内科学-病例分析

临床内科病例分析案例患者病例分析病例介绍：本文将对一位临床内科病例进行详细分析，以帮助读者更好地了解疾病的诊断、治疗及护理过程。

病例描述：患者，男性，年龄50岁，主诉持续高热伴咳嗽、乏力已达一周之久。

查体发现患者咽痛明显，颈部淋巴结肿大并有压痛，双肺闻及湿啰音。

血常规检测显示白细胞计数升高，C-反应蛋白也显著上升。

病史回顾：患者无特殊疾病史，没有过敏史，无手术史。

家族史有早发冠心病与高血压病。

检查结果：1. 胸部X光检查显示两肺纹理增多，肺门阴影增大。

2. CT扫描显示右上叶有一片状高密度影。

3. 喉部拭子检测结果显示冠状病毒核酸阳性。

诊断：结合以上病史及检查结果，患者被确诊为冠状病毒感染导致的肺炎。

治疗和护理：1. 抗生素治疗：鉴于患者病情较重，经临床医生判断，给予广谱抗生素进行治疗，以防止并发感染。

治疗期间需密切观察患者的治疗反应和不良反应。

2. 抗病毒治疗：针对冠状病毒感染，给予相应的抗病毒药物进行治疗，以减轻病毒活性。

3. 支持性治疗：患者在治疗期间需要充足的休息，合适的饮食，并积极进行气管异物吸引、氧疗等对症治疗。

4. 隔离管理：由于冠状病毒高度传染性，在医院内需要对患者进行严密的隔离管理，以防止疫情扩散。

5. 健康教育：患者及其家属需接受健康教育，了解冠状病毒的传播途径、预防措施，以减少感染风险。

预后和随访：根据患者的病情、治疗措施及相关指标的观察，对患者的预后进行评估。

患者需定期随访，并根据病情动态调整治疗方案，避免并发症的发生。

结语：通过对该临床内科病例的分析，我们对冠状病毒感染的诊断、治疗及护理过程有了更深入的了解。

希望本文能为临床工作者提供一定的参考，并对相关领域的学术研究和临床实践有所裨益。

病例分析库病例分析一病例摘要患者王某，46岁，女性，对称性多关节肿痛1年，加重3月入院。

患者1无明显原因出现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛，伴有晨僵，每天可持续>1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转，未规律治疗。

近3月，出现双肘关节，双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并出现双肘、枕部皮下结节。

为进一步诊治来我院。

起病以来，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。

既往史、个人史、月经婚育史无特殊。

家族史中其母患有类风湿关节炎。

体格检查：血压130/76mmHg，心肺腹无特殊阳性体征。

双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。

，质硬，无压痛。

左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀，压痛（+），双肘关节活动受限，左足第二跖趾关节肿胀，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞5.1×109/L，血红蛋白96g/L，血小板538×109/L；尿常规：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿胆原(-)，红细胞(-)，白细胞(-)；血液生化检查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3μmmol/L，UA 336.7μmmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L，AlB37.4g/L ，Glo40.2g/L；血沉76mm/hr ，CRP 0.27mg/dl；免疫系列：RF1：1280（+），AKA（+），ANA 1：80（斑点型）；Ads-DNA (-)。

诊断类风湿关节炎（病情活动期）诊断依据:1.为中年女性，病程1年；2.对称性多关节肿痛时间>6周；3.累及手关节，包括双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节，时间>6周；4.>3个关节区，时间>6周；5.晨僵>1小时，时间>6周；6.类风湿结节；7. RF及AKA阳性。

根据RA的诊断标准，该病例符合6条，并排除其他结缔组织疾病，可以诊断为RA。

内科病例分析题病例背景患者是一位64岁的男性，平时有轻度高血压和糖尿病的病史。

最近几个月来，他逐渐增加了体重，并且出现了乏力、气促和肿胀的症状。

他还抱怨食欲不振和胃胀。

患者表示他的尿量有所增加，而频尿次数增加。

病史在就诊前的一年时间里，患者曾被诊断为轻度高血压和2型糖尿病。

他使用甲磺酸二甲双胍和他汀类药物进行治疗。

他家族中没有心脏病或其他遗传疾病的病史。

他没有任何过敏史，也没有过去的手术史。

体格检查患者的血压为160/90 mmHg，体重为80公斤，身高为170厘米。

心率正常，肺呼吸音正常。

腹部触诊无异常，无肝脾肿大，无压痛。

下肢有轻度水肿，但无静脉曲张。

实验室检查•血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。

•肾功能检查：尿素氮：30 mg/dL，肌酐：1.2 mg/dL。

•血糖测定：空腹血糖：130 mg/dL。

•心电图：正常窦律，无明显ST段改变。

•胸部X射线：正常。

问题1.患者的主要症状是什么？针对这些症状，应该考虑哪些可能的诊断？2.患者的体格检查结果有哪些异常？这些异常与哪些诊断有关？3.实验室检查结果显示哪些异常？这些异常与哪些诊断有关？4.根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，你的初步诊断是什么？你将采取哪些进一步的检查来确认诊断？问题分析1.患者主要症状包括乏力、气促、肿胀、食欲不振、胃胀以及尿频和尿量增加。

这些症状可能与心脏和肾脏疾病、甲状腺问题或其他内分泌问题有关。

2.体格检查结果显示患者血压升高、下肢水肿，但无压痛。

这些体征可能与心脏功能不全或肾脏疾病有关。

3.实验室检查结果显示尿素氮和肌酐略高，血糖测定略高。

这些异常可能与肾脏功能受损、糖尿病或其他内分泌问题有关。

4.根据患者病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断可能是心脏功能不全或肾脏疾病。

进一步的检查可能包括心脏超声、肾功能进一步评估和甲状腺功能检查。

参考诊断根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，可能的诊断包括： 1. 心脏功能不全：根据患者体重增加、乏力、气促和下肢水肿等症状。

内科病例分析题病历信息•姓名：***•性别：男•年龄：45岁•就诊时间：2022年1月10日•主诉：咳嗽、发热、胸闷不适既往史•高血压：10年前确诊，目前控制良好•冠心病：5年前发作过一次，接受了药物治疗•慢性阻塞性肺病：有长期吸烟史现病史患者于一周前开始出现咳嗽、发热的症状，当时症状较轻，未引起重视。

随着时间推移，症状逐渐加重，且出现胸闷不适感。

患者没有食欲，体重下降2kg，出现乏力。

他没有明显的呼吸困难或其他不适症状。

前往当地社区医院求诊，医生为其测量体温为38.5摄氏度，心率为100次/分钟，血压为140/90 mmHg。

听诊不出明显异常。

根据症状和体征，医生怀疑患者可能患上了肺炎，并要求患者进行进一步检查。

检查结果•血常规：–白细胞计数：12.5 × 10^9/L（正常范围：4-10 × 10^9/L）–中性粒细胞计数：9.0 × 10^9/L（正常范围：2-7.5 × 10^9/L）–淋巴细胞计数：2.5 × 10^9/L（正常范围：1-4 × 10^9/L）–血红蛋白：120 g/L（正常范围：130-175 g/L）–血小板计数：200 × 10^9/L（正常范围：150-400 × 10^9/L）•胸部X线片：见右上肺段实变影•血气分析：–血氧饱和度：92%（正常范围：95-100%）–pH值：7.36（正常范围：7.35-7.45）–二氧化碳分压（PaCO2）：45 mmHg（正常范围：35-45 mmHg）–氧分压（PaO2）：70 mmHg（正常范围：80-100 mmHg）初步诊断基于患者的主诉、体征和检查结果，初步诊断为右上肺炎。

讨论和分析右上肺炎是一种常见的肺部感染。

其症状包括咳嗽、发热、胸闷不适等。

在这种情况下，颈静脉充盈、呼吸困难等症状可能会出现，但在该病例中并没有提到。

患者的体温升高、白细胞计数升高和血常规中的中性粒细胞计数超过正常范围，都提示了可能存在细菌感染。

南京医科大学附属无锡人民医院八年制内科学统考试题（病例分析）病例分析题一：病史摘要：女性患者，30岁，因面部红斑伴发热2年，关节疼痛5月来诊。

患者自1996年始,面部出现红斑,经日晒后加重,伴发热、关节疼痛两年。

两年后红斑狼疮患者自觉日晒后症状较前加重,直至面部红斑呈现蝶状、红褐色。

5个月后全身关节疼痛明显加重,且乏力。

于当地医院按风湿性关节炎治疗1个月无效。

此后关节疼痛、发热、口干等症状反复发作,伴口腔糜烂。

1999年11月因持续性高热,关节疼痛,于当地第四次入院治疗,经抗炎对症治疗无效。

查体：查体：舌质红、苔薄根微腻,脉沉细、心肺无异常、颜面蝶形红褐色、两颊明显、可见毛细血管扩张。

实验室检查：抗核抗体(+)、滴度l：160、C3补体45mg/dl、ESR 87mm/h；抗DNA 抗体、放射免疫结合率(+)86%、蛋白尿(++)题目：请分析该患者的诊断、鉴别及进一步诊治措施及原则。

参考答案：一、诊断与诊断依据（一）诊断1．系统性红斑狼疮。

2．狼疮肾炎。

（二）诊断依据1．育龄期女性。

2．临床上存在多系统损害：皮肤病变（颧部红斑、光过敏）；黏膜损害——反复口腔溃疡；手关节炎；肾脏损害（大量蛋白尿）；。

3．血沉显著增快；低补体血症。

4． ANA强阳性。

符合ACR1997年SLE分类标准中的11项中的5项：颧部红斑；光过敏；口腔溃疡；肾损害；ANA阳性；故SLE诊断明确。

存在蛋白尿，狼疮肾炎诊断明确。

二、鉴别诊断1．类风湿性关节炎。

2. 风湿性关节炎3．原发性肾炎。

三、进一步检查抗ENA、抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物）、24h尿蛋白。

四、治疗原则1．免疫抑制治疗：首选大剂量皮质激素泼尼松1mg/（kg·d）。

2．联合环磷酰胺静脉冲击治疗。

病例分析题二：病史摘要：女性患者，45岁，因多关节肿痛2年余来诊。

2年前出现双手近端指间关节（PIP）（2、3、4）、掌指关节（MCP）（2、3、）肿痛，晨僵30分钟。

内科学典型病例分析病例一、急性左心衰病例二、劳力性心绞痛病例三、心肌梗死病例四、阵发性室上性心动过速病例五、主动脉瓣狭窄病例六、急性心脏压塞病例七、慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭病例八、支气管哮喘病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克病例十、血行插散型肺结核病例十一、结核性胸膜炎病例十二、肺癌病例十三、慢性胃炎病例十四、十二指肠溃疡病例十五、肝炎后肝硬化病例十六、原发性肝癌病例十七、肝性脑病病例十八、急性胰腺炎病例十九、肠结核病例二十、结核性腹膜炎病例二十一、甲状腺功能亢进症病例二十二、糖尿病病例二十三、糖尿病酮症酸中毒病例二十四、重型再生障碍性贫血病例二十五、自身免疫性溶血性贫血病例二十六、急性淋巴细胞白血病病例二十七、特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血病例二十八、脑出血病例二十九、新型隐球菌脑膜炎病例三十、慢性肾炎病例三十一、肾病综合征病例三十二、慢性肾盂肾炎病例三十三、慢性肾衰竭病例三十四、系统性红斑狼疮病例三十五、有机磷农药中毒病例一急性左心衰病史1．病史摘要：杨××，男，56岁。

主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。

患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死〞，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。

既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。

2．病史分析：(1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。

还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随病症等。

(2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。

内科疾病的病例分析与讨论
一、患者病史及症状描述
患者，男性，65岁，农民。

主述患有持续性咳嗽、气促、胸闷，伴
有咳出白色稀薄痰，已有两周时间。

患者平素患有高血压、糖尿病等
慢性疾病，长期口服药物治疗。

最近一年体重减轻明显，食欲减退，
乏力。

体格检查：血压160/100 mmHg，心率88次/分，呼吸频率22次/分。

胸部听诊双肺呼吸音减低，左肺底可闻及干、湿性啰音。

心脏听
诊S1、S2正常，未闻及杂音。

下肢无水肿，肝脾未及明显肿大。

二、辅助检查及诊断
患者经胸部X线片示左下肺野出现斑片状阴影；胸部CT显示左肺
下叶结节影；血常规示白细胞计数略升高；血生化常规示血糖升高，
糖化血红蛋白水平异常；胸腔穿刺液检查呈浆液脓性，细胞学示恶性
细胞。

综上资料提示肺癌合并肺炎可能性较大。

三、讨论与诊疗方案
对于患者的病情，应综合考虑下呼吸道感染及恶性肿瘤的可能性，
进一步明确病因。

对于患有多种基础疾病的患者，在治疗过程中应综
合考虑既往疾病史、用药情况，避免药物相互作用或不良反应。

同时，应定期复查胸部影像学，密切监测病情变化，及时调整诊疗方案。

针
对恶性肿瘤，需进行个体化治疗，包括手术切除、放疗、化疗等综合
治疗方案。

对于症状明显或合并感染者，应积极抗感染治疗，维持患
者生命体征稳定。

综上所述，对于内科疑似恶性肿瘤的患者，需要综合病史、体征、辅助检查等资料，明确诊断，制定个体化的治疗方案。

在治疗过程中需密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案，确保患者获得最佳的治疗效果。

病例分析（1）男，62岁，既往有慢性咳嗽、咳痰病史17年，活动后气短5年。

有长期吸烟史。

近3天因受凉后出现发热、咳嗽、咳痰、气喘加重来院就诊。

体格检查：体温38.3℃，脉搏112次／分，呼吸24次／分，血压135／85mmHg。

神志清，颜面及口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，心浊音界不易叩出，剑突下可见心脏搏动，双肺中下野可闻及干、湿罗音，肺动脉瓣区第二心音亢进，心率112次／分。

腹软，肝大，于右锁骨中线肋缘下4cm，剑突下4cm，质中等，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，腹部移动性浊音阳性，双下肢浮肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：WBC 13.0 ×109／L，N 0.86，L 0.14。

PaCO2 12 kPa（60mmHg），PaO2 4.8 kPa（36mmHg），心电图提示窦性心律，心电轴+ 1050，重度顺钟向转位，Rv1＋Sv5＞1.05 mV，肺性P波，X线胸片显示：两肺纹理增粗、紊乱、透亮度增强，右下肺动脉干扩张，其横径＞15mm，肺动脉段突出，其高度＞3mm，右心室增大。

问：1.根据上述病史、体格检查及辅助检查结果做出疾病的所有诊断？2. 该病治疗原则是什么？3 病人在入院后第二天经治疗气促有所改善，但第三天突感左胸闷、胀痛，气促出冷汗。

体查：神清，面色苍白，唇发绀，呼吸30次/分，左上肺叩呈鼓音，呼吸音消失，心率114次/分，律齐。

请分析病人出现病情改变的原因，如何证实？病例分析（2）患者,女,35岁,劳累后心慌.闷气5年,加重伴双下肢浮肿3d为主诉入院。

5年前劳累后心慌.胸闷,气急休息后好转,间断发热,伴咳嗽及咯血,3天前因受凉后症状再发,呼吸困难,夜间不能平卧,咳嗽,吐痰,上腹胀满不适,伴有恶心呕吐,当地用抗生素及静脉用药后症状加重。

体检:T37.8℃,P120次/分,R28次/分,BP120/70mmHg。

高枕位,面颊及口唇发绀,咽腔充血,扁桃体Ⅱ度肿大,颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性。

一、实训背景随着医学科学的发展，内科学作为临床医学的基础学科，其重要性日益凸显。

为了提高临床医学专业学生的临床思维能力和诊断治疗水平，我们开展了内科学病例分析实训。

本次实训旨在通过分析典型病例，加深对内科学基础理论和临床实践的理解，提高学生的临床诊断和治疗方案制定能力。

二、病例资料患者基本信息：姓名：张先生，男性，45岁，已婚，农民，居住地：某农村。

主诉：反复咳嗽、咳痰3个月，加重伴气促1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以干咳为主，偶有少量白色泡沫痰，无发热、胸痛、咯血等症状。

在当地诊所就诊，给予抗感染治疗（具体用药不详）后症状无明显改善。

1周前，患者咳嗽、咳痰症状加重，伴气促，夜间明显，无呼吸困难、心悸、水肿等症状，遂来我院就诊。

既往史：患者有慢性支气管炎病史10年，吸烟史20年，每日吸烟量约20支。

家族史：无特殊。

体格检查：体温37.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

神志清楚，精神差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，心率98次/分，律齐，无杂音。

辅助检查：血常规：白细胞10.0×10^9/L，中性粒细胞比例0.85，血红蛋白120g/L，血小板300×10^9/L。

胸部X光片：双肺纹理增粗，可见散在斑片状阴影。

肺功能检查：阻塞性通气功能障碍。

三、病例分析1. 初步诊断：根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。

2. 诊断依据：（1）患者有长期吸烟史和慢性支气管炎病史，符合COPD的病因。

（2）患者出现咳嗽、咳痰、气促等症状，且症状加重，符合COPD急性加重期的临床表现。

（3）胸部X光片显示双肺纹理增粗，可见散在斑片状阴影，符合COPD的影像学表现。

（4）肺功能检查显示阻塞性通气功能障碍，符合COPD的诊断标准。

3. 鉴别诊断：（1）支气管哮喘：患者病史中无反复发作性呼吸困难，且肺功能检查不支持哮喘诊断。