高血压脑出血临床路径表单

脑出血临床路径（2016年版）一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）（二）诊断依据。

根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年）1.急性起病。

2.伴有局灶症状和体征者(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。

3.头颅CT或MRI证实脑内出血改变。

4.排除非血管性脑部病因（三）选择治疗方案的依据。

根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年）1.一般治疗：监测命体征，维持呼吸循环稳定，检测控制体温。

2.加强血压管理，避免血肿扩大3.控制血糖水平。

4.脑出血病因检查及治疗。

5.防治并发症：控制脑水肿，降低颅内压，控制痫性发作，预防深静脉血栓。

6.选择适宜药物治疗。

7.必要时外科手术治疗。

8.早期营养支持及康复治疗。

（四）临床路径标准住院日。

标准住院日为10-28天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查的项目。

1.必需检查的项目：（1200）（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）头颅CT 、胸片、心电图。

2.根据具体情况可选择的检查项目：(1)自身免疫抗体、肿瘤指标、出凝血指标等;（2）头颅MRI，MRV、CTA、MRA或DSA。

（七）选择用药。

1.脱水药物：甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。

2.降压药物：根据患者血压情况选择静脉降压药物或口服降压药物。

3.抗菌药物：遵循抗生素使用原则，根据患者情况及药敏结果选择适宜抗生素药物。

4.缓泻药。

5.纠正水、电解质紊乱药物。

6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，消化道应激性溃疡出血根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。

脑出血临床路径令狐采学（2016年版）一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）（二）诊断依据。

根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年）1.急性起病。

2.伴有局灶症状和体征者(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。

3.头颅CT或MRI证实脑内出血改变。

4.排除非血管性脑部病因（三）选择治疗方案的依据。

根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年）1.一般治疗：监测命体征，维持呼吸循环稳定，检测控制体温。

2.加强血压管理，避免血肿扩大3.控制血糖水平。

4.脑出血病因检查及治疗。

5.防治并发症：控制脑水肿，降低颅内压，控制痫性发作，预防深静脉血栓。

6.选择适宜药物治疗。

7.必要时外科手术治疗。

8.早期营养支持及康复治疗。

（四）临床路径标准住院日。

标准住院日为10-28天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查的项目。

1.必需检查的项目：（1200）（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）;（3）头颅CT 、胸片、心电图。

2.根据具体情况可选择的检查项目：(1)自身免疫抗体、肿瘤指标、出凝血指标等;（2）头颅MRI，MRV、CTA、MRA或DSA。

（七）选择用药。

1.脱水药物：甘露醇、高渗盐水、甘油果糖、速尿和白蛋白等。

2.降压药物：根据患者血压情况选择静脉降压药物或口服降压药物。

3.抗菌药物：遵循抗生素使用原则，根据患者情况及药敏结果选择适宜抗生素药物。

4.缓泻药。

5.纠正水、电解质紊乱药物。

6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，消化道应激性溃疡出血根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。

脑出血临床路径一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为脑出血( ICD-l0:161)。

（二）诊断依据。

根据《中国脑出血诊治指南(2014)》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015,48(6):435-444.）。

1.急性起病；2.局灶神经功能缺损症状(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；3.头颅CT或MRI显示出血灶；4.排除非血管性脑部病因。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《中国脑出血诊治指南(2014)》（中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定，中华神经科杂志；2015,48(6):435-444.）；以及《中国脑血管病临床管理指南》（中国卒中学会编写，北京：人民卫生出版社，2019）1.内科治疗:(1)尽量卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，保持情绪稳定及大便通畅。

(2)控制血压：收缩压在150mmHg以上时，控制收缩压在140mmHg以下。

(3)血糖管理：控制血糖值在7.7-10mmol/L的范围内。

(4)控制体温。

2.药物治疗：神经保护治疗、传统医药治疗3.并发症及其他情况的预防与处理(1)控制脑水肿，必要时降低颅内压治疗；(2)控制癫痫发展、肺部感染，防治深静脉血栓。

4.必要时外科手术。

5.早期康复治疗。

（四）临床路径标准住院日为14-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10: 161脑出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查的项目。

1.必需的检查项目:( 1 )血常规、尿常规;( 2 )肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心肌酶谱；( 3 )头颅CT、胸片、心电图。

2.根据患者具体情况，可选择的检查项目: CTA、MRA。

（七）选择用药。

1.脱水药物：甘露醇、呋塞米等。

2.降压药物：可选用卡托普利、依那普利、尼群地平、硝苯地平等。

脑出血临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为脑出血（ICD10：I61.9）二、诊断依据：根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病预防控制中心．中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版），脑出血分类及临床诊断要点：1、高血压性脑出血：①常于活动状态下发病；②大多数发病时有明显头痛和呕吐；③发病较急，多迅速进展，多与高血压有关；④可意识清楚或有意识障碍；⑤有颈内动脉系统和/或椎－基底动脉系统症状和体征；⑥应做头颅CT或MRI检查；⑦必要时腰穿，脑脊液一般可能含血。

2、脑动静脉畸形破裂出血：①多为急骤发病；②多数无前驱症状；③意识清楚或有意识障碍，可有明显头痛和呕吐；④有颈动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征；⑤必要时腰穿，脑脊液可能含血；⑥应做头颅CT或MRI检查。

3、脑动脉淀粉样血管病并出血：①发病多由于脑动脉淀粉样血管病引起，呈急性或亚急性起病；②意识清楚或有意识障碍，可有明显头痛和呕吐；③应进行头颅CT或MRI检查，以明确诊断；④必要时腰穿，脑脊液可有红细胞。

4、脑肿瘤并出血5、脑梗死并出血6、其他：继发于凝血功能障碍的疾病如白血病、血小板减少性紫癜、应用抗凝剂、溶栓剂等导致的脑出血7、原因未明三、选择治疗方案的依据：根据《中国脑血管病防治指南》（卫生部疾病预防控制中心，中华医学会神经病学分会编著，人民卫生出版社2007年1月第1版）1、外科手术治疗（开颅血肿清除术、立体定向血肿清除术、脑室外引流术）（1）适应证①头颅CT证实脑出血，占位明显；②患者有明显意识障碍；③有脑干受损、脑疝或急性脑积水表现者；④患者或家属签署知情同意书。

（2）禁忌证①有明显凝血功能障碍且不能纠正者；②呼吸、心跳、血压等基本生命体征极不稳定者；③患者家属拒绝手术者；④恶性肿瘤晚期、严重心、肺、肝、肾功能不全者。

（3）手术方法①开颅血肿清除术；②立体定向血肿清除术；③脑室外引流术。

2、内科药物治疗，建议：（1）稳妥运送；（2）控制脑水肿、降颅内压；（3）控制血压；（4）肾上腺皮质激素的应用；（5）止血剂的使用；（6）脑出血致内脏综合征的处理；（7）营养支持治疗；（8）康复治疗。

脑出血临床路径一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）（二）诊断依据。

根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年）1、急性起病，2、伴的局灶症状和体征者（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍。

3、头颅CT或MRI证实脑内出血改变。

4、排除非血管性脑部病因。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《中国脑出血诊治指南2014》（中华医学会神经病学分会，2015年）1、一般治疗：监测生命体征，维持呼吸循环稳定，检测控制体温。

2、加强血压管理，避免血肿扩大。

3、控制血糖水平。

4、脑出血病因检查及治疗。

5、防治并发症；控制脑水肿，降低颅内压，控制痫性发作，预防深静脉血栓。

6、选择适宜药物治疗。

7、必要时外科手术治疗。

8、早期营养支持及康复治疗。

（四）临床路径标准住院日为14－28天。

（五）进入路径标准。

1、第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。

2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查的项目。

1、必需检查的项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）头颅CT 、胸片、心电图。

2、根据具体情况可选择的检查项目：头颅CTA（七）选择用药。

1、脱水药物：甘露醇、甘油果糖、高渗盐水、白蛋白和速尿等。

2、降压药物：根据患者血压情况选择静脉降压药物或口服降压药物。

3、抗菌药物：对上尿管的病人若在没有合并明显肺部感染及尿道感染的情况下可预防给予奎诺酮类（依诺沙星、左氧氟沙星）若合并感染根据药敏情况选择用药。

4、缓泻药。

5、纠正水、电解质紊乱药物。

6、继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，消化道应激性溃疡出血根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。

脑出血急性期临床路径表患者姓名：患者年龄：住院号：病房床号：入院时间：出院时间：纳入路径时间：实际住院天数：主管医师：主管护士：脑出血临床路径（1）适用对象：第一诊断：脑出血（无手术指征者）姓名：___________性别：_______年龄：_______住院号：_________门诊号：_________ 住院日期：_______年___月___日出院日期：_______年___月___日标准住院日：_____天项目入院第1天（□急诊□门诊）诊疗工作□询问病史与体格检查□制定诊疗计划□完成首次病程记录□完成大病历目标初步诊断、评估病情、选择治疗方案辅助检查□血常规□急诊生化□血凝五项□头颅CT □快速血糖□血脂项目□心电图□生化入院评估1、全身情况评估：2、√神经功能缺损程度评分（分）√意识障碍GS评分（分）□书面病重（或病危）通知入院诊断西医诊断：□脑梗塞□合并高血压病□合并糖尿病（□Ⅰ型□Ⅱ型）□合并冠心病□合并肾功能不全□合并高脂血症□其它中医诊断：□中风——□中经络口中脏腑辨证分型：中经络：□肝阳上亢□风痰阻络□肾虚血瘀□阴虚风动□气虚血瘀□痰热腑实中脏腑：闭证：□风火闭窍□痰火闭窍脱证：□元气衰败治疗中医治疗中药：辨证使用中药汤剂□中风1号□眩晕1号□星蒌承气汤□补阳还五汤□镇肝熄风汤□安宫牛黄丸□参附汤□其他中成药：静脉用药□醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd □参附针 50ml qd特色治疗□开天门□自体血紫外线照射充氧回输治疗□中药熏蒸及外洗西医治疗1、一般处理：□吸氧□保持呼吸道通畅□卧床休息，避免情绪激动□心电监测2、降颅压治疗：口甘露醇注射液口速尿针口甘油果糖注射液3、降压治疗：口硝苯地平控释片口苯磺酸氨氯地平片口替米沙坦片口贝那普利片口硝酸甘油针4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支口尼莫地平片5、并发症的防治：口奥美拉唑针口复方氨基酸口水溶性维生素口氯化钾针合并症处理饮食□流质饮食□低盐饮食□低脂饮食□糖尿病饮食□鼻饲饮食护理□一级护理□二级护理□基础护理□口腔护理□防压疮护理□防跌倒□其它监测□神志口瞳孔□SaO2 □BP 口呼吸□心率□出入量活动□卧床休息□室内活动□户外活动教育√饮食调护√氧疗√排痰√心理护理病情告知□告知签字备注执行人（医师）签名：执行人（护士）签名：脑出血临床路径（2）填表日期：_______年___月___日住院号：______________住院第二、三天目标明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案诊疗工作□上级医师查房□确定诊断□完成上级医师查房记录辅助检查□头颅CT □血生化及血常规□经颅多普勒□颈动脉彩超病情评估√神经功能缺损程度评分（分）√意识障碍GS评分（分）增加诊断西医诊断：中医诊断：辨证分型：治疗中医中药：辨证使用中药汤剂（□急则治标□标本兼治□补虚固本）□中风1号□眩晕1号□星蒌承气汤□补阳还五汤□镇肝熄风汤□安宫牛黄丸□参附汤□其他中成药：静脉用药□醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd □参附针 50ml qd 特色治疗□自体血紫外线照射充氧回输治疗□开天门□中药熏蒸及外洗西医1、一般处理：□吸氧□保持呼吸道通畅□卧床休息，避免情绪激动□心电监测2、降颅压治疗：口甘露醇注射液口速尿针口甘油果糖注射液3、降压治疗：口硝苯地平控释片口苯磺酸氨氯地平片口替米沙坦片口贝那普利片口硝酸甘油针4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支口尼莫地平片5、并发症的防治：口奥美拉唑针口复方氨基酸口水溶性维生素口氯化钾针合并症及处理措施饮食□普食□流质饮食□低盐饮食□低脂饮食□糖尿病饮食□鼻饲饮食活动□卧床休息□室内活动□户外活动护理工作护理级别：□一级护理□二级护理□其它: □随时观察患者情况□保持肢体功能位置□指导功能锻炼□训练床上大小便、协助一切生活所需健康教育健康宣教、饮食调理病情变异□无□有原因：知情告知□住院告知签字执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________脑梗塞临床路径表（3）填表日期：_______年___月___日住院号：______________住院第4、5天目标明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案诊疗工作□上级医师查房□确定诊断□完成上级医师查房记录辅助检查病情评估√神经功能缺损程度评分（分）√意识障碍GS评分（分）增加诊断西医诊断：中医诊断：辨证分型：治疗中医中药：辨证使用中药汤剂（□急则治标□标本兼治□补虚固本）□中风1号□眩晕1号□星蒌承气汤□补阳还五汤□镇肝熄风汤中成药：静脉用药醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd □参附针 50ml qd 特色治疗□自体血紫外线照射充氧回输治疗□开天门□中药熏蒸及外洗西医1、一般处理：□吸氧□保持呼吸道通畅□卧床休息，避免情绪激动□心电监测2、降颅压治疗：口甘露醇注射液口速尿针口甘油果糖注射液3、降压治疗：口硝苯地平控释片口苯磺酸氨氯地平片口替米沙坦片口贝那普利片口硝酸甘油针口硝普钠针4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支口尼莫地平片5、并发症的防治：口奥美拉唑针口法莫替丁氯化钠注射液口复方氨基酸口水溶性维生素口氯化钾针合并症及处理措施饮食□流质饮食□低盐饮食□低脂饮食□糖尿病饮食□鼻饲饮食活动□卧床休息□室内活动□户外活动护理工作护理级别：□一级护理□二级护理□其它:□随时观察患者情况□语言功能锻炼□指导功能锻炼□吞咽进食护理健康教育健康宣教、饮食调理、指导床上功能锻炼病情变异□无□有原因：知情告知□住院告知签字执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________脑出血临床路径表（4）填表日期：_______年___月___日住院号：______________住院第6－9天目标评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案、尽早进行康复治疗诊疗工作□上级医师查房□完成上级医师查房记录□指导患肢功能锻炼辅助检查复查头颅CT、凝血四项，必要的化验、检查项目进行复查、心电图病情评估√神经功能缺损程度评分（分）√意识障碍GS评分（分）增加诊断西医诊断：中医诊断：辨证分型：治疗中医中药：辨证使用中药汤剂（□急则治标□标本兼治□补虚固本）□中风1号□眩晕1号□星蒌承气汤□补阳还五汤□镇肝熄风汤中成药：静脉用药醒脑静注射液 20ml qd 口生脉针 20ml qd □参附针 50ml qd 特色治疗□自体血紫外线照射充氧回输治疗□开天门□中药熏蒸及外洗□针灸治疗西医1、一般处理：□吸氧□保持呼吸道通畅□卧床休息，避免情绪激动□心电监测2、降颅压治疗：口甘露醇注射液口速尿针口甘油果糖注射液3、降压治疗：口硝苯地平控释片口苯磺酸氨氯地平片口替米沙坦片口贝那普利片口硝酸甘油针4、脑保护治疗：口脑蛋白水解物针2支口尼莫地平片5、并发症的防治：口奥美拉唑针口复方氨基酸口水溶性维生素口氯化钾针合并症及处理措施饮食□流质饮食□低盐饮食□低脂饮食□糖尿病饮食□鼻饲饮食活动□卧床休息□床上功能锻炼护理工作护理级别：□一级护理□二级护理□其它:□随时观察患者情况□心理与生活护理□指导功能锻炼□排痰护理（有效咳嗽、排痰技巧、定时扣背。

各级医疗机构医院脑出血临床路径标准住院流程及表单（2020年版）（一）适用对象。

第一诊断为脑出血（ICD10：I61）（二）诊断依据。

根据中国脑出血诊治指南（2014）1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。

2.头颅CT证实脑内出血改变。

（三）选择治疗方案的依据。

根据中国脑出血诊治指南（2014）1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。

2.控制血压。

3.控制脑水肿、降低颅内压。

4.控制体温。

5.防治癫痫。

6.必要时外科手术。

7.早期康复治疗。

（四）临床路径标准住院日为14-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合脑出血。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后检查的项目。

1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖、血脂、凝血功能；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）头颅CT 、心电图。

2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，CTA、MRA 或DSA，骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。

（七）选择用药。

1.神经保护剂：结合患者具体情况选择2.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。

3.降压药物：结合患者具体情况选择。

4.缓泻药：乳果糖、酚酞片、番泻叶等。

5.并发症治疗：根据患者具体情况选择抗感染、控制癫痫发作及预防深静脉血栓形成药物。

6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药7.根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。

（八）监测神经功能和生命体征。

1.生命体征监测。

2.NIHSS卒中量表和GCS量表评分。

（九）出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

（十）变异及原因分析。

当患者出现以下情况时退出路径1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU或手术治疗，转入相应路径。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

高血压脑出血临床路径（县医院版）一、高血压脑出血外科治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.病史：明确的高血压病史和急性颅内压增高症状，常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍。

2.体格检查：根据不同的出血部位，可以出现一些相应的神经系统症状，如不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等：（1）壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷，甚至死亡；（2）丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状；（3）小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现昏迷而非先出现偏瘫；（4）脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，而下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。

3.辅助检查：（1）头颅CT扫描：高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影;（2）头颅MRI扫描：不作为首选检查，有助于鉴别诊断。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1.开颅血肿清除术手术适应征：（1）患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现;（2）幕上血肿量＞30ml，中线构造移位＞5mm，侧脑室受压明显;（3）幕下血肿量＞10ml，脑干或第四脑室受压明显;（4）经内科保守治疗无效，血肿量逐渐增加，无手术绝对禁忌症。

脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14-21天时间住院第1天（急诊室到病房）住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完善病历□医患沟通，交待病情□检测并管理血压（必要时降压）□气道管理，预防误吸□控制体温，可予物理和药物降温□防治感染、应激性溃疡等并发症□合理使用脱水药物□早期脑疝积极考虑手术治疗□根据病情安排相关会诊□主治医师查房，书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□评估辅助检查结果□继续防治并发症□必要时多科会诊□开始康复治疗□需手术者转神经外科□主任医师查房，书写上级医师查房记录□评价神经功能状态□继续防治并发症□必要时会诊□康复治疗□需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□依据病情下达临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、凝血功能□头颅CT、胸片、心电图□根据病情选择：血脂、骨髓穿刺(继发于血液系统疾病脑出血者)□根据病情下达病危通知□根据病情决定神经外科会诊长期医嘱□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□复查头CT□依据病情需要下达长期医嘱□神经内科疾病护理常规□一级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□监测生命体征□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□复查异常化验□依据病情需要下达主要护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□观察病情变化□入院宣教及护理评估□观察病情变化□入院宣教及护理评估□观察病情变化病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-12天住院第13-20天住院第14-21天（出院）主要诊疗工作□各级医生查房□评估辅助检查结果□评价神经功能状态□继续防治并发症□必要时相关科室会诊□康复治疗□通知患者及家属明日出院□向患者交代出院后注意事项，预约复诊日期□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案□再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项，出院后治疗和家庭保健□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱□神经内科疾病护理常规□一～二级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□异常检查复查□复查血常规、尿常规、肾功能、电解质、血糖□必要时复查头颅CT□根据病情需要下达长期医嘱□神经内科疾病护理常规□二～三级护理□低盐低脂饮食□安静卧床□基础疾病用药□依据病情下达临时医嘱：□异常检查复查□明日出院出院医嘱□通知出院□依据病情给予出院带药及建议□出院带药主要护理工作□正确执行医嘱□观察病情变化□正确执行医嘱□观察病情变化□出院带药服用指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□嘱其定期门诊复查病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名。