心率减速力检测_郭继鸿

心率减速力检测：预警心脏性猝死的无创新技术北京大学人民医院作者:郭继鸿日期:7/8/2009 12:44:00 PM 点击：2949 第62期近年来，对猝死人群分布的研究意外地发现，猝死人群中仅1/3者生前被归为猝死的高危人群，1/3者被归为猝死的中危及低危人群，而另1/3者的猝死为患者的首发临床事件，这些人生前属于无危险因素的人群。

猝死流行病学这一新情况说明：目前，医学对猝死的认识远未到位，2/3的猝死发生在目前认为属于中低危或无危的人群。

因此，要想全社会猝死人数得到真正的遏制，需要更好的筛选与预警技术问世，而且方法要更简单、易行，使筛选人群更大。

心率减速力的概念心率减速力（deceleration capacity of rate，简称DC）检测技术是德国慕尼黑心脏中心Georg Schmidt教授近年发现并提出的一种检测自主神经张力的新技术。

心率减速力的检测是通过24小时心率的整体趋向性分析和减速能力的测定，定量评估受检者迷走神经张力的高低，进而筛选和预警猝死高危患者的一种新的无创心电技术。

减速力降低时提示迷走神经的兴奋性降低，相应之下，其对人体的保护性作用下降，使患者猝死的危险性增加，反之，心率减速力正常时，提示迷走神经对人体的保护性较强，受检者属于猝死的低危者。

检测方法与技术⑴动态心电图记录：受检者记录全天24小时的动态心电图（图1）。

⑵确定减速周期及加速周期并做标志：将24小时的动态心电图经120 Hz 数字化自动处理系统转化为以心动周期RR值为纵坐标的序列图。

随后，将每一个心动周期的RR值与前一心动周期比较，确定该周期属于心率减速或加速的心动周期，再用不同的符号做出标志。

减速周期可标注为黑点，加速周期，可标注为白点。

⑶确定心率段的长短值：位相整序时应用的心率段是指以每一个减速点或加速点为心率段中心时，位于其两侧的心动周期依次各取多少。

当心率段数值确定为30个间期时，则意味着以选定的减速点为中心时，其左右依次各取15个心动周期组成一个心率段。

·心电学相关概念·迷走性心动过速北京大学人民医院郭继鸿【关键词】　心动过速[中图分类号]R541.1 [文献标识码]B [文章编号]1005-0272(2002)02-0116-06 通常认为,迷走神经和交感神经从相反的方向调节和支配心脏的各种活动和功能。

交感神经是心脏的加速神经,迷走神经是心脏的减速神经,但心脏的双重神经支配作用并不均衡,迷走神经占优势。

迷走神经对心脏的作用主要表现为抑制,故又称心脏的抑制神经。

抑制作用主要表现为负性频率、负性传导和负性肌力作用。

迷走神经兴奋时引起心率下降,兴奋传导的减慢,心肌收缩力减弱。

近年来的研究发现,迷走神经对心脏还有兴奋作用,即迷走神经的正性变时、变力效应,迷走神经兴奋的当时或之后可引起心动过速(图1,图2),称为迷走性心动过速(Vagal Tachycardia )。

图1　迷走后心动过速　麻醉状态下,刺激右侧颈迷走神经60秒时及停止后的心率变化图2　迷走诱发性心动过速　应用频率30Hz ,脉宽5ms 的电脉冲超速刺激右迷走交感干30秒,引起心率的变化。

(麻醉的受试犬已服用阿托品,未服用β受体阻滞剂)一、迷走性心动过速的基本概念1.假性迷走性心动过速刺激迷走神经引起兴奋时,心率随之减慢发生心动过缓,刺激停止后可能发生心动过速,此时心率可超过基础水平。

上述现象的发现已有一百多年,而且已得到公认。

当上述现象发生时,如果伴有动脉血压的明显下降,动脉压力感受器的兴奋性下调(减弱),通过生理性升压反射,反射性增加交感神经活性,同时降低副交感神经活性,两者共同的作用可使心率加快引起心动过速。

这种压力感受器参与和介导的心动过速不是迷走兴奋的直接结果,是继发性、反射作用的结果,可称为继发性迷走性心动过速。

假性迷走性心动过速还可能由另一种机制引起。

在哺乳动物,迷走和交感神经纤维在颈部和胸部形成迷走-交感神经干,电刺激该神经干能同时兴奋交感和迷走神经。

停止刺激时,迷走神经兴奋释放的乙酰胆碱很快被窦房结内丰富的胆碱酯酶水解,使迷走神经诱导的心动过缓很快消失。

郭继鸿教授：室速积分法郭继鸿宽 QRS 波心动过速是指 QRS 波时限≥120ms，心率 >100bpm 的心动过速，约 80%为室性心动过速（室速），尤其伴有器质性心脏病的室速居多。

而15% ~20%为室上速伴快频率依赖性室内差传，另有 1% ~6%为少见的预激性心动过速，包括逆向型房室折返性心动过速或房性快速性心律失常（房速、房扑、房颤）、房室结折返性心动过速等伴旁路前传的室上速。

此外，室上速或窦速伴有室内传导障碍、服用抗心律失常药物或高钾血症等，也能引起QRS 波增宽，以及心室起搏节律（尤其起搏脉冲不明显时）都能形成宽QRS 波心动过速（图 1）。

宽 QRS 波心动过速鉴别诊断存在的问题众所周知，任何疾病的诊治过程，都遵循着正确的治疗来自正确的诊断，尤其对快速性心律失常更是如此。

因为机制不同的宽 QRS 波心动过速引起的血流动力学改变可以截然不同，而且室速、机制不同的室上速、其他情况引起的宽 QRS 波心动过速的药物与非药物治疗的理念均显著不同，这使宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断十分重要，成为长期以来临床和心电学探讨与关注的热点。

宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断标准与鉴别流程，近 50 年来不断被提出，宽 QRS 波心动过速的最早鉴别标准于 1965 年由 Sandler 和Marriott 提出，其后又有多位学者提出不同的鉴别诊断标准和流程。

有人统计，几乎每隔 10 年就有一种新方法被提出（表 1）。

虽然目前鉴别诊断标准与流程较多，但经过头对头的队列研究后可发现，这些标准与流程均存在一定的问题。

一. 敏感性、特异性、准确性低表 1 列举了各种鉴别诊断标准与流程，包括影响较大的 Brugada 流程，平均诊断准确性均较低（69%~78%）（表2）。

这意味着临床医生应用这些标准与流程进行宽 QRS 波心动过速鉴别诊断时，每 4 个患者中则有一个诊断是错的，这种诊断准确率较低的情况，使临床医生很难广泛应用这些方法，同时，这些标准与流程的敏感性和特异性也不很高。

不同体质指数高血压病人心率减速力及连续心率减速力的研究吴 双,张红灵摘要:目的 探讨不同体质指数高血压病人心率减速力(DC )及连续心率减速力(DRs )的差异,为及早识别及干预心血管事件发生的高风险病人提供依据㊂方法 收集2019年3月 2020年6月就诊于山西医科大学第一医院高血压病房的单纯高血压病人166例,其中体质指数(BMI )正常组47例㊁超重组68例㊁肥胖组51例,应用十二导联同步动态心电图系统收集病人心电图数据,通过电脑自动化程序计算3组的心率减速力(DC )㊁连续心率减速力(DRs )㊁24h 正常窦性RR 间期的标准差(SDNN )并进行对比㊂结果 肥胖高血压病人DC ㊁DR2(连续3个心动周期中后2个心动周期相继发生心率减速现象)㊁DR8值㊁SDNN 低于BMI 正常高血压病人,差异均有统计学意义(P <0.05)㊂结论 肥胖高血压病人迷走神经张力减低,迷走神经对心脏的保护作用下降,更易发生心血管事件及心脏性猝死㊂关键词:高血压;超重;肥胖;心率减速力;连续心率减速力d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2022.23.023 调查显示,高血压是全球范围内造成死亡的首要危险因素,预计至2025年,全球高血压患病人数将达到总人数的29.2%[1]㊂根据我国高血压指南,中国18岁以上的成年人高血压患病率约23.2%(2.445亿例),其中,约41.3%(4.353亿例)为高血压前期,高血压患病率呈逐年上升趋势[2];同时,我国居民肥胖率也呈逐年上升趋势[3]㊂国内外多项研究证实,体质指数(BMI )与高血压的发病率呈正相关[4-5];且多项前瞻性研究显示,超重及肥胖病人高血压心血管事件的发生风险较BMI 正常的高血压病人明显增高[6-7]㊂心率减速力(deceleration capacity of rate ,DC )检测是一项通过24h 动态心电图(Holter )对窦性心搏中R -R 间期的总趋向和趋缓减速能力进行测定;连续心率减速力(heart rate deceleration runs ,DRs )是在DC 基础上提出的,为Holter 记录中连续出现R -R 间期逐渐延长的现象;DC 和DRs 可量化评估受检对象的迷走神经张力水平,对恶性心律失常发生的高风险病人进行筛查和预警的非侵入性心指标[8-9]㊂本研究旨在分析不同BMI 的高血压病人心率减速力及连续心率减速力的差异,为及早对心血管事件发生的高危病人进行识别和干预提供依据㊂1 资料及方法1.1 研究对象 选择2019年3月 2020年6月山西作者单位 山西医科大学第一医院(太原030001)通信作者 张红灵,E -mail :*****************引用信息 吴双,张红灵.不同体质指数高血压病人心率减速力及连续心率减速力的研究[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2022,20(23):4343-4345.医科大学第一医院高血压病房收治的单纯高血压病人166例,其中,男90例,女76例㊂据‘中国成人超重与肥胖症预防与控制指南(节录)“[10]分段标准,将纳入病人分为3组:BMI 为18.5~<24.0kg/m 2为BMI 正常组,BMI 为24.0~<28.0kg/m 2为超重组,BMI ȡ28.0kg/m 2为肥胖组㊂其中,BMI 正常组47例,男20例,女27例,年龄(57.32ʃ15.31)岁;超重组68例,男41例,女27例,年龄(55.85ʃ13.46)岁;肥胖组51例,男29例,女22例,年龄(54.86ʃ14.39)岁㊂本研究经医院院伦理委员会批准,所有病人均签署知情同意书㊂1.2 纳入与排除标准1.2.1 纳入标准 既往有明确的高血压病史或在未服用降压药物情况下行24h 动态血压检查平均收缩压(SBP )/平均舒张血压(DBP )ȡ130/80mmHg (1mmHg =0.133kPa )和(或)白天ȡ135/85mmHg 和(或)夜间ȡ120/70mmHg [11];BMI ȡ18.5kg/m 2㊂1.2.2 排除标准 合并糖尿病㊁心力衰竭㊁电解质紊乱㊁肝肾功能不全㊁贫血㊁甲状腺功能亢进与减退或其他神经疾病者;继发性高血压㊁主动脉夹层㊁高血压急症㊁脑血管急症㊁急性冠脉综合征㊁心力衰竭(心功能Ⅲ级或Ⅳ级)㊁频发期前收缩㊁持续性房扑及心房颤动㊁频发心动过速㊁病态窦房结综合征㊁严重房室传导阻滞等明显的心律失常㊁严重器质性心脏病者;免疫性外周血管疾病㊁严重感染㊁恶病质者㊂1.3 研究方法 ①收集研究对象的一般资料(性别㊁年龄㊁身高㊁体重),计算BMI ;②采集入院次日清晨(空腹12h 以上)静脉血进行常规生化检测;③采用动态血压监测仪(Spacelabs Medical 90217)测量病人24h动态血压,监测病人昼夜血压数据,确保每位病人的有㊃3434㊃中西医结合心脑血管病杂志2022年12月第20卷第23期效血压测量次数达到80%以上;④采用十二导联同步动态心电图系统(杭州百慧公司CT086S)采集病人心电图数据,通过人机对话去除干扰㊁伪差后应用该系统电脑自动化程序对正常窦性心律R-R间期总体标准差(SDNN)㊁DC㊁DRs进行计算㊂将DC<4.5ms定义为异常;DR2(DR2为连续3个心动周期中后2个心动周期相继发生心率减速现象)ɤ5.4%或DR4(DR4为连续5个心动周期中后4个心动周期相继发生心率减速现象)ɤ0.05%或DR8(DR8为连续9个心动周期中后8个心动周期相继发生心率减速现象)ɤ0.005%定义为异常;SDNN参考范围为(141ʃ39)ms[8-9]㊂对比3组病人的DC㊁DRs㊁SDNN值㊂1.4统计学处理采用SPSS22.0软件进行数据分析㊂符合正态分布的定量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,多组间比较用单因素方差分析,进一步两两比较采用LSD-t检验;定性资料以例数或百分比(%)表示,采用χ2检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.13组一般资料比较3组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)㊂详见表1㊂表13组一般资料比较项目BMI正常组(n=47)超重组(n=68)肥胖组(n=51)统计值P年龄(岁)57.32ʃ15.3155.85ʃ13.4654.86ʃ14.39F=0.3650.695性别(例)男204129女272722χ2=3.7320.155 24hSBP(mmHg)138.66ʃ13.47139.69ʃ11.91141.20ʃ17.20F=0.4010.406 24hDBP(mmHg)80.77ʃ12.3882.54ʃ10.4982.94ʃ15.61F=0.6700.667 Hcy(μmol/L)16.34ʃ9.1617.89ʃ8.3718.20ʃ7.06F=0.7260.486 TC(mmol/L) 4.22ʃ0.87 4.19ʃ0.79 4.45ʃ0.80F=1.6490.195 TG(mmol/L) 1.79ʃ0.73 2.07ʃ1.35 2.16ʃ0.99F=1.5660.212 HDL-C(mmol/L) 1.14ʃ0.39 1.04ʃ0.27 1.01ʃ0.28F=2.3220.101 LDL-C(mmol/L) 2.75ʃ0.78 2.81ʃ0.58 2.92ʃ0.56F=0.8750.419 UA(μmol/L)355.00ʃ102.74361.19ʃ100.65384.16ʃ101.39F=1.1670.314注:Hcy为同型半胱氨酸氨酸,TC为总胆固醇,TG为三酰甘油,HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇,LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇,UA为尿酸㊂2.23组SDNN㊁DC及DRs均值比较与BMI正常组比较,肥胖组SDNN值㊁DC值㊁DR2值㊁DR8值明显降低,差异均有统计学意义(P<0.05);超重组与BMI 正常组㊁肥胖组比较,差异均无统计学意义(P> 0.05)㊂详见表2㊂表23组SDNN㊁DC㊁DRs比较(xʃs)组别例数SDNN(ms)DC(ms)DRs(%)DR2DR4DR8 BMI正常组47126.89ʃ31.87 6.19ʃ2.0211.44ʃ1.67 1.17ʃ0.180.059ʃ0.020超重组68119.72ʃ27.60 5.87ʃ1.5511.05ʃ1.60 1.09ʃ0.320.055ʃ0.022肥胖组51112.31ʃ24.84① 5.31ʃ1.23①10.56ʃ1.66① 1.03ʃ0.330.048ʃ0.010①与BMI正常组比较,①P<0.05㊂3讨论DC是指24h心率单周期减速的平均速度;DC降低时表示迷走神经兴奋性降低,对人体的保护力下降,受检者恶性心律失常发生的风险增高;DC正常时,表示迷走神经对人体的保护性较强,受检者属于恶性心律失常发生的低风险人群;DRs是指心率减速现象连续在2~10个心动周期中发生现象,研究显示,多变量分析时,仅DR2㊁DR4㊁DR8边界值独立显示了有预警心血管事件发生的能力,故DRs中只对3组病人DR2㊁DR4㊁DR8进行研究㊂SDNN是心率变异性(HRV)时域指标之一,常用于对自主神经功能进行评估,其主要反映24h自主神经功能的整体变化㊂DC㊁DRs能定量㊁独立地分析及测定迷走神经的张力,检测敏感性高㊁特异性强,现已在多项研究中证实其大小与心血管疾病的严重程度相关,其与HRV相关指标联合评估时,能进一步提高恶性心律失常发生高风险病人的检出率,以便临床医师及早实施干预,改善病人预后[8-9]㊂本研究对不同BMI高血压病人的DC㊁DRs进行分析,研究结果显示肥胖组的DC及DRs较正常BMI㊃4434㊃C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O-C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E D e c e m b e r2022 V o l.20 N o.23组明显下降,提示肥胖组病人迷走神经张力较正常BMI组减低,发生恶性心律失常及心源性猝死的风险较正常BMI组增高㊂人体窦性心律的快慢除了受窦房结固有心率的调节外,自主神经兴奋性的变化也可对心率进行调节;自主神经中交感神经兴奋性增高时对心率有 加速 作用,迷走神经兴奋性增高时对心率有 减速 作用㊂恶性心律失常的发生表现为迷走神经兴奋性降低及交感神经过度激活,但其本质是因为迷走神经功能被严重抑制,因此,迷走神经功能的评估对恶性心律失常发生风险的预测更有意义[12]㊂既往研究显示,高血压的发生和维持与交感神经活动增强和迷走神经张力降低均相关,自主神经功能紊乱还可能参与了高血压病人出现靶器官损伤的过程[13];而且,在肥胖发生过程中本身就存在着迷走神经敏感性的降低,迷走神经传入末梢能感知胃张力信号以及肠内分泌细胞产生的复杂的神经内分泌信号,并向大脑提供负反馈以终止进餐,长期摄入高热量的食物会降低迷走神经传入神经元对周围信号的敏感性,引起食欲亢进和肥胖[14];既往已有相关研究证实肥胖者㊁高血压病人的DC均较正常人降低[15,16],本研究针对肥胖合并高血压病人进行研究,结果显示肥胖合并高血压病人的DC㊁DRs相较于正常BMI高血压病人降低,提示在肥胖合并高血压时病人迷走神经功能降低更为明显,恶性心律失常发生风险增大㊂但本研究样本量有限,研究结果存在一定的局限性,且由于样本的来源,样本选择可能存在一定的偏倚,对研究结果的准确性产生影响㊂本研究结果对临床诊疗过程中督促肥胖高血压病人改善生活方式㊁减轻体重以及联合应用DC㊁DRs等指标对高血压病人中高风险人群的筛查及病情的评估等均具有积极意义㊂参考文献:[1]KEARNEY P M,WHELTON M,REYNOLDS K,et al.Global burdenof hypertension:analysis of worldwide data[J].The Lancet,2005,365(9455):217-223.[2]WANG Z,CHEN Z,ZHANG L,et al.Status of hypertension inChina:results from the China hypertension survey,2012-2015[J].Circulation,2018,137(22):2344-2356.[3]王增武,郝光,王馨,等.我国中年人群超重/肥胖现况及心血管病危险因素聚集分析[J].中华高血压杂志,2014,22(10):1000. 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·心电学相关概念·切口折返性房性心动过速郭继鸿 近年来,临床已发现和报告一定数量的切口折返性房性心动过速(Incisio na l reentr ant at rial ta chy ca rdia ),在先心病大动脉转位的房内矫正术、外通道轿正术,房间隔缺损修补等手术后,切口折返性房性心动过速的发生率高达25%,使之成为房性心动过速的一个独立类型。

一、房性心动过速的类型根据房性心动过速发作的特点及发生机制,房速可分成下列几型。

1.切口折返性房性心动过速:发生机制为房内微折返,2.局灶性房速:发生机制为心房节律点自律性异常增高,3.持续性房速(过去称无休止性房速):发生机制为房内折返,4.非阵发性局灶性房速:发生机制为触发,5.混乱性房速:发生机制为心房内多个节律点自律性异常增高,6.非持续性阵发性房速。

房速分类中,过去常在文献中提到的异位性房速的诊断显然已不适合,因为不言而喻,房速肯定发生在窦房结之外,肯定属于异位性。

除此,文献中应用的无休止性心律失常的名称,如无休止性交界区心动过速、无休止性房速等也欠妥当。

实际这些心律失常也是有发有停,在这些心律失常的特征充分评价之前,采用反复发作性或持续性心律失常的名称更为贴切。

二、切口折返性房性心动过速的临床和心电图特征1.有先心病病史,心外科手术史,且心外科术前无类似的心动过速史。

2.在复杂的先天性心脏病外科手术后,如大动脉转位病人的房内矫正术后(Hustard Pr ocedur e ),外通道轿正术后(Fo ntan Pr ocedur e ),大的房间隔缺损修补术后等,切口性房速发生率高达25%。

3.切口折返性房速有其他阵发性心动过速的临床特点,包括突然发生,突然终止,发作时心率快而整齐(最高达250次/分以上),反复发作,持续时间不等,伴发的症状决定于发作时的心率、持续时间等。

4.发作时心电图为典型的房性心动过速,P 波整齐,规律。

高血压患者心率减速力与心率变异性的关系张志敏;杜国峰【摘要】目的：探讨高血压患者心率减速力（ DC）与心率变异性（ HRV）的关系。

方法选择高血压患者180例（高血压组）和同期健康体检者60例（健康对照组），均行MIC动态心电检查，离线分析后计算出DC和HRV时域指标[总体标准差（ SDNN）、平均正常R-R间期标准差（ SDANN）、差值均方根（ rMSSD）、相邻N-N间期超过50 ms的百分比（pNN50）]，并对高血压组DC和HRV时域指标进行相关性分析。

结果高血压组DC、SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50分别为（5．93±1．72）、（105．69±24．58）、（95．94±27．0）、（39．97±27．16）ms及6．43％±8．31％，健康对照组分别为（8．17±1．03）、（129．94±21．58）、（116．27±22．2）、（51．46±21．07） ms及10．58％±6．34％，P均＜0．01。

高血压组DC 与SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50均呈正相关（r＝0．558、0．558、0．340、0．484，P均＜0．01）。

结论高血压患者的DC和HRV时域指标有较好的相关性，DC检测有助于评估高血压患者自主神经功能受损情况。

【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2014(000)016【总页数】2页(P41-42)【关键词】高血压病;心率减速力;心率变异性;相关性【作者】张志敏;杜国峰【作者单位】上海市嘉定区南翔医院，上海201802;上海市嘉定区南翔医院，上海201802【正文语种】中文【中图分类】R544.1心率减速力(DC)检测是通过分析24 h心率的整体趋向性，并测定减速能力，定量评估迷走神经张力高低的程度，进而筛选和预警猝死高危患者的一种无创监测技术。