《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》要点

㊃论 著㊃变应性支气管肺曲霉菌病不同影像分型的临床特征高媛1 张薇1 周妍1 周新佳2 郑锐11中国医科大学附属盛京医院呼吸与危重症科,沈阳110004;2中国医科大学附属盛京医院耳鼻咽喉科,沈阳110004通信作者:郑锐,E m a i l z h e n g r @s j -h o s p i t a l o r gʌ摘要ɔ 目的 分析变应性支气管肺曲霉菌病(A B P A )不同影像分型患者的临床表现㊁血清学㊁肺功能等特点,提高A B P A 早期诊断与治疗㊂方法 对2006年1月至2020年6月中国医科大学附属盛京医院确诊的影像学不同分型的A B P A 患者的临床㊁血清学㊁肺功能等资料进行回顾性分析比较㊂结果 44例影像学不同分型的A B P A 患者主要临床表现为喘息㊁咳嗽㊁咯痰,伴有咯血㊂11 4%的患者误诊结核或肿瘤,6 8%的患者过去曾接受过不适当的抗结核治疗㊂A B P A 伴高衰减黏液栓型(A B P A -HAM )组较A B P A 伴支气管扩张型(A B P A -B )组及A B P A 血清型(A B P A -S )组患者血清总I g E ㊁外周血嗜酸粒细胞计数及嗜酸粒细胞百分比均明显升高(P 值均<0 05)㊂A B P A -HAM 组曲霉特异性I g E 较A B P A -S 组明显升高(P <0 05)㊂A B P A -HAM 组较A B P A -B 组及A B P A -S 组患者第1秒用力呼气容积占预计值百分比下降明显,受累的肺段明显增多(P 值均<0 05)㊂结论 A B P A -HAM 组患者病情更加严重,外周血嗜酸粒细胞计数㊁血清总I g E 和曲霉特异性I gE 水平更高,第1秒用力呼气容积占预计值百分比下降明显㊂早期对哮喘患者进行A B P A 特异性检查的筛查,加强哮喘患者的随访,有助于早期诊断㊂ʌ关键词ɔ 曲霉菌病,变应性支气管肺;曲霉菌属;I g E ;支气管扩张症;高密度黏液栓基金项目:辽宁省科学技术基金(2020J H 2/10300125)D O I 10 3760 c m a jc n 131368-20200717-00622C l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s i nd i f fe r e n t i m a g e t y p e s of a l l e rg i c b r o n ch o p u l m o n a r y a s p e r gi l l o s i s G a oY u a n 1 Z h a n g W e i 1 Z h o uY a n 1 Z h o uX i n j i a 2 Z h e n g R u i 11D e p a r t m e n t o f P u l m o n a r y a n dC r i t i c a lC a r e M e d i c i n e S h e n g j i n g H o s p i t a l o f Ch i n a M e d i c a l U n i v e r s i t y S h e n y a n g 110004 C h i n a 2D e p a r t m e n to f O t o l a r y n g o l o g y S h e n g j i n g H o s p i t a lo fC h i n a M e d i c a lU n i v e r s i t y S h e n y a n g 110004 C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r Z h e n g R u i E m a i l z h e n g r @s j -h o s p i t a l o r gʌA b s t r a c t ɔ O b je c t i v e T o a n a l y z et h e c l i n i c a l m a n if e s t a t i o n s s e r o l og y a n d p u l m o n a r y f u n c t i o no f p a t i e n t sw i t hd i f f e r e n t s u b t y p e s o f a l l e r g i c b r o n ch o p u l m o n a r y a s p e r gi l l o s i s A B P A a n d t o i m p r o v e e a r l y d i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fA B P A M e t h o d s T h ec l i n i c a l s e r o l o g i c a l p u l m o n a r yf u n c t i o no fA B P A p a t i e n t sw i t hd i f f e r e n t i m ag i n g t y p e sd i a g n o s e d i nSh e n g ji n g H o s pi t a l o fC h i n a M e d i c a lU n i v e r s i t y f r o mJ a n u a r y 2006t oJ u n e2020w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d R e s u l t s F o r t y-f o u r p a t i e n t sw i t hA B P Ao f d i f f e r e n t i m a g i n g t y p e s s h o w e dw h e e z e c o u g h p h l e g ma n d h e m o p t y s i s 11 4%o f p a t i e n t s w e r e m i s d i a gn o s e d w i t h t u b e r c u l o s i s o r t u m o r a n d 6 8%h a d r e c e i v e d i n a p p r o p r i a t ea n t i -t u b e r c u l o s i s t r e a t m e n ti n t h e p a s t T h e s e r u m t o t a lI g E p e r i p h e r a l b l o o d e o s i n o p h i l c o u n t a n d p e r c e n t a g e o f e o s i n o p h i l c e l l s i nA B P A w i t hh i g h -a t t e n u a t i o n m u c u s A B P A -HAM g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a nt h a t i n A B P A -B g r o u p a n d A B P A -S g r o u p a l l P <0 05 T h ea s p e r g i l l u ss p e c i f i cI g El e v e l i n A B P A -HAM g r o u p w a sh i gh e r t h a nt h a t i n A B P A -S g r o u p P <0 05 A B P A -HAM g r o u p h a d d e c r e a s e d F E V 1%p r e d a n d m o r e a f f e c t e dl u n g s e g m e n t s c o m p a r e dw i t hA B P A -B g r o u p a n dA B P A -S g r o u pa l l P <0 05 C o n c l u s i o n s P a t i e n t s w i t hA B P A -HAMh a v em o r e s e v e r e s y m p t o m s a n d h i g h e r p e r i p h e r a lb l o o d e o s i n o p h i lc o u n t h i gh e r ㊃798㊃国际呼吸杂志2021年6月第41卷第12期 I n t JR e s pi r ,J u n e 2021,V o l .41,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.s e r u m t o t a lI g E a n d a s p e r g i l l u s s p e c i f i c I g E a n d s i g n i f i c a n t l y d e c r e a s e d F E V1%p r e d E a r l y c o m b i n a t i o n o f a s p e r g i l l u s s p e c i f i c e x a m i n a t i o n f o r a s t h m a a n d f o l l o w-u p a r e h e l p f u l f o r e a r l y d i a g n o s i sʌK e y w o r d sɔA s p e r g i l l o s i s a l l e r g i c b r o n c h o p u l m o n a r y A s p e r g i l l u s I g E B r o n c h i e c t a s i s H i g h-a t t e n u a t i o nm u c u sF u n d p r o g r a m S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y F u n do fL i a o n i n g P r o v i n c e2020J H210300125D O I103760c m a j c n131368-20200717-00622变应性支气管肺曲霉菌病(a l l e r g i c b r o n c h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s,A B P A)是一种对烟曲霉释放的抗原超敏反应引起的变态反应性肺部炎性疾病㊂其特征是机体对寄生在支气管分支内的烟曲霉真菌抗原出现免疫应答,并引起肺浸润和近端支气管扩张[1]㊂由于气道持续真菌定植导致的反复接触曲霉抗原,A B P A的特征表现为早期过敏反应和晚期肺损伤[2]㊂A B P A常见的肺C T征象包括黏液栓塞㊁中央性支气管扩张和肺部实变/肺不张㊂高衰减黏液栓是A B P A最具特异性的C T征象,并且研究表明高衰减黏液栓的表征可提高早期诊断A B P A的准确性[3]㊂2008年美国感染病学会的曲霉菌病诊治指南根据A B P A影像学有无肺部中心性支气管扩张,将A B P A分为2种类型, A B P A-血清反应阳性型和A B P A-中心性支气管扩张型㊂结合近年来的研究,2013年国际人类和动物真菌学会A B P A专家组提出了新的影像学分类[4]㊂(1)A B P A血清型(A B P A-S):符合A B P A诊断标准,但胸部高分辨率C T无A B P A 导致异常改变;(2)A B P A伴支气管扩张型(A B P A-B):胸部高分辨率C T可见支气管扩张;(3)A B P A伴高衰减黏液栓型(A B P A-HAM):胸部高分辨率C T可见高密度黏液嵌塞征象;(4) A B P A伴有慢性胸膜肺纤维化型(A B P A-C P F): A B P A具有至少2~3种其他放射学特征,如肺纤维化㊁实质瘢痕形成㊁纤维空洞病变㊁曲菌球和胸膜增厚㊂本研究比较了不同影像分型患者的临床表现㊁嗜酸粒细胞计数及百分比㊁总I g E㊁烟曲霉特异性I g E以及肺功能的特点,以进一步提高A B P A 患者的早期发现㊁诊断和治疗㊂1对象与方法11研究对象选取2006年1月至2020年6月中国医科大学附属盛京医院确诊的44例A B P A患者㊂以我国2017版‘变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识“为诊断标准㊂(1)相关疾病(至少符合1条):哮喘;其他,如支气管扩张症㊁C O P D㊁肺囊性纤维化等㊂(2)必需条件(2条均需符合):血清烟曲霉特异性I g E水平升高(>035k U A/L)或烟曲霉皮试速发反应阳性;血清总I g E水平升高(>1000I U/m l)㊂(3)其他条件(至少符合2条):外周血嗜酸粒细胞>05ˑ109/L(使用激素者可正常,以往的数据可作为诊断条件);影像学与A B P A一致的肺部阴影(一过性病变包括实变㊁结节㊁牙膏征或指套征㊁游走性阴影等,持久性病变包括支气管扩张㊁胸膜肺纤维化等);血清烟曲霉特异性I g G或沉淀素阳性㊂12研究方法121收集患者资料收集患者基本信息㊁临床表现㊁影像学特点㊁实验室检查和肺功能检查等结果㊂122研究分组由3名不同的研究者进行盲法分组,将患者根据影像学特点分为A B P A-S组㊁A B P A-B组㊁A B P A-H AM组和A B P A-C P F组,在此基础上比较不同组患者临床表现㊁血清学指标㊁肺功能改变㊁肺段的受累情况㊂123影像诊断标准胸部高分辨率C T(h i g h r e s o l u t i o nc o m p u t e dt o m o g r a p h y,H R C T)评估支气管㊁肺实质㊁胸膜和纵隔异常㊂支气管内径/伴随肺动脉外径>1,认定存在支气管扩张㊂支气管扩张位于肺实质的内侧2/3,认定存在中心性支气管扩张㊂观察存在或不存在衰减高于骨骼肌的高衰减黏液栓,其C T值为70~90HU㊂寻找其他支气管异常㊁肺实质变化,评估肺叶/节段的塌陷/实变㊁小叶中心结节㊁纤维化㊁胸膜增厚等㊂13统计学分析采用P r i s m70软件对计量资料统计分析,正态分布数据以x-ʃs表示,非正态分布数据以中位数(四分位数)表示㊂正态分布各个组间比较采用单因素方差分析,多组样本均数进行两两比较,事后两两比较采用T u k e y's检验;非正态分布数据,各个组间比较采用K r u s k a l-W a l l i s 秩和检验,事后各组间两两比较采用B o n f e r r o n i c o r r e c t i o n检验㊂P<005为差异有统计学意义㊂2结果21 A B P A患者基线及影像学特征44例患者,其中男21例,女23例,年龄(596ʃ123)岁㊂33例患者(750%)既往有哮喘病史,4例患者㊃898㊃国际呼吸杂志2021年6月第41卷第12期I n t JR e s p i r,J u n e2021,V o l.41,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.(9 1%)既往诊断C O P D ,7例患者(15 9%)既往诊断支气管扩张㊂5例患者(11 4%)误诊结核或肿瘤,3例患者(6 8%)过去曾接受过不适当的抗结核治疗㊂患者的临床表现包括喘息44例(100 0%)㊁咳嗽咳痰42例(95 5%)㊁咳棕色痰栓15例(34 1%)㊁咯血8例(18 2%)等㊂11例(25 0%)A B P A -H AM 患者胸部H R C T 被鉴定为高衰减黏液栓嵌塞(图1A ㊁1B ),而6例(13 6%)A B P A -C P F 患者胸部H R C T 有肺纤维化,实质瘢痕形成,纤维空洞病变,胸膜增厚(图1C ㊁1D )㊂20例(45 5%)A B P A -B 患者胸部H R C T 示支气管扩张改变,多以中心性支气管扩张改变(图1E ㊁1F )㊂7例(15 9%)A B P A -S 患者胸部C T 未见明显异常改变㊂注:A B P A 为变应性支气管肺曲霉菌病图1 A B P A 典型C T 影像结果 A (肺窗)㊁B (纵隔窗):A B P A 伴高密度黏液嵌塞型;C (肺窗)㊁D (纵隔窗):A B P A 伴有慢性胸膜肺纤维化型;E (肺窗)㊁F (纵隔窗):A B P A 伴支气管扩张型2 2 4组A B P A 患者外周血嗜酸粒细胞㊁总I g E ㊁曲霉菌特异性I g E 比较 4组患者嗜酸粒细胞计数比较差异有统计学意义(P <0 001)㊂与A B P A -B 组㊁A B P A -S 组和A B P A -C P F 组相比,A B P A -H AM 组患者嗜酸粒细胞计数更高㊂4组患者嗜酸粒细胞百分比相比差异有统计学意义(P =0 003)㊂A B P A -H AM 组患者嗜酸粒细胞百分比较A B P A -B 组及A B P A -S 组更高㊂4组患者总I g E 及烟曲霉特异性I gE 比较差异有统计学意义(P 值分别为0 001㊁0 031)㊂与A B P A -B 及A B P A -S 组相比,A B P A -H AM 组患者的总I gE 水平明显升高;A B P A -H AM 组烟曲霉特异性I g E 较A B P A -S 组升高,与其他两组差异无统计学意义㊂见图2~5㊂2 3 4组患者肺功能及受累肺段比较 4组患者第1秒用力呼气容积占预计值百分比比较差异有统计学意义(P =0 002)㊂与A B P A -S 组及A B P A -B 组相比,A B P A -H AM 组第1秒用力呼气容积占预计值百分比更低㊂与A B P A -S 组㊁A B P A -B 组㊁A B P A -C P F 组相比,A B P A -HAM 组受累肺段数量更高(P <0 001)㊂见图6㊁7㊂3 讨论迄今为止,A B P A 的发病机制尚不完全清楚㊂A B P A 发病机制的第一步是曲霉菌超敏反应,由曲霉特异性I g E 介导的Ⅰ型超敏反应及特异性I g G 介导的Ⅲ型超敏反应,其后是宿主免疫反应过度增加,导致嗜酸粒细胞性肺部炎症和肺损伤[5],其临床和病理特征在于黏液堵塞㊂通过与烟曲霉的直接相互作用,腔内嗜酸粒细胞通过细胞溶解性细胞外诱捕释放丝状染色质纤维导致细胞诱捕死亡[2]㊂嗜酸粒细胞细胞外诱捕是对抗非吞噬性病原体(烟曲霉)的使用 诱捕和杀死 机制先天免疫反应,由稳定和浓缩的染色质纤维组成,从而增加嗜酸性黏液的黏度[6]㊂本研究显示A B P A 患者嗜酸粒细胞绝对计数及百分比明显增高,免疫学指标增高,其中A B P A -H AM 组嗜酸粒细胞明显高于A B P A -B㊃998㊃国际呼吸杂志2021年6月第41卷第12期 I n t JR e s pi r ,J u n e 2021,V o l .41,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.注:A B P A为变应性支气管肺曲霉菌病;F E V1%p r e d为第1秒用力呼气容积占预计值百分比;A组为A B P A伴高衰减黏液栓型;B 组为A B P A伴支气管扩张型;C组为A B P A伴有慢性胸膜肺纤维化型;D组为A B P A血清型图24组A B P A患者血清嗜酸粒细胞计数比较图34组A B P A患者血清嗜酸粒细胞百分比比较图44组A B P A患者血清总I g E比较图54组A B P A患者血清烟曲霉特异性I g E比较图6 4组A B P A患者F E V1%p r e d比较图7 4组A B P A患者受累肺段数量比较组㊁A B P A-C P F组㊁A B P A-S组,A B P A-H AM 组嗜酸粒细胞百分比明显高于A B P A-B组㊁A B P A-S组㊂气道中大量积累的嗜酸粒细胞主要命运是细胞诱捕死亡,其潜在地诱导有毒颗粒蛋白的释放和损伤相关的分子模式以及上皮损伤,并进一步减少黏液清除,可以导致黏液栓的形成[7]㊂A B P A患者影像表现多样,胸部C T可出现中心性支气管扩张㊁支气管黏液栓塞㊁实变影㊁肺不张㊁指套样及牙膏状阴影㊁小叶中心结节㊁树芽征等表现,而影像上胸腔积液比较少见[8]㊂A g a r w a l 等[9]报道高衰减黏液栓的患者占确诊为A B P A的患者的187%,高衰减黏液栓与发病初始患者的嗜酸粒细胞计数㊁血清总I g E水平及患者的反复复发有相关性,但是并不影响A B P A的完全缓解㊂A B P A伴中心性支气管扩张及高衰减黏液栓型患者的病情最为严重,容易反复发作[10]㊂A B P A伴有慢性胸膜肺纤维化型提示病情进入晚期阶段㊂后续P h u y a l等[11]进一步进行临床研究比较A B P A伴或不伴高衰减黏液栓的患者,发现A B P A-HAM组病情更加严重,外周血嗜酸粒细胞计数㊁血清总I g E和曲霉特异性I g E水平更高,更容易复发㊂笔者分析发现,A B P A-HAM组患者血清总I g E㊁嗜酸粒细胞㊁嗜酸粒细胞百分比较A B P A-B组及A B P A-S组明显增高;A B P A-H AM组患者烟曲霉特异性I g E较A B P A-S组明显增高㊂A B P A-H AM 组受累肺段较A B P A-B组㊁A B P A-C P F组及A B P A-S组明显增多,A B P A-H AM组F E V1较A B P A-S组及A B P A-B组有明显减低㊂A B P A-H AM组表现为更严重过敏反应及肺损伤的表现㊂A B P A临床表现多样,多表现为反复发作性喘息伴咳嗽㊁咳痰㊁咳棕色痰栓等㊂临床研究显示褐色㊁黑色痰栓可作为A B P A的次要诊断标准[12]㊂对曲霉抗原速发型皮肤超敏反应是A B P A特征性表现,结果阳性用来诊断A B P A的敏感度为90%[13]㊂但目前研究报道特异性I g E诊断A B P A 比皮肤测试更佳[14]㊂有研究回顾了2014年至2016年浙江大学第一附属医院1842例哮喘患者中烟曲霉的检出率和A B P A的诊断率,联合使用总I g E㊁烟曲霉特异性I g E诊断A B P A阳性率明显增高[15]㊂M u t h u等[16]将41项研究(n=2825)进行系统评价和荟萃分析,结果表明重组烟曲霉抗原特异性I g E可能对A B P A早期诊断有重要的作用㊂笔者回顾分析44例病例,确诊病例大多有肺部影像的改变,而且部分影像改变在诊断A B P A前已经存在㊂114%的患者误诊结核或肿瘤,68%的患者过去曾接受过不适当的抗结核治疗,大多数患者存在诊断的延迟,提示需要提高A B P A的诊断意识以及对哮喘患者曲霉菌特异性检查的联合筛查㊂A B P A患者的临床症状无明显特异性,容易误诊和漏诊,需要临床早期发现及诊断A B P A㊂对于临床反复咳嗽㊁咳痰㊁喘息等临床症状的患者,应积极进行血清总I g E检测㊁曲霉皮肤点刺试验㊁曲㊃009㊃国际呼吸杂志2021年6月第41卷第12期I n t JR e s p i r,J u n e2021,V o l.41,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.霉菌特异性抗体I g E检查以及胸部H R C T检查㊂胸部H R C T表现为高衰减黏液栓与A B P A患者免疫学指标严重程度相关,肺功能F E V1下降明显,有助于诊断A B P A㊂临床应积极开展重组烟曲霉抗原特异性I g E,有助于早期诊断及早期治疗A B P A,从而减轻A B P A的过敏反应及晚期肺损伤发生㊂利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献1 G r e e n b e r g e r P A A l l e r g i c b r o n c h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i sJ JA l l e r g y C l i n I mm u n o l20021105685-692D O I101067m a i20021301792 U e k i S H e b i s a w a A K i t a n i M e t a l A l l e r g i cb r o nc h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s-al u m i n a l h y p e r e o s i n o p h i l i cd i se a s ew i t he x t r a c e l l u l a r t r a p c e l l d e a t h J F r o n t I mm u n o l201892346D O I103389f i mm u2018023463 R e f a i t J M a c e y J B u i S e t a l C T e v a l u a t i o n o fh y p e r a t t e n u a t i n g m u c u s t o d i a g n o s e a l l e r g i cb r o nc h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i si n t h es p e c i a lc o nd i t i o n o fc y s t i c f i b r o s i s J JC y s tF i b r o s2019184e31-e36D O I101016j j c f2019020024 A g a r w a l R C h a k r a b a r t i A S h a h A e t a l A l l e r g i cb r o nc h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s r e v i e w o f l i t e r a t u r e a n dp r o p o s a l o f n e wd i a g n o s t i ca n dc l a s s i f i c a t i o nc r i t e r i a J C l i nE x p A l l e r g y2013438850-873D O I101111c e a121415 G r e e n b e r g e r P A B u s h R K D e m a i n J G e t a l A l l e r g i cb r o nc h o p u l m o n a r y a s p e r g i l l o s i s J J A l l e r g y C l i nI mm u n o lP r a c t201426703-708D O I101016j j a i p2014080076 M u n i z V S S i l v a J C B r a g a Y e t a l E o s i n o p h i l s r e l e a s ee x t r a c e l l u l a rD N At r a p s i n r e s p o n s e t oA s p e r g i l l u sf u m ig a t u sJ JA l l e r g y C l i n I mm u n o l20181412571-585e7D O I101016j j a c i2017070487 Y a m a u c h iY U e k i S K o n n oY e t a l T h e e f f e c t o f h e p a t o c y t eg r o w t hf a c t o ro ns e c r e t o r y f u n c t i o n si n h u 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o.12Copyright©博看网. 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2024慢性阻塞性肺疾病伴肺曲霉病诊治和管理专家共识（完整版）摘要在慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）人群中，肺曲霉病的发病率不断上升，可表现为侵袭性感染、慢性肺曲霉病、变应性支气管肺曲霉病等多种形式；随着免疫功能等个体状态的变化，各种形式之间可互相转换甚至并存。

同时，慢阻肺伴侵袭性肺曲霉病多缺乏典型表现，且部分患者有创检查受限，给诊断和治疗带来了挑战。

为此，本共识基千循证证据和我国临床实践情况，对慢阻肺伴肺曲霉病诊治中的重要问题提出推荐意见，构建临床诊疗路径，期待为改善疾病管理提供参考和指引。

感染并发症是慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者面临的巨大挑战。

由千患者上皮屏障破坏、广谱抗菌药物和糖皮质激素应用等危险因素的叠加，慢阻肺（尤其是疾病终末期）患者已经成为侵袭性肺真菌病的潜在高危人群[1]，其中曲霉是最常见的致病真菌[2]。

曲霉能以定植的形式存在千下呼吸道，也可引起肺曲霉病（又称“支气管肺曲霉病”)。

不同千粒细胞减少、器官移植、重症病毒性肺炎等人群，肺曲霉病在慢阻肺患者的表现涵盖了全部临床类型，包括侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis, IPA),'慢性肺曲霉病(chronic pulmonary aspergillosis, CPA)、变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)等（图1)[3]。

诊治不当将影响患者预后[4]。

随着研究的不断深入，对慢阻肺和肺曲霉病的认知都在发生变化，其定义、分型、诊治策略也历经数次更新。

为此，中华医学会呼吸病学分会感染学组和慢阻肺学组发起，梳理慢阻肺伴肺曲霉病临床诊治中广受关注的问题，综合现有国内外流行病学和临床研究数据，提出共识意见，构建慢阻肺人群罹患肺曲霉病的风险评估体系和临床诊疗路径，期待为改善疾病管理提供参考和指引。

本共识参照«牛津循证医学中心分级2001版〉〉（附件1)对临床证据进行评判，结合医疗干预的利弊平衡、证据质量、价值观和偏好、成本与资源消耗等因素对推荐强度进行分级（附件2)。

变应性支气管肺曲霉病诊断指标探讨变应性支气管肺曲霉病是烟曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，哮喘患者中ABPA发生率约为2.5%。

1977年Rosenberg及Patterson首次提出了ABPA的7条主要诊断标准。

2013年国际人类及动物真菌学会对既往诊断标准进行了梳理，确定了主要诊断标准和次要诊断标准。

2016年Agarwal又在ISHAM标准的基础上，提出了新的ABPA诊断评分系统，对不同的诊断条目赋予了相应的权重。

2017年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组结合我国实际情况，制定了《变应性支气管肺曲霉病诊诊治专家共识》，并于2022年进行更新，提高了我国ABPA的诊治水平。

目前多数诊断标准中包括基础疾病、免疫检测、影像学、病理学检查四方面内容，本文就上述ABPA诊断指标临床意义进行探讨，了解其变迁有助于提高对ABPA诊断的认识，减少误诊和漏诊。

一、基础疾病基础疾病是ABPA诊断的基石，ABPA最早见于对曲霉菌过敏的支管哮喘患者。

后来发现类似的临床表现也可见于囊性纤维化患者，因此目前多数ABPA诊断标准中将支气管哮喘及CF列为ABPA 的主要基础疾病。

然而Ishguro等发现符合ABPA病理诊断的患者中约41%不伴有CF及哮喘，公丕平等统计国内病例报道的ABPA 患者中20%无哮喘病史，其他结构性肺病如慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）、非CF支气管扩张均可继发ABPA，气道清除能力下降所致曲霉菌定植生长可能是此类患者继发ABPA的机制。

2016年Agarwal等提出的诊断标准及2017、2022年中国专家共识中将慢阻肺、纤维空洞性肺结核、支气管扩张等结构性肺病列入诊断标准。

对于原发病控制不佳的慢阻肺、支扩等患者应定期监测血常规、IgE，及时筛查ABPA相关指标，避免延误诊断。

二、免疫检测1. 血清总IgE：tIgE升高是ABPA患者的重要特征，tIgE水平在ABPA、真菌致敏性严重哮喘以及慢性空洞性肺曲霉菌病患者中存在明显差别，因此tIgE是诊断ABPA的重要指标。

最新：变应性支气管肺曲霉病的诊断和治疗（全文）变应性支气管肺曲霉病（ABPA）是曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病,表现为支气管哮喘和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。

《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（2023年修订版）》是对2017年《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》的更新。

一、诊断诊断ABPA应根据相应的临床特征、影像学表现和血清学检查结果,主要包括：（1）哮喘或慢性咳喘病史X2）血清总IgE升高,通常›1000∪∕m1;（3）血清曲霉S1gE升高,或皮肤试验曲霉速发反应阳性；（4）血清曲霉S1gG 升高；（5）胸部影像学检查显示支气管扩张。

其他有助于诊断的临床特征或辅助检查还包括咳黏液栓、外周血嗜酸性粒细胞增多、胸部影像学检查显示片状游走性阴影和（或）黏液嵌塞征、痰培养曲霉阳性等[38,43z44z45]02013年国际人类和动物真菌学会（ISHAM）专家组提出了ABPA诊断标准[30],简洁实用，有助于及时或早期诊断ABPA,及时治疗，改善疾病预后。

因此在这一诊断标准的基础上，结合我国的疾病分布特点和临床实际情况，提出以下诊断标准。

诊断ABPA须具备第1项、第2项和第3项中的至少2条。

1 .相关疾病：(1)哮喘，特别是难治性哮喘或重症哮喘；(2)其他疾病：支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化等。

2 .必需条件：同时具备:(1)血清烟曲霉S1gE水平升高(＞0.35k∪A∕1)或烟曲霉皮肤试验速发反应阳性；(2)血清总IgE水平升高，通常›1000U/m1,但如果满足其他条件，41000∪∕m1也可考虑诊断。

3 .其他条件:(1)外周血嗜酸性粒细胞＞0.5x109个/1;使用激素者可正常，以往的检查结果可作为诊断条件；(2)影像学与ABPA一致的肺部阴影：一过性病变包括实变、结节、"牙膏征〃或〃指套征〃、游走性阴影，早期轻度的支气管扩张经治疗后可恢复；持久性病变包括支气管扩张、胸膜肺纤维化等；(3)血清烟曲霉S1gG抗体升高。