中国人体器官捐献志愿者申请登记表

尊敬的红十字会工作人员：我，xxx（姓名），身份证号码：xxxxxxxxxxxxxx，现居住于xxxx（住址），在此表达我真诚的愿望，希望能登记成为人体器官捐献志愿者。

首先，我想阐述我选择成为人体器官捐献志愿者的原因。

在我看来，生命是珍贵的，是无价的。

然而，我们无法避免生老病死，也无法预测意外的到来。

当我们离开这个世界时，我们的器官也许可以继续延续生命，给需要的人带来希望和重生。

我相信，每个人的生命都有价值，都有意义，我们应该珍惜每一个生命，尽可能地让生命得到延续。

我深知人体器官捐献是一项严肃而重大的决定，需要慎重考虑。

因此，我在做出这个决定之前，进行了大量的了解和思考。

我了解到了人体器官捐献的相关知识，也了解到了捐献过程的严谨和保密。

我深知，作为一名捐献志愿者，我将承担着拯救他人生命的重要使命，这是我无比自豪和荣耀的。

我明白，人体器官捐献并不是一件容易的事情，它需要经过严格的医学评估和配型，需要在合适的时机进行捐献。

我也明白，捐献过程需要家人的支持和理解。

因此，我在做出这个决定后，已经与我的家人进行了充分的沟通，他们都非常支持我的决定，并表示愿意协助我完成捐献。

我愿意在逝世后无偿捐献我的器官、遗体、角膜、组织等，用于临床治疗、医学教学和科学研究。

我希望我的器官能挽救那些器官功能衰竭患者的生命，让他们能够重新获得新生。

我也希望我的遗体和角膜等能用于医学研究和救治患者，为社会做出一点贡献。

我清楚，成为一名捐献志愿者，需要遵守相关的法律法规和规定。

我将严格按照规定，履行志愿登记手续，并随时更新个人信息，确保捐献意愿的准确性和有效性。

我也将积极配合红十字会的各项工作，为人体器官捐献事业贡献自己的力量。

在此，我真诚地希望红十字会能接受我的申请，帮助我实现我的愿望。

我将珍惜这个机会，为他人带来希望，为生命加油。

此致敬礼！申请人：xxx联系电话：xxxxxxxxxxxxxx申请日期：xxxx年xx月xx日。

遗体捐赠申请表
编号
遗体捐献
申请登记表
志愿者简历
遗体捐献申请书
我自愿将自己的遗体无条件地捐献给医学事业，为祖国的医学教育和提高疾病防治水平，贡献自己最后的
一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理遗体捐献手续。

此致
敬礼
申请人
年月日
执行人（近亲属代表意见）
我赞同申请人的意愿，同意做他（她）的执行人，与登记机构保持联系。

在申请人去世后的24小时内，及时通知登记机构办理遗体交接手续，并同意遗体在利用完后，由遗体利用所单位统一火化处理。

执行人签章
年月日
近亲属同意签名栏
填表说明
一．填写申请登记表一式三份，字迹工整；
二．填好表后，将申请登记表交给登记机构，请附四张免冠一寸相片；
三．职业：主要填写从事的工作；
四．户口所在地：按户口薄上的地址填写完整；
五．常住地址：按经常居住的地址填写完整；
六．因搬家或其他原因需变更地址的，可到原登记机构申报；
七．要求撤销登记的，应携带遗体捐献卡到原登记机构办理撤销手续。

八．遗体捐献者去世后，执行人对角膜捐献者要在6小时以内、执行人对遗体捐献者要在24小时内通知原登记机构，如原登记机构或利用单位有特殊情况，可先送往殡仪馆保存，再通知原登记机构办理捐献手续。

登记机构名称：
地址：
联系电话：邮政编码：
工作时间：上午：8：30－11：30；下午：2：30－5：00时；周六、周日值班电话：。

编号：
中国人体器官捐献志愿者申请登记表
姓名性别出生年月
血型身份证号码
学历职业
志愿捐献器官（）心脏（）肺脏（）肝脏（）肾脏（）胰腺（）小肠
其他（）遗体（）组织（）眼角膜用√选择，可同时选多项登记地点是否替代办理本人（）他人（）联系电话直系亲属姓名
地址亲属联系电话
邮编直系亲属是否知情：是（）否（）
E-mail
其他以上资料是否保密是（）否（）
是否愿意配合宣传愿意（）不愿意（）是否需要宣传资料需要（）不需要（）
本人郑重承诺：我志愿成为中国人体器官捐献志愿者，在身故后愿意无偿捐献以上所选器官（组织），用于需要移植的患者或医学事业，请尊重我的决定。

志愿者签名：年月日声明：填写此表格仅仅是为了完成您自愿捐献人体器官的意愿。

您可以随时通过书面形式撤回已作出的捐献意愿。

没有您的同意，我们不会将您的个人信息传播给第三方，除非我们依法必须交出。

编号厦门市遗体捐献
申请登记表
厦门市红十字会
志愿者简历
遗体捐献申请书
我自愿将自己的遗体无条件地捐献给医学事业，为祖国的医学教育和提高疾病防治水平，贡献自己最后的一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理遗体捐献手续。

此致
敬礼
申请人
年月日
执行人（近亲属代表意见）
我赞同申请人的意愿，同意做他（她）的执行人，与登记机构保持联系。

在申请人去世后的24小时内，及时通知登记机构办理遗体交接手续，并同意遗体在利用完后，由遗体利用所单位统一火化处理。

执行人签章
年月日
近亲属同意签名栏
填表说明
一．填写申请登记表一式三份，字迹工整；
二．填好表后，将申请登记表交给登记机构，请附四张免冠一寸相片；
三．职业：主要填写从事的工作；
四．户口所在地：按户口薄上的地址填写完整；
五．常住地址：按经常居住的地址填写完整；
六．因搬家或其他原因需变更地址的，可到原登记机构申报；
七．要求撤销登记的，应携带遗体捐献卡到原登记机构办理撤销手续。

八．遗体捐献者去世后，执行人对角膜捐献者要在6小时以内、执行人对遗体捐献者要在24小时内通知原登记机
构，如原登记机构或利用单位有特殊情况，可先送往殡
仪馆保存，再通知原登记机构办理捐献手续。

登记机构名称：
地址：
联系电话：邮政编码：
工作时间：上午：8：30－11：30；下午：2：30－5：00时；周六、周日值班电话：。

人体器官（遗体、组织）捐献登记表填写须知中国人体器官管理中心制作中国红十字会中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会感谢你们在家庭承受着巨大痛苦的时候，愿意代表你们的家人做出器官捐献的决定。

这将挽救很多人的生命，给许许多多的家庭带来希望。

请仔细阅读以下内容：1、器官捐献就是当一个人不幸去世时，根据本人或亲属意愿，将其功能良好的器官，以无偿的方式，捐献给器官功能衰竭的患者，让他们能够延续生命，改善未来生活质量，并能继续贡献社会。

中国红十字会开展的人体器官捐献试点工作是指面向社会公众在其身故后自愿的器官捐献，不涉及活体器官捐献。

2、器官捐献并无绝对的年龄限制，要求志愿捐献者没有感染艾滋病或其他严重传染病，没有癌症（原发脑肿瘤除外），具体由人体器官捐献专家组、人体器官评估组织评估器官、组织是否适合捐献。

3、根据《人体器官移植条例》（国务院令491号）规定，人体器官捐献必须遵循自愿无偿的原则。

包括两种情况：①有完全民事行为能力的公民通过书面自愿申请器官捐献登记，而且并没有撤销该登记，待其身故后进行器官捐献；②公民生前未表示不同意捐献器官，待其身故后，其配偶、成年子女、父母以书面的形式共同表示愿意捐献器官。

4、亲属有权决定是否捐献器官及捐献何种器官，有权在捐献手术之前以书面的形式撤销、更改捐献登记。

5、器官捐献会严格地按照法律程序和医疗程序进行，任何时候都不会影响志愿捐献者的抢救和治疗。

器官摘取时采用严格的外科手术标准，如同在医院接受任何一项外科手术。

在整个过程中，医护人员绝对尊重捐献者的遗体、遗容，并最后回复遗体原貌。

6、凡捐献者去世后因器官捐献而产生的费用，均无须亲属承担。

7、基于对捐献者和接受者的隐私权，捐献者和接受者双方的信息都将严格保密，以避免当事人产生不必要的困扰。

如果双方同意，相关的工作人员会告知捐献者家人有关器官接受者手术后的进展情况。

8、亲属在填写登记表时需携带有效身份证件及与捐献者的关系证明，共同在登记表上签字。

人体器官捐献登记表 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】中国人体器官捐献登记表省份：编号：登记单位：登记人：登记时间：编号：中国人体器官捐献志愿书我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。

捐献器官能够挽救他人生命，是人生价值的最高境界，体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。

我志愿在身故后无偿捐献器官，以挽救他人生命，为社会做出贡献。

我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料，并承诺，在我有关信息发生变更时、个人意愿发生变化时，我会及时告知登记机构。

我的相关信息：姓名：证件类型：证件号码：联系地址：联系电话：E-mail：我志愿捐献：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□其他（）签名：时间：年月日山东省遗体捐献申请登记表申请人：联系方式：登记机构：单位地址：联系方式：经办人：接受单位：单位地址：联系方式：负责人：山东省红十字会印制遗体捐献同意书我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。

此致敬礼申请人签名：年月日【申请人信息】【捐献意愿】（请在选项框“□”内打“√”和“×”）1、遗体接受单位：2、遗体捐献用于：医学教育□医学科研□临床医疗□3、捐献遗体：整体□或部分□（请注明另行捐献器官或组织的名称：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□角膜□其他）4、遗体捐献时是否留遗发作纪念：是□否□5、遗体使用后是否留骨灰：是□否□6、遗体捐献可委托以下人员为执行人：（1）近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）（2）关系密切的亲友（3）工作单位、居委会、村委会、养老机构（4）其他有关单位7、备注：【执行人意见】执行人：年月日【变更记录】经办人：年月日【撤销记录】经办人：年月日【接受记录】接受时间；年月日接受地点：接受单位：接受人签名：执行人签名：见证人签名：捐献编号：。

中国人体器官捐献志愿登记表公民自愿逝世后捐献人体器官是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。

我已了解人体器官捐献的基本常识和有关政策法规，承诺在逝世后自愿无偿捐献器官用于救治器官衰竭的患者，并做以下志愿登记：本人相关信息：姓 名：　 性 别：　出生年月：　民 族：　学 历：　职 业：　国 籍：　宗 教：　联系电话：　邮箱Ｅ－ｍａｉｌ：　证件类型：　证件号码：　现居住地：　邮政编码：　户籍地址：　邮政编码：　是否征得家人同意：　是　□　否　□家属姓名：　与本人关系：　移动电话：　固　定　电　话：　（我保证填写的以上信息准确真实，如发生变更或个人意愿发生变化时，及时告知登记机构。

）我自愿无偿捐献：全部器官　□或：肾脏　□ 肝脏　□ 心脏　□ 肺脏　□ 胰腺　□ 小肠　□ 其它（ ）器官捐献志愿登记者签名： 年 月 日编 号：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制作监制报名登记须知感谢您支持人体器官捐献事业！在填写器官捐献志愿登记信息前，请仔细阅读以下内容：１．　根据《人体器官移植条例》（国务院令４９１号）规定，人体器官捐献必须遵循自愿、无偿的原则。

　２．　人体器官捐献志愿登记是指在中华人民共和国境内、年满１８周岁的完全民事行为能力人，自愿表达其逝世后无偿捐献器官用于救治器官衰竭患者的意愿，并按照相应程序进行登记注册的行为。

３．　公民逝世后器官捐献是当一个人死亡后，将其功能良好的器官或组织以自愿、无偿的方式捐献给国家人体器官捐献管理机构，用于救治因器官衰竭而需器官移植的患者，使其能够延续生命，并改善其生活质量。

４．　请确保个人信息真实准确，如个人信息发生变动，请及时告知登记机构。

我们会对所有信息保密。

５．　若个人捐献意愿发生改变，登记者有权登录网站或以书面的形式撤销和变更登记。

６．　器官捐献志愿登记者报名登记后，请告知家属（配偶、成年子女、父母），获得家人的理解、支持和同意。

７．　公民逝世后器官捐献无绝对年龄限制，原则上身体健康、没有传染病、没有癌症（原发脑肿瘤除外），一般都可以登记成为志愿者。

编号厦门市遗体捐献
申请登记表
厦门市红十字会
志愿者简历
遗体捐献申请书
我自愿将自己的遗体无条件地捐献给医学事业，为祖国的医学教育和提高疾病防治水平，贡献自己最后的一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理遗体捐献手续。

此致
敬礼
申请人
年月日
执行人（近亲属代表意见）
我赞同申请人的意愿，同意做他（她）的执行人，与登记机构保持联系。

在申请人去世后的24小时内，及时通知登记机构办理遗体交接手续，并同意遗体在利用完后，由遗体利用所单位统一火化处理。

执行人签章
年月日
近亲属同意签名栏
填表说明
一．填写申请登记表一式三份，字迹工整；
二．填好表后，将申请登记表交给登记机构，请附四张免冠一寸相片；
三．职业：主要填写从事的工作；
四．户口所在地：按户口薄上的地址填写完整；
五．常住地址：按经常居住的地址填写完整；
六．因搬家或其他原因需变更地址的，可到原登记机构申报；
七．要求撤销登记的，应携带遗体捐献卡到原登记机构办理撤销手续。

八．遗体捐献者去世后，执行人对角膜捐献者要在6小时以内、执行人对遗体捐献者要在24小时内通知原登记机
构，如原登记机构或利用单位有特殊情况，可先送往殡
仪馆保存，再通知原登记机构办理捐献手续。

登记机构名称：
地址：
联系电话：邮政编码：
工作时间：上午：8：30－11：30；下午：2：30－5：00时；周六、周日值班电话：。

中国人体器官捐献登记表省份：编号：注：亲属是指捐献者的配偶、成年子女、父母。

登记单位：登记人：登记时间：编号：中国人体器官捐献志愿书我已了解器官捐献的基本知识和有关政策法规。

捐献器官能够挽救他人生命，是人生价值的最高境界，体现的是人道、博爱、奉献的崇高品德。

我志愿在身故后无偿捐献器官，以挽救他人生命，为社会做出贡献。

我将真实准确的提供并填写个人的信息和有关资料，并承诺，在我有关信息发生变更时、个人意愿发生变化时，我会及时告知登记机构。

我的相关信息：：证件类型：证件：联系地址：联系：E-mail：我志愿捐献：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□其他（）签名：时间：年月日编号：秘密申请登记表申请人：联系方式：登记机构：单位地址：联系方式：经办人：接受单位：单位地址：联系方式：负责人：省红十字会印制遗体捐献同意书我自愿将自己的遗体无偿地捐献给医学科学事业，为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最后一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理有关手续。

此致敬礼申请人签名：年月日【申请人信息】工作单位或居住地的居（村）民委员会名称：联系方式：职业：籍贯：健康状况：（如患疾病，请注明）（请在选项框“□”打“√”和“×”）1、遗体接受单位：2、遗体捐献用于：医学教育□医学科研□临床医疗□3、捐献遗体：整体□或部分□（请注明另行捐献器官或组织的名称：肾脏□肝脏□心脏□肺脏□胰腺□脾脏□小肠□角膜□其他）4、遗体捐献时是否留遗发作纪念：是□否□5、遗体使用后是否留骨灰：是□否□6、遗体捐献可委托以下人员为执行人：（1）近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）（2）关系密切的亲友（3）工作单位、居委会、村委会、养老机构（4）其他有关单位7、备注：执行人：年月日【变更记录】经办人：年月日【撤销记录】经办人：年月日【接受记录】接受时间；年月日接受地点：接受单位：接受人签名：执行人签名：见证人签名：捐献编号：。

编号：
成都市志愿无偿捐献遗体
申请登记表
申请人姓名：
家庭住址：
通讯地址：
联系电话：
邮政编码：
成都市红十字会制
申请书
为支持祖国医学事业的发展，我志愿无偿
捐献自己的遗体。

申请人签章：
年月日
申请人姓名：性别：民族：
籍贯：出生年月：
主要职业：身份证号码：
工作单位：
健康状况（如患有疾病，请注明疾病名称）：
近亲属同意书
我们同意、支持申请人成为成都市遗体捐献志愿者的行为，为医学事业发展做出贡献。

近亲属签字：
1、（与申请人关系）
2、（与申请人关系）；
3、（与申请人关系）
4、（与申请人关系）；
5、（与申请人关系）
6、（与申请人关系）；
年月日申请人附注：
1、是否愿意参加遗体捐献志愿者组织的志愿者相关活动：（愿意、不愿意）
说明
1、填写本申请登记表一式两份，字迹工整；
2、交申请表时，请附两张一寸正面半身脱帽照片、身份证复印件；
3、家庭住址按常住地址填写完整；
4、要求撤销登记的，应携带《成都市志愿无偿捐献遗体申请登记表》和遗体捐献志愿者服务卡，到原登记机构办理撤销手续；
5、因迁居、电话改号或其他原因需变更原登记内容，务请及时与登记机构联系；
6、申请人逝世后，请执行人在4小时内通知接收站或登记机构，商量具体接受事宜。

成都市红十字会咨询电话：
郫县红十字会咨询电话：。