人身保护令申请书

请求人身安全保护令的申请书[申请书]尊敬的法官：我是XXX（请求人的姓名），来自（请求人的住址）。

本人在此向贵庭申请人身安全保护令，并在此提交申请书及相关证据，诚恳希望法庭能够考虑并予以核准。

一、案情概述我与（被申请人姓名）是（家庭成员/夫妻关系/亲属关系等），在过去的一段时间里，我遭受到了他/她的严重侵害，在家庭、社交圈、工作场所等多个方面都受到了威胁和恐吓。

以下是一些我所经历的不安全行为：1.（描述具体的侵害事实，如言语恐吓、家庭暴力等）2.（进一步描述其他侵害事实）这些行为对我造成了巨大的心理和身体伤害，严重破坏了我的生活质量和社交关系。

为了保护我自己的人身安全，我不得不向贵庭寻求帮助并请求申请人身安全保护令。

二、申请人身安全保护令的理由1.《反家庭暴力法》第X条规定：滥用家庭暴力的行为应当受到法律制裁。

2.经历过的暴力行为已严重危害到了我的人身安全和心理健康，我亟需法律保护。

3.（提供其他适用法律条款或相关法律依据，证明自己有权申请保护令）三、请求法庭采取措施鉴于上述事实，我在此恳请法庭采取以下措施，以确保我个人的人身安全：1.禁止被申请人接近或接触我，包括但不限于在家庭住址、工作场所、社交活动等地方。

2.禁止被申请人对我进行任何形式的联系，包括但不限于电话、邮件、短信等。

3.（根据个人情况提出其他合理合法的保护要求）我深信，采取上述措施将有效保障我的人身安全，并有助于恢复我受到侵害前的正常生活。

我希望法庭能够理解我的困境，并支持我的申请。

四、申请支持证据为了证明我所述事实的真实性，请查阅以下提供的证据：1.（陈述具体证据，如警方报案记录、医院证明、证人证言等）2.（提供其他证据材料，如照片、视频等）以上材料均为我提供的真实证据，证明了我所受到的威胁和侵害。

请法庭审慎查阅，以便作出正确的裁决。

附件：证据清单附言：希望法庭能尽快受理并审理此案，若有需要，本人随时配合调查工作。

特此申请。

（请求人姓名）（日期）。

人身安全保护令申请书【人身安全保护令申请书】尊敬的法官：我是申请人，现就我个人的人身安全状况向贵庭提出保护令申请，并详细陈述以下事实、理由和要求，敬请贵庭审议并予以支持和保护。

一、事实经过我是一名中国公民，住在XX市XX区XX街XX号。

自从与被申请人建立婚姻关系以来，我的生活逐渐变得不安全和困扰。

以下是我所经历的一系列事件：1. 言语威胁：被申请人多次对我进行恶言恐吓，侮辱我的人格尊严，言辞激烈且带有侮辱性质，对我的心理健康产生重大伤害。

2. 非法侵入：被申请人多次非法侵入我的住所，对我的个人财物进行破坏、偷盗，使我在自家感到不安全和害怕。

3. 暴力行为：被申请人对我动过手，多次实施家庭暴力行为，包括殴打、拳打脚踢，严重威胁着我的人身安全。

4. 人身恐吓：被申请人通过电话、短信、社交媒体等方式对我进行人身恐吓，不断传递威胁言辞，使我心理承受巨大压力。

上述事件造成了我的身体和精神健康受到严重影响，我急需贵庭的保护和支持。

二、申请理由根据我所经历的事实，我申请人身安全保护令的理由如下：1. 我担心自己的安全：由于被申请人的威胁和暴力行为，我感到生活在恐惧之中，无法正常工作和生活，并且长时间处于焦虑和紧张的状态。

2. 我需要保护我的财产：被申请人多次非法侵入我的住所，盗窃和破坏我的个人财物，这已经对我的经济状况造成了严重损失。

3. 我需要保护我的人身安全：被申请人对我实施过家庭暴力，其暴力行为已经对我的身体和健康造成了严重伤害，我需要法庭的干预来保护我的人身安全。

三、申请要求基于上述理由，我特此向贵庭提出以下申请：1. 禁止令：禁止被申请人接近我、骚扰我、恐吓我，禁止被申请人进入我住所附近。

2. 财产保护令：要求被申请人立即停止破坏我的个人财产，并赔偿我因此遭受的经济损失。

3. 暂时性人身保护令：要求法庭判决被申请人立即停止对我的人身侵害，保护我的人身安全。

4. 具体措施：要求被申请人远离我工作、居住、学习的地方，不得接触我、骚扰我或通过任何方式干扰我的生活。

人身保护令申请书范文
内容来历：
（一）申请发回
（二）陈情部位
尊敬的法官：
我是XXX，住地XXXX，性别XXX，出生日期XXXX。

与我有关，有一位女性XXX 于XXXX年向本庭提出司法诉讼，向我发起起诉，索取价值XXXXXX的财产损失赔偿精神抚慰金及涉及的律师费。

在此案件中，此女性的行为不断威胁我的人身安全，有不断的恐吓行为，曾事先抢夺我的手机，阻挠我联系法律经济、朋友及所有需要联系的人，甚至擅自打开我家门，将我家中的物品损坏。

目前，我深受其威胁，担心有更强烈的威胁，并且害怕被损失财产及精神抚慰金所限制，足以影响我的日常生活。

经我审议，我希望向本庭发出有关我身保护令的申请，申请求保护本人的人身安全，以及要求对此女性的上述行为做出明确的制止，并要求此女性赔偿损失。

特此请求，
敬礼，
（在此处签名）XXX。

申请人身安全保护令的意向书尊敬的法院：我是申请人（名字），特此致函，自愿申请人身安全保护令，希望能得到法院的支持和保护。

本函旨在详细说明我对此保护令的意向，并说明导致我提出申请的原因。

一、申请人身背景信息我是（申请人姓名），目前居住在（居住地址）。

我与被申请人（姓名）曾经建立过感情关系，我将在下面的内容中详细说明与该人的关系以及导致我提出保护令申请的原因。

二、关系背景申请人与被申请人曾经建立了（婚姻关系、恋爱关系、亲属关系等），具体情况如下：（具体描述与被申请人的关系，包括关系建立时间、相处时长等）三、申请人身安全受威胁情况我不得不提出申请人身安全保护令的原因是，我在与被申请人的关系中受到了（身体伤害、威胁、恶意追踪、骚扰、精神虐待等）的行为影响，包括但不限于以下情况：（详细描述与被申请人的冲突、威胁、伤害等经历，包括具体的时间、地点、事件经过等）四、对申请人身安全的影响被申请人的行为对我的身心健康造成了严重的影响，具体表现为：（描述被申请人行为对你的身心健康所造成的影响，如恐惧、焦虑、抑郁等）五、申请人安全保护要求为了确保我个人的安全，我请求法院采取适当的安全保护措施，以保证我人身安全受到有效的保护。

具体要求如下：1. 被申请人禁止接近申请人的居住地、工作地点以及其他常去的地方；2. 被申请人禁止对申请人进行任何形式的骚扰、恐吓、威胁或伤害；3. 被申请人如果违反上述禁令，应当承担法律责任。

六、申请材料为了进一步支持我的申请，我已准备了以下证据材料供法院参考：（列举你准备的证据材料，如书面证词、通话记录、短信截图等）七、请求支持我请求法院尽快审理并批准我的人身安全保护令申请，并希望法院能够认真对待我的请求，给予我必要的保护。

我深信法律的公正与公正的司法判断将会为我带来安全与保障。

再次感谢法院对我的关注与支持！申请人（签名）日期 (年/月/日)。

人身保护令申请书范文精选5篇以下是为您生成的一篇关于“人身保护令申请书范文精选 5 篇”的作文，希望能满足您的需求：---#人身保护令，这四个字在咱平常老百姓的生活里，可能听起来有点陌生，甚至有点神秘。

但您别说，有时候它还真能成为那些身处困境之人的救命稻草。

今儿个，我就来给您唠唠这人身保护令申请书的事儿。

咱先来说说啥是人身保护令。

简单来讲，就是法律给那些可能受到家庭暴力或者其他威胁的人提供的一种保护措施。

就好比您在黑夜里走路，突然有个大手电筒照亮了前路，让您心里踏实不少。

下面咱来瞅瞅这精选的 5 篇人身保护令申请书范文。

第一篇，申请人是一位叫王女士的。

她在申请书中详细描述了自己所遭受的痛苦。

她说呀，她老公那脾气，就跟炮仗似的，一点就着。

有一回，就因为她下班晚回家了一会儿，没来得及做饭，她老公二话不说，抬手就是一巴掌，打得她眼冒金星。

这还不算完，后来但凡有点不顺心的事儿，她老公不是骂就是打。

王女士在申请书中写道：“我每天都生活在恐惧之中，不知道什么时候又会招来一顿打骂。

”您听听，这得多让人心疼啊！再看第二篇，申请人是个姓李的小姑娘。

她年纪轻轻的，本该享受美好的青春时光，却被男朋友的控制欲折磨得不成样子。

男朋友不让她跟别的男生说话，不让她穿自己喜欢的衣服，甚至还限制她出门的时间。

有一次，小姑娘就因为跟闺蜜出去逛了会儿街，回来晚了，男朋友居然把她关在门外一晚上。

她在申请书中哭诉：“我感觉自己就像个囚犯，没有一点自由。

”第三篇的申请人是一位张大妈。

张大妈的儿子不务正业，整天游手好闲，还伸手跟她要钱。

要是不给，就对她又推又搡。

张大妈身体本来就不好，哪经得起这样的折腾。

她说：“我一把年纪了，还得受这气，真的是没法活了。

”第四篇，是一位刘先生。

他的遭遇也挺惨。

他的邻居是个蛮横无理的人，经常因为一点小事就对他破口大骂，甚至还威胁要砸他家的东西。

刘先生说：“我每天回家都提心吊胆的，生怕又惹着那家伙。

”最后一篇，申请人是赵女士。

人身保护令申请书样书第一篇此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

人身爱护令申请书申请人：***，女，****年**月**日生，汉族，户籍江苏省********，暂住申请人父母家。

被申请人：***，男，****年**月**日生，汉族，户籍江苏省********。

无锡市******负责人。

电话：***********。

申请事项：******恳求人民法院依法签发人身爱护令1.禁止被申请人殴打、威逼申请人及申请人的亲属；2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。

事实与理由：******申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。

起诉前，被申请人多次殴打申请人。

后，申请人和被申请人开头分居，现在，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。

且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严峻到影响到申请人及父母的正常生活。

上次开庭后，被申请人依旧五行我素，对于法院的警告不予理睬，连续发短信威逼及恐吓申请人。

(其他理由可以排列*****)申请人故依法向人民法院申请上述人身爱护令。

请依法审查批准！此致*******人民法院申请人：******XX年XX月XX日人身保护令申请书样书第二篇标题：人身保护令申请书摘要：本申请书是根据《中华人民共和国婚姻法》及相关法律法规制定的，用于申请人要求法院颁发人身保护令的合同样本。

本文内容简洁明了，包括申请人的基本信息、申请事由、申请人身保护令的理由及请求等。

人身保护令申请书申请人：姓名：性别：出生日期：住所地：联系电话：被申请人：姓名：性别：关系：住所地：联系电话：申请事由：请简要描述需要申请人身保护令的事由。

申请人身保护令的理由及请求：请简要说明申请人认为需要申请人身保护令的理由，并清晰明确地阐述您的请求。

其他补充说明（如有）：请在此填写其他相关的补充说明。

特此申请。

申请人签名：日期：（请在此处手写签名）摘要：本申请书是用于申请人要求法院颁发人身保护令的合同样本，基于相关法律法规制定。

人身安全保护令申请书第一篇此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

人身平安爱护令申请书申请人：王某，女，×年×月×日出生，汉族，系南京市××有限公司职员，住南京市XX区××街××小区××楼××单元××室。

联系方式：****××××，××××。

被申请人：李某，男，×年×月×日出生，汉族，系南京市××有限公司职员，住南京市XX区××街××小区××楼××单元××室。

联系方式：****××××，××××。

恳求事项1、禁止被申请人对申请人实施家庭暴力；2、禁止被申请人骚扰、跟踪、殴打、威逼申请人；3、禁止被申请人进入和接近申请人住宅。

事实与理由申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经由贵院立案受理，案号为（××××）京××民初××号。

申请人与被申请人于×年×月×日在南京市XX区民政局登记结婚，婚后因家庭琐事，被申请人常常殴打申请人，但碍于夫妻情面和出自于个人隐私考虑，申请人并未报警。

×年×月×日，双方因生活琐事产生争吵，被申请人对申请人实施了家庭暴力，并导致申请人受伤，后经医院诊断为“头顶部皮肤挫裂伤，伤口长约4厘米，较深，伤口不规章”。

×年×月×日，被申请人再次殴打申请人，申请人向××派出所报警，经过法医伤残鉴定后确定为轻伤。

人身安全保护申请书第一篇：人身安全保护申请书人身安全保护申请书申请人：女，汉族，1963年.月.日生，住址源汇区大镇村276号，1572932....。

被申请人:，男，汉族，195.年.月.日生，住召陵区英村，1503955....。

申请事项：1、禁止被申请人殴打、威胁、辱骂申请人；2、事实与理由：因被。

为了保护申请人的人身不再受到威胁和伤害，申请人现依法提出人身安全保护申请。

请依法裁定人身安全保护令。

此致人民法院申请人:二0一三年五月二十日第二篇：人身安全保护令申请书人身安全保护申请书申请人：XX，女，汉族，1967年12月09日出生，身份证号码：XXXXXXXXXXX，现住：金鱼街18号鑫城府1单元10楼4号，联系电话：XXXXXXXX。

被申请人：XX，男，汉族，1967年01月19日出生，现住：金鱼街18号鑫城府1单元10楼4号，联系方式XXXXX申请事项：1、禁止被申请人殴打、威胁、辱骂申请人；2、禁止被申请人骚扰、跟踪申请人。

事实与理由：申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。

起诉前，被申请人多次殴打申请人。

因此，申请人和被申请人开始分居，为了保护申请人的人身不再受到威胁和伤害，故依法向人民法院申请人身保护令。

请依法裁定人身安全保护令。

此致 XXX人民法院申请人：申请时间：第三篇：人身安全保护令申请书人身安全保护令申请书申请人：【姓名】，女，【】族，【】年【】月【】日出生，身份证号码：【】，住所：【】，联系电话【】。

被申请人：【姓名】，男，【】族，【】年【】月【】日出生，身份证号码：【】，住所：【】，联系电话【】。

申请事项：签发人身保护令：1.禁止被申请人实施家庭暴力；2.禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；（说明：相关近亲属，要写明父母等身份关系类型及其姓名）3.责令被申请人迁出申请人住所。

（说明：住所地址要具体）事实与理由：【】（说明：这部分对申请人与被申请人具有家庭关系或共同生活关系的概述，比如【】年【】月【】日结婚及当前的关系状态描述）。

人身保护令申请书
1 申请理由
我叫XXX，目前是XX省XX市XXX的一名学生。

最近来自我的同学XXX老师和家长，因为一桩私刑调解纠纷，涉及到我，使我处于极度危险中。

因此我担心自己将会受到伤害，甚至危及生命安全，决定通过申请人身保护令来保护自己的人身安全。

2 申请依据
《中华人民共和国行政诉讼法》第二百一十四条规定，“当事人或者其他有关人员有权向人民法院申请人身保护令，要求有关当事人停止违反当事人人身安全的行为。

”
3 申请内容
据此，我请求人民法院出具人身保护令，要求以上涉及到我的涉嫌私刑行为，给予明确的调解、禁止、停止等行为，让我从此安全顺利。

4 其他证据
为了验证我上述申请内容的真实性，我特此提交了我所在学校的证明文件、私刑案件发生的当场现场照片以及矛盾双方的调解谈判记录等与我本人有关的证据。

5 申请结束
特此申请人身保护令，以保护我的生命安全。

如果法院拒绝出具人身保护令，我将负责任的承担由此所引起的一切不良后果。

本人承诺以上所述内容均为真实完整无误记载。

申请书申请人身安全保护令用申请书(申请人身安全保护令用)· 发布时间：2016-09-28申请书申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。

联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被申请人：×××，……。

……(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)请求事项：……(写明保护申请人人身安全的措施)。

事实和理由：……(写明有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形以及其他事实和理由)。

此致××××人民法院申请人(签名或者盖章)××××年××月××日【说明】1．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条制定，供当事人或者其近亲属、相关单位向申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地的基层人民法院申请人身安全保护令用。

2．当事人因遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险，可以向人民法院申请人身安全保护令。

当事人是无民事行为能力人、限制民事行为能力人，或者因受到强制、威吓等原因无法申请人身安全保护令的，其近亲属、公安机关、妇女联合会、居民委员会、村民委员会、救助管理机构可以代为申请。

3．申请人身安全保护令应当以书面方式提出；书面申请确有困难的，可以口头申请，由人民法院记入笔录。

4．本申请书的请求事项可以写明以下人身安全保护令措施：(一)禁止被申请人实施家庭暴力；(二)禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人和其相关近亲属；(三)责令被申请人迁出申请人住所；(四)保护申请人人身安全的其他措施。

人身保护令申请书样书7篇第1篇示例：人身保护令是一项法律措施，用于保护受到威胁、骚扰或暴力的个人的安全与权益。

如果您感到受到了上述情况的困扰，您可以向法庭申请人身保护令。

在这份申请书中，您需要详细描述您所受到的威胁、骚扰或暴力，并提供相关证据。

以下是一份人身保护令申请书的样本，仅供参考：申请人身保护令的：【姓名】被保护人：【姓名】一、本人系【申请人】，现居【居住地址】，被保护人系【被保护人】，其居住地址为【被保护人居住地址】。

二、本人感到自身安全受到了威胁，现就以下情况向贵法庭申请人身保护令：1.【描述受到的威胁、骚扰或暴力情况，包括时间、地点、经过等。

】2.【如果有证据支持您的主张，可在这里描述。

】三、本人要求以下限制措施：1.禁止【被保护人】接近【申请人】的居住地、工作地、学校等地点。

2.禁止【被保护人】对【申请人】进行任何形式的威胁、骚扰或暴力行为。

3.其他限制措施：【根据实际情况填写】四、本人提交以下证据支持本申请：1.证人证言：【如有证人支持您的主张，请列明其姓名和联系方式】2.其他证据：【如有相关照片、录音等证据，请列明】五、本人郑重承诺所提供的信息属实，愿意为本申请承担法律责任。

希望贵法庭能够审慎处理本申请，保障本人的人身安全与权益。

特此申请。

【日期】【申请人签名】以上是一份人身保护令申请书的样本，申请人应根据自身情况进行相应修改和补充。

希望您能够通过法律手段获得必要的保护，维护自己的合法权益。

第2篇示例：尊敬的法官：我是申请人×××，在此向您提交一份人身保护令申请书。

我是一位普通的市民，平时安静勤快工作，与人为善，但最近发生的一些事情让我感到非常不安和恐惧，因此希望能得到法院的保护和支持。

事情是这样的，最近我发现自己受到某人的威胁和恐吓，他总在我身边出现，跟踪我、骚扰我，甚至还对我进行了人身攻击。

我感到非常惊恐和无助，担心自己的生命安全受到威胁。

为了保护自己的人身安全，我决定向法院申请人身保护令。

人身安全保护令范本尊敬的法官：本人XXX，现年XX岁，住址XXX，特此向贵庭申请人身安全保护令。

事实和理由如下：一、申请人身安全保护令的理由自XXX起，我遭遇来自某人（下称被申请人）的骚扰、恐吓和威胁，严重影响了我的人身安全和日常生活。

被申请人时常在社交网络上公开发布针对我的侮辱和谩骂言论，造成我精神上的巨大伤害。

此外，他还通过电话、短信和邮件等方式频繁地骚扰我，言辞粗暴，并威胁要对我采取暴力行动。

这些行为不仅给我带来了极大的恐惧感，也对我的个人安全造成了明显的威胁。

在某次我单独出门途中，被申请人突然现身，并用言语和手势对我进行威胁和恐吓。

这种恶劣的行为使我陷入了持续的恐惧之中，无法正常生活和工作。

二、为保护人身安全需要采取的保护措施考虑到我当前的情况，为了保护我的人身安全，我请求法庭能够对被申请人做出以下保护措施：1. 禁止被申请人接近我XXX米范围内，否则将被视为违反人身安全保护令。

2. 禁止被申请人通过任何方式与我联系，包括但不限于电话、短信、邮件等。

3. 要求被申请人立即删除和搁置所有关于我的不实言论和恶意图片等信息。

4. 要求被申请人停止对我进行骚扰、恐吓和威胁的行为，否则将承担法律责任。

5. 若被申请人违反以上保护措施，请求法庭能对其进行相应的处罚，以确保我人身安全。

三、我对申请人身安全保护令的负担能力我对承担所需的费用和其他负担能力，如需要支付一定的费用，我将能够提供相应的资金。

在此，我恳请法庭审理我的申请，保护我的人身安全，制止被申请人的骚扰、恐吓行为，并依法追究其责任。

特此申请。

申请人：XXX联系电话：XXX住址：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

人身安全保护令申请书根据《中华人民共和国反家庭暴力法》的规定，我以申请人的身份向人民法院申请颁布人身安全保护令。

现说明如下：1. 个人基本情况•姓名：王XX•性别：女•年龄：32岁•职业：无业•身份证号码：XXXXXX•联系电话：XXXXXX•家庭住址：XXXXXX2. 被申请人基本情况•姓名：张XX•性别：男•年龄：38岁•职业：企业家•身份证号码：XXXXXX•联系电话：XXXXXX•家庭住址：XXXXXX3. 申请理由1.我们结婚9年了，从结婚开始，张XX一直对我施加言语和身体上的暴力。

在我怀孕期间，他因为一个小事就打了我一顿，导致我流产。

我曾多次要求他改正，但他仍然经常对我进行威胁、恐吓、殴打，严重影响了我的身心健康。

2.近期，张XX在一次争吵中把我推倒在地，致使我左腕骨折，需要住院治疗。

他还威胁要把我打残。

我现在非常害怕，担心他会再次对我施暴，所以向法院申请颁布人身安全保护令。

3.我们有一个5岁的女儿，在张XX施暴的情况下，我非常担心孩子的安危。

我希望法院能在保护我人身安全的同时，也能保护孩子的安全。

4. 证据材料我已经收集了以下证据材料：1.医院出具的我左腕骨折的诊断证明。

2.周围的邻居和朋友的证言证实了张XX对我的施暴行为。

5. 申请内容1.申请立即颁布人身安全保护令，禁止张XX对我进行言语、身体侵犯和其他侵害人身权益的行为。

2.禁止张XX在与我共同居住或者就近居住的范围内靠近我，不得来往，不得骚扰、跟踪或其它方式对我进行侵害。

3.条件允许的情况下，法院可以设立临时禁止令，对张XX施暴行为进行干预，并给予受害人必要的保护，直至颁布正式的保护令为止。

6. 申请人保证1.本申请所述事实均属实，如有虚假陈述，愿意承担一切法律责任。

2.如颁布人身安全保护令后，我与张XX达成和解或者其他和解协议，本申请自动失效。

7. 附件清单1.证件复印件一份（本人）2.医院出具的我左腕骨折的诊断证明3.周围的邻居和朋友的证言证明此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

人身保护令申请书样书6篇第1篇示例：【人身保护令申请书样书】尊敬的法院领导：我是申请人（代理人），就被申请人在日常生活中对我的人身权利进行侵犯的情况，特向贵法院申请人身保护令，希望得到您的审慎考虑和支持。

1、案情概述被申请人（姓名性别年龄）与我存在亲属关系/邻里关系/其他关系，我与被申请人之间存在纠纷/冲突（情况描述）。

在接下来的日常生活中，被申请人不断对我的人身权利进行侵犯，包括但不限于言语辱骂、恐吓威胁、肢体冲突等行为。

这些行为已经给我造成了严重的身心伤害，也严重影响了我正常生活和工作。

2、附件材料我已准备了以下相关证据材料：1）证人证言/录音证据/视频证据/文字证据等相关证据材料。

2）医院证明/司法鉴定/调解协议等相关证据材料。

3）相关法律法规及法律理由根据《中华人民共和国反家庭暴力法》等相关法律法规规定，人身保护令是为了保护受暴害者的合法权益，制止家庭暴力的发生和扩大，维护社会和谐稳定。

在我所述的情况下，我明显符合人身保护令的申请条件，申请人身保护令是我合法权益的需要。

4、请法院裁定基于以上事实和理由，我特此申请贵法院依法对被申请人作出人身保护令的裁定，限制被申请人对我的人身权利的侵犯，维护我自身的合法权益。

我诚恳希望贵法院的公正审判和支持，保护被害人的合法权益，维护社会正义和和谐。

特此申请。

申请人（代理人）日期：XXXX年XX月XX日【人身保护令申请书样书】就暂时写到这里，希望能对您有所帮助。

祝您申请顺利，维护自身权益！第2篇示例：关于人身保护令申请书尊敬的法院领导：我是一名来自某地的居民，因为遭受到一定程度的人身侵害，特向贵法院申请人身保护令，希望得到法律的保护和帮助。

经过仔细考虑和权衡，我认为有必要向法院申请人身保护令的理由如下：我不断遭受到某人的言语暴力和威胁。

这些言语暴力不仅影响到我的正常生活和工作，也给我带来了极大的精神压力和恐惧感。

我深感自己处于极不安全的环境中，需要法院的保护来确保我的人身安全。

人身自由保护令申请书尊敬的法院：我是申请人XXX，我在此向贵庭申请人身自由保护令，以保护我在日常生活中的人身自由权益。

一、案情概述我与被申请人之间存在着XXXX的关系。

然而，近期被申请人的行为给我造成了极大的困扰和伤害。

被申请人不断侵犯我的人身自由权利，给我造成了严重的心理和身体伤害。

二、被申请人的不当行为1. 近期以来，被申请人多次对我进行人身威胁和侵犯。

例如，在XXXX年XX月XX日，被申请人曾言语恐吓我，并企图动手伤害我。

这种威胁行为使我感到极度恐惧和困扰。

2. 被申请人不断侵犯我的住所和隐私。

不仅非法侵入我的房间，擅自查阅我的私人物品，还经常在外部进行跟踪和监视。

这样的侵犯严重侵犯了我的人身尊严和私人生活权利。

3. 被申请人经常对我进行言语辱骂和诽谤。

这样的恶意诋毁使我受到了名誉上的严重伤害，并对我的心理健康造成了不可逆转的影响。

三、我需要的保护措施鉴于上述情况，为了保护我的人身自由和权益，我在此申请以下保护措施：1. 效力范围内的禁制令，要求被申请人立即停止对我的任何威胁、侵犯行为，并禁止其接近我的住所和工作场所。

2. 禁制令要求被申请人停止对我进行任何言语伤害和丑化，并要求其在XX媒体上发布公开声明，为其不当言行道歉。

3. 指定一个独立的第三方负责监督被申请人的行为，并定期向法院汇报。

4. 根据需要，可以要求被申请人进行心理辅导和矫正，以改变其不当行为。

五、附上证据材料为了证明被申请人的不当行为和对我造成的伤害，我特此附上以下证据材料：1. 监控录像：包括被申请人非法侵入我的住所的录像材料，以及其跟踪和监视我的证据。

2. 证人证言：请法庭传唤相关的目击证人出庭作证，以证明被申请人的不当行为。

3. 医疗记录：提供我由于被申请人行为造成的伤害，所接受的医疗治疗和心理咨询的相关记录。

根据以上事实和证据，我请求法院尽快受理并审理我的人身自由保护令申请，并依法判决出符合正义和公正的裁决。

我希望通过法律的力量，维护我的人身尊严和自由权益，恢复我正常安宁的生活。

人身安全保护令范文申请人，张三。

被申请人，李四。

申请人张三向法院申请人身安全保护令，请求法院对被申请人李四做出保护令，以保障自己的人身安全。

以下是申请人身安全保护令的详细情况：一、申请人基本情况。

张三，男，1980年出生，现居住于XX市XX区XX街XX号。

申请人在XX公司任职，平时生活规律，为人和善，无不良嗜好，未曾与他人发生过纠纷。

二、被申请人基本情况。

李四，男，1982年出生，现居住于XX市XX区XX街XX号。

被申请人与申请人曾有过感情关系，但已分手多年，被申请人对申请人产生了不正常的纠缠和骚扰行为。

三、事实经过。

自去年底以来，被申请人李四经常在申请人张三的工作单位门口、家门口等地方出现，对申请人进行跟踪、骚扰，甚至在申请人的家门口大声呼喊、辱骂，给申请人的生活造成了极大的困扰和恐惧。

申请人曾多次劝告被申请人不要再进行这种行为，但被申请人仍然频频出现，对申请人进行骚扰。

四、申请人身安全保护令请求。

鉴于被申请人李四的行为已经给申请人张三的生活造成了极大的困扰和恐惧，申请人请求法院对被申请人做出以下保护令：1. 禁止被申请人李四在申请人张三的工作单位、居住地等场所出现，禁止被申请人对申请人进行跟踪、骚扰等行为；2. 禁止被申请人李四通过电话、短信、社交网络等方式对申请人进行骚扰、辱骂等行为；3. 要求被申请人李四在法院指定的时间内接受心理辅导，以改正其不正常的行为。

五、申请人的证据。

申请人提供以下证据证明被申请人李四的骚扰行为：1. 申请人提供了多张被申请人在申请人工作单位门口、家门口等地方出现的照片；2. 申请人提供了被申请人通过短信、社交网络等方式对申请人进行骚扰的证据；3. 申请人提供了邻居对被申请人在申请人家门口大声呼喊、辱骂的证词。

六、申请人的诉求。

申请人请求法院尽快对本案进行审理，并依法对被申请人做出保护令，保障申请人的人身安全。

七、法院裁定。

法院经审理认为，被申请人李四的行为已经给申请人张三的生活造成了极大的困扰和恐惧，为保障申请人的人身安全，依法对被申请人做出保护令如下：1. 禁止被申请人李四在申请人张三的工作单位、居住地等场所出现，禁止被申请人对申请人进行跟踪、骚扰等行为；2. 禁止被申请人李四通过电话、短信、社交网络等方式对申请人进行骚扰、辱骂等行为；3. 要求被申请人李四在法院指定的时间内接受心理辅导，以改正其不正常的行为。

孩子人身保护令范文# 人身保护令申请书。

尊敬的[法院名称]：您好！我是[孩子姓名]的[申请人与孩子的关系，如父亲/母亲]，我叫[申请人姓名]。

今天我怀着十分焦急和担忧的心情向您申请一份人身保护令，因为我的孩子现在正面临着可能的人身伤害危险，就像小绵羊随时可能被大灰狼欺负一样，我得赶紧给孩子竖起一道保护的屏障。

一、申请人与孩子的基本情况。

我呢，住在[详细居住地址]，联系电话是[电话号码]。

我的孩子[孩子姓名]，是个[孩子性别]孩/男孩，[孩子出生日期]出生的，现在在[孩子就读学校名称]上学。

我的孩子就像一颗刚刚发芽的小幼苗，特别需要呵护。

二、被申请人的基本情况。

那个让我们感到害怕的人就是[被申请人姓名]，他/她是[被申请人与孩子的关系，如孩子的继父/邻居等]。

他/她住在[被申请人居住地址]。

这个人啊，就像一颗不定时炸弹，总是做出一些让我们胆战心惊的事情。

三、申请保护令的事实与理由。

# （一）暴力威胁行为。

[被申请人姓名]最近老是对我的孩子做出很可怕的事情。

就说前几天吧，就像一场噩梦一样。

孩子放学回家稍微晚了一点，[被申请人姓名]就开始大声吼叫，那声音大得像打雷一样，把孩子吓得浑身发抖，就像小老鼠见了大猫。

他/她还挥舞着拳头，对着孩子喊：“你再这样，看我怎么收拾你！”这哪是正常的教育啊，简直就是赤裸裸的威胁。

我的孩子晚上睡觉都做噩梦，哭着喊着说害怕。

这就好比把孩子放在了一个黑暗的、充满怪兽的森林里，孩子多无助啊。

# （二）过往的伤害行为。

这还不是第一次呢。

之前有一回，孩子不小心把[被申请人姓名]的东西碰掉了，[被申请人姓名]就像疯了一样，抬手就给了孩子一巴掌。

孩子的小脸当时就红了一大片，就像熟透的苹果被人狠狠地砸了一下。

那哭声啊，撕心裂肺的，我听着心都碎了。

从那以后，孩子看到[被申请人姓名]就躲得远远的，就像看到了恶魔一样。

我觉得我的孩子就像一个脆弱的小天使，在这样的环境下，随时都可能受到更大的伤害。

申请人身安全保护令范本# 人身安全保护令申请书。

申请人：[申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生年月日]，身份证号：[具体身份证号码]，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。

被申请人：[被申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生年月日]（如果知道就写，不知道可写不详），身份证号：[如果知道就写，不知道可写不详]，住址：[详细住址或者大致活动范围，如果知道的话]，联系电话：[如果知道就写，不知道可写不详]。

一、申请事项。

1. 禁止被申请人对申请人实施殴打、威胁、辱骂、骚扰等家庭暴力行为。

2. 禁止被申请人跟踪、接触申请人及其相关近亲属（列出近亲属姓名，如父母[姓名]、子女[姓名]等）。

3. 责令被申请人迁出申请人住所（如果共同居住的话）。

二、事实与理由。

尊敬的法官大人啊，我感觉自己现在就像一只惊弓之鸟，被那个[被申请人姓名]弄得整天提心吊胆的。

# （一）被申请人的暴力行为。

那家伙啊，就跟个不定时炸弹似的。

就说[具体时间]吧，那天我就因为多说了几句话，他就突然像发疯了一样，对我破口大骂，那骂的话可难听了，就像一把把刀往我心里扎。

然后还不解气，直接动手就打我，我当时都懵了，只能抱着头躲。

我感觉自己在他面前就像个弱小的小动物，毫无还手之力啊。

而且这可不是一次两次了，这种事情隔三差五就会发生，我每天都生活在恐惧当中，不知道啥时候他又会突然爆发。

# （二）被申请人的跟踪骚扰。

他还特别喜欢跟踪我，就像个甩不掉的影子。

我出去买个菜，一回头就能看到他在不远处盯着我；我去上班，他也会偷偷跟到我单位附近晃悠。

有一次我和朋友出去聚个会，他居然不知道从哪里冒出来，当着我朋友的面就开始对我各种指责，让我特别难堪。

我感觉自己一点隐私都没有了，像个透明人一样被他监视着。

这日子过得，就跟被鬼缠身似的，太可怕了。

# （三）对申请人及其近亲属的威胁。

他不仅对我这样，还经常威胁我的家人。

他会打电话给我爸妈，说一些很吓人的话，比如说要是我不听话，就不会让我们家好过之类的。