申请书(申请人身安全保护令用)

申请人：姓名：张某某性别：女民族：汉族出生年月：1988年5月12日住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX号身份证号：510102************联系方式：138xxxx5678被申请人：姓名：李某某性别：男民族：汉族出生年月：1985年8月25日住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX号身份证号：510102************联系方式：139xxxx3210申请事项：请求人民法院依法签发人身保护令1. 禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属；2. 禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属；3. 禁止被申请人接触申请人工作单位及居住地；4. 禁止被申请人干扰申请人正常生活及工作。

事实与理由：一、申请人张某某与被申请人李某某于2010年10月登记结婚，婚后双方感情尚可。

然而，自2017年起，被申请人李某某开始对申请人张某某实施家庭暴力，具体表现为：1. 在家庭生活中，被申请人李某某多次殴打申请人张某某，致使其身体多处受伤，经医院诊断，申请人张某某已构成轻微伤。

2. 被申请人李某某多次威胁申请人张某某及其亲属，声称如申请人张某某不满足其无理要求，将对其进行报复。

3. 被申请人李某某频繁骚扰申请人张某某及其亲属，多次到申请人张某某的单位及居住地附近纠缠，严重影响申请人张某某及其亲属的正常生活。

4. 被申请人李某某干扰申请人张某某的正常工作，使其无法全身心投入到工作中，给申请人张某某的职业生涯带来严重影响。

二、为维护申请人张某某的合法权益，申请人特向贵院申请上述人身保护令。

具体理由如下：1. 根据《中华人民共和国反家庭暴力法》的规定，申请人有权向人民法院申请人身保护令，以维护自己的合法权益。

2. 被申请人李某某的行为已构成家庭暴力，严重侵害了申请人张某某的人身安全和合法权益。

3. 为防止被申请人李某某继续实施家庭暴力，保障申请人张某某及其亲属的正常生活，有必要向人民法院申请人身保护令。

请求人身安全保护令的申请书[申请书]尊敬的法官：我是XXX（请求人的姓名），来自（请求人的住址）。

本人在此向贵庭申请人身安全保护令，并在此提交申请书及相关证据，诚恳希望法庭能够考虑并予以核准。

一、案情概述我与（被申请人姓名）是（家庭成员/夫妻关系/亲属关系等），在过去的一段时间里，我遭受到了他/她的严重侵害，在家庭、社交圈、工作场所等多个方面都受到了威胁和恐吓。

以下是一些我所经历的不安全行为：1.（描述具体的侵害事实，如言语恐吓、家庭暴力等）2.（进一步描述其他侵害事实）这些行为对我造成了巨大的心理和身体伤害，严重破坏了我的生活质量和社交关系。

为了保护我自己的人身安全，我不得不向贵庭寻求帮助并请求申请人身安全保护令。

二、申请人身安全保护令的理由1.《反家庭暴力法》第X条规定：滥用家庭暴力的行为应当受到法律制裁。

2.经历过的暴力行为已严重危害到了我的人身安全和心理健康，我亟需法律保护。

3.（提供其他适用法律条款或相关法律依据，证明自己有权申请保护令）三、请求法庭采取措施鉴于上述事实，我在此恳请法庭采取以下措施，以确保我个人的人身安全：1.禁止被申请人接近或接触我，包括但不限于在家庭住址、工作场所、社交活动等地方。

2.禁止被申请人对我进行任何形式的联系，包括但不限于电话、邮件、短信等。

3.（根据个人情况提出其他合理合法的保护要求）我深信，采取上述措施将有效保障我的人身安全，并有助于恢复我受到侵害前的正常生活。

我希望法庭能够理解我的困境，并支持我的申请。

四、申请支持证据为了证明我所述事实的真实性，请查阅以下提供的证据：1.（陈述具体证据，如警方报案记录、医院证明、证人证言等）2.（提供其他证据材料，如照片、视频等）以上材料均为我提供的真实证据，证明了我所受到的威胁和侵害。

请法庭审慎查阅，以便作出正确的裁决。

附件：证据清单附言：希望法庭能尽快受理并审理此案，若有需要，本人随时配合调查工作。

特此申请。

（请求人姓名）（日期）。

人身安全保护令申请书【人身安全保护令申请书】尊敬的法官：我是申请人，现就我个人的人身安全状况向贵庭提出保护令申请，并详细陈述以下事实、理由和要求，敬请贵庭审议并予以支持和保护。

一、事实经过我是一名中国公民，住在XX市XX区XX街XX号。

自从与被申请人建立婚姻关系以来，我的生活逐渐变得不安全和困扰。

以下是我所经历的一系列事件：1. 言语威胁：被申请人多次对我进行恶言恐吓，侮辱我的人格尊严，言辞激烈且带有侮辱性质，对我的心理健康产生重大伤害。

2. 非法侵入：被申请人多次非法侵入我的住所，对我的个人财物进行破坏、偷盗，使我在自家感到不安全和害怕。

3. 暴力行为：被申请人对我动过手，多次实施家庭暴力行为，包括殴打、拳打脚踢，严重威胁着我的人身安全。

4. 人身恐吓：被申请人通过电话、短信、社交媒体等方式对我进行人身恐吓，不断传递威胁言辞，使我心理承受巨大压力。

上述事件造成了我的身体和精神健康受到严重影响，我急需贵庭的保护和支持。

二、申请理由根据我所经历的事实，我申请人身安全保护令的理由如下：1. 我担心自己的安全：由于被申请人的威胁和暴力行为，我感到生活在恐惧之中，无法正常工作和生活，并且长时间处于焦虑和紧张的状态。

2. 我需要保护我的财产：被申请人多次非法侵入我的住所，盗窃和破坏我的个人财物，这已经对我的经济状况造成了严重损失。

3. 我需要保护我的人身安全：被申请人对我实施过家庭暴力，其暴力行为已经对我的身体和健康造成了严重伤害，我需要法庭的干预来保护我的人身安全。

三、申请要求基于上述理由，我特此向贵庭提出以下申请：1. 禁止令：禁止被申请人接近我、骚扰我、恐吓我，禁止被申请人进入我住所附近。

2. 财产保护令：要求被申请人立即停止破坏我的个人财产，并赔偿我因此遭受的经济损失。

3. 暂时性人身保护令：要求法庭判决被申请人立即停止对我的人身侵害，保护我的人身安全。

4. 具体措施：要求被申请人远离我工作、居住、学习的地方，不得接触我、骚扰我或通过任何方式干扰我的生活。

人身保护令申请书范文
内容来历：
（一）申请发回
（二）陈情部位
尊敬的法官：
我是XXX，住地XXXX，性别XXX，出生日期XXXX。

与我有关，有一位女性XXX 于XXXX年向本庭提出司法诉讼，向我发起起诉，索取价值XXXXXX的财产损失赔偿精神抚慰金及涉及的律师费。

在此案件中，此女性的行为不断威胁我的人身安全，有不断的恐吓行为，曾事先抢夺我的手机，阻挠我联系法律经济、朋友及所有需要联系的人，甚至擅自打开我家门，将我家中的物品损坏。

目前，我深受其威胁，担心有更强烈的威胁，并且害怕被损失财产及精神抚慰金所限制，足以影响我的日常生活。

经我审议，我希望向本庭发出有关我身保护令的申请，申请求保护本人的人身安全，以及要求对此女性的上述行为做出明确的制止，并要求此女性赔偿损失。

特此请求，
敬礼，
（在此处签名）XXX。

人身保护令申请书范文精选5篇以下是为您生成的一篇关于“人身保护令申请书范文精选 5 篇”的作文，希望能满足您的需求：---#人身保护令，这四个字在咱平常老百姓的生活里，可能听起来有点陌生，甚至有点神秘。

但您别说，有时候它还真能成为那些身处困境之人的救命稻草。

今儿个，我就来给您唠唠这人身保护令申请书的事儿。

咱先来说说啥是人身保护令。

简单来讲，就是法律给那些可能受到家庭暴力或者其他威胁的人提供的一种保护措施。

就好比您在黑夜里走路，突然有个大手电筒照亮了前路，让您心里踏实不少。

下面咱来瞅瞅这精选的 5 篇人身保护令申请书范文。

第一篇，申请人是一位叫王女士的。

她在申请书中详细描述了自己所遭受的痛苦。

她说呀，她老公那脾气，就跟炮仗似的，一点就着。

有一回，就因为她下班晚回家了一会儿，没来得及做饭，她老公二话不说，抬手就是一巴掌，打得她眼冒金星。

这还不算完，后来但凡有点不顺心的事儿，她老公不是骂就是打。

王女士在申请书中写道：“我每天都生活在恐惧之中，不知道什么时候又会招来一顿打骂。

”您听听，这得多让人心疼啊！再看第二篇，申请人是个姓李的小姑娘。

她年纪轻轻的，本该享受美好的青春时光，却被男朋友的控制欲折磨得不成样子。

男朋友不让她跟别的男生说话，不让她穿自己喜欢的衣服，甚至还限制她出门的时间。

有一次，小姑娘就因为跟闺蜜出去逛了会儿街，回来晚了，男朋友居然把她关在门外一晚上。

她在申请书中哭诉：“我感觉自己就像个囚犯，没有一点自由。

”第三篇的申请人是一位张大妈。

张大妈的儿子不务正业，整天游手好闲，还伸手跟她要钱。

要是不给，就对她又推又搡。

张大妈身体本来就不好，哪经得起这样的折腾。

她说：“我一把年纪了，还得受这气，真的是没法活了。

”第四篇，是一位刘先生。

他的遭遇也挺惨。

他的邻居是个蛮横无理的人，经常因为一点小事就对他破口大骂，甚至还威胁要砸他家的东西。

刘先生说：“我每天回家都提心吊胆的，生怕又惹着那家伙。

”最后一篇，申请人是赵女士。

人身保护令申请书样书第一篇此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

人身爱护令申请书申请人：***，女，****年**月**日生，汉族，户籍江苏省********，暂住申请人父母家。

被申请人：***，男，****年**月**日生，汉族，户籍江苏省********。

无锡市******负责人。

电话：***********。

申请事项：******恳求人民法院依法签发人身爱护令1.禁止被申请人殴打、威逼申请人及申请人的亲属；2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。

事实与理由：******申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。

起诉前，被申请人多次殴打申请人。

后，申请人和被申请人开头分居，现在，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。

且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严峻到影响到申请人及父母的正常生活。

上次开庭后，被申请人依旧五行我素，对于法院的警告不予理睬，连续发短信威逼及恐吓申请人。

(其他理由可以排列*****)申请人故依法向人民法院申请上述人身爱护令。

请依法审查批准！此致*******人民法院申请人：******XX年XX月XX日人身保护令申请书样书第二篇标题：人身保护令申请书摘要：本申请书是根据《中华人民共和国婚姻法》及相关法律法规制定的，用于申请人要求法院颁发人身保护令的合同样本。

本文内容简洁明了，包括申请人的基本信息、申请事由、申请人身保护令的理由及请求等。

人身保护令申请书申请人：姓名：性别：出生日期：住所地：联系电话：被申请人：姓名：性别：关系：住所地：联系电话：申请事由：请简要描述需要申请人身保护令的事由。

申请人身保护令的理由及请求：请简要说明申请人认为需要申请人身保护令的理由，并清晰明确地阐述您的请求。

其他补充说明（如有）：请在此填写其他相关的补充说明。

特此申请。

申请人签名：日期：（请在此处手写签名）摘要：本申请书是用于申请人要求法院颁发人身保护令的合同样本，基于相关法律法规制定。

人身保护令申请书尊敬的法院领导：我是申请人XXX，特向贵院申请人身保护令，希望贵院能够保护我的人身安全，防止被施加进一步的伤害和侵害。

我是一名普通的社会人士，平时生活安静，与他人和睦相处。

然而，最近我却遭遇了一些困扰和威胁，使得我深感恐惧和不安。

我希望通过申请人身保护令，让自己远离这些威胁，获得法律的保护和支持。

首先，我想向贵院陈述一下我所遭遇的情况。

近期，我发现有一名陌生人不断跟踪我，并在我居住的附近出现。

这名陌生人不仅对我进行了多次骚扰，还在言语和行动上对我进行了威胁。

他的行为使得我感到极度恐惧和不安，甚至影响了我的正常生活和工作。

我曾试图通过自己的努力解决这个问题，包括报警和寻求帮助，但却没有得到有效的解决。

因此，我决定向贵院申请人身保护令，希望通过法律手段来保护自己的人身安全，防止被这名陌生人进一步的骚扰和威胁。

其次，我想向贵院说明我对人身保护令的需求。

根据我所遭遇的情况，我相信这名陌生人的行为已经构成了对我人身安全的威胁，因此我急需贵院的帮助来制止他的行为，并保护我的人身安全。

我希望贵院能够依法颁发人身保护令，要求这名陌生人立即停止对我的骚扰和威胁，并禁止他接近我或者对我进行任何形式的伤害。

最后，我向贵院承诺，如果贵院能够颁发人身保护令，我将严格遵守法律的规定，配合贵院的执行，确保人身保护令的有效执行。

同时，我也会积极配合警方的调查工作，为维护社会的安宁和稳定做出自己的努力。

总之，我希望贵院能够审慎考虑我的申请，保护我的人身安全，维护法律的公正和权威。

我相信贵院的公正裁决将给我带来安心和安全，也将对社会上的不法行为起到一定的震慑作用。

最后，再次感谢贵院对我的关注和支持，期待贵院的公正裁决。

此致。

敬礼。

申请人XXX。

日期，XXXX年XX月XX日。

人身安全保护令申请书第一篇此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

人身平安爱护令申请书申请人：王某，女，×年×月×日出生，汉族，系南京市××有限公司职员，住南京市XX区××街××小区××楼××单元××室。

联系方式：****××××，××××。

被申请人：李某，男，×年×月×日出生，汉族，系南京市××有限公司职员，住南京市XX区××街××小区××楼××单元××室。

联系方式：****××××，××××。

恳求事项1、禁止被申请人对申请人实施家庭暴力；2、禁止被申请人骚扰、跟踪、殴打、威逼申请人；3、禁止被申请人进入和接近申请人住宅。

事实与理由申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经由贵院立案受理，案号为（××××）京××民初××号。

申请人与被申请人于×年×月×日在南京市XX区民政局登记结婚，婚后因家庭琐事，被申请人常常殴打申请人，但碍于夫妻情面和出自于个人隐私考虑，申请人并未报警。

×年×月×日，双方因生活琐事产生争吵，被申请人对申请人实施了家庭暴力，并导致申请人受伤，后经医院诊断为“头顶部皮肤挫裂伤，伤口长约4厘米，较深，伤口不规章”。

×年×月×日，被申请人再次殴打申请人，申请人向××派出所报警，经过法医伤残鉴定后确定为轻伤。

人身安全保护申请书第一篇：人身安全保护申请书人身安全保护申请书申请人：女，汉族，1963年.月.日生，住址源汇区大镇村276号，1572932....。

被申请人:，男，汉族，195.年.月.日生，住召陵区英村，1503955....。

申请事项：1、禁止被申请人殴打、威胁、辱骂申请人；2、事实与理由：因被。

为了保护申请人的人身不再受到威胁和伤害，申请人现依法提出人身安全保护申请。

请依法裁定人身安全保护令。

此致人民法院申请人:二0一三年五月二十日第二篇：人身安全保护令申请书人身安全保护申请书申请人：XX，女，汉族，1967年12月09日出生，身份证号码：XXXXXXXXXXX，现住：金鱼街18号鑫城府1单元10楼4号，联系电话：XXXXXXXX。

被申请人：XX，男，汉族，1967年01月19日出生，现住：金鱼街18号鑫城府1单元10楼4号，联系方式XXXXX申请事项：1、禁止被申请人殴打、威胁、辱骂申请人；2、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人。

事实与理由：申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。

起诉前，被申请人多次殴打申请人。

因此，申请人和被申请人开始分居，为了保护申请人的人身不再受到威胁和伤害，故依法向人民法院申请人身保护令。

请依法裁定人身安全保护令。

此致 XXX人民法院申请人：申请时间：第三篇：人身安全保护令申请书人身安全保护令申请书申请人：【姓名】，女，【】族，【】年【】月【】日出生，身份证号码：【】，住所：【】，联系电话【】。

被申请人：【姓名】，男，【】族，【】年【】月【】日出生，身份证号码：【】，住所：【】，联系电话【】。

申请事项：签发人身保护令：1.禁止被申请人实施家庭暴力；2.禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；（说明：相关近亲属，要写明父母等身份关系类型及其姓名）3.责令被申请人迁出申请人住所。

（说明：住所地址要具体）事实与理由：【】（说明：这部分对申请人与被申请人具有家庭关系或共同生活关系的概述，比如【】年【】月【】日结婚及当前的关系状态描述）。

人身保护令申请书
1 申请理由
我叫XXX，目前是XX省XX市XXX的一名学生。

最近来自我的同学XXX老师和家长，因为一桩私刑调解纠纷，涉及到我，使我处于极度危险中。

因此我担心自己将会受到伤害，甚至危及生命安全，决定通过申请人身保护令来保护自己的人身安全。

2 申请依据
《中华人民共和国行政诉讼法》第二百一十四条规定，“当事人或者其他有关人员有权向人民法院申请人身保护令，要求有关当事人停止违反当事人人身安全的行为。

”
3 申请内容
据此，我请求人民法院出具人身保护令，要求以上涉及到我的涉嫌私刑行为，给予明确的调解、禁止、停止等行为，让我从此安全顺利。

4 其他证据
为了验证我上述申请内容的真实性，我特此提交了我所在学校的证明文件、私刑案件发生的当场现场照片以及矛盾双方的调解谈判记录等与我本人有关的证据。

5 申请结束
特此申请人身保护令，以保护我的生命安全。

如果法院拒绝出具人身保护令，我将负责任的承担由此所引起的一切不良后果。

本人承诺以上所述内容均为真实完整无误记载。

人身保护令申请书
尊敬的XXX法院：
我是申请人XXXX，以下根据《中华人民共和国人身保护法》的规定，向贵院申请人身保护令。

一、被申请人的基本情况：
姓名：XXXX
性别：XXXX
年龄：XXXX
身份证号码：XXXX
住址：XXXX
二、我与被申请人的关系：
我与被申请人为XXXXXXXX（例如：配偶、父子关系等）关系。

三、我申请人身保护令的原因及事实依据：
（此部分应详细陈述被申请人的侵害行为、时间、地点等具体情况，列举相关证据，如照片、录音等。

）
四、我申请人身保护令的请求：
1.要求被申请人立即停止对我的骚扰、侵害行为；
2.要求被申请人离开我目前居住的住所，并禁止其进入；
3.要求被申请人保持一定的距离，禁止其接近我和我的亲属；
4.要求被申请人立即交出持有的我或我的亲属的个人财物。

五、附加要求：
（此部分可根据申请人的具体需求，列举其他附加要求，如限制被
申请人的通信方式、限制被申请人接触申请人工作地点等。

）
六、我愿意承担因保护令所引起的一切后果，并遵守贵院的决定。

七、我希望即时审理我的申请，以维护我的人身权益。

附件：
1.我与被申请人的关系证明（例如：婚姻证明、亲属关系证明等）；
2.被申请人对我的骚扰、侵害的证据材料（如照片、录音等）；
3.其他相关证据材料。

我声明以上内容真实有效，并承担相应法律责任。

申请人：XXXX
日期：XXXX年XX月XX日。

申请书申请人身安全保护令用申请书(申请人身安全保护令用)· 发布时间：2016-09-28申请书申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。

联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被申请人：×××，……。

……(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)请求事项：……(写明保护申请人人身安全的措施)。

事实和理由：……(写明有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形以及其他事实和理由)。

此致××××人民法院申请人(签名或者盖章)××××年××月××日【说明】1．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条制定，供当事人或者其近亲属、相关单位向申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地的基层人民法院申请人身安全保护令用。

2．当事人因遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险，可以向人民法院申请人身安全保护令。

当事人是无民事行为能力人、限制民事行为能力人，或者因受到强制、威吓等原因无法申请人身安全保护令的，其近亲属、公安机关、妇女联合会、居民委员会、村民委员会、救助管理机构可以代为申请。

3．申请人身安全保护令应当以书面方式提出；书面申请确有困难的，可以口头申请，由人民法院记入笔录。

4．本申请书的请求事项可以写明以下人身安全保护令措施：(一)禁止被申请人实施家庭暴力；(二)禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人和其相关近亲属；(三)责令被申请人迁出申请人住所；(四)保护申请人人身安全的其他措施。

人身保护令申请书样书7篇第1篇示例：人身保护令是一项法律措施，用于保护受到威胁、骚扰或暴力的个人的安全与权益。

如果您感到受到了上述情况的困扰，您可以向法庭申请人身保护令。

在这份申请书中，您需要详细描述您所受到的威胁、骚扰或暴力，并提供相关证据。

以下是一份人身保护令申请书的样本，仅供参考：申请人身保护令的：【姓名】被保护人：【姓名】一、本人系【申请人】，现居【居住地址】，被保护人系【被保护人】，其居住地址为【被保护人居住地址】。

二、本人感到自身安全受到了威胁，现就以下情况向贵法庭申请人身保护令：1.【描述受到的威胁、骚扰或暴力情况，包括时间、地点、经过等。

】2.【如果有证据支持您的主张，可在这里描述。

】三、本人要求以下限制措施：1.禁止【被保护人】接近【申请人】的居住地、工作地、学校等地点。

2.禁止【被保护人】对【申请人】进行任何形式的威胁、骚扰或暴力行为。

3.其他限制措施：【根据实际情况填写】四、本人提交以下证据支持本申请：1.证人证言：【如有证人支持您的主张，请列明其姓名和联系方式】2.其他证据：【如有相关照片、录音等证据，请列明】五、本人郑重承诺所提供的信息属实，愿意为本申请承担法律责任。

希望贵法庭能够审慎处理本申请，保障本人的人身安全与权益。

特此申请。

【日期】【申请人签名】以上是一份人身保护令申请书的样本，申请人应根据自身情况进行相应修改和补充。

希望您能够通过法律手段获得必要的保护，维护自己的合法权益。

第2篇示例：尊敬的法官：我是申请人×××，在此向您提交一份人身保护令申请书。

我是一位普通的市民，平时安静勤快工作，与人为善，但最近发生的一些事情让我感到非常不安和恐惧，因此希望能得到法院的保护和支持。

事情是这样的，最近我发现自己受到某人的威胁和恐吓，他总在我身边出现，跟踪我、骚扰我，甚至还对我进行了人身攻击。

我感到非常惊恐和无助，担心自己的生命安全受到威胁。

为了保护自己的人身安全，我决定向法院申请人身保护令。

人身安全保护令申请书人身安全保护令申请书
正文：
一、申请人基本信息
1-1 申请人姓名：
1-2 申请人性别：
1-3 申请人年龄：
1-4 申请人
1-5 申请人住址：
1-6 申请人与被申请人的关系：
二、被申请人基本信息
2-1 被申请人姓名：
2-2 被申请人性别：
2-3 被申请人年龄：
2-4 被申请人
2-5 被申请人住址：
2-6 被申请人与申请人的关系：
三、申请人申请的理由
3-1 被申请人对申请人造成的威胁或伤害情况的具体描述：
3-2 申请人对自己人身安全的担忧及原因的详细说明：
四、已采取的应对措施
4-1 申请人已经采取的行动、措施或采取的其他法律程序的详细说明：
五、申请人希望采取的安全保护措施
5-1 申请人希望法庭采取的具体安全保护措施的详细说明：
5-2 申请人提供的证据材料及相关见证人的名单：
六、其他补充事项
附件：
1-相关证据材料的复印件：
2-申请人照片：
3-其他相关文件（如医疗证明、警方报案证明等）：
法律名词及注释：
1-安全保护令：是指法院为保护受到侵害者人身安全和人身自由，限制犯罪嫌疑人、被告人接近侵害者、将其带离原住所或其他与侵害者有关的地点，并确保侵害者人身安全的措施。

2-威胁：是指以口头、书面或行动等直接或间接表达对他人人身安全的不利意图，使其感到恐惧、忧虑或不安。

3-伤害：是指对他人人身、财产或其他合法权益进行的非法侵害行为。

人身安全保护令范本尊敬的法官：本人XXX，现年XX岁，住址XXX，特此向贵庭申请人身安全保护令。

事实和理由如下：一、申请人身安全保护令的理由自XXX起，我遭遇来自某人（下称被申请人）的骚扰、恐吓和威胁，严重影响了我的人身安全和日常生活。

被申请人时常在社交网络上公开发布针对我的侮辱和谩骂言论，造成我精神上的巨大伤害。

此外，他还通过电话、短信和邮件等方式频繁地骚扰我，言辞粗暴，并威胁要对我采取暴力行动。

这些行为不仅给我带来了极大的恐惧感，也对我的个人安全造成了明显的威胁。

在某次我单独出门途中，被申请人突然现身，并用言语和手势对我进行威胁和恐吓。

这种恶劣的行为使我陷入了持续的恐惧之中，无法正常生活和工作。

二、为保护人身安全需要采取的保护措施考虑到我当前的情况，为了保护我的人身安全，我请求法庭能够对被申请人做出以下保护措施：1. 禁止被申请人接近我XXX米范围内，否则将被视为违反人身安全保护令。

2. 禁止被申请人通过任何方式与我联系，包括但不限于电话、短信、邮件等。

3. 要求被申请人立即删除和搁置所有关于我的不实言论和恶意图片等信息。

4. 要求被申请人停止对我进行骚扰、恐吓和威胁的行为，否则将承担法律责任。

5. 若被申请人违反以上保护措施，请求法庭能对其进行相应的处罚，以确保我人身安全。

三、我对申请人身安全保护令的负担能力我对承担所需的费用和其他负担能力，如需要支付一定的费用，我将能够提供相应的资金。

在此，我恳请法庭审理我的申请，保护我的人身安全，制止被申请人的骚扰、恐吓行为，并依法追究其责任。

特此申请。

申请人：XXX联系电话：XXX住址：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

人身保护令申请书尊敬的法院：我是原告〔你的姓名〕，现就被告〔对方的姓名、身份证号码或者住址〕存在对我人身平安的威胁行为，要求法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》和相关法律规定，依法判决对被告作出人身保护令。

详细情况如下：一、申请人根本情况：1、姓名：〔你的姓名〕2、性别：〔男/女〕3、年龄：〔你的年龄〕4、身份证号码：〔你的身份证号码〕5、户籍所在地：〔你的户籍所在地〕6、现住址：〔你的现住地址〕7、联络：〔你的联络〕8、职业及单位：〔你的职业及单位〕9、婚姻状况：〔已婚/未婚〕二、被告根本情况：1、姓名：〔被告的姓名〕2、身份证号码：〔被告的身份证号码〕3、户籍所在地：〔被告的户籍所在地〕4、现住址：〔被告的现住地址〕5、职业及单位：〔被告的职业及单位〕6、与申请人的关系：〔描绘申请人与被告之间的关系，比方配偶、亲属、合同关系等〕三、事实及理由：〔在这一局部中详细表达被告对你人身平安的威胁行为，包括时间、地点、经过、证据等〕四、恳求：基于上述事实和理由，我诚恳地向法院申请如下：1、依法判决对被告作出人身保护令，制止其对我进展任何形式的威胁、损害行为；2、被告必须立即停顿对我任何形式的骚扰、威胁和损害行为，并立即远离我，并制止被告接近我或者我居住或者经常出入的地方；3、被告必须在人身保护令生效后的三日内将我原物归还我，并承当我因此产生的一切费用和损失；4、其他〔根据实际情况，在这一局部中可以附加其他合理的恳求〕。

五、证据：1、〔列出相关证据材料，如照片、录音、视频等〕六、陈述与申明：1、本人保证上述事实和陈述的真实性，并愿意承当因虚假陈述所造成的法律责任；2、无法提供证据的，本人愿意承受法院的调查；3、本申请书所用词语属实；4、特此申请。

七、申请人姓名〔签名〕：八、日期：。

人身安全保护令申请书根据《中华人民共和国反家庭暴力法》的规定，我以申请人的身份向人民法院申请颁布人身安全保护令。

现说明如下：1. 个人基本情况•姓名：王XX•性别：女•年龄：32岁•职业：无业•身份证号码：XXXXXX•联系电话：XXXXXX•家庭住址：XXXXXX2. 被申请人基本情况•姓名：张XX•性别：男•年龄：38岁•职业：企业家•身份证号码：XXXXXX•联系电话：XXXXXX•家庭住址：XXXXXX3. 申请理由1.我们结婚9年了，从结婚开始，张XX一直对我施加言语和身体上的暴力。

在我怀孕期间，他因为一个小事就打了我一顿，导致我流产。

我曾多次要求他改正，但他仍然经常对我进行威胁、恐吓、殴打，严重影响了我的身心健康。

2.近期，张XX在一次争吵中把我推倒在地，致使我左腕骨折，需要住院治疗。

他还威胁要把我打残。

我现在非常害怕，担心他会再次对我施暴，所以向法院申请颁布人身安全保护令。

3.我们有一个5岁的女儿，在张XX施暴的情况下，我非常担心孩子的安危。

我希望法院能在保护我人身安全的同时，也能保护孩子的安全。

4. 证据材料我已经收集了以下证据材料：1.医院出具的我左腕骨折的诊断证明。

2.周围的邻居和朋友的证言证实了张XX对我的施暴行为。

5. 申请内容1.申请立即颁布人身安全保护令，禁止张XX对我进行言语、身体侵犯和其他侵害人身权益的行为。

2.禁止张XX在与我共同居住或者就近居住的范围内靠近我，不得来往，不得骚扰、跟踪或其它方式对我进行侵害。

3.条件允许的情况下，法院可以设立临时禁止令，对张XX施暴行为进行干预，并给予受害人必要的保护，直至颁布正式的保护令为止。

6. 申请人保证1.本申请所述事实均属实，如有虚假陈述，愿意承担一切法律责任。

2.如颁布人身安全保护令后，我与张XX达成和解或者其他和解协议，本申请自动失效。

7. 附件清单1.证件复印件一份（本人）2.医院出具的我左腕骨折的诊断证明3.周围的邻居和朋友的证言证明此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

人身保护令申请书样书6篇第1篇示例：【人身保护令申请书样书】尊敬的法院领导：我是申请人（代理人），就被申请人在日常生活中对我的人身权利进行侵犯的情况，特向贵法院申请人身保护令，希望得到您的审慎考虑和支持。

1、案情概述被申请人（姓名性别年龄）与我存在亲属关系/邻里关系/其他关系，我与被申请人之间存在纠纷/冲突（情况描述）。

在接下来的日常生活中，被申请人不断对我的人身权利进行侵犯，包括但不限于言语辱骂、恐吓威胁、肢体冲突等行为。

这些行为已经给我造成了严重的身心伤害，也严重影响了我正常生活和工作。

2、附件材料我已准备了以下相关证据材料：1）证人证言/录音证据/视频证据/文字证据等相关证据材料。

2）医院证明/司法鉴定/调解协议等相关证据材料。

3）相关法律法规及法律理由根据《中华人民共和国反家庭暴力法》等相关法律法规规定，人身保护令是为了保护受暴害者的合法权益，制止家庭暴力的发生和扩大，维护社会和谐稳定。

在我所述的情况下，我明显符合人身保护令的申请条件，申请人身保护令是我合法权益的需要。

4、请法院裁定基于以上事实和理由，我特此申请贵法院依法对被申请人作出人身保护令的裁定，限制被申请人对我的人身权利的侵犯，维护我自身的合法权益。

我诚恳希望贵法院的公正审判和支持，保护被害人的合法权益，维护社会正义和和谐。

特此申请。

申请人（代理人）日期：XXXX年XX月XX日【人身保护令申请书样书】就暂时写到这里，希望能对您有所帮助。

祝您申请顺利，维护自身权益！第2篇示例：关于人身保护令申请书尊敬的法院领导：我是一名来自某地的居民，因为遭受到一定程度的人身侵害，特向贵法院申请人身保护令，希望得到法律的保护和帮助。

经过仔细考虑和权衡，我认为有必要向法院申请人身保护令的理由如下：我不断遭受到某人的言语暴力和威胁。

这些言语暴力不仅影响到我的正常生活和工作，也给我带来了极大的精神压力和恐惧感。

我深感自己处于极不安全的环境中，需要法院的保护来确保我的人身安全。

人身安全保护令申请申请书范文# 人身安全保护令申请书。

申请人：[申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生日期]，身份证号：[具体身份证号码]，住址：[详细居住地址]，联系电话：[电话号码]。

被申请人：[被申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生日期]，身份证号：[具体身份证号码]，住址：[详细居住地址]，联系电话：[电话号码]。

申请事项。

1. 禁止被申请人对申请人实施家庭暴力；2. 禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；3. 责令被申请人迁出申请人住所（如果申请人与被申请人共同居住的话）；事实与理由。

尊敬的法官大人，您可得帮帮我呀。

我和这个被申请人啊，本来应该是互相爱护、好好过日子的，可现在我感觉自己就像生活在噩梦里一样。

这个被申请人啊，就跟个火药桶似的，一点就着。

就说上次吧，我就因为多说了一句饭菜有点咸，他（她）就突然大发雷霆，把碗直接摔在地上，那碎片差点就崩到我脸上了。

我当时吓傻了，可他（她）还没完，对着我就开始大喊大叫，那声音大得感觉整栋楼都能听见。

这还不算完，他（她）竟然还想动手打我，还好我跑得快，躲进了卧室，把门锁上才逃过一劫。

从那以后啊，我每天都提心吊胆的，感觉自己就像个惊弓之鸟。

而且啊，他（她）还老是在我上下班的路上跟踪我。

我一回头就能看见他（她）的身影，您说这多吓人啊。

我感觉自己一点隐私都没有了，就像被一双眼睛时刻盯着一样。

有时候我和朋友出去吃个饭，他（她）也会突然出现，然后恶狠狠地瞪着我和我的朋友，把我的朋友们也吓得够呛。

我们要是住在一起的时候，他（她）也不让我安生。

晚上我睡觉的时候，他（她）会突然把我叫醒，就为了一些莫名其妙的小事跟我吵架。

我现在每天精神高度紧张，觉都睡不好，工作也老是出错。

我也跟他（她）好好谈过，希望他（她）能改改这个脾气，可他（她）根本就不听啊，还说这都是我的错。

我实在是没办法了，感觉自己的人身安全随时都受到威胁。

所以啊，我只能向您申请这个人身安全保护令了。