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院感考核标准(2023)引言概述：院感考核标准(2023)是指医疗机构在院感管理方面需要符合的一系列标准和要求。
这些标准旨在保障患者和医护人员的安全，提升医疗质量，防止院内感染的发生。
本文将详细介绍院感考核标准(2023)的内容和要求。
一、院感管理体系建设1.1 制定院感管理制度：医疗机构应建立完善的院感管理制度，包括院感管理组织架构、责任分工、工作流程等内容。
1.2 设立院感管理岗位：医疗机构应设立专门的院感管理岗位，负责院感管理工作的组织、协调和监督。
1.3 开展院感培训：医疗机构应定期组织院感培训，提高医护人员对院感管理的认识和能力。
二、感染监测和报告2.1 建立感染监测系统：医疗机构应建立完善的感染监测系统，监测院内感染的发生情况，及时采取措施。
2.2 实施感染报告制度：医疗机构应建立感染报告制度，对院内感染进行及时报告和分析，及时采取控制措施。
2.3 加强感染监测技术支持：医疗机构应加强感染监测技术的支持，提高感染监测的准确性和及时性。
三、医疗设施和环境管理3.1 确保医疗设施卫生：医疗机构应加强医疗设施的卫生管理，保持医疗环境清洁整洁。
3.2 定期消毒和灭菌：医疗机构应定期对医疗设施和器械进行消毒和灭菌，确保医疗安全。
3.3 加强环境监测：医疗机构应加强环境监测，监测医疗环境的洁净度和空气质量，确保患者和医护人员的健康。
四、医疗废物管理4.1 建立医疗废物管理制度：医疗机构应建立医疗废物管理制度，规范医疗废物的分类、收集、储存和处理。
4.2 加强医疗废物处理技术：医疗机构应加强医疗废物处理技术的支持，采用科学有效的处理方法，防止交叉感染。
4.3 定期进行医疗废物监测：医疗机构应定期进行医疗废物监测，确保医疗废物处理符合相关标准和要求。
五、院感考核评估5.1 制定院感考核标准：医疗机构应制定院感考核标准，明确考核内容、标准和评分标准。
5.2 实施院感考核评估：医疗机构应定期进行院感考核评估，评估医疗机构的院感管理水平和效果。
院感考核标准一、背景介绍院感（医院感染）是指患者在医疗机构内接受医疗服务期间感染的疾病。
院感的发生会增加患者的病情恶化、住院时间延长以及医疗费用的增加。
为了保障患者的安全和提高医疗质量，医疗机构需要对院感进行考核。
二、考核目的院感考核旨在评估医疗机构对院感的防控工作是否到位，是否符合相关标准和规范要求。
通过考核结果，医疗机构可以发现存在的问题和不足，并采取相应的措施进行改进，以提高院感防控水平。
三、考核内容1.院感防控政策和制度医疗机构应建立健全院感防控政策和制度，明确责任分工和管理流程。
考核时，会对医疗机构的院感防控政策和制度进行评估，包括政策的完整性和可操作性等方面。
2.人员培训和教育医疗机构需要定期对医务人员进行院感防控知识的培训和教育。
考核时，会对医务人员的培训记录和培训内容进行查验，以评估医疗机构对院感防控的重视程度。
3.感染监测与报告医疗机构需要建立完善的感染监测与报告系统，及时发现和报告院感病例。
考核时，会对医疗机构的感染监测与报告工作进行评估，包括监测指标的选择和监测数据的准确性等方面。
4.环境卫生与消毒措施医疗机构需要保持良好的环境卫生，定期进行消毒和清洁工作。
考核时，会对医疗机构的环境卫生和消毒措施进行检查，包括手卫生设施的设置、消毒剂的使用和废弃物处理等方面。
5.手卫生和个人防护医务人员需要正确、规范地进行手卫生和个人防护。
考核时，会对医务人员的手卫生和个人防护操作进行观察和评估，包括手卫生的频率和手卫生技术的正确性等方面。
6.器械和设备的消毒与管理医疗机构需要对使用的器械和设备进行消毒和管理，以防止院感的传播。
考核时，会对医疗机构的器械和设备消毒与管理情况进行检查，包括消毒方法的选择和消毒记录的完整性等方面。
7.患者管理和隔离措施医疗机构需要对院感患者进行合理的管理和隔离措施，以减少院感的传播风险。
考核时，会对医疗机构的患者管理和隔离措施进行评估，包括患者隔离区的设置和隔离措施的执行情况等方面。
院感考核标准引言概述：院感（医院感染）是指患者在医疗机构内接受医疗过程中感染的现象。
为了提高医疗质量和保障患者的安全，各国医疗机构普遍制定了院感考核标准。
本文将详细介绍院感考核标准的内容和要求。
一、医疗设施与环境管理1.1 设施建设：医疗机构应具备合理的建筑布局和通风系统，以减少院感风险。
建筑材料应符合卫生要求，设施设备应定期维护和清洁。
1.2 环境消毒：医疗机构应制定科学的环境消毒方案，对各类设备、床位、手术室和病房进行定期消毒，确保环境的清洁和无菌。
1.3 垃圾处理：医疗机构应建立规范的垃圾分类和处理制度，确保垃圾不会成为院感的传播源。
二、医务人员管理2.1 培训与教育：医疗机构应定期组织院感培训和教育活动，提高医务人员的院感防控意识和技能。
2.2 手卫生措施：医务人员应严格遵守手卫生规范，包括正确洗手、使用消毒剂和佩戴手套等，以防止交叉感染的发生。
2.3 感染控制措施：医务人员应正确使用个人防护装备，如口罩、手套和护目镜等，同时遵守感染控制的相关规定，减少院感的传播。
三、患者管理3.1 隔离措施：医疗机构应根据患者的感染类型和传播途径，合理设置隔离病房和隔离措施，以防止院感的扩散。
3.2 患者教育：医务人员应向患者及其家属提供相关的院感防控知识，如正确使用洗手液、咳嗽礼仪和安全使用抗生素等。
3.3 患者追踪：医疗机构应建立患者追踪系统，及时发现和处理院感病例，防止院感的暴发和传播。
四、医疗器械与药品管理4.1 医疗器械消毒：医疗机构应建立科学的医疗器械消毒流程，确保医疗器械的无菌和安全。
4.2 药品管理：医疗机构应制定合理的药品管理制度，保证药品的质量和有效性，避免院感与药物相关的问题。
4.3 感染监测与报告：医疗机构应建立感染监测和报告系统，及时发现和报告院感病例，以便采取相应的控制措施。
五、质量管理与评估5.1 质量管理体系：医疗机构应建立健全的质量管理体系，包括院感防控的规章制度、流程和责任分工等。
院感考核标准(2023)引言概述：2023年的院感考核标准是医院管理中非常重要的一项指标，它对于提高医院的感染控制水平、保障患者安全和提升医院整体形象具有重要意义。
本文将从四个方面详细介绍2023年院感考核标准的内容。
一、感染控制措施1.1 感染预防与控制制度：医院应建立健全感染预防与控制制度，明确责任分工，规范操作流程，并定期进行评估和更新。
1.2 感染监测与报告：医院应建立感染监测机制，及时收集、分析和报告感染病例，制定相应的预防措施。
1.3 感染控制培训：医院应定期开展感染控制培训，提高医护人员的感染控制意识和操作技能，确保操作规范。
二、设施与环境管理2.1 感染控制区域划分：医院应根据感染风险评估结果，合理划分感染控制区域，明确区域边界和人员流动规则。
2.2 洁净与消毒管理：医院应建立洁净与消毒管理制度，确保医疗设备、器械、环境等的清洁与消毒符合标准。
2.3 空气与水质管理：医院应建立空气与水质管理制度，保证空气和水质的洁净与安全，减少交叉感染的风险。
三、患者管理3.1 患者筛查与隔离：医院应建立患者筛查与隔离制度，对高风险感染患者进行及时识别、隔离和处理。
3.2 手卫生与个人防护：医院应加强手卫生和个人防护的宣传教育，提供必要的消毒设施和个人防护用品，并监督医护人员的操作。
3.3 医疗废物管理：医院应建立医疗废物管理制度，规范废物分类、收集、储存和处理，减少废物对环境和人员的污染。
四、质量评估与改进4.1 感染控制评估：医院应定期进行感染控制评估，评估结果作为改进的依据，及时采取纠正措施。
4.2 不良事件报告与处理：医院应建立不良事件报告和处理机制，对感染相关的不良事件进行及时报告和处理，防止类似事件再次发生。
4.3 经验总结与知识共享：医院应鼓励医务人员进行感染控制经验总结和知识分享，提高整体感染控制水平。
结论：2023年的院感考核标准对医院的感染控制工作提出了更高的要求，医院管理者和医务人员应高度重视，积极采取相应的措施，不断提升院感管理水平，为患者提供更安全、更可靠的医疗服务。
院感考核标准引言概述：院感考核标准是医疗机构内部对院感工作进行评估和监控的重要依据。
它旨在确保医疗机构能够提供安全、卫生的医疗环境，有效预防和控制医院感染。
本文将详细介绍院感考核标准的内容和要求。
一、院感管理体系1.1 院感管理制度：医疗机构应建立健全院感管理制度，明确院感工作的组织架构、职责分工和工作流程。
1.2 院感培训与教育：医疗机构应定期组织院感培训与教育，提高医务人员对院感防控的认识和能力。
1.3 院感监测与报告：医疗机构应建立院感监测与报告机制，及时掌握院内感染情况，并向相关部门报告。
二、医疗环境管理2.1 洁净与消毒：医疗机构应建立洁净与消毒管理制度，确保医疗环境的清洁卫生。
2.2 空气质量控制：医疗机构应定期检测和维护空气净化设备，确保手术室、病房等区域的空气质量符合标准。
2.3 废物管理：医疗机构应建立废物分类、储存和处理制度，防止院内废物对环境和人员健康造成危害。
三、手卫生与消毒措施3.1 医务人员手卫生：医疗机构应加强对医务人员手卫生的培训和监督，确保医务人员在接触患者前后正确洗手。
3.2 消毒措施：医疗机构应根据不同设备和物品的消毒要求，制定相应的消毒措施，并进行定期检测和评估。
3.3 感染源控制：医疗机构应采取有效措施，控制感染源的传播途径，如分离患者、采取隔离措施等。
四、医疗器械与设备管理4.1 医疗器械管理：医疗机构应建立医疗器械管理制度，确保医疗器械的有效清洁、消毒和维护。
4.2 设备维护与检测：医疗机构应定期对医疗设备进行维护和检测，确保设备的正常运行和安全使用。
4.3 医疗废液处理：医疗机构应建立医疗废液处理制度，规范医疗废液的收集、处理和排放，防止对环境造成污染。
五、患者管理与宣教5.1 患者感染控制：医疗机构应加强对患者感染控制的宣教，提高患者对院感防控的重视和配合程度。
5.2 患者隔离与转运：医疗机构应建立患者隔离和转运制度，严格控制感染患者的传播范围。
院感考核标准一、概述院感考核标准是指对医疗机构内感染控制工作进行评估和考核的一套标准。
通过对医疗机构的感染控制措施、感染监测与报告、感染防控培训等方面进行评估，旨在提高医疗机构感染控制水平，保障患者和医务人员的安全。
二、感染控制措施考核1. 感染控制委员会建立和运行情况评估医疗机构是否建立了感染控制委员会，并评估其运行情况，包括委员会成员的组成、会议制度、工作计划等。
2. 感染控制制度和规范评估医疗机构是否建立了完善的感染控制制度和规范，包括感染控制手册、操作规范、感染控制流程等。
3. 感染监测与报告评估医疗机构的感染监测与报告系统，包括感染监测指标、监测方法、报告流程等。
4. 感染预防与控制措施评估医疗机构的感染预防与控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施、医疗废物管理等。
5. 患者感染管理评估医疗机构对患者感染的管理措施，包括感染筛查、感染管理流程、抗生素使用管理等。
6. 医务人员感染管理评估医疗机构对医务人员感染的管理措施，包括职业暴露管理、健康监测、防护用品配备等。
三、感染防控培训考核1. 培训计划和内容评估医疗机构的感染防控培训计划和内容，包括培训计划的制定、培训内容的科学性和实用性等。
2. 培训方法和效果评估评估医疗机构的感染防控培训方法和效果评估，包括培训方式的多样性、培训效果的评估方法等。
3. 培训人员和培训资源评估医疗机构的感染防控培训人员和培训资源，包括培训人员的专业性和培训资源的充足性。
四、考核结果和改进措施1. 考核结果反馈将考核结果及时反馈给医疗机构，包括考核得分、存在的问题和改进建议等。
2. 改进措施制定和落实医疗机构根据考核结果制定改进措施，并确保改进措施的落实和效果评估。
3. 考核周期和复核规定院感考核的周期，并进行定期复核，以确保医疗机构的感染控制工作持续改进和优化。
以上是对院感考核标准的详细介绍。
医疗机构应按照这些标准进行感染控制工作的评估和考核，不断提高感染控制水平，保障患者和医务人员的安全。
院感考核标准一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内或与医疗活动相关的感染。
院感的发生对患者和医疗机构都具有重要的影响。
为了提高医疗质量和保障患者安全，对院感进行考核是必要的。
本文将介绍院感考核的标准和要求。
二、院感考核标准1. 感染控制政策与程序医疗机构应制定并实施感染控制政策与程序，明确责任和权限，并定期对其进行评估和更新。
政策和程序应包括感染预防和控制的各个环节，如手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
2. 医护人员培训与教育医护人员应接受相关的院感培训与教育，包括感染防控知识、手卫生技巧、个人防护装备的正确使用等。
培训应定期进行，并记录培训内容和人员。
3. 感染监测与报告医疗机构应建立感染监测系统，对院内感染进行监测和报告。
监测内容包括感染发生率、感染部位、病原菌分布等。
监测结果应及时报告，并采取相应的措施进行处理。
4. 感染风险评估与控制医疗机构应进行感染风险评估，确定感染风险较高的科室和操作，采取相应的控制措施。
控制措施包括隔离措施、消毒灭菌、手卫生等，应根据具体情况进行合理选择和实施。
5. 患者管理医疗机构应建立完善的患者管理制度，包括患者入院评估、手术室管理、病房管理等。
对于有感染风险的患者，应采取相应的预防措施，如隔离、消毒等。
6. 设施与设备管理医疗机构应对设施与设备进行管理，确保其符合感染控制的要求。
设施和设备应定期检查、维修和清洁消毒，确保其正常运行和安全使用。
7. 感染事件调查与处理医疗机构应建立感染事件调查与处理制度，对院内感染事件进行调查和分析，找出原因并采取相应的纠正措施，防止类似事件再次发生。
8. 宣传与教育医疗机构应加强院感宣传与教育工作，提高医护人员和患者的感染防控意识。
宣传与教育内容可以包括海报、宣传册、培训讲座等形式，以多种途径传达相关知识。
三、结论院感考核标准是医疗机构进行院感管理和提高医疗质量的重要依据。
医疗机构应严格按照标准要求进行自查和评估，及时发现问题并进行改进，确保患者的安全和健康。
院感考核标准引言概述：院感考核标准是医院管理中非常重要的一项指标，它评估了医院的感染控制措施是否达到标准，以确保患者和医务人员的安全。
本文将从六个大点来详细阐述院感考核标准的内容。
正文内容：1. 感染控制政策1.1 医院应制定和实施感染控制政策，明确感染控制的目标和要求。
1.2 政策应包括感染控制委员会的组成和职责，以及感染控制培训和教育的要求。
2. 感染监测和报告2.1 医院应建立感染监测系统，定期收集和分析感染数据。
2.2 医院应及时报告感染疫情，确保信息的准确性和及时性。
2.3 医院应建立感染报告的标准化流程，确保报告的一致性和可比性。
3. 感染控制措施3.1 医院应制定和实施感染控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等。
3.2 医院应提供必要的设备和物资，以支持感染控制措施的实施。
3.3 医院应定期进行感染控制设施和设备的检查和维护。
4. 医务人员培训和教育4.1 医院应定期组织感染控制培训和教育，提高医务人员的感染控制意识和技能。
4.2 医院应建立感染控制培训的考核机制，确保培训效果的评估和改进。
5. 患者和家属教育5.1 医院应向患者和家属提供感染控制的相关知识和技能，增强他们的自我保护意识。
5.2 医院应建立患者和家属教育的评估机制，确保教育效果的达标。
6. 感染控制质量评估6.1 医院应定期进行院感考核，评估感染控制措施的质量和有效性。
6.2 医院应建立感染控制质量评估的指标体系，确保评估的客观性和科学性。
6.3 医院应根据评估结果制定改进措施，并定期进行跟踪和监测。
总结：综上所述，院感考核标准是确保医院感染控制工作的重要指标。
医院应制定感染控制政策，建立感染监测和报告系统，实施感染控制措施，开展医务人员和患者教育，定期进行质量评估。
通过这些措施，医院能够有效预防和控制感染，保障患者和医务人员的安全。
二级医院评审标准（院感组）医院：评审日期：评审人：第三章患者安全四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评价要点3.4.1按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。
2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
手卫生依从性≥60%。
【B 】符合“C”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.手卫生依从性≥70%。
【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。
3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
（★）【C】1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.洗手正确率≥90%。
【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
第四章医疗质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进评审标准评价要点依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
【C】1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。
2.有医院感染管理组织。
至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。
3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
【B】符合“C”，并1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。
【A】符合“B”，并1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。
2.无重大医院感染责任事件。
有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
4.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
【B】符合“C”，并1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。
2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。
【A】符合“B”，并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。
4.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。
有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。
【C】1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。
2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。
3.相关人员掌握相关知识与技能。
【B】符合“C”，并1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
【A】符合“B”，并对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
4.19.3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
【C】1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
2.有医院监测计划，有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
3.每年开展现患率调查，调查方法规范。
4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。
5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。
【B】符合“C”，并1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。
2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。
【A】符合“B”，并医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并体现管理的成效。
(信息科)有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
（★）【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
【B】符合“C”，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
【A】符合“B”，并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。
(信息科)4.19.3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。
【C】1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。
4.按要求上报医院感染暴发事件。
5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。
【B】符合“C”，并1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。
2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。
3.有医院感染暴发报告的信息核查机制。
【A】符合“B”，并1.对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。
2.有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。
4.19.4 执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
执行手卫生规范，实施依从性监管。
【C】1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
3.医务人员手卫生知识知晓率100%。
【B】符合“C”，并有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
【A】符合“B”，并随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。
4.19.5 贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
【C】1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。
4.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。
【B】符合“C”，并1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。
2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。
【A】符合“B”，并1.多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。
2.医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
【C】1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。
2.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。
【B】符合“C”，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。
【A】符合“B”，并1.多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。
(信息科)2.至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
有预防多重耐药感染措施培训。
【C】对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。
【B】符合“C”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。
【A】符合“B”，并有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。
4.19.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。
【C】1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。
2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。
3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。
4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。
5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。
【B】符合“C”，并1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。
2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。
【A】符合“B”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。
(信息科)2.抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。
有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
【C】1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。
2.各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
