门诊日志规范书写要求

吴锡坤如玛丽医院
门诊日志规范书写要求
1、门诊部各科室要建立门诊日志，详细登记接诊病人。

2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，内容要保证真实可靠。

3、临床诊室门诊日志包括病人就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、工作单位(学生填写学校)、联系电话、病名(初步诊断)、发病日期、初诊或复诊等11项基本内容。

4、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员要做好“疫情已报”标记。

5、检验科室登记项目应包括送检科室和医生、病人姓名、性别、年龄、检验结果、检验日期等；
6、影像科室(含放射科、B超、心电图室等)检查登记应包括开单科室和医生、病人姓名、性别、年龄、检查结果、检查日期等内容。

7、治疗室治疗登记括开单科室和医生、病人姓名、性别、年龄、治疗项目、治疗日期时间、操作人员等内容
8、各类诊疗登记本在登记时必须认真填写、字迹清晰、不得漏项，信息填写应详细。

1。

医院门诊日志及出入院登记簿填写要求▪一、门诊登记▪1、门诊登记实行首诊负责制，所有门诊都要建立门诊日志，由门诊接诊医生负责填写门诊日志，对于就诊病人较多的医疗机构，可指定其他具备医护资质的人员帮助填写除诊断项目外的相关内容，待病人就诊结束，由接诊医生填写诊断内容，并签名确认。

▪实行电子门诊病历的可不再使用纸质登记，但登记项目符合要求，并可动态监控记录情况。

▪要求：门诊日志登记数与该科挂号数符合率要求95%以上。

▪2、门诊日志应包括：姓名（14岁以下儿童填写家长姓名）、性别、年龄、职业、现住址、发病日期、就诊日期、病名（诊断）、初诊或复诊等九项基本内容，如有可能可登记联系电话。

▪要求登记齐全，分科、分月装订成册。

▪对于肝炎、菌痢、淋病、梅毒等有实验室诊断的必须登记检验结果。

▪若是传染病在备注栏中注明报告人、报告时间、订正时间等。

✹传染病报告病例分类：分为疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者和阳性检测结果五类。

✹其中：需报告病原携带者的病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病；阳性检测结果仅限采供血机构填写。

✹肝炎、菌痢、梅毒、淋病必须填写实验室诊断依据。

✹传染病死亡病例，在填写《传染病报告卡》时，应同时填写死亡日期。

✹在临床诊断中无论第几诊断（或者疑似传染病？），只要出现可疑传染病诊断必须按照传染病报告。

一人患两种传染病须填报两张卡片。

▪二、出入院登记▪1、出入院登记实行床位负责制，所有病例均需进行出入院登记或电子病历，由负责其床位的临床人员填写出入院登记，对于住院病人较多的医疗机构，可参考病历帮组填写，但须有临床医生签名确认。

▪要求：出入院登记与住院病例符合率达100%。

▪2、出入院登记包括：姓名（14岁以下儿童填写家长姓名）、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况等十项基本内容；如有可能可登记联系电话。

3、对于实行电子病历（门诊和住院）的医疗单位，由负责医院管理的科室按照门诊日志和出入院登记规定的项目，定期将本院各科室门诊日志和出入院登记导出，并存放待查（保存三年），导出项目不全或者无导出功能的，要尽快增加项目，并完善电子病历导出功能。

门诊日志使用管理制度一、日志的重要性门诊日志是医院门诊工作的重要组成部分，它记录了医生们的诊疗过程、病情变化以及治疗方案等重要信息。

通过日志的记录，可以帮助医生们更好地了解患者的病情和治疗过程，为进一步的诊疗提供重要参考依据。

同时，日志也是医院对医疗质量进行评估和监控的重要依据，在医疗纠纷处理和医疗事故调查中也具有重要作用。

二、日志的规范填写1.日志要求真实、准确。

医生在填写日志时，要根据患者的实际情况，客观记录诊疗过程、用药情况和治疗效果等内容，切忌虚报假写。

2.日志要求及时、完整。

医生要在每次诊疗结束后及时填写日志，记录患者的病情变化和治疗效果，保证日志内容的完整性和连续性。

3.日志要求规范、清晰。

医生要按照统一的格式和规范填写日志，保证内容的清晰易读，不得出现涂改、擦改等情况。

三、日志的保密性日志中含有患者的个人隐私信息，医生要严格遵守医疗保密的相关规定，保护患者的隐私不被泄露。

不得将日志随意传播给其他无关人员，不得违规使用患者信息谋取私利。

四、日志的管理1.建立完善的日志管理制度。

医院要建立门诊日志的管理制度，明确日志的填写、保存、查阅和销毁等工作流程，确保日志的规范管理。

2.加强日志填写的培训。

医院要对医生进行日志填写规范和保密性培训，提高医生的日志管理意识和技能水平。

3.定期进行日志质量检查。

医院要定期对门诊日志进行质量检查，发现问题及时纠正，保证日志内容的真实准确。

4.加强日志的保存和备份。

医院要建立门诊日志的电子化存档系统，保证日志的长期保存和备份，防止日志丢失或损坏。

五、日志的利用1.日志作为医疗质量管理的重要依据，可以帮助医院及时发现和纠正存在的问题，提高医疗服务质量。

2.日志作为患者的健康档案，可以为患者提供个性化的诊疗服务，帮助医生更好地了解患者的整体健康状况。

3.日志可以作为医疗事故调查和医疗纠纷处理的重要证据，为医院和医生的合法权益提供保障。

六、结语门诊日志是医院门诊工作中的重要组成部分，它不仅是医生诊疗的记录工具，更是医院医疗质量管理和患者诊疗服务的重要依据。

门诊日志管理制度一、总则门诊日志是门诊工作中的一项重要文件，是门诊医生记录诊疗过程和结果的主要依据，对保护医生和患者的合法权益、维护医疗纪律和诊疗质量、提高医疗服务水平具有重要意义。

为规范门诊日志管理工作，维护医疗秩序，切实保护医生和患者的合法权益，提高医疗服务质量，制订本制度。

二、适用范围本制度适用于门诊部所有医生、护士及相关人员在门诊工作期间进行门诊日志的管理和记录。

三、门诊日志的内容要求1、门诊日志应当真实、完整、准确地记录门诊患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。

2、门诊医生应当严格按照规范的格式和要求填写门诊日志，不得出现涂改、遗漏、错漏等情况。

3、门诊日志应当于患者来诊后及时进行记录，不得延误或集中填写。

4、门诊日志应当于患者诊断后立即进行归档存放，不得离开工作岗位携带到家中进行填写或存放。

四、门诊日志管理流程1、门诊医生应当在患者来诊后及时进行门诊日志的记录，确保门诊日志内容的真实、完整、准确。

2、门诊日志记录完毕后，医生应当及时进行签名确认，并将门诊日志交由护士进行归档存放。

3、护士应当严格按照规定的时间和地点对门诊日志进行归档存放，保证门诊日志的安全和完整。

4、门诊日志的归档存放应当按照患者的就诊日期和顺序进行排列，方便查阅和管理。

五、门诊日志管理要求1、门诊日志管理要求所有从业人员应当遵守医疗纪律和规范操作，认真对待门诊日志的管理和记录工作。

2、门诊医生应当在认真审核门诊日志内容的基础上进行签名确认，并对自己负责的患者进行门诊日志的管理和跟踪。

3、护士应当严格按照规定的流程和要求对门诊日志进行归档存放，严禁擅自调换或移动门诊日志。

4、门诊日志管理人员应当对门诊日志的归档存放进行定期检查和清点，确保门诊日志的安全和完整。

六、门诊日志监督检查1、门诊领导应当定期对门诊日志的管理情况进行检查和督导，发现问题及时进行整改和处理。

2、医院管理部门应当加强对门诊日志管理工作的监督检查，确保门诊日志的管理规范和合规性。

门诊工作日志制度为了更好地管理和监督门诊工作，提高工作效率和服务质量，门诊部决定制定门诊工作日志制度。

该制度旨在记录门诊工作人员的日常工作情况，加强信息共享和沟通，同时为后续工作评估和改进提供依据。

本文将详细介绍门诊工作日志制度的内容和要求。

一、日志的目的和重要性门诊工作日志是门诊工作人员每天工作的记录和反思。

通过记录工作过程和结果，可以总结经验，发现问题，并及时采取措施加以解决。

日志还可以提供必要的数据和信息，方便管理层分析和决策。

因此，门诊工作日志对于提高工作质量和效率非常重要。

二、日志的内容要求1. 日期和时间：每篇日志都应包括日期和具体的工作时间段，以便于后续的整理和查询。

2. 工作内容：详细描述每天的工作内容，包括接待患者人数、就诊情况、医嘱执行情况等。

可以记录一些具体的事件和亮点，以及遇到的困难和解决方法。

3. 医患沟通记录：记录患者与医生或其他工作人员的沟通情况，包括咨询内容、患者的疑问和医生的解答等。

如有需要，可以记录患者的电话咨询或留言。

4. 问题和建议：对工作中出现的问题和不足进行记录，并提出改进和建议。

在后续的分析中，可以针对问题进行针对性的培训和改进措施。

5. 其他事项：如有其他工作相关的事项，例如会议、培训和研讨会等，也可以在日志中进行记录。

三、日志的书写和汇报方式1.书写方式：日志可以使用电子版或纸质版书写，具体可根据门诊部的情况和技术条件确定。

无论采用哪种方式，都要确保信息的准确性和完整性。

2. 汇报方式：每天工作结束后，工作人员应将日志提交给主管或上级领导。

领导可以通过阅读日志了解员工的工作情况，并根据需要给予指导和帮助。

四、日志的保密性和查阅权限1. 保密性：门诊工作日志中包含医疗机密和个人隐私，因此必须严格保密。

工作人员要加强安全意识，避免将日志外传或泄露。

2. 查阅权限：仅相关人员具有查阅日志的权限，包括主管、上级领导和质控人员。

其他人员未经许可，不得查阅他人的日志。

门诊日志管理规章制度何时第一章总则第一条为规范门诊工作，提高门诊工作效率，保障门诊患者权益，现制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于本医院门诊部门及相关工作人员，包括门诊医生、护士、接待人员等。

第三条门诊日志是门诊工作的重要记录，必须认真填写，并按规定保存和管理。

第四条门诊日志管理应遵循信息化管理原则，加强电子化管理，提高信息共享和利用效率。

第五条门诊日志内容应真实完整，不得删除、篡改、涂改，如有错误应及时更正并注明原因。

第六条门诊日志管理应遵循保密原则，不得随意泄露患者隐私信息，如有违反者将被追究法律责任。

第二章门诊日志填写规范第七条门诊医生应认真填写就诊患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。

第八条门诊医生应详细记录患者主诉、病史、体格检查和诊断意见，不得遗漏重要信息。

第九条门诊医生应及时记录患者的用药情况、治疗方案和后续随访计划，做好患者管理工作。

第十条门诊医生应在门诊日志上签字确认，并注意在必要时征得患者同意后进行治疗。

第十一条门诊医生在填写门诊日志时应注意语言规范、简洁明了，避免使用不文明用语或生僻字词。

第三章门诊日志保存管理第十二条门诊日志应按照规定进行归档和保存，保证信息的真实有效和长期保存。

第十三条门诊日志应按照规定期限进行保存，包括纸质版和电子版，一般保存期限为5年以上。

第十四条门诊日志的保存地点应安全、防火、防潮，定期检查保存条件，如有损坏应及时更换。

第十五条门诊日志管理人员需定期对门诊日志进行审查，确保内容完整合格，发现问题及时整改。

第四章门诊日志使用及查阅第十六条门诊日志只能由相关工作人员使用，不得擅自向外传递或使用，如有违反者将受到处罚。

第十七条患者或其法定监护人有权查阅患者的门诊日志，需要提前预约并经过相关程序。

第十八条门诊日志管理人员应根据患者要求及时提供门诊日志查阅并解释，确保患者权益。

第十九条门诊日志管理人员在处理门诊日志查阅过程中要保护患者隐私，不得泄露个人信息。

门诊日志管理制度范本一、总则为了加强门诊日志的管理，确保门诊日志的真实性、准确性和完整性，根据《医疗机构管理条例》和《传染病防治法》等相关法律法规，制定本制度。

二、门诊日志登记范围1. 所有来院就诊的患者均需在门诊日志上进行登记。

2. 门诊日志应包括就诊患者的基本信息、病情描述、诊断结果等内容。

三、门诊日志登记要求1. 完整性：门诊日志应详细记录就诊患者的个人信息、就诊时间、病情描述、诊断结果等信息，不得漏登。

2. 准确性：门诊日志中的信息应真实反映患者的就诊情况，字迹清晰，不得涂改。

3. 及时性：门诊日志应实时登记，确保信息的及时性。

4. 规范性：门诊日志应按照规定的格式进行登记，遵循医疗术语和病名规范。

四、门诊日志登记内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、身份证号等。

2. 就诊时间：记录患者就诊的具体时间。

3. 病情描述：详细描述患者的主诉、症状、体征等。

4. 诊断结果：包括初步诊断和最终诊断。

5. 治疗措施：记录患者的治疗方案及用药情况。

6. 特殊事项：如有发热、疑似传染病等情况，应予以特别标注。

五、门诊日志管理1. 门诊日志由门诊部负责统一管理，确保日志的安全、完整和可用。

2. 门诊日志应按照就诊顺序逐页登记，不得跳页、漏页。

3. 门诊日志应定期进行审核、汇总，确保信息的准确性。

4. 门诊日志应妥善保管，防止丢失、损坏或泄露患者隐私信息。

六、门诊日志的查阅与使用1. 门诊日志仅限于医疗机构内部使用，不得外借或泄露给无关人员。

2. 查阅门诊日志应经过门诊部主任批准，并做好查阅记录。

3. 门诊日志可用于医疗机构内部管理和卫生行政部门的监督检查。

七、违规处理1. 对违反本制度的医护人员，由医疗机构根据相关规定予以处罚。

2. 对故意泄露患者隐私、篡改门诊日志等严重违规行为，依法追究法律责任。

八、附则本制度自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。

医疗机构可根据本制度制定具体的实施细则。

医院门诊日志制度门诊日志是医疗机构中非常重要的一项工作，它记录了医务人员在门诊工作中的各种情况，对于医院的管理和运营起着重要的作用。

为了保障门诊日志的准确性和规范性，医院应建立门诊日志制度，下面是一个医院门诊日志制度的参考：一、日志填写责任1.门诊医生是日志的主要填写者，负责将门诊工作情况详细、准确地记录在日志中。

2.各医疗科室的护士长负责对门诊日志进行核对和确认，确保日志的真实性和完整性。

二、日志填写内容1.日期和星期：每天填写医生工作日期和对应的星期。

2.医生姓名和职称：填写医生的姓名和职称，便于查阅和核对。

3.接诊患者数：填写医生当天门诊接诊的患者总数。

4.患者基本信息：对每位患者填写姓名、年龄、性别等基本信息，确保患者信息能正确显示在日志中。

5.诊断和治疗情况：详细记录医生对每位患者的诊断和治疗过程，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断结论和治疗计划等。

6.处方信息：对需要开具处方的患者填写处方单号、药品名称、用法用量等信息，并在日志上注明处方是否为中药、西药或其他药物。

7.特殊情况记录：如患者突发重症、医疗事故等特殊情况，需要在日志上作出详细记录。

三、日志管理要求1.每天门诊结束后，医生应将当天的门诊日志按规定填写完整。

2.医生填写的日志应在次日上班时提交给相应科室的护士长进行核对和确认。

3.日志的存档方式：医院可以选择电子存档或纸质存档，但无论采用何种方式，都应保证日志的安全性和完整性。

4.日志查询和复印：日志应保留一定的查询和复印时间，以便于医务人员和管理人员进行需要的查阅和复印。

四、日志违规处理1.如果发现医生填写的日志有虚假、不完整、欠缺签字等情况，医院应及时进行纠正，并对医生进行相应的违规处理。

2.若门诊日志出现丢失、损坏等情况，医院应及时采取措施进行调查和补救，并对责任人进行追责和处理。

医院门诊日志制度的建立对于医院的管理和运营具有重要的意义。

只有通过规范和准确的门诊日志，医院才能更加精确地了解门诊工作的情况，更好地提供医疗服务，有效地管理医疗资源，提高医疗质量，保障患者的权益。

医院门诊日志登记制度一、目的和依据为了规范门诊工作流程，加强内部协调，提升工作效率，提供更好的医疗服务，制定本门诊日志登记制度。

本制度的编制参照了《医疗机构管理条例》、《门诊工作流程规范》等相关法律法规文件，并结合本医院的实际情况进行了细化和补充。

二、适用范围本制度适用于本医院所有门诊部门的工作人员。

三、日志登记的内容和要求1.登记内容：门诊日志的主要内容包括门诊工作的安排、医生的门诊号源、患者的基本信息、就诊流程、医生诊断和处方等。

2.登记方式：门诊日志登记可以分为手写和电子两种方式，医院根据实际情况可以选择相应的方式。

3.登记要求：(1)登记要准确、完整且及时。

所有门诊工作人员都应按照规定的流程和时间要求完成日志登记，并及时更新。

(2)登记要清晰可读。

手写登记时，应使用规定的字迹和格式，确保信息清晰可读。

电子登记时，应保证界面显示清晰，信息准确无误。

(3)门诊号源登记应按照规定的流程进行，并且要在实际排队的基础上进行修改，确保患者就诊顺序的准确性。

(5)就诊流程登记要详细记录患者的就诊流程，包括症状询问、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等环节。

(6)医生诊断和处方要按照规定的格式和要求进行记录，确保诊疗质量和安全。

四、日志登记的管理1.日志登记的负责人定期对日志进行检查和审核，发现问题及时予以整改和警示。

2.日志登记要进行备份和存档，保证历史记录的完整性和安全性。

3.发现重大差错或违规行为时，要及时报告上级主管部门，协助追查相关责任人。

4.日志登记的数据可以作为医院日常工作和质量管理的参考和依据，相关数据分析应注重保护患者隐私和保密。

五、违反制度的处理对于未按规定进行日志登记或违反规定的行为，医院将根据实际情况进行相应的处理，包括口头警告、书面警告、记过、记大过等处罚措施。

六、制度的宣导和培训为了保证门诊日志登记制度的有效执行，医院将组织相关人员进行宣导和培训，使其熟悉制度的内容和要求，并能正确操作和应用。

医院门诊日志登记规范1、门诊部各科室要建立门诊日志,详细登记接诊病人。

2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，内容要保证真实可靠。

3、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志，疫情上报后，医院疫情管理人员要做好“疫情已报”标记。

4、对疑似传染病和确诊的传染病病例，要登记其具体内容(如：姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等）,14岁以下儿童要登记家长姓名及病人其所在学校、班级等内容。

5、要经常核查所登记的门诊日志,发现问题及时补充、改正。

6、年度结束后,对全年的门诊日志核查无误后,按规定要求存入资料室，以备后查，在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施，以保证门诊日志的妥善保管.7、门诊日志标准：门诊日志包括姓名、性别、年龄、住址、职业、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初/复诊九个基本项目,项目齐全，计2分，每缺一项扣0.5分,扣完为止。

8、门诊日志登记内容包括九个基本项目，其中年龄以岁为单位（实足年龄）,不满周岁以月为单位；地址填写：传染病要求城市到门牌号，农村到村、组，以能找到该病人为原则;职业按传染病卡片上规定的18种职业填写；病名按卫生部有关要求填写；初诊是指首次到该医生处就诊，复诊是指因初诊的疾病尚未痊愈再次到该医生处就诊。

标准：九个基本项目均按要求填写,可视为项目完整,抽查相关科室100人登记，按公式计算得分：登记完整率(%)=项目填写完整人数÷检查人数×100%。

完整率100％得4分；95％≤完整率＜100％得3.5分；85%≤完整率＜95%得2.5分；〈85%不得分。

9、符合情况（4分）抽查门诊日志与挂号量（或处方笺）的符合情况。

•门诊日志与挂号量的符合情况：抽查某科室某天（或某月)的门诊日志，计算门诊日志登记人次数,再核对挂号量，按公式计算符合率：符合率(%）=某科室某天（或某月）门诊日志登记总人次数÷当日（或当月）挂号量×100％。