院感工作考核-表
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院感考核表
室：检查日期：考核人：得分：
序号
缺陷内容
扣分标准
扣分情况
一
无菌操作
1
违反无菌操作规程
5分／次
2
未按洗手指征洗手或手消毒：洗手步骤不符合要求
5分／次
二
无菌物品、治疗室、换药室
1
1物品存放不符合要求，无菌、清洁、污染未严格分开
2无菌物品存放距地面未做到≥20cm距墙面≥5cm
3出院、转科、死亡床单位终末处理不到位
2分／项
2
1拖把未分开、无标记，垃圾未分开放置，封口不严有渗漏，无登记签名
2被服放在地上，利器盒使用不规范
2分／项
五
其他
1
1科室消毒隔离相关制度知晓差
2监测不符合要求，监测不合格，登记不齐全
3一次性使用无菌物品未做好索证工作
2分／项
2
①医院感染病例上报率＜90%；病原学送检率＜80%
3无菌持物钳：未注明打开日期、时间、未q4—q6h更换，不配套
4无菌液体：开启超过24小时，未注明开启时间
5静脉用无菌液体：开启≥2h，输液加药等未现配现有
2分／项
5分／过期包
4
紫外线灯管有积灰，使用未记录，未每半年监测强度，未达70um／cm2
2分／项
三
消毒液、消毒物品
1
消毒浸泡浓度不符合要求，无监测记录，未按时更换，容器外未注明消毒液名称、浓度，消毒剂过期
②无菌切口感染率＞0.5%；Ⅰ类手术抗菌素使用不符合要求
2分／项
③室内不整洁、橱柜不清洁、有杂物、有积灰
2分／项
2
1无菌物品排列未按日期前后顺序
2未做到密闭保存，容器开启后超过24小时有效期
2分／项
序号
缺陷内容
扣分标准
扣分情况
一
无菌操作
1
违反无菌操作规程
5分／次
2
未按洗手指征洗手或手消毒：洗手步骤不符合要求
5分／次
二
无菌物品、治疗室、换药室
1
1物品存放不符合要求，无菌、清洁、污染未严格分开
2无菌物品存放距地面未做到≥20cm距墙面≥5cm
3出院、转科、死亡床单位终末处理不到位
2分／项
2
1拖把未分开、无标记，垃圾未分开放置，封口不严有渗漏，无登记签名
2被服放在地上，利器盒使用不规范
2分／项
五
其他
1
1科室消毒隔离相关制度知晓差
2监测不符合要求，监测不合格，登记不齐全
3一次性使用无菌物品未做好索证工作
2分／项
2
①医院感染病例上报率＜90%；病原学送检率＜80%
3无菌持物钳：未注明打开日期、时间、未q4—q6h更换，不配套
4无菌液体：开启超过24小时，未注明开启时间
5静脉用无菌液体：开启≥2h，输液加药等未现配现有
2分／项
5分／过期包
4
紫外线灯管有积灰，使用未记录，未每半年监测强度，未达70um／cm2
2分／项
三
消毒液、消毒物品
1
消毒浸泡浓度不符合要求，无监测记录，未按时更换，容器外未注明消毒液名称、浓度，消毒剂过期
②无菌切口感染率＞0.5%；Ⅰ类手术抗菌素使用不符合要求
2分／项
③室内不整洁、橱柜不清洁、有杂物、有积灰
2分／项
2
1无菌物品排列未按日期前后顺序
2未做到密闭保存，容器开启后超过24小时有效期
2分／项
院感考核表(门 诊)
一项不合要求-2分
10分
备注：质控分≥90分为合格 本次质控累计总分 分
每项次不合格-2分
30分
监测
各项监测达标：
1.紫外线灯管照射强度监测每年2次；2.空调滤网每季度清洗一次，有记录；
每项次不合格-5分
10分医疗废物ຫໍສະໝຸດ 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；2.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范； 3.登记本记录规范，无漏项、代签字等；4. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒； 5. 医疗废物不得混入生活垃圾；
过期一件-5分
其他一项不合要求-2分
40分
安全防护
1.工作人员了解职业防护、手卫生等内容；2.手卫生设施、手卫生用品、手消剂在有效期内；3.工作人员掌握隔离技术，执行标准预防，合理使用各类防护用品；4.工作人员按5个时刻执行七步洗手，正确干手；5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；6.工作人员掌握职业暴露的应急处理并及时上报感控科；
门诊医院感染管理质量考核表
考核时间： 考核人员： 被查科室负责人或护长：
项目
检 查 内 容
评 分 标 准
分值
得分
扣分原因
制
度
1.科室有院感相关制度并落实，院感相关文件资料齐全；2.科室每季度组织人员培训，科室院感知识培训参训率100%（休假、值班补培训及考核），每季度考核一次；如有新规范标准等特殊情况增加培训频次。医务人员掌握院感控制基本知识； 3.各类登记本登记及时、完整；4.院感检查发现的问题整改彻底；5.每月感控会议进行院感管理质量分析和提出改进措施，记录完整（可在科室质量安全会议中体现）；
制度资料每项-1分；人员不知晓-2分；质量分析改进不彻底-5分；
10分
备注：质控分≥90分为合格 本次质控累计总分 分
每项次不合格-2分
30分
监测
各项监测达标：
1.紫外线灯管照射强度监测每年2次；2.空调滤网每季度清洗一次，有记录；
每项次不合格-5分
10分医疗废物ຫໍສະໝຸດ 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；2.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范； 3.登记本记录规范，无漏项、代签字等；4. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒； 5. 医疗废物不得混入生活垃圾；
过期一件-5分
其他一项不合要求-2分
40分
安全防护
1.工作人员了解职业防护、手卫生等内容；2.手卫生设施、手卫生用品、手消剂在有效期内；3.工作人员掌握隔离技术，执行标准预防，合理使用各类防护用品；4.工作人员按5个时刻执行七步洗手，正确干手；5.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；6.工作人员掌握职业暴露的应急处理并及时上报感控科；
门诊医院感染管理质量考核表
考核时间： 考核人员： 被查科室负责人或护长：
项目
检 查 内 容
评 分 标 准
分值
得分
扣分原因
制
度
1.科室有院感相关制度并落实，院感相关文件资料齐全；2.科室每季度组织人员培训，科室院感知识培训参训率100%（休假、值班补培训及考核），每季度考核一次；如有新规范标准等特殊情况增加培训频次。医务人员掌握院感控制基本知识； 3.各类登记本登记及时、完整；4.院感检查发现的问题整改彻底；5.每月感控会议进行院感管理质量分析和提出改进措施，记录完整（可在科室质量安全会议中体现）；
制度资料每项-1分；人员不知晓-2分；质量分析改进不彻底-5分；
护理院感质控考核表
1
（9）空气、物表监测不合格
1
（10）紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣
1
8、控制导尿管相关尿路感染的 护理措施符合预防尿路感染标 准操作规范（SOP）
5
1、现场查看预防导尿管相关尿路 感染护理措施是否落实到位
2、提问护士预防尿路感染的护理 措施
（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上
1
（2）尿袋无按时更换
1
（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格
2
（6）无菌包外物品名称标识不清
1
（7）开启无菌包无注明开启使用时间
2
（8）无菌包开启时间超过24小时
2
（9）无菌包潮湿
2
（10）每发现一件物品过期
2
（11）使用中灭菌罐关闭不全
1
6、一次性物品管理符合标准
5
1、现场查看尢菌柜一次性物品有 无去除包装，有无过期存放是否规 范
1
1
（7）稀释的肝素钠液体无注明时间
1
（8）稀释的肝素钠液体大于4小时
1
（9）治疗巾无注明使用时间
1
（10）抗菌药、化疗药未现配现用
1
（11）治疗巾使用大于4小时
1
3、手卫生的依从性符合《医务 人员手卫生规范》
9
1、现场查看一名护士是否按规范 洗手，手套使用是否规范
2、提问一名护士洗手原则/指征
3、现场查看一名工人手卫生、手 套使用是否规范
2、是否存在一次性物品重复使用 （或查看一次性物品领瞳和使
心是否相符
（1）无菌柜内一次性物品未去除包装
1
（2）一次性物品重复使用
1
（3）每发现一件物品过期
1
（4）棉签无开启使用时间
（9）空气、物表监测不合格
1
（10）紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣
1
8、控制导尿管相关尿路感染的 护理措施符合预防尿路感染标 准操作规范（SOP）
5
1、现场查看预防导尿管相关尿路 感染护理措施是否落实到位
2、提问护士预防尿路感染的护理 措施
（1）尿袋高于耻骨联合水平或放地面上
1
（2）尿袋无按时更换
1
（5）灭菌包无包外化学指示物或变色不合格
2
（6）无菌包外物品名称标识不清
1
（7）开启无菌包无注明开启使用时间
2
（8）无菌包开启时间超过24小时
2
（9）无菌包潮湿
2
（10）每发现一件物品过期
2
（11）使用中灭菌罐关闭不全
1
6、一次性物品管理符合标准
5
1、现场查看尢菌柜一次性物品有 无去除包装，有无过期存放是否规 范
1
1
（7）稀释的肝素钠液体无注明时间
1
（8）稀释的肝素钠液体大于4小时
1
（9）治疗巾无注明使用时间
1
（10）抗菌药、化疗药未现配现用
1
（11）治疗巾使用大于4小时
1
3、手卫生的依从性符合《医务 人员手卫生规范》
9
1、现场查看一名护士是否按规范 洗手，手套使用是否规范
2、提问一名护士洗手原则/指征
3、现场查看一名工人手卫生、手 套使用是否规范
2、是否存在一次性物品重复使用 （或查看一次性物品领瞳和使
心是否相符
（1）无菌柜内一次性物品未去除包装
1
（2）一次性物品重复使用
1
（3）每发现一件物品过期
1
（4）棉签无开启使用时间
医院院感检查表格全套汇总
4
1.上班时着装不规范、外出者未更换外出衣、鞋，指甲长每人次扣 1分
3
人员管理、防 护（10分）
2.非供应室人员未严加限制扣1分，进入者未更换衣裤、鞋帽扣1分
3
3.未配置防护用品扣1分、器械清洗人员防护用品穿戴不符合要求 扣1分
4
1.回收、分类、清洗消毒、干燥过程不符合规范要求每项扣1分
4
2.器械、器具洗涤后光洁度、功能等不符合要求每件扣1分
5
1.手消毒剂没有过期，擦手纸配备齐全
3
手卫生
2.普通病房：洗手液≥7500ml/月，快速手消毒剂≥2500ml/月，擦 手纸3刀/月
3
(12分) 3.进入病房的治疗车、换药车、病历车应配备快速手消毒剂
3
4.洗手：洗手液、快速手消毒剂、擦手纸或小毛巾。考七步洗手法
、观察洗手依从性（无菌操作前后、护理病人前后、接触病人前后
制度执行（10 一次组织院感学习、科室会议，参加培训人员大于90%，缺一项扣1
分值
5
分）
2.科室每月有院感自查整改措施，持续质量改进措施落实，记录不 全扣1分
5
1.洗手或卫生手消毒不正确每人扣1分
3
手卫生 2.未执行手卫生指征每人扣1分
4
(10分)
扣分 扣分理由
手卫生
(10分)
3.洗手液、擦手纸、手消剂配置不到位、洗手池有污垢或霉菌斑每 处扣1分
3
7.口腔器械须先去污染，加酶浸泡、清洗、注油，然后再进行消毒 灭菌。一项不符每人次扣1分
6
8.控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保 存备用。
3
9.灭菌锅的物理、化学、生物监测不符合要求扣1分，环境卫生学 监测未按要求做扣1分
XX医院院感考核表
4 2 8
2
60
得分：
检查者：
被检查者：
重点 部门 45分
1
3
2
3331源自113、污物回收分类后按要求清洗，手工清洗时水温须保持在15-30°C，刷洗应 在水面下，选用合适的刷洗用具、用品；清洗工具及清洗池每日清洁消毒处理 。一处不符扣0.2分； 供应室 4、不应使用自然干燥方法干燥，采用目测或带光源放大镜等方法对干燥后的 10分 器械、器具和物品进行检查，检查率要求100%；确保功能完好、无损；不应使 用石蜡油等非水溶性的产品进行润滑。一处不符扣0.1分； 5、无菌物品包装完整，包内、外须按要求放置化学指示物；包外可见物品名 称、灭菌日期、失效日期、打包者姓名或编号、灭菌器信息（如编号、灭菌批 次号等）标识。一项不符扣0.2分； 重点 部门 45分 6、按规定开展清洗、消毒、灭菌效果监测，资料存档；对监测不合格的部分 须有原因分析、整改及效果追踪。一项不符扣0.2分； 7、建立无菌物品追溯制度，无制度扣1分，执行不到位。扣0.5分。 1、制度齐全，环境整洁；遵循手卫生规范；操作中严格执行无菌技术操作规 程，静脉采血时做到一人一针一带一管一垫.一项不符扣0.2分； 2、无菌罐、消毒液、棉签有开启时间，规定时间内使用；清洁用具、环境及 检验科 空气管理规范，本册记录齐全；一次性医疗用品规范使用。一项不符扣0.3 5分 分； 3、产生的医疗废弃物处理符合要求。一处不符扣0.2分； 4、发现MRSA等多重耐药菌上报及时，漏报1例扣0.5分。 1、空气、物表、床上用品管理规范，手卫生符合要求。一项不符扣0.5分。 超声科 2、超声探头一人一用一消毒，接触粘膜或体腔时须使用隔离膜，一用一更 4分 换；每班次结束后，超声探头进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。一项不符 扣0.3分。 1、感染性(传染性)疾病病人安置合理，管理规范。一处不符扣0.5分； 2、床单元清洁，遇污染及时清洁与消毒；终末消毒及时、规范。速干手消毒 病房 液使用安全、规范。一项不符扣0.3分； 3分 3、呕吐物、腹泻物及用具须用漂白粉1:1覆盖（或含氯消毒液1000mg/L）作 用30分钟后处理。现场提问工作人员，1人不掌握扣0.5分。 1、工作人员需遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度；
院感考核标准(省标准)
查《医院感染质量控制本》，漏报一例扣1分，迟报一例扣0.5分；瞒报至医院感染暴发流行扣10分
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
B超室院感考核标准
3.空调、空气消毒机、洁净台、床单元消毒机工作正常，定期清洁、监测、维护，有记录。
每项次不合格-2分
20分
科室针对存在问题的改进措施：（整改时限3日内）
整改效果评价（Leabharlann 室自我评价）1、已落实2、部分落实
3、未落实
评价人：
评价时间：
上交考核组时间：
考核组效果验收
1已达标
2、部分达标
3、未达标
验收时间：
2.手卫生设施、手卫生用品、手消剂、防护用品配备齐全，有效期内。
3.工作人员执行标准预防，合理使用各类防护用品。
4.工作人员执行七步洗手法、正确干洗手。
5.工作人员掌握职业暴露预防和处置措施等。
6.洗手池每日冲洗干净。
每项次不合格-2分
20分
监测
各项监测达标：
1.空气、物表。
2.紫外线灯管照射强度监测每两个月1次。
7.拖布抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
8.垃圾分类处理达到无害化，分类收集，盛装规范，标记清楚。按要求做好登记，各环节规范。
9.使用后的心电图电极头用75%酒精擦拭消毒，心电图机身及导联线保持清洁。
过期一件-5分
其他一项不合要求-2分
50分
安全防护
1.工作人员掌握安全防护、手卫生等知识。
2.每天工作前后对工作环境（台面、地面、设备、用品等）进行清洁消毒，每周大消毒，有污染随时消毒。
3.工作人员规范着装，检查病人前后均应手消毒。
4.如有传染病病人及时进行消毒处理。
5.超声探头一人一用一清洁一消毒，每班检查结束后对超声探头进行彻底清洁、消毒处理，干燥保存。
6.诊疗床单每日更换，感染病人，一用一换。
每项次不合格-2分
20分
科室针对存在问题的改进措施：（整改时限3日内）
整改效果评价（Leabharlann 室自我评价）1、已落实2、部分落实
3、未落实
评价人：
评价时间：
上交考核组时间：
考核组效果验收
1已达标
2、部分达标
3、未达标
验收时间：
2.手卫生设施、手卫生用品、手消剂、防护用品配备齐全，有效期内。
3.工作人员执行标准预防，合理使用各类防护用品。
4.工作人员执行七步洗手法、正确干洗手。
5.工作人员掌握职业暴露预防和处置措施等。
6.洗手池每日冲洗干净。
每项次不合格-2分
20分
监测
各项监测达标：
1.空气、物表。
2.紫外线灯管照射强度监测每两个月1次。
7.拖布抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。
8.垃圾分类处理达到无害化，分类收集，盛装规范，标记清楚。按要求做好登记，各环节规范。
9.使用后的心电图电极头用75%酒精擦拭消毒，心电图机身及导联线保持清洁。
过期一件-5分
其他一项不合要求-2分
50分
安全防护
1.工作人员掌握安全防护、手卫生等知识。
2.每天工作前后对工作环境（台面、地面、设备、用品等）进行清洁消毒，每周大消毒，有污染随时消毒。
3.工作人员规范着装，检查病人前后均应手消毒。
4.如有传染病病人及时进行消毒处理。
5.超声探头一人一用一清洁一消毒，每班检查结束后对超声探头进行彻底清洁、消毒处理，干燥保存。
6.诊疗床单每日更换，感染病人，一用一换。
《医院感染管理质量考核表》
《医院感染管理质量考核表》医院感染管理质量考核表项目检查标准分值考核细则扣分原因一1、科室建立有医院感染管理小组，有职责并履行医院感染管理消毒隔离制度。
查看记组2、参加院感知识培训、会议有记录。
录，织3、手册记录完整、有计划控制方案和措施。
10分一项不合与4、建立科室医院感染管理文档，感控科及相关部门发布的与院要求扣0.2制感相关的文件、资料等保存齐全。
分度5、对检查中发现问题，及时整改。
1、进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，必要时戴无菌手套2、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期3、无菌敷料、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒棉球现泡现用二4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启实地查时间看，一项无5、药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌20分不合要求菌药液开启24小时内使用，注明开启时间扣0.2分原6、复用器械及物品清洗后由消毒供应室进行消毒、灭菌则7、一次性使用无菌医疗用品存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥l0cm，已去除外包装的灭菌物品需套橱内或带盖容器中8、一次性无菌医疗用品不得重复使用，使用后按医疗废物有关规定处理1、诊室每日紫外线或空气消毒机消毒一次，操作台每日消毒两次。
记录规范；紫外线灯管清洁。
2、消毒液浓度符合要求，现配现用。
3、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔。
三4、诊疗器械“一人一用一消毒或一灭菌”实地查5、接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各看，一项消类口腔诊疗器械用后灭菌。
10分不合要求毒6、常用检查器、填充器、托盘等每人用后消毒。
扣0.2分隔7、对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理离8、牙模、腊块、石膏模型用紫外线照射消毒。
9、拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，凉干备用，容器清洁。
10、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品1、工作人员了解标准防护的主要内容。
院感质量检查考核表
院感质量检查考核表
一、基本信息
医院名称：
检查日期：
检查人员：
被检查科室：
二、感染控制管理
感染控制制度：
制度是否健全？
是否有更新，符合最新标准？
感染监测与报告：
感染监测制度是否得到贯彻执行？
感染报告的准确性和时效性如何？
洗手消毒：
医务人员的手卫生是否符合规范？
洗手间、手消毒液等设施是否齐全？
器械灭菌与消毒：
器械消毒灭菌流程是否规范？
消毒剂的浓度是否符合标准？
三、环境卫生与管理
空气洁净度：
病房、手术室等区域的空气洁净度符合标准吗？空调通风系统是否正常运行？
表面清洁与消毒：
医疗设备、床单、地面等表面清洁是否达标？
是否有明显的卫生死角？
垃圾处理：
垃圾分类与处理是否得当？
垃圾箱是否按规定更换并清理？
四、职业暴露与个人防护
职业暴露防护：
是否有职业暴露防护培训？
医务人员的暴露事件报告是否及时？
个人防护用品：
医务人员的口罩、手套、防护服等是否按规定佩戴？是否有足够的个人防护用品储备？
五、教育培训与宣传
院感培训计划：
医务人员是否定期接受院感培训？
新入职人员是否进行过院感培训？
宣传资料：
是否有感染控制宣传资料张贴？
宣传内容是否易懂、生动？
六、检查结论与建议
总体评价：
院感质量检查的总体得分？
优点：
在院感控制方面的亮点和良好表现。
问题与建议：
发现的问题和改进建议，以及下次检查的重点关注。
检查人员签字：
日期：。
院感质量检查考核表
院感质量检查考核表1. 引言院感质量检查考核表是用于评估医疗机构院感管理工作的一种工具。
院感（医院感染）是指患者在医疗机构内接受诊治过程中，因各种原因而导致的新发或加重的感染。
院感质量检查考核表通过对医疗机构的各项管理指标进行评估，帮助提高院感管理水平，保障患者的安全。
2. 考核内容院感质量检查考核表包含以下几个方面的内容：2.1 医疗机构基本信息该部分主要包括医疗机构名称、所在地区、级别、科室等基本信息。
这些信息可以帮助评估人员了解被考核医疗机构的背景情况。
2.2 感染监测与报告该部分主要考核医疗机构是否建立了完善的感染监测与报告体系，包括监测指标、监测频率、报告流程等。
同时还需要评估医疗机构对异常情况和突发事件的应对能力。
2.3 感染控制措施该部分主要考核医疗机构的感染预防与控制措施，包括手卫生、环境清洁、医疗废物处理等。
评估人员需要检查医疗机构是否建立了相应的标准操作规范，并对其执行情况进行评估。
2.4 医疗器械与设备管理该部分主要考核医疗机构对医疗器械与设备的管理情况。
评估人员需要检查医疗机构是否建立了器械清洗、消毒和灭菌的标准操作规范，并对其执行情况进行评估。
2.5 患者隔离管理该部分主要考核医疗机构对感染性患者的隔离管理情况。
评估人员需要检查医疗机构是否建立了隔离区域，并对其使用情况进行评估。
2.6 员工健康管理该部分主要考核医疗机构对员工健康管理的情况。
评估人员需要检查医疗机构是否建立了职业暴露防护制度，并对其执行情况进行评估。
2.7 培训与教育该部分主要考核医疗机构对院感管理培训与教育的情况。
评估人员需要检查医疗机构是否定期组织相关培训，以及培训内容和效果。
3. 考核流程院感质量检查考核表的使用流程如下：3.1 准备阶段评估人员需要准备好考核表格，并熟悉其中的各项指标和要求。
同时，还需要了解被考核医疗机构的基本情况，包括其规模、科室设置等。
3.2 实地考察评估人员前往被考核医疗机构，对各项指标进行实地检查。
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熟练掌握六步洗手具体步骤（5分）
戴手套不能取代手卫生，若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前或脱手套后，仍需执行手卫生（2分）。
被检科室： 检查时间：
被检科室签名： 检查人员：
院感工作考核表（2）
项目及要求
检查结果
评分
麻醉用具应定期清洁、消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒灭菌（10分）
手
术
室
严格掌握手卫生（消毒）及外科手消毒考核标准（15分）
检查人员： 检查时间：
院感工作考核表（3）
项目及要求
检查结果
评分
消
毒
供
应
室
分污染、清洁区、无菌区，路线采取强制通过的方式，不准逆行（5分）
消毒员持证上岗（5分）
有消毒锅测试登记(工艺、化学监测等)，预真空消毒隔离锅每天灭菌前进行B-D试验，每周进行一次生物监测并合格（15分）
每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手、无菌物品进行培养并达标（5分）
无菌物品有明显灭菌标志，注明物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效期，并在包外有化学监测标识，标识应具有追溯性（15分）。
进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋、室清洁工具专用（5分）
无菌物品贮存于柜橱离地面＞20cm，离顶＞50cm，离墙＞5cm（5分）
环境卫生
监测
每月有环境卫生学、消毒灭菌效果监测记录，不合格有整改处理记录10分。
消毒隔离
工作人员着装整洁。科室实行标准预防，严格执行消毒隔离制度，有传染病或疑似传染病人，应隔离观察并有记录。严格执行无菌操作规则（10分）。
废物管理
各科室必须做好医疗废物的分类、保管和处理工作。黄色污物袋存放医疗废物(传染性废弃物必须使用双层黄色污物袋收集)；黑色存放生活垃圾。锐利器盒收集损伤性废物，感染性、化学性的医疗废物，必须有明显的警示标识。科室和个人不得擅自转让、买卖医疗废物（10分）。
熟练掌握六个手卫生指征：1、直接接触患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；5、接触患者周围环境及物品后；6、处理药物或配餐前，应进行手卫生消毒（5分）。
被检科室： 检查时间：
被检科室签名： 检查人员：
院感工作考核表（1-2）
手卫生
项目及要求
检查结果
评分
洗手池有洗手液，干手设施，不得有固体肥皂（2分）。
治疗车、换药车有速干手消毒剂（2分）。
手部指甲长度不应超过指尖；不应戴戒指、人工指甲、涂沫指甲等指甲装饰物（2分）。
手部有可见污染物时，应洗手（2分）。
无菌物品存放有序，包布/容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标（7分）
一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品贮存室（7分）
物品存放符合要求：(1)物品置于阴凉干燥、通风良好的物架上；(2)物架应离地面＞20cm，离顶＞50cm，离墙＞5cm（6分）
使用部门应准确掌握消毒药械的使用围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等（10分）
无菌物品
及操作
放置合理，有效期，储槽标记明确，一次性无菌物品包装无破损。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时候不得使用（10分）。
浸泡消毒
液
定期更换，浓度足够，按要求进行化学和生物监测，容器每周灭菌或消毒2次，护理人员和卫生员掌握各种消毒液的配制（8分）。
一次性用
品用后处
理
用后必须毁形，浸泡消毒或高压灭菌后，定点回收，科室有专人分管一次性用品的领用和回收交接记录。严禁私自回收（7分）。
人
员
及
手
术
器
具
设
备
管
理
医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程（10分）
严格限制非手术室人员进入，必须进入者应更换手术室衣裤、鞋，戴口罩帽子，手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋（15分）
手术器械及物品必须一用一灭菌，能用压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡；严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定（15分）
听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械、器具和物品，应一床一套，应使用消毒剂擦拭，每日至少1次（10分）。
经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒（10分）。
床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭，每日至少2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班至少1次。护理站台面、病历夹、键盘、电脑键盘、鼠标等应每日擦拭清洁消毒至少1次（10分）。
手术器具使用多酶清洗，符合流程；洗手刷应一用一灭菌（10分）
特殊
感染
手术
管理
隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理（7分）
术中需要室外物品时由室外人员传递，室人员不得外出（7分）
净化设施的保养检修符合使用规定，层流手术室按要求更换和清洗各类过滤器，并有记录（6分）。
医疗废物防渗存放 ，封闭运送（5分）
呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班不少于1次。呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于1次（15分）。
呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶、咽喉镜等诊疗器械、器具和物品使用后应直接置于封闭的容器中，由消毒供应室集中回收处理（10分）。
院感工作考核表（1-1）
项目
标 准 要 求
检 查 情 况
得 分
病房
床单元湿式清扫一床一套，用后消毒。床垫定期消毒，氧气湿化瓶、雾化器定期消毒，干燥保存。患者出院、转科、死亡床单行终末消毒（15分）。
治疗车、
处置室
换药室
治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配有快速手消毒剂；污物及时清理，无关人员不得入，每日清洁，紫外线照射消毒每天二次有记录，拖把专用分开悬挂，标记明确（10分）。
严格掌握手卫生标准（15分）
检查人员： 检查时间：
院感工作考核表（4）
重
症
检查结果
评分
布局合理，区域划分明确；病房使用面积≥9.5㎡/床；感染病人与非感染病人分开安置（5分）。
严格限制非医务人员的探访，确需探访的，需穿隔离衣并遵循有关规定（5分）
有良好的通风设备或空气净化设备；有定期保养、清洗、更换记录（5分）。
戴手套不能取代手卫生，若符合上述手卫生指征且需戴手套时，则戴手套前或脱手套后，仍需执行手卫生（2分）。
被检科室： 检查时间：
被检科室签名： 检查人员：
院感工作考核表（2）
项目及要求
检查结果
评分
麻醉用具应定期清洁、消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒灭菌（10分）
手
术
室
严格掌握手卫生（消毒）及外科手消毒考核标准（15分）
检查人员： 检查时间：
院感工作考核表（3）
项目及要求
检查结果
评分
消
毒
供
应
室
分污染、清洁区、无菌区，路线采取强制通过的方式，不准逆行（5分）
消毒员持证上岗（5分）
有消毒锅测试登记(工艺、化学监测等)，预真空消毒隔离锅每天灭菌前进行B-D试验，每周进行一次生物监测并合格（15分）
每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物表、手、无菌物品进行培养并达标（5分）
无菌物品有明显灭菌标志，注明物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效期，并在包外有化学监测标识，标识应具有追溯性（15分）。
进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋、室清洁工具专用（5分）
无菌物品贮存于柜橱离地面＞20cm，离顶＞50cm，离墙＞5cm（5分）
环境卫生
监测
每月有环境卫生学、消毒灭菌效果监测记录，不合格有整改处理记录10分。
消毒隔离
工作人员着装整洁。科室实行标准预防，严格执行消毒隔离制度，有传染病或疑似传染病人，应隔离观察并有记录。严格执行无菌操作规则（10分）。
废物管理
各科室必须做好医疗废物的分类、保管和处理工作。黄色污物袋存放医疗废物(传染性废弃物必须使用双层黄色污物袋收集)；黑色存放生活垃圾。锐利器盒收集损伤性废物，感染性、化学性的医疗废物，必须有明显的警示标识。科室和个人不得擅自转让、买卖医疗废物（10分）。
熟练掌握六个手卫生指征：1、直接接触患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；2、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；5、接触患者周围环境及物品后；6、处理药物或配餐前，应进行手卫生消毒（5分）。
被检科室： 检查时间：
被检科室签名： 检查人员：
院感工作考核表（1-2）
手卫生
项目及要求
检查结果
评分
洗手池有洗手液，干手设施，不得有固体肥皂（2分）。
治疗车、换药车有速干手消毒剂（2分）。
手部指甲长度不应超过指尖；不应戴戒指、人工指甲、涂沫指甲等指甲装饰物（2分）。
手部有可见污染物时，应洗手（2分）。
无菌物品存放有序，包布/容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标（7分）
一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品贮存室（7分）
物品存放符合要求：(1)物品置于阴凉干燥、通风良好的物架上；(2)物架应离地面＞20cm，离顶＞50cm，离墙＞5cm（6分）
使用部门应准确掌握消毒药械的使用围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等（10分）
无菌物品
及操作
放置合理，有效期，储槽标记明确，一次性无菌物品包装无破损。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时候不得使用（10分）。
浸泡消毒
液
定期更换，浓度足够，按要求进行化学和生物监测，容器每周灭菌或消毒2次，护理人员和卫生员掌握各种消毒液的配制（8分）。
一次性用
品用后处
理
用后必须毁形，浸泡消毒或高压灭菌后，定点回收，科室有专人分管一次性用品的领用和回收交接记录。严禁私自回收（7分）。
人
员
及
手
术
器
具
设
备
管
理
医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程（10分）
严格限制非手术室人员进入，必须进入者应更换手术室衣裤、鞋，戴口罩帽子，手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋（15分）
手术器械及物品必须一用一灭菌，能用压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡；严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定（15分）
听诊器、血压计、叩诊锤、电筒、血管钳、剪刀等诊疗器械、器具和物品，应一床一套，应使用消毒剂擦拭，每日至少1次（10分）。
经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的诊疗器械、器具和物品应专人专用，条件受限时应一人一用一消毒（10分）。
床栏杆、床旁桌、门把手等患者周围物品表面应使用消毒剂擦拭，每日至少2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班至少1次。护理站台面、病历夹、键盘、电脑键盘、鼠标等应每日擦拭清洁消毒至少1次（10分）。
手术器具使用多酶清洗，符合流程；洗手刷应一用一灭菌（10分）
特殊
感染
手术
管理
隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理（7分）
术中需要室外物品时由室外人员传递，室人员不得外出（7分）
净化设施的保养检修符合使用规定，层流手术室按要求更换和清洗各类过滤器，并有记录（6分）。
医疗废物防渗存放 ，封闭运送（5分）
呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班不少于1次。呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于1次（15分）。
呼吸机螺纹管、雾化器、湿化瓶、咽喉镜等诊疗器械、器具和物品使用后应直接置于封闭的容器中，由消毒供应室集中回收处理（10分）。
院感工作考核表（1-1）
项目
标 准 要 求
检 查 情 况
得 分
病房
床单元湿式清扫一床一套，用后消毒。床垫定期消毒，氧气湿化瓶、雾化器定期消毒，干燥保存。患者出院、转科、死亡床单行终末消毒（15分）。
治疗车、
处置室
换药室
治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，车上应配有快速手消毒剂；污物及时清理，无关人员不得入，每日清洁，紫外线照射消毒每天二次有记录，拖把专用分开悬挂，标记明确（10分）。
严格掌握手卫生标准（15分）
检查人员： 检查时间：
院感工作考核表（4）
重
症
检查结果
评分
布局合理，区域划分明确；病房使用面积≥9.5㎡/床；感染病人与非感染病人分开安置（5分）。
严格限制非医务人员的探访，确需探访的，需穿隔离衣并遵循有关规定（5分）
有良好的通风设备或空气净化设备；有定期保养、清洗、更换记录（5分）。