中医内科主治考试-内科 肾系病证-水肿

第五篇肾系病证
水肿病位：在肺脾肾，关键在肾基本病机：肺失通调脾失转输肾失开阖，三焦气化不利水肿辨证首辨阴阳治疗原则：发汗利小便泻下逐水(治水三法)
水肿证治的证型和主方
《内经》分为“风水”“石水”“涌水”
淋证的病位基本病机：湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利
淋证治疗原则：实则清利虚则补益
热淋石淋血淋气淋膏淋劳淋的治法和主方
如何理解淋证治法，古有忌汗忌补之说
癃闭的病位基本病机：膀胱气化功能失调
癃闭膀胱湿热证浊瘀阻塞证脾气不升证肾阳衰惫证的治法和主方
阳痿的病位：肝肾心脾基本病机：虚证——实证——治疗原则
遗精的病位基本病机治疗原则：实则清泄虚则补涩
遗精常用治法：上则——中则——下则——
遗精证治的证型和主方。

中医执业医师中医内科考点总结：肾系疾病一、水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面，眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利病因：风邪袭表，疮毒内犯，外感水湿，饮食不节，禀赋不足，久病劳倦治则：发汗、利尿、泻下逐水。

(一)阳水1. 风水相搏证：疏风清热，宣肺行水—越婢加术汤加减2. 湿毒侵淫证：宣肺解毒，利湿消肿—麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减3. 水湿浸渍证：运脾化湿，通阳利水—五皮饮合胃苓汤4. 湿热壅盛证：分利湿热—疏凿饮子(二)阴水1. 脾阳虚衰证：健脾温阳利水—实脾饮2. 肾阳衰微证：温肾助阳，化气行水—济生肾气丸合真武汤加减3. 瘀水互结证：活血祛瘀，化气行水—桃红四物汤合五苓散水肿与鼓胀：均可见肢体水肿，腹部膨隆。

鼓掌的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴漏，四肢多不肿，反见消瘦，后期或可伴见轻度肢体浮肿。

而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，面色晄白腹壁亦无青筋暴露。

鼓掌是由于肝脾肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。

水肿乃肺脾肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。

水肿阳水与阴水：阳水即风水、皮水。

病因多为风邪、疫毒、水湿。

发病较急。

肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短;阴水即正水、石水。

病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。

发病较缓，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。

水肿与肺脾肾关系：肺主一身之气，有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。

风邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水道，风水相搏，发为水肿;脾主运化，有布散水精的功能。

外邪水湿，脾阳被困，或饮食劳倦等损伤脾气，造成脾失转输，水湿内停，乃为水肿。

肾主水，水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。

久病劳欲，损及肾脏，则肾失蒸化，开阖不利，水液泛滥肌肤，则为水肿。

肾系病证（A3型题）1.古某，男，68岁。

患肾病10余年，现症见：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，食少，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白滑，脉沉缓。

<br> 其诊断为A.脾肾阳虚证B.外感风寒证C.湿毒浸淫证D.脾阳虚证E.肾阳虚证答案:D2.古某，男，68岁。

患肾病10余年，现症见：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，食少，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白滑，脉沉缓。

<br> 其治法是A.温补脾肾B.宣肺散寒C.疏风清热，宣肺行水D.健脾温阳利水E.温肾助阳，化气利水答案:D3.古某，男，68岁。

患肾病10余年，现症见：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，食少，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白滑，脉沉缓。

<br> 其选方为A.银翘散B.麻黄汤C.麻黄连翘赤小豆汤D.越婢加术汤E.实脾饮答案:E4.古某，男，68岁。

患肾病10余年，现症见：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，食少，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白滑，脉沉缓。

<br> 水湿过盛，腹胀大，小便短少，可加A.牛蒡子、射干、大戟B.大黄、黄芩、甘遂C.黄连、黄柏、坤草D.苍术、桂枝、猪苓、泽泻E.栀子、黄芩、泽兰答案:D5.古某，男，68岁。

患肾病10余年，现症见：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，食少，面色不华，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白滑，脉沉缓。

<br> 若兼心悸，气促，怯寒神疲，面色灰滞属于A.脾阳虚衰B.肾阳衰微C.脾肾虚衰D.中气不足E.心肾阳虚答案:E6.患者，男性，40岁。

急性发病，发病半日，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，腰部绞痛，大便秘结，曾发作二次排尿突然中断。

舌质红，苔黄腻，脉弦紧数。

<br> 此患者应诊断为A.腰痛B.石淋C.腹痛D.气淋E.热淋答案:B7.患者，男性，40岁。

中医内科学—肾系病症：水肿【定义】水肿是体内水液滞留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征表现的一类病证。

严重的还可能伴有胸水、腹水等。

西医学中的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等均属本病范畴，可参照本节论治。

【病因病机】水肿的病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦；形成本病的机理为肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。

【病位】病位在肺、脾、肾，而关键在肾。

【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。

轻者仅眼睑或足胫浮肿；重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。

2.尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

尿常规、24小时尿蛋白总量、抗核抗体、肝肾功能、血浆蛋白、心电图、肝肾B超等有助于水肿的诊断。

（二）鉴别诊断鼓胀、饮证水肿主要影响肺、脾、肾而致水气通调失职，水泛肌肤，四肢皮色不变，发病时头面或下肢先肿，甚者全身浮肿，可有喘息但先肿后喘，多伴有尿量减少。

鼓胀主要影响肝、脾、肾，脾虚木贼，湿热相乘，水聚腹腔，单腹肿胀，青筋暴露；病重时或兼下肢肿，或先积聚后成鼓胀，有时小便减少。

饮证由水气射肺所致，病位在肺，水凌胸肺，久咳喘逆后面目浮肿，其形如肿，实不是肿；严重时可见身肿，先喘，久喘才成肿胀，小便初正常，后偶有不适。

【辨证论治】（一）阳水1.风水相搏临床表现：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速。

可兼恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。

偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛；舌质红，脉浮滑数。

偏于风寒者，兼恶寒，咳喘；舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。

治法：疏风清热，宣肺行水。

代表方：越婢加术汤。

2.湿毒浸淫临床表现：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热；舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

治法：宣肺解毒，利湿消肿。

代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

❤水肿《内经》肿称之为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”“涌水”。

宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。

“其本在肾, 其末在肺”；“诸湿肿满, 皆属于脾”；《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿。

唐代孙思邈《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐。

定义体内水液潴留，泛溢肌肤，引起以眼睑、头面、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。

病因病机肺失通调, 脾失转输, 肾失开阖, 三焦气化不利，水液潴留。

阳水·风邪袭表风水相搏证主证眼险浮肿, 继则四肢及全身皆肿, 来势迅速,兼证多有恶寒, 发热, 肢节酸楚, 小便不利等症。

偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛, 偏于风寒者, 兼恶寒, 咳喘舌脉偏于风热者,舌质红, 脉浮滑数。

偏于风寒者, 舌苔薄白, 脉浮滑或浮紧。

治法疏风清热, 宣肺行水。

越婢加术汤加减。

用药麻黄、浮萍疏风宣肺; 白术、车前子淡渗利水; 石膏、桑白皮、黄苓清热宣肺。

证机概要风邪袭表, 肺气闭塞, 通调失职, 风遏水阻。

阳水·疮毒内犯湿毒浸淫证主证眼睑浮肿, 延及全身, 皮肤光亮, 尿少色赤, 身发疮痍, 甚则溃烂,兼证恶风发热舌脉舌质红, 苔薄黄, 脉浮数或滑数。

治法宣肺解毒, 利湿消肿。

麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

用药麻黄、杏仁、赤小豆宣肺利水；银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。

证机概要疮毒内归脾肺, 三焦气化不利, 水湿内停。

阳水·外感湿邪水湿浸渍证主证全身水肿,下肢明显,按之没指,小便短少兼证身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,起病缓慢,病程较长。

舌脉苔白腻,脉沉缓。

治法运脾化湿, 通阳利水。

五皮饮合胃苓汤加减。

用药桑白皮、陈皮、生姜皮化湿行水;陈皮、草果燥湿健脾;桂枝、猪苓、泽泻温阳化气行水。

证机概要水湿内侵,脾气受困,脾阳不振。

湿热壅盛证主证遍体浮肿, 皮肤绷急光亮,兼证胸脘痞闷, 烦热口渴, 小便短赤, 或大便干结舌脉舌红, 苔黄腻, 脉沉数或濡数。

第五单元肾系病证水肿要点一水肿的概念水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。

要点二水肿的病因病机（一）病因风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。

（二）病机基本病理变化——肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液泛滥肌肤。

病位——肺、脾、肾，关键在肾。

病理因素——风邪、水湿、疮毒、瘀血。

由于致病因素及体质的差异，水肿病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。

阳水——属实。

多由外感风邪、疮毒、水湿而成。

病位在肺、脾。

阴水——属虚或虚实夹杂。

多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致。

病位在脾、肾。

阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾→阴水。

阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧→阳水的证候，而成本虚标实之证。

水肿各证之间互有联系：阳水风水相搏证，若风去湿留→转化为水湿浸渍证。

水湿浸渍证，由于体质差异→湿有寒化、热化之不同。

湿从寒化，寒湿伤及脾阳→脾阳不振之证，甚者脾虚及肾→肾阳虚衰之证。

湿从热化→湿热壅盛之证。

湿热伤阴→肝肾阴虚之证。

肾阳虚衰，阳损及阴→阴阳两虚之证。

水肿各证，日久不退→水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则水肿每多迁延不愈。

水肿病因病机示意图要点三水肿的诊断与类证鉴别——诊断依据1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。

2.轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满；气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。

要点三水肿的诊断与类证鉴别——类证鉴别1.水肿与鼓胀二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。

鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。

水肿则头面或下肢先肿，继及全身，面色（白光）白，但无腹壁青筋暴露。

鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。

中医执业医师考试第二试内科学试题：肾系病证-水肿一、A11、阳水辨证属风水相搏者，其最佳选方是A、麻黄汤B、五苓散C、五皮饮D、越婢加术汤E、麻黄连翘赤小豆汤2、阳水辨证属湿热壅盛者，其治疗最佳选方是A、己椒苈黄丸B、木防己汤C、舟车丸D、疏凿饮子E、八正散3、阳水水湿浸渍的治法是A、化湿清热利水B、化湿利水，补脾益气C、运脾化湿，通阳利水D、益气健脾，行气运湿E、温运脾阳，以利水湿4、下列关于水肿阳水的各项叙述中，错误的是A、兼有表证B、治疗以发汗、利水或攻逐为主C、发病急，病程短D、水肿多从头面开始，由上而下，继及全身E、肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复5、治疗水肿肾阳衰微证，首选的方剂是A、济生肾气丸合真武汤B、麻黄连翘赤小豆汤C、实脾饮D、五皮饮合胃苓汤E、疏凿饮子6、轻度水肿病人每日适宜的食盐摄入量是A、7～8克B、9～10克C、1～2克D、3～4克E、5～6克7、风水泛滥水肿，其病机与下列哪一脏腑的关系最为密切A、心B、肝C、肺D、脾E、肾8、与水肿关系最为密切的脏腑是A、肺、脾、肾B、肺、胃、肾C、心、脾、肾D、肝、脾、肾E、心、肝、肾9、下列各项，对于鉴别水肿与鼓胀无意义的是A、有无胁下瘾积坚硬B、有无浮肿C、有无腹壁青筋暴露D、目睛黄染E、水肿与腹水出现的先后二、A21、一患者，初起恶寒发热，咽痛，眼睑浮肿，小便不利，经治后，表虽解，但肿势未退，身重困倦，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，最佳选方是A、越婢加术汤B、猪苓汤C、五皮饮合胃苓汤D、苓桂术甘汤E、防己黄芪汤2、患者因皮肤疮疡破溃而引发水肿，肿势自颜面而渐及全身，发热咽红，舌红苔薄黄，脉滑数。

其治法是A、温运脾阳，以利水湿B、健脾化湿，通阳利水C、宣肺解毒，利湿消肿D、散风清热，宣肺利水E、温肾助阳，化气行水3、患者因皮肤疮痍破溃而引发水肿，肿势自颜面渐及全身，小便不利，恶风发热，咽红，舌红苔薄黄，脉滑数。

治疗应首选A、越婢加术汤合桑白皮汤B、麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮C、麻黄连翘赤小豆汤合五皮散D、麻黄连翘赤小豆汤合猪苓汤E、实脾饮合五味消毒饮三、B1、A.五皮饮合胃苓汤B.麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮C.越婢加术汤D.疏凿饮子E.实脾饮<1> 、治疗水肿水湿浸渍证的首选方是A B C D E<2> 、治疗水肿湿热壅盛证的首选方是A B C D E答案部分一、A11、【正确答案】 D【答案解析】阳水之风水相搏证证候主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。

肾系病证
1.水肿：水肿是由于多种原因导致体内水液潴留，泛溢肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要临床特征的一类病证。

2.淋证：淋证是指以小便频数、短涩、淋沥、刺痛、小腹拘急、引痛为主症的病证。

3.尿浊：尿浊是以混浊，白如泔浆，尿时无涩痛，不利感为主症的疾患。

西医学乳糜尿，多属本病范围。

4.癃闭：癃闭是以小便量少、排便困难、甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。

其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者为闭，由于两者均属排尿困难，小便不通的病证，故多合称癃闭。

5.关格：关格是由于脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，导致小便不通与呕吐并见为主要临床特征的一种危重病证。

分而言之，小便不通谓之关，呕吐时谓之格。

多见于水肿、淋证、癃闭等病证的晚期。

6.阳痿：阳痿是指成年男子性交时，由于阴茎软而不举或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病证。

7.遗精：遗精是指不因性生活而精液遗泄的病证。

其中因梦而遗精的称梦遗，无梦而遗精，甚至清醒时精液流出的谓之滑精。

必须指出，凡成年未婚男子或婚后夫妻分居，长期无性生活者，一月遗精1-2次属生理现象。

如遗精次数过多，每周2次以上或清醒时流淌，并有头昏，精神萎靡，腰腿酸软，失眠等症则属病态。

8.早泄：早泄是指性交时过早射精，甚至未交即泄的病证。

第五章肾系病证一、填空题1.在水肿发病之中是以————为本，以————为标，而以————为制水之脏。

2.阳水多因————、————导致————、————而成。

3.水肿与伤阴并见，可用————以滋阴利水。

4.关格的临床表现以————和————为主症。

5.治疗淋证的基本原则是————。

6.淋证的临床症状有两类：一类是膀胱气化失司引起的证候，一类是各种淋证的特殊症状。

前者是————的依据，后者是————的指征。

7.癃闭实证治宜————、————、————而通水道。

8.治疗癃闭尚可用开提肺气法，开上以通下，此法又叫————。

9.癃闭的典型临床特征是————。

10.遗精是指————的病证。

其中有梦而遗精，称为————；无梦而遗精，甚至清醒时精液流出，称为————。

11.早泄严重可导致————。

12.阳痿属命门火衰者，治用温补但忌纯用————之剂，宜选用————之品。

13.阳痿证属湿热下注者，其治法为————,代表方为————。

二、单项选择1.水肿发病以何脏为本( )A.肺B.脾C.肝D.肾2.风水泛滥型水肿的代表方是( )A.五皮散B.越婢加术汤C.麻黄连翘赤小豆汤D.胃苓汤3.脾阳虚衰型水肿的代表是( )A.实脾饮B.胃苓汤C.真武汤D.五皮饮4.患者全身浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉沉数。

此属水肿何型( )A.风水泛滥B.湿毒浸淫C.水湿浸渍D.湿热壅盛5.劳淋的代表方是( )A.补中益气丸B.右归丸C.左归丸D.无比山药丸6.淋证虚证的病机主要是( )A.脾肾亏虚B.肝肾亏虚C.脾气亏虚D.肾气亏虚7.清心安神，滋阴清热是下列哪型遗精病的治法( )A.湿热下注，热扰精室B.肾虚滑脱，精关不固C.劳伤心脾，气不摄精D.君相火动，心肾不交8.少寐多梦，梦则遗精，伴心烦，头目眩晕，心悸健忘，口干，小便短赤，舌红，脉细数。

应诊为( )A.阴虚火旺型失眠B.阴虚火旺型心悸C.肝肾阴虚型弦晕D.君相火旺型遗精9.刘某，男，42岁，近日感阳事不举，精神不振，夜寐不安，胃纳不佳，观面色不华，舌淡苔薄腻，脉细。