电气第一种工作票模板

电气工作票模板一、第一种工作票的填写要求1. 备注(1)工作票编号的填写方式：□□─□□□。

“─”前的部分按年份的后两位数填写，“─”后的部分：第一种工作票按作业部当年执行的票数顺序填写。

第二种工作票按运行班组当年执行的票数顺序填写。

2. 备注(2)运行班组名称为作业部指定的标准名称，例如“酮苯运行电工班”等，班组名称一经确定，不得随意更改。

3、备注(3)配电间名称按照中心统一下发的标准名称填写。

例如“一苯酚高压配电室”，不得使用“301配电室”等作业部内部名称填写。

4、备注(4)工作班组成员必须具备相应的工作资历（查看其工作证件）。

5、备注(5)工作任务中，“工作内容”及“工作地点”两项内容均要填写。

6、备注(6)“值班人员收到工作票的时间”应比“计划工作时间”提前一天，即第一种工作票应提前一天送到工作班组。

但抢修工作票可当日收取。

但应在备注(5)工作任务中体现抢修内容。

例如工作内容为“XXX 压缩机K3102B电机抢修”。

7、备注(7)如无接地刀，则写“应在xxxx开关xx处挂接地线X组”。

8、备注(8)为接地刀时，可不用写接地地点。

接地刀编号为所在高压配电盘调度编号加-7，例如6309-7；若为接地线，则应填写接地线装设的位置、接地线组数和接地线编号。

例如“已在xxxx开关xx处挂X #接地线X组”。

9、备注(9)及（10）工作负责人及工作签发人的资历：外委施工资历应满足公司机动部下发的文件“关于下发外委施工队伍工作票签发人、工作负责人名单的通知”的要求；运保中心内部施工资历应满足中心下发的文件“运保中心电气管理体系”及“电气六部电机及试验检修工作负责人名单”的要求。

10、备注(11)工作许可人为第一次开工当日主值班人员（带班人员）。

11、备注(12)工作审核人资历应满足“运保中心电气管理体系”文件的要求。

12、备注(13)工作开始时间要晚于工作计划开始时间。

13、备注(14)工作结束时间要早于工作计划完成时间。

电气第一种工作票
（调试期）
部门：班组：№：
1．工作负责人（监护人）：附页：张2．工作班人员（不包括工作负责人）；
共人3．工作的机组名称及设备双重名称：
5．计划工作时间：自年月日时分至年月日时分
7、审核无误：
工作票签发人：签发时间：年月日时分
8．收到工作票时间：年月日时分
运行值班人员：工作负责人：
9. 批准工作结束时间：年月日时分
调试负责人：值长（或值班主值）：
10．确认本工作票1～6项
许可工作时间：自年月日时分至年月日时分
工作负责人签名：值班负责人（值长）签名：工作许可人签名：
11．确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。

工作班组人员签名：
12．工作负责人变动情况：
原工作负责人：离去，变更为工作负责人
工作票签发人：年月日时分
工作许可人：年月日时分
13．工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：
工作负责人签名：
14．工作票延期：有效期延长到年月日时分
工作负责人签名：年月日时分
工作许可人签名：年月日时分
值班负责人（值长）签名：年月日时分
16．工作终结：
全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名：工作许可人签名：
17．工作票终结：
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。

未拆除或未拉开的接地线编号等共组、接地刀闸（小车）共副（台）已汇报值长。

工作许可人签名：年月日时分。

18．备注：。

附录4：
电气第一种工作票
单位编号
1、工作负责人（监护人）班组
2、工作班人员（不包括工作负责人）
共人。

3、工作的变配电站名称及设备双重名称
4、工作任务
5、计划工作时间
自年月日时分
至年月日时分
6、安全措施（必要时可附页绘图说明）
*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。

工作票签发人签名签发日期：年月日时分7、收到工作票时间：
年月日时分
运行值班人员签名工作负责人签名
8、确认本工作票上述各项内容
工作负责人签名工作许可人签名
许可开始工作时间：年月日时分
9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施
工作班组人员签名：
10、工作负责人变动情况
原工作负责人离去，变更为工作负责人
工作票签发人年月日时分
工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名
11、工作票延期
有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12、每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
13、工作终结
全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名工作许可人签名
14、工作票终结
临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。

未拆除或拉开的接地线编号等共组、接地刀闸（小车）共副（台），已汇报调度值班员。

工作许可人签名：年月日时分
15、备注
（1）指定专责监护人负责监护
（地点及具体工作）（2）其他事项。

黄河水电公司
电站电气一种工作票
编号：
单位：班组/作业小组
1.工作负责人：
工作成员：
共（）人
2.工作任务
作 3.工作地点
、计4.计划工作时间自年月日时分至年月日时分安全5.安全技术措施
应采取安全技术措施（工作负责人填写）已采取安全技术措施（许可人填写）
应采取安全技术措施：已采取安全技术措施：
应装设接地线／投入接地刀闸／设置短路线已装设接地线／投入接地刀闸／设置短路线（含编号、地点和数量）：
应设置安全警示标志牌／安全遮拦／安全绳已设置安全警示标志牌／安全遮拦／安全绳（含编号、地点和数量）：
、、0 1 2
3
4。

山东魏桥铝电有限公司热电厂
电气设备检修第一种工作票
1.工作负责人（监护人）总工作负责人班组
工作负责人所在班组
2.工作班人员（不包括工作负责人）
张三、李四、王五、赵六共04 人。

3.设备双重名称# 发变组
5.计划工作时间
自年月日时分至年月日时分
工作票签发人签发日期：年月日
7.收到工作票时间年月日时分
值班负责人签名工作负责人签名
8. 确认本工作票1～7项工作负责人签名工作许可人签名
值长签名许可开始工作时间：年月日时分
9.确认工作负责人布置的任务和工作项目安全措施
分项负责人签名
分项负责人签名（非工作班成员）
10.工作负责人变动情况
原工作负责人离去，变更分工作负责人
工作票签发人年月日时分
工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：
工作负责人签名
11.工作票延期有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
12.工作终结
全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，
材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名工作许可人签名
13.工作票终结
临时遮拦。

标示牌已拆除，常设遮拦以恢复。

未拆除或未拉开的接地线（刀闸）
，共组，以汇报值长。

工作许可人签名年月日时分(此时间应晚于工作终结时间)
14.备注
⑴指定专责监护人负责监护（地点及具体工作）
⑵其他事项。

、备注：`变动时间月日时分工作票签发人：号共组已拆除。

日时分结束工作负责人：工作许可人：12、工作票终结：临时遮栏，标示牌已拆除，常设遮栏已恢复，接地线（隔板）值班人员：8、工作许可时间月日时分，工作许可人工作负责人：9、工作负责人变动：原工作负责人：现工作负责人：10、工作票延期：有效期延长到月日时分工作负责人：工作许可人：11、工作终结：工作班人员已全部撤离，现场已全部清理完毕，全部工作于月1、工作负责人班组名称6、收到工作票时间年月日时分，值班负责人7、工作地点保留带电部分或补充安全措施、安全注意事项（补充措施）：工作票签发人值长厂（分公司）车间（工区、支公司）编号班组负责人或工作班成员3、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分下列由工作票签发人或工作负责人填写，拉开下列开关和刀闸，包括控制、合闸电源和PT二次开关、熔断器，以及填写前已拉开的开关和刀闸（只注明电气第一种工作票4、安全措施：2、工作地点、工作内容及工作范围电气第一种工作票厂（分公司）车间（工区、支公司）编号1、工作负责人班组名称、安全注意事项（补充措施）：工作票签发人班组负责人或工作班成员2、工作地点、工作内容及工作范围下列由工作票签发人或工作负责人填写，拉开下列开关和刀闸，包括控制、7、工作地点保留带电部分或补充安全措施合闸电源和PT二次开关、熔断器，以及填写前已拉开的开关和刀闸（只注明值班人员：3、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分值长4、安全措施：6、收到工作票时间年月日时分，值班负责人10、工作票延期：有效期延长到月日时分工作负责人：11、工作终结：工作班人员已全部撤离，现场已全部清理完毕，全部工作于月日时分结束工作负责人：工作许可人：8、工作许可时间月日时分，工作许可人工作负责人：9、工作负责人变动：原工作负责人：现工作负责人：变动时间月日时分工作票签发人：号共组已拆除。

12、工作票终结：临时遮栏，标示牌已拆除，常设遮栏已恢复，接地线（隔板）`。

电气第一种工作票样本XXX电气设备检修第一种工作票工作负责人（监护人）：总工作负责人班组工作负责人所在班组工作班人员（不包括工作负责人）：XXX、XXX、XXX、XXX四人。

设备名称：发电机组和变压器组工作任务及地点：在发电机组和变压器组进行大修，包括发电机本体、PT小室、母线小室、电缆小室、出线小室、空冷室、刀闸小室和主变围栏内及110KV配电室内。

计划工作时间：自年月日时分至年月日时分安全措施：已执行断路器、隔离开关（刀闸）的操作。

应拉开开关至检修位置，拉开1、2、3、1P、2P、3P、1、1刀闸和主变中性点D接地刀闸。

已执行装接地线，合接地刀闸并在以上所拉开开关及刀闸的操作把手上悬挂“禁止合闸、有人工作“标示牌。

在工作地点保留带电部分或注意事项补充工作地点保留带电部分和安全措施。

工作票签发人签发日期：年月日收到工作票时间：年月日时分确认本工作票1～7项：工作负责人签名、工作许可人签名、值长签名、许可开始工作时间年月日时分。

确认工作负责人布置的任务和工作项目安全措施：分项负责人签名、非工作班成员签名。

工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更分工作负责人。

工作票签发人年月日时分。

工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：工作负责人签名。

工作票延期有效期延长到年月日时分：工作负责人签名年月日时分，工作许可人签名年月日时分。

工作终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名，工作许可人签名。

工作票终结工作已完成，临时遮拦已移除，标示牌已拆除。

如果未拆除或未拉开的接地线（刀闸）仍在现场，应该一起报告值班长。

工作许可人应在工作终结后签署并注明日期和时间。

备注⑴指定专人负责监督（工作地点和具体任务）。

电气第一种工作票（填写说明）工作终结后需盖章单位：填写工作班组主管单位的名称编号：已定义按顺序使用。

1、工作负责人（监护人）几个班组同时工作时，填写总工作负责人。

一个工作负责人只发给一张工作票。

班组填写参加工作班组的名称，不能填写简称2. 工作班人员（不包括工作负责人）工作票签发人填好工作票，并审查无误或由工作负责人填写，经过工作票签发人审核无误后，由工作票签发人在一式两联工作票的“工作票签发人”栏内签名，并填写签发日期。

7•收到工作票时间变电所运行值班人员收到变电所第一种工作票后，应对工作票的全部内容作详细审查，特别是安全措施是否符合现场实际情况，确认无问题后，应在一式两联的工作票上填写收到工作票的时间，并在运行值班人员签名栏签名。

如果对工作票签发人填写的工作票有疑问时，必须在工作前一天询问清楚，如果工作票上有错误或填写内容与现场措施不符时，运行值班人员应告知错误原因，并通知工作票签发人重新签发。

8. 确认本工作票1〜7项内容全部完成，会同工作负责人在现场确认后，由工作许可人在工作票第8项的“许可开始工作时间”栏填上许可开始工作的时间，许可开始工作时间应在计划工作时间之前。

上述工作完成后，双方分别在“工作负责人签名”、“工作许可人签名”栏签名。

完成工作许可手续。

9. 确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施工作许可手续完成后，工作负责人应向工作班成员交待工作内容、人员分工、带电部位和现场安全措施，进行危险告知。

工作班人员确认工作负责人布置的工作任务和安全措施已交待清楚，并确认无疑问后，工作班成员应逐一在工作票第9项的“工作班组人员签名”栏内签上自己的姓名。

10. 工作负责人变动情况1. 工作负责人变动工作期间，工作负责人因故需长时间离开工作现场时，原工作票签发人应在工作票上第10项履行变更手续，写明原工作负责人和新的工作负责人姓名，并签上自己的姓名、日期和时间。

工作票签发人确实不能到现场时，可由工作票签发人电话通知工作许可人和新的工作负责人，并由新的工作负责人和工作许可人在工作票上代为办理变动手续。

电气第一种工作票填写模板-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII电气第一种工作票（填写说明）单位：填写工作班组主管单位的名称编号：已定义按顺序使用。

1、工作负责人（监护人）几个班组同时工作时，填写总工作负责人。

一个工作负责人只发给一张工作票。

班组填写参加工作班组的名称，不能填写简称2.工作班人员（不包括工作负责人）填写工作班人员的姓名〔不包括工作负责人〕。

单一班组人数不超过五人，填写全部人员姓名，超过五人时，可只填写五个人姓名并写上“等”共计×人。

几个班组同时进行工作时，工作班人员栏内，只填明各班的负责人姓名。

3.工作的变配电站名称及设备双重名称此栏应填写进行工作的变电站、开关站、配电室名称和它门的电压等级。

填写站内工作的设备双重名称。

计划工作时间统一按照公历的年、月、日和24小时制填写（下同）工作票签发人填好工作票，并审查无误或由工作负责人填写，经过工作票签发人审核无误后，由工作票签发人在一式两联工作票的“工作票签发人”栏内签名，并填写签发日期。

7.收到工作票时间变电所运行值班人员收到变电所第一种工作票后，应对工作票的全部内容作详细审查，特别是安全措施是否符合现场实际情况，确认无问题后，应在一式两联的工作票上填写收到工作票的时间，并在运行值班人员签名栏签名。

如果对工作票签发人填写的工作票有疑问时，必须在工作前一天询问清楚，如果工作票上有错误或填写内容与现场措施不符时，运行值班人员应告知错误原因，并通知工作票签发人重新签发。

8.确认本工作票1～7项内容全部完成，会同工作负责人在现场确认后，由工作许可人在工作票第8项的“许可开始工作时间”栏填上许可开始工作的时间，许可开始工作时间应在计划工作时间之前。

上述工作完成后，双方分别在“工作负责人签名”、“工作许可人签名”栏签名。

完成工作许可手续。

9.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施工作许可手续完成后，工作负责人应向工作班成员交待工作内容、人员分工、带电部位和现场安全措施，进行危险告知。

电气第一种工作票
编号：201011006
1、工作负责人（监护人）： 附页： 张
2、工作班成员： 共 人
3、工作地点：
4、工作内容：
5、计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
6、安全措施：
7、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 值 长：
8、许可工作开始时间： 年 月 日 时 分。

工作许可人： 工作负责人：
9、工作负责人变更：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人，变更时间 年 月
日 时 分。

工作票签发人： 工作许可人：
10、工作票延期，有效期延长到 年 月 日 时 分。

全部工作于 年 月 日 时 分结束。

工作负责人： 点检验收人 工作许可人：
接地线共 组，已拆除 组，未拆除 组，未拆除接地线的编号 值班负责人：
14、备注：
工作票危险点控制措施票
工作内容：
工作负责人：工作票编号： 201011006 序号危险点控制措施
1
2
3
工作票签发人意见工作票签发人：
工作许可人补充的危险点分析：
序号危险点控制措施
1
2
3
作业成员声明：我已经学习了上述危险点分析与控制措施，没有补充意见，在作业中遵照执
行。

工作班成员签名：
年月日。

电气第一种工作票NO:编号：1．工作负责人（监护人）：班组附页：张2．工作班成员：共人3．工作地点：4．工作内容：5．计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6．安全措施：批准工作结束时间：年月日时分值长（或单元长）：8．许可工作开始时间：年月日时分。

工作许可人：工作负责人：9．工作负责人变更：原工作负责人离去，变更为工作负责人，变更时间年月日时分。

工作票签发人：工作许可人：10．工作票延期，有效期延长到年月日时分。

13．工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于年月日时分结束。

工作负责人：点检验收人：工作许可人：接地线共组，已拆除组，未拆除组，未拆除接地线的编号。

值班负责人：14．备注：电气第二种工作票NO:编号：1.工作负责人(监护人):班组: 附页：张2.工作班成员: 共人3.工作地点:4.工作内容：4、计划工作时间:自年月日时分至年月日时分5.工作条件(停电或不停电):6.安全措施点检签发人: 年月日时分7．接票人签名:接票时间: 年月日时分8.许可开工时间：年月日时分工作许可人：工作负责人：9．检修工作结束，经验收合格，同意结束此项检修工作，可以进行动态验收。

_______年____月_____日 _____时 _____分。

工作负责人：工作许可人：12．工作终结:工作人员已全部撤离,现场已清理完毕，全部工作于年月日时分结束。

工作负责人：点检验收人：工作许可人：备注：工作票危险点控制措施票工作票编号：工作内容：电气第一种工作票安全措施附页工作票签发人：工作负责人：值班负责人：工作许可人：第页共页电气第二种工作票安全措施附页班组：工作票编号：工作票签发人：工作负责人：工作许可人：第页共页。

电气第一种工作票填写范本注意事项：1. 10kV、35kV开关柜内工作时：（1）进行10kV、35 kV开关柜内工作时必须现场勘察并画出“开关柜布置图”。

“开关柜布置图”可为开关柜侧面断面图，并用红色将带电部位进行标注，防止线路倒供电或母线等设备带电造成人身伤害。

（对使用侧面断面图不能完全表示时，可根据实际情况进行补充）（2）封闭式开关柜手车开关拉出后，隔离带电部位的挡板应能自行封闭。

对进入手车式高压开关仓内的工作，隔离带电部位的挡板封闭后，应设置强制性闭锁措施，防止挡板意外打开，造成人员触电。

若开关柜仓室内隔离挡板卡住或挡板的机械传动部件有缺陷等造成挡板无法封闭时，应立即报缺陷管理部门，由检修部门根据现场情况申请相应的停电范围进行处理，并执行本注意事项的其他条款。

（3）对进入开关柜内的工作（如打开后盖板等），应确保工作地点处在接地线的保护范围内。

2.出线构架至变电设备间的引流线、阻波器等设备上的工作：变电站内需要解开线路侧线夹内的引流线工作（包括阻波器维护检修时需解开阻波器引流线的），应使用电气工作票。

若因解开引流线等工作造成工作地点失去接地线保护，工作前必须在工作地点先装设一组临时接地线（工作地线），接地线应由变电站提供，由工作负责人指定专人装、拆，专人监护，临时接地线装、拆时间和编号应由工作负责人事先在备注的“其他事项”栏填写并签名。

3. 变电站内接地线的管理施工、检修人员不得将接地线和个人保安线带入变电站，施工、检修人员使用工作接地线，由变电站负责提供，原则上由工作人员自装自拆，工作负责人应在工作票备栏内明确装拆地点、时间，并对工作接地线的地点和数量正确性负责，运行人员应清楚站内装、拆的工作接地线的地点和数量，并做好相应记录。

在开关柜更换过程中，由于开关柜的拆除，造成部分接地线失去装设位置，且在当日内无法恢复的工作，工作负责人应通知运行人员将接地线收回，并由运行人员在工作票“备注”栏（其他事项）内注明拆除的接地线（编号）、具体时间，并签名确认；设备安装完毕送电前，运行人员应确认设备已恢复许可时状态。

电气第一种工作票NO：附页： 4 张1．工作负责人：工作单位：某某单位班组：电气班2.工作班人员或班组负责人：共人3．工作地点（设备双重名称）、工作内容及工作范围：某某变电站110kV进线避雷器场、GIS室、输入输出变场、10kV配电室、400V室、主厂房电机层、电缆层、滤波器室、直流电抗器室、变频器室、110kV、10kV主电源交流电气一次设备预防性试验及维护清扫。

4．计划工作时间：自年月日时分至年月日时分5. 安全措施（必要时可附页绘图说明）：应拉开断路器（开关）、隔离开关（刀闸），控制、分合闸等电源，应取下熔断器或熔丝。

包括工作前已经拉开或取下的开关和熔断器。

执行后，工作许可人在开关刀闸等设备名称栏后打“√”序号名称√序号名称√1 应拉开110kV方总三I回进线145开关8应拉开110kV AB段母联开关A段侧140A刀闸2 应拉开110kV方总三I回进线1451刀闸9应拉开110kV AB段母联开关B段侧140B刀闸3 应拉开110kV方总三I回进线1453刀闸10 应拉开2号主变110kV侧进线142开关4 应拉开110kV方总三II回进线146开关11 应拉开2号主变110kV侧进线1423刀闸5 应拉开110kV方总三II回进线1461刀闸12 应拉开3号主变110KV侧进线143开关6 应拉开110kV方总三II回进线1463刀闸13 应拉开3号主变110KV侧进线1433刀闸7 应拉开110kV AB段母联140开关14 后有附页应装接地线、合接地刀闸、装设绝缘隔板（注明确实地点、名称及接地线编号）：地点及名称编号√地点及名称编号√1.应合上110kV方总三I回线进线线路侧地刀145线0 5.应合上146开关靠线路侧地刀146102.应合上110kV方总三II回线进线线路侧地刀146线0 6.应合上146开关靠母线侧地刀146303.应合上145开关线路侧地刀14510 7.应合上2号主变高压进线侧地刀142变04.应合上145开关母线侧地刀14530 后有附页应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施1.应在9421、9422、9W9开关柜周围装 3.应在741D1、742D3开关操作把手上挂“禁设围栏并悬挂“止步，高压危险”标示牌止合闸，有人工作”标示牌2.应在12B箱体周围装设围栏，并悬挂“止步，高压危险”标示牌安全注意事项（补充措施）：工作票签发人签名：签发日期：年月日时分工作票签发人签名：签发日期：年月日时分工作票接受人签名：接受时间：年月日时分6．工作地点保留带电部分或补充安全措施：10KV配电室、400V室外引电源设备带电7．许可工作时间：年月日时分工作负责人：工作许可人：8. 工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人签名：工作许可人签名：年月日时分原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。

四川大渡河电力股份有限公司变电站（发电厂）电气第一种工作票
单位：
编号：
1、工作负责人（监护人）：
班组：
2、工作人员（不包括工作负责人）： 共 人
3、工作的变、配电站名称及设备双重名称：
4、工作任务：
5、计划工作时间： 自 年 月 日 时 分，至 年 月 日 时 分。

6、安全措施（必要时可附页绘图说明）：
* 已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写
工作票签发人签名： 签名日期： 年 月 日 7、收到工作票时间： 年 月 日 时 分
运行值班人员签名： 工作负责人签名：
8、确认本工作票1-7项
工作负责人签名： 工作许可人签名：
9、许可开始工作时间： 年 月 日 时 分
10、工作负责人变动： 自 年 月 日 时 分。

原工作负责人 离去，
变更 为工作负责人。

工作票签发人签名：
11、工作票延期， 有效期延长到 年 月 日 时 分
工作负责人签名： 值班负责人签名：
12、工作终结：
全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已
全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名： 工作许可人签名：
13、工作票终结：
临时遮拦、标示牌已拆除，常设遮拦已恢复。

未拆除或未拉开的接地线编号等共 组、接地刀闸（小车）共 副（台），
已汇报调度值班员。

工作许可人签名： 年 月 日 时 分 14、备注：
（1）指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作）
（2）其他事项
备注：工作票一式两份，字迹清楚，不得涂改。

一份保存在工作地点，由工作负责人收执；另一份由值班员收执移交。