

我需要法庭的保护，希望法庭能够颁布人身保护令，以确保我的人身安全。

我与小红结婚已经五年了，最初我们的婚姻还算美满，但是最近小红的行为让我感到非常害怕和绝望。

小红经常对我进行言语和身体上的伤害，她会用言语羞辱我，还会对我进行殴打，导致我身体和心理上受到了严重的伤害。

我感到非常害怕和绝望，我无法再忍受这样的生活。

我曾试图与小红进行沟通，希望她能够改变自己的行为，但是她并没有意识到自己的错误，反而更加激烈地对我进行伤害。

我感到非常绝望，我需要法庭的保护，希望法庭能够颁布人身保护令，以确保我的人身安全。

我在此向法庭提供了证据，证明小红对我的伤害行为。

我提供了医院的诊断证明，证明我身体受到了严重的伤害；我提供了邻居的证词，证明小红经常对我进行言语和身体上的伤害；我还提供了警方的报案记录，证明小红的行为已经违法。

我希望法庭能够认真审理我的申请，颁布人身保护令，以确保我的人身安全。

我对法庭的决定充满信心，我相信法庭会给予我公正的裁决。

我希望法庭能够颁布人身保护令，以确保我的人身安全。

谢谢法庭的审理。

申请人，小明。

日期，XXXX年XX月XX日。

以上就是小明申请人身保护令的范文，希望能够得到法庭的支持和保护。

人身保护令申请书（2023范文）尊敬的法院：我是某某某（化名），现居住于某某市某某区某某街道某某号。

我特此向贵庭递交一份人身保护令申请书，以寻求法律的保护和帮助。

近期，我遭遇了一系列严重的人身威胁和暴力行为，这些行为严重侵犯了我的人身安全和人权。

我深感恐惧和无助，为了保护自己的生命和身体安全，我不得不寻求法律的援助。

首先，我要提及的是被申请人的身份和关系。

被申请人是我前任配偶某某某（化名），我们曾经结婚生活了五年。

然而，婚姻关系逐渐恶化，最终导致我们分居并最终离婚。

自从离婚后，被申请人一直对我进行恶意骚扰和威胁。

被申请人的恶劣行为包括但不限于：频繁出现在我居住的附近，跟踪我在社交媒体上的一举一动，发送大量威胁和辱骂的短信和邮件，甚至多次闯入我居住的住所。

这些行为给我带来了巨大的心理压力和身体伤害，严重影响了我的正常生活和工作。

为了证明我所述的事实，我特此提供以下证据：1. 附上了被申请人发送的威胁短信和邮件的截图和备份；2. 提供了邻居和朋友的证词，证明被申请人频繁出现在我居住的附近；3. 提供了警方记录，证明我曾多次报警并寻求帮助。

根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十五条和《中华人民共和国婚姻法》第四十八条的规定，我有权寻求人身保护令，以保护我的人身安全和人权。

我请求贵庭根据法律的规定，对被申请人进行以下限制和保护措施：1. 禁止被申请人接近我居住的住所、工作场所和其他常去的地方；2. 禁止被申请人通过任何方式与我进行联系，包括但不限于电话、短信、邮件和社交媒体；3. 禁止被申请人对我进行任何形式的骚扰、威胁和侵犯；4. 要求被申请人立即停止对我进行任何形式的暴力行为，并立即远离我。

我相信贵庭会认真对待我的申请，依法保护我的人身安全和人权。

我深知，人身保护令的申请并非一件轻松的事情，但我坚信法律的力量和公正。

我希望通过这份申请书，能够摆脱被申请人的威胁和恐惧，重新获得自由和安宁。

最后，我再次对贵庭的关注和帮助表示衷心的感谢。

申请书申请人身安全保护令用申请书(申请人身安全保护令用)· 发布时间：2016-09-28申请书申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。

联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被申请人：×××，……。

……(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)请求事项：……(写明保护申请人人身安全的措施)。

事实和理由：……(写明有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形以及其他事实和理由)。

此致××××人民法院申请人(签名或者盖章)××××年××月××日【说明】1．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条制定，供当事人或者其近亲属、相关单位向申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地的基层人民法院申请人身安全保护令用。

2．当事人因遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险，可以向人民法院申请人身安全保护令。

当事人是无民事行为能力人、限制民事行为能力人，或者因受到强制、威吓等原因无法申请人身安全保护令的，其近亲属、公安机关、妇女联合会、居民委员会、村民委员会、救助管理机构可以代为申请。

3．申请人身安全保护令应当以书面方式提出；书面申请确有困难的，可以口头申请，由人民法院记入笔录。

4．本申请书的请求事项可以写明以下人身安全保护令措施：(一)禁止被申请人实施家庭暴力；(二)禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人和其相关近亲属；(三)责令被申请人迁出申请人住所；(四)保护申请人人身安全的其他措施。

人身保护令申请书样书7篇第1篇示例：人身保护令是一项法律措施，用于保护受到威胁、骚扰或暴力的个人的安全与权益。

如果您感到受到了上述情况的困扰，您可以向法庭申请人身保护令。

在这份申请书中，您需要详细描述您所受到的威胁、骚扰或暴力，并提供相关证据。

以下是一份人身保护令申请书的样本，仅供参考：申请人身保护令的：【姓名】被保护人：【姓名】一、本人系【申请人】，现居【居住地址】，被保护人系【被保护人】，其居住地址为【被保护人居住地址】。

二、本人感到自身安全受到了威胁，现就以下情况向贵法庭申请人身保护令：1.【描述受到的威胁、骚扰或暴力情况，包括时间、地点、经过等。

】2.【如果有证据支持您的主张，可在这里描述。

】三、本人要求以下限制措施：1.禁止【被保护人】接近【申请人】的居住地、工作地、学校等地点。

2.禁止【被保护人】对【申请人】进行任何形式的威胁、骚扰或暴力行为。

3.其他限制措施：【根据实际情况填写】四、本人提交以下证据支持本申请：1.证人证言：【如有证人支持您的主张，请列明其姓名和联系方式】2.其他证据：【如有相关照片、录音等证据，请列明】五、本人郑重承诺所提供的信息属实，愿意为本申请承担法律责任。

希望贵法庭能够审慎处理本申请，保障本人的人身安全与权益。

特此申请。

【日期】【申请人签名】以上是一份人身保护令申请书的样本，申请人应根据自身情况进行相应修改和补充。

希望您能够通过法律手段获得必要的保护，维护自己的合法权益。

第2篇示例：尊敬的法官：我是申请人×××，在此向您提交一份人身保护令申请书。

我是一位普通的市民，平时安静勤快工作，与人为善，但最近发生的一些事情让我感到非常不安和恐惧，因此希望能得到法院的保护和支持。

事情是这样的，最近我发现自己受到某人的威胁和恐吓，他总在我身边出现，跟踪我、骚扰我，甚至还对我进行了人身攻击。

我感到非常惊恐和无助，担心自己的生命安全受到威胁。

为了保护自己的人身安全，我决定向法院申请人身保护令。

人身安全保护令范本尊敬的法官：本人XXX，现年XX岁，住址XXX，特此向贵庭申请人身安全保护令。

事实和理由如下：一、申请人身安全保护令的理由自XXX起，我遭遇来自某人（下称被申请人）的骚扰、恐吓和威胁，严重影响了我的人身安全和日常生活。

被申请人时常在社交网络上公开发布针对我的侮辱和谩骂言论，造成我精神上的巨大伤害。

此外，他还通过电话、短信和邮件等方式频繁地骚扰我，言辞粗暴，并威胁要对我采取暴力行动。

这些行为不仅给我带来了极大的恐惧感，也对我的个人安全造成了明显的威胁。

在某次我单独出门途中，被申请人突然现身，并用言语和手势对我进行威胁和恐吓。

这种恶劣的行为使我陷入了持续的恐惧之中，无法正常生活和工作。

二、为保护人身安全需要采取的保护措施考虑到我当前的情况，为了保护我的人身安全，我请求法庭能够对被申请人做出以下保护措施：1. 禁止被申请人接近我XXX米范围内，否则将被视为违反人身安全保护令。

2. 禁止被申请人通过任何方式与我联系，包括但不限于电话、短信、邮件等。

3. 要求被申请人立即删除和搁置所有关于我的不实言论和恶意图片等信息。

4. 要求被申请人停止对我进行骚扰、恐吓和威胁的行为，否则将承担法律责任。

5. 若被申请人违反以上保护措施，请求法庭能对其进行相应的处罚，以确保我人身安全。

三、我对申请人身安全保护令的负担能力我对承担所需的费用和其他负担能力，如需要支付一定的费用，我将能够提供相应的资金。

在此，我恳请法庭审理我的申请，保护我的人身安全，制止被申请人的骚扰、恐吓行为，并依法追究其责任。

特此申请。

申请人：XXX联系电话：XXX住址：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

人身安全保护令申请书
申请人：***，女，汉族，*年*月*日出生，住*****，身份证号：*****，电话： ****。

被申请人：***，男，汉族，*年*月*日出生，住*****，身份证号： *****，电话： ****。

申请请求：
请求人民法院依法签发人身安全保护令：
1．禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属（禁止被申请人实施家庭暴力）；
2．禁止被申请人接触申请人及其相关近亲属；
3．禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属；
4．责令被申请人迁出申请人住所；
5．（备注：其它法院可操作的合法申请）。

事实与理由：
20**年**月**日，申请人与被申请人登记结婚，婚后被申请人******。

20**年**月，因被申请人殴打申请人，致使申请人***多处受伤，**区***派出所曾出警制止，教育和警告了被申请人，并于当时将申请人送往医院救治*********，经鉴定*********。

******（备注：简要描述申请人已经遭受的家庭暴力、威胁及可
能存在的人身危险）
综上，被申请人的言行对申请人造成了严重的人身损害及威胁，申请人依据《反家庭暴力法》、《民法典》等相关法律之规定，特向人民法院申请上述人身保护令。

请求贵院依法批准！
此致
XX区人民法院（备注：可以向申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地的基层人民法院申请）
申请人：
年月日。