病案借阅申请单

病案借阅申请单第一篇：病案借阅申请单借阅病案申请单根据病历管理制度的要求，兹有科室，医生/护士借阅病历，病案号：，5个工作日内归还。

借阅人及借阅科室负责保管所借的病案资料，如有遗失，借阅人和借阅科室承担全部责任。

谢谢！借阅人签名：病案室人员签名：年月日归还病案日期：归还病案人员签名：病案室人员签名：借阅病案申请单根据病历管理制度的要求，兹有科室，医生/护士借阅病历，病案号：，5个工作日内归还。

借阅人及借阅科室负责保管所借的病案资料，如有遗失，借阅人和借阅科室承担全部责任。

谢谢！借阅人签名：病案室人员签名：年月日归还病案日期：归还病案人员签名：病案室人员签名：第二篇：病案借阅制度病案借阅制度一、病案借（调）阅范围：1、再次住院病人的病案。

2、临床病例讨论会、死亡讨论会等调用病案。

3、科研、临床、教学需调用病案。

4、上级部门（如医保、卫生局、卫生厅部门）如检查所需的病案。

5、外院因公临时调阅。

（公检法、患者单位、医疗保险等等）6、医院医疗质量所需病案。

7、医疗纠纷处理所需的病案。

二、病案借（调）阅制度：1、病案属法律档案，按国家档案法进行管理。

2、病案必须经病案室装订、立卷、质检后方可检阅。

3、住院病案原则上不外借阅。

外单位需调阅病案，应凭单位介绍信，经医务处签字同意，提出借阅、摘抄、复印等等方式意见，并指出查找的具体内容后，方可处理。

4、凡本院医务人员，因医疗工作需要借（调）阅病案（指单份病案）者一律填写《病案借阅单》，须经科主任签字后，凭单到病案室一律办理借阅手续，在限期内完成。

调阅再次入院病案，由管床医生填写《病案借阅单》，经相应诊疗组长（主治医生以上人员）签字后，方办理借阅，借阅期限为二周。

5、本院医务人员因科研需要借（调）阅病案（指多份病案），需提前通知病案室，填写《教学科研借阅病案登记表》，由科主任或科教处处长审签，病案统计处长签字后方办理，一次借阅限20份，限期一月。

6、本院职工因病需要借（阅）病案者，需保?处处长审签后，方可办理借阅，限期1周。

尊敬的医务科：您好！我是患者张三，男，汉族，出生于19XX年X月X日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX。

我因身体不适于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日在贵院住院治疗，住院科室为XX科，住院号为：XXXXXXXX。

为了更好地了解我的病情，便于我今后的治疗和生活，我特向贵院提出查阅复印病历资料的申请。

以下是我的申请理由：一、病情需要在住院期间，我接受了贵院医生的诊断和治疗。

然而，由于病情复杂多变，我需要查阅病历资料，以便更好地了解自己的病情变化、治疗方案以及治疗过程中的各项检查结果，以便在今后的治疗过程中做出更为明智的决策。

二、法律依据根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》第二十二条规定：“医疗机构应当为患者提供病历资料，并按照规定保存病历资料。

”因此，我有权查阅自己的病历资料。

三、申请事项1. 请贵院提供以下病历资料：门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、病理资料、手术及麻醉记录单、护理记录单、出院记录等。

2. 请贵院在收到本申请书后，尽快安排查阅复印病历事宜。

3. 如需缴纳查阅复印费用，我愿意按照贵院规定缴纳。

四、联系方式为确保申请顺利进行，请与我联系，联系方式如下：联系电话：XXXXXXXXXXX电子邮箱：*****************请您在收到本申请书后，尽快予以办理。

如有任何疑问，请随时与我联系。

在此，我衷心感谢贵院对我的关心与支持！特此申请！申请人：***联系电话：XXXXXXXXXXX电子邮箱：*****************申请日期：XX年XX月XX日。

病案借阅制度
一、本院医师对患者实施医疗活动时可办理借阅手续（允许借出病案室）;其它类型的病案借阅只允许在病案阅览室进行。

二、本院医师须凭病案借阅卡并填写借阅申请后，方可借阅病案（借出病案室）。

三、病案借阅（借出病案室）最长时间为3天。

四、医疗服务质量监控人员须填写病案借阅申请，经病案室主任签字后方可借阅（借出病案室）。

五、电子病历系统可以满足临床医疗活动或质量监控活动时，相应的病案资料不再借出病案室。

六、病案借阅卡办理对象仅限于本院正式在编临床医师。

七、在办理借阅卡前需填写〃病案借阅卡申请表〃。

八、科研病案借阅数量超过50份时，应提前一天在病案室办理预约。

九、除紧急情况外（如医疗救治），病案须归档以后方可借阅。

十、我院研究生、进修生与实习生查阅病案须经所属科室主任或导师签字同意，医务科、病案室主任批准后进行查阅。

十一、外单位来我院查阅病历，须经医务科与病案科领导批准备案（包括介绍信）。

十二、发生医疗纠纷或医疗事故的病历可由当事人双方
在场封存，医务科负责保存。

十三、科研查阅者只允许查阅本科室的病案，非本科病案须经相关科室主任、医务科、病案科主任批准。

十四、阅览室内禁止吸烟。

十五、阅览室内禁止大声喧哗。

病案室借病案流程
病案室借阅病案的流程通常包括以下几个步骤，不同医疗机构可能会有所调整，但大体遵循以下核心程序：
1. **申请与审批**
- 借阅者（通常为临床医生、医技人员、实习进修医师或经过授权的教学科研人员）填写病案借阅申请表。

- 根据医院规定，非相关科室人员需经医务科科长、业务院长或其他相应管理部门审批同意。

- 实习、进修医师须由带教老师签字同意。

2. **提交申请**
- 将填好的病案借阅申请表及相关证明材料提交至病案室。

3. **审核与调档**
- 病案室工作人员收到申请后，核实申请人的资格和申请理由，并查阅病案管理制度确认符合借阅条件。

- 审核通过后，按照申请信息从病案库中调取相应的病历资料。

4. **病案借出**
- 病案室在完成必要的登记手续（如记录借阅人信息、借阅时间、预计归还时间等）后将病案资料借给借阅者。

- 有些情况下，可能不允许直接带走纸质病案原件，而是在病案室内查阅或提供复制件。

5. **使用与归还**
- 借阅者应在规定的期限内合理使用病案资料，不得泄露患者隐私。

- 使用完毕后，按期将病案资料归还至病案室，病案室工作人员核对无误后进行签收并存档。

6. **逾期处理**
- 若未按时归还，病案室会进行催还，并依据制度对逾期行为作出相应处理。

请注意，具体流程应以实际所在医疗机构现行的病案管理制度为准。

病历查阅复印申请书模板：尊敬的医务科：您好！我是患者的家属/法定监护人/委托代理人（以下称“申请人”），因患者（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号：XXX）在贵医院（住院科室：XX科，住院号：XXXXX）就诊期间，需要查阅并复印其病历资料。

特此向贵医院提出申请，恳请予以批准。

一、申请查阅复印病历的原因：1. 为了更好地了解患者的病情，以便于在治疗过程中为患者提供全面的护理和关爱。

2. 为了配合医疗机构进行医疗事故的调查和处理，如必要时可提供法律证据。

3. 为了便于申请医疗救助、理赔等手续，需要提供完整的病历资料。

二、申请人身份证明：1. 申请人有效身份证明：身份证/户口本/护照等。

2. 如申请人非患者家属，需提供与患者的亲属关系证明。

3. 如申请人非患者法定监护人，需提供法定监护人的授权委托书。

三、病历资料内容：1. 入院记录2. 病程记录3. 医嘱单4. 体温单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 病理资料8. 手术及麻醉记录单9. 护理记录单10. 出院记录11. 门诊处方四、承诺与保证：1. 申请人保证在查阅复印病历过程中，遵守医院的规章制度，不泄露患者隐私。

2. 申请人保证在规定范围内使用病历资料，不得用于非法用途。

3. 申请人同意按照规定缴纳病历复印费用。

五、申请时间：申请人（签名）：日期：年月日请贵医院在收到申请后，尽快核实申请人身份及患者病历资料，并在规定时间内给予批准并办理病历查阅复印手续。

申请人将以书面形式确认收到病历资料，并签名确认。

感谢贵医院对申请人的支持和帮助，期待您的回复！此致敬礼！申请人：（签名）日期：年月日。

永城市中心医院病案借阅登记本病案室医院病历借阅管理制度1、所有借阅病历均要办理登记手续。

2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。

借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。

4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。

5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。

6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。

7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。

实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。

8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。

9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。

11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。

借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。

不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。

创星医院信息管理系统病历借阅操作说明书目录第一部分岗位操作流程 (3)1.病历借阅操作流程图 (3)第二部分具体操作 (3)1已归档病案查询 (3)2病历借阅申请 (3)3病案室审核 (4)4病历浏览 (5)5病历归还 (6)第一部分岗位操作流程1.病历借阅操作流程图(1)转科流程第二部分具体操作1已归档病案查询进入病历借阅模块后，系统会默认选中【已归档病案查询】选项卡，医生可以对已归档的病案按照多种条件进行查询，查询条件界面如下图：2病历借阅申请(1)通过已归档病案查询后，查询结果会在下面的列表中显示，医生可以双击选中的记录，进行病历借阅申请。

双击选中的记录后会弹出如下图所示的界面：在病历借阅界面中，填写完借阅目的和申请期限，点击发送按钮即可。

注意：查看本科病历系统会自动审批，其他科室的病历需要有关人员审核。

申请成功后，在【病历借阅】选项卡中可以看到刚刚申请成功的记录。

3病案室审核如果是申请的非本科室的病历，那么需要病案室进行审批。

进入电子病案室模块，点击【借阅审批】按钮，即会弹出病案借阅审批界面：在该界面上病案室人员可以对病历借阅申请进行审核通过和拒绝操作。

审核通过的才能进行病历浏览，否则不行。

4病历浏览审核通过后的借阅申请，在【借阅病历】选项卡中双击该记录即可进入到病历浏览界面。

如果点击的是未通过审核的记录，则会弹出如下提示：如果点击的是超过借阅期限的记录，则会弹出如下提示：5病历归还病历归还有两种方式：一是使用完手工进行归还，二是到了申请期限之后系统自动归还。

手工归还有两个地方可以进行处理：一是在病历借阅模块中，点击【借阅病历】选项卡后，在界面左上角有个归还按钮，如图：选中一条记录，点击归还按钮即可归还借阅的病历。

还有一种方法就是在电子病案室模块中，点击【借阅归还】按钮后，会弹出如下界面：选中需要归还的记录，点击确认按钮，即可立刻归还病案。

沿河第三医院
病案借阅申请条
1、临床医师借阅再入院患者的病案时，必须向病案科办理借阅手续，进修实习医师、轮转医师、进修实习护士、轮转护士借阅，须持有上级医师、护士长签名的借条。

2、因临床教学和科研等工作需要，如需大批量（不能超过15份）的病案，应预先
联系约定查阅。

3、病案借阅期限为壹周，若不及时归还，超过一天一份病案罚款20元且当事科室
不得借阅其他病案。

4、借阅病案丢失要及时上报医务科，写出丢失原因在医务科、公安局备案。

借阅科室: 借阅人: 科主任签字: 护士长签字:
经办人签字: 医务科盖章:。

三甲医院病案（电子病案）借阅制度一、病案原则上一律在病案室内查阅，有特殊情况，如再入院病例的病案、教学需要的示教病案、全科需讨论的病案需在病案室备案方可借出。

二、实习、进修医师不允许外借病案，科研病案原则上一律不借出病案室，医保病案审核期间不外借，如属返修病案，凭返修单(或经质控科确认)才能借阅。

三、病案必须经病案室装订，原则上病历上交归库7个工作日后才能借阅。

四、借阅期限：外借病案自借出日期起一般7个工作日内归还，示教病案归还日期视教学情况而定。

到期没有归还者需到病案室办理续借手续，借阅人如将所借病历丢失，责成责任人补写一份并按医院相关奖罚制度处理。

与绩效挂勾，并取消当年责任科室、责任人评优资格。

五、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅需事先预约，病案室按优先原则、时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。

一次借阅限30份，限期1个月，需延期者应办理续借手续，续借最多2次。

六、凡本院工作人员辞职，调离或出差、进修、出国学习前均应归还所借病案。

七、外单位或个人、患者及家属不得借用病案。

八、借阅病案过程中，借管双方应在借阅与归还过程中核对姓名、病案号与数量是否相符，并签字。

九、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。

不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

十、电子病历使用遵守《覃塘区人民医院电子住院病历管理规定》。

十一、必须使用本人的电子签名认证进入电子病历系统，严禁冒用他人的电子签名认证进入电子住院病历系统。

十二、医务人员查阅归档电子病历需经科主任审核同意，并通过电子病历系统向病案室提交电子申请进行调阅，调阅的电子病历只能查看，不能复制和打印，到期自动归还。

十三、电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限，任何组织和个人不得自行销毁电子病历。

住院号
住院者姓名
出院时间
住院号
住院者姓名
出院时间
共计：份病案
签名：
日期：
病案室审批：
签名：
日期：
病案室审批：
签名：
日期：
病案室审批：
签名：
日期：
病案室审批：
签名：
日期：
注：如借阅、查阅病历较多，请将住院号、住院者姓名、出院时间等信息附表格详情
病案出库时间：出库病历数：份申请医师签名：出库经办人：
病案归还时间：入库病历数：份申请医师签名：入库经办人：
查阅及借阅病案申请明细表
病案借阅及查阅申请单
住院号：
住院者姓名：
出院时间：
申请科室：
申请医师姓名：
查阅及借阅病案用途：
1.医疗质量检查、质控
及医保检查等
2.科研、教学
3.病人再次入院、
病例讨论
4.法律纠纷、
法医鉴定
质控科审批：
签名：
日期：
科ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ科审批：
签名：
日期：
科室主任审批：
签名：
日期：
医务科审批：
签名：
日期：
医务科审批：

病案室借病案流程
病案室借阅病案的流程一般遵循严格的管理制度，确保病案资料的安全与患者隐私保护。

以下是一个基于之前记录和常规医院管理实践的简要流程概述：
1. **申请借阅**：
- 相关科室的临床医技人员因医疗、教学、科研或管理需要借阅病案时，需填写《病案借阅申请表》。

- 实习、进修医师需经带教老师签字同意后方可申请。

2. **审批流程**：
- 非相关科室人员或非直接诊疗服务提供者借阅病案，须先经过医务科科长或业务院长审批。

- 在获得必要批准后，将审批通过的申请提交至病案室。

3. **病案室审核与出借**：
- 病案室工作人员收到申请后，核实信息及审批情况。

- 根据申请内容查找并准备所需病案资料，并在系统中记录借阅人、借阅时间、预计归还时间等信息。

- 借阅人在病案室内查阅，或根据规定允许病案暂时借出。

4. **使用与归还**：
- 借阅者必须按照规定的使用期限（如再入院病人7日内、病例讨论后3个工作日内、教学结束后3个工作日内等）内完成查阅并及时归还病案。

- 归还时，病案室会核对病案完整性，确认无误后办理归档手续。

5. **保密与安全**：
- 借阅过程中，严禁私自摘抄、复制或传播病案内容，严格遵守患者隐私保护法规。

- 对于涉及敏感信息的病案资料，可能还需要进一步的加密处理或限制性借阅条件。

请注意，不同医疗机构的具体流程可能存在差异，应以所在医院现行的病案借阅制度为准。

一、目的与意义为加强医院病案室的管理，确保病案信息的安全和完整性，保护患者隐私，提高医疗服务质量和水平，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院病案室内部医护人员、科研人员、管理人员等借阅病案的相关活动。

三、病案借阅原则1. 严格按照病案借阅程序进行，确保病案信息的安全和完整性。

2. 优先保障医疗、教学、科研、管理等方面的需求。

3. 不得将病案带出病案室外，不得私自复印病案。

4. 严格遵守借阅期限，按时归还病案。

四、病案借阅程序1. 借阅申请：借阅者需填写病案借阅申请单，经科主任或其授权人签章同意后方可借阅。

2. 病案检索：病案室工作人员根据借阅申请单，在病案室内进行病案检索。

3. 病案借阅：借阅者凭有效证件（如工作证、身份证等）到病案室领取病案。

4. 病案归还：借阅者需在借阅期限到期前，将病案归还至病案室。

五、病案借阅期限1. 一般病案借阅期限为5天。

2. 科研病历、死亡专题讨论病例等特殊情况，经病案室主任批准，可适当延长借阅期限。

3. 超过借阅期限未归还病案者，每天扣取五元人民币，并从当月科定奖金中扣除。

六、病案借阅注意事项1. 借阅者应妥善保管病案，不得涂改、拆开、丢失或损坏。

2. 借阅者不得将病案内容随意向外泄露。

3. 病案室工作人员应做好病案借阅登记工作，确保病案信息准确无误。

七、病案归还1. 借阅者应在借阅期限到期前，将病案归还至病案室。

2. 归还病案时，借阅者应与病案室工作人员共同核对病案，确认病案完好无损。

3. 病案归还后，借阅者应签名确认。

八、病案借阅制度的解释与修改本制度由病案室负责解释，如需修改，需经医院相关部门批准。

九、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度未尽事宜，按国家相关法律法规执行。

3. 本制度由病案室负责监督执行。

调取病历等医疗档案申请书尊敬的[受理部门名称]：嗨，亲！我今天来写这个申请书呢，是真的有很重要的事儿。

我就想调取一下我的病历还有相关的医疗档案。

你知道吗？我这段时间身体老是有点小毛病，之前在医院看病的时候，也没太在意那些病历呀档案啥的。

可现在不一样啦，我发现我得好好看看以前的记录，这样才能更好地照顾自己的身体呢。

我就像是一个在黑暗里摸索的小迷糊，病历和医疗档案就像是能照亮我健康之路的小灯笼。

我需要这个小灯笼，它能让我清楚地知道自己之前都经历了啥病，医生都给了啥建议。

我呢，是一个普普通通的大学生，在这个城市里努力地学习和生活。

平时有点头疼脑热的就去医院看看，可从没有想过要把病历好好整理整理。

现在才意识到这病历的重要性。

比如说我最近老是咳嗽，我就想看看以前是不是也有类似的情况，医生当时是怎么处理的。

这病历就像一个小回忆库，能帮我找到很多健康的线索。

我也知道，这些病历和医疗档案都是很重要的东西，医院肯定有自己的管理规定。

我保证，我调取这些东西不是为了做什么坏事。

我就是想关心自己的身体，想让自己能健健康康的。

我会好好对待这些病历和档案的，不会把它们弄丢或者弄坏。

就像对待我自己心爱的小宝贝一样，小心翼翼的。

我还想着，要是能从这些病历里发现一些我身体的小秘密，以后就能更好地预防疾病啦。

我真的很希望你们能够批准我的申请。

我也理解你们可能会有一些手续要办，我会积极配合的。

不管是要填什么表格，还是要提供什么证明，我都会尽快弄好。

我这心里呀，就像热锅上的蚂蚁一样着急，就盼着能早点拿到这些病历和档案呢。

因为这关系到我的健康，健康可是我的第一大事呀。

我想要好好地照顾自己，这样才能在大学里好好学习，将来做一个对社会有用的人呢。

我在这个城市里没有太多的依靠，我的健康就只能靠我自己去关注。

病历和医疗档案就是我关注健康的重要工具。

我知道你们肯定会理解我的心情的，毕竟大家都希望自己和身边的人健健康康的。

所以呀，希望你们能尽快考虑我的申请，让我能早日拿到这些对我来说非常重要的病历和医疗档案。

病案借阅流程图模板下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!1. 借阅申请：借阅人填写借阅申请表，包括个人信息、借阅目的、借阅期限等。

病例查阅复印申请书范本尊敬的医院管理部门：我是患者的家属/法定监护人/委托代理人（以下简称申请人），特此向贵医院提交病例查阅复印申请书。

在此，我郑重承诺，我将严格遵守国家相关法律法规，对患者的病历资料予以保密，并仅用于本次申请的目的。

一、患者信息患者姓名：XXX身份证号码：XXX住院号：XXX住院科室：XXX住院日期：XXX出院日期：XXX二、查阅复印病历资料范围根据患者的治疗情况和我的实际需求，我申请查阅复印以下病历资料：1. 入院记录2. 病程记录3. 医嘱单4. 体温单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 病理资料8. 手术及麻醉记录单9. 护理记录单10. 出院记录11. 门诊处方12. 其他可能相关的病历资料三、查阅复印病历资料的目的和用途本次查阅复印病历资料的目的在于了解患者的病情发展、治疗过程和康复情况，以便为患者的后续治疗和护理提供依据。

同时，我承诺将严格遵守国家相关法律法规，对患者的隐私予以保护，并仅用于本次申请的目的。

四、申请人身份证明申请人姓名：XXX身份证号码：XXX与患者关系：XXX五、申请日期申请日期：XXX六、声明1. 申请人已充分了解并同意遵守国家相关法律法规，对患者的病历资料予以保密，并仅用于本次申请的目的。

2. 申请人已充分了解并同意遵守医院的相关规定，配合医院的工作，按照医院的要求进行病历查阅复印手续。

3. 申请人对贵医院提供的病历资料予以认可，并自愿承担因申请人不遵守国家相关法律法规和医院规定而产生的法律责任。

特此申请！申请人签名：XXX日期：XXX注：本申请书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在提交申请书时，请确保提供的信息真实、准确、完整。

如有需要，请咨询专业律师或相关部门。

尊敬的医院领导：
您好！我是患者XXX，因需要进行疾病诊断和治疗，特此向贵医院申请调取我的病例。

首先，我想对贵医院在治疗过程中给予的关心和帮助表示衷心的感谢。

在贵医院的治疗下，我的病情得到了一定的控制和改善，对此我深感欣慰。

然而，由于病情复杂，我需要进一步的诊断和治疗。

为了更好地了解我的病情，我特此向贵医院申请调取我的病例。

我的病例是我在贵医院就诊的重要记录，其中包含了我的个人信息、病史、检查结果、诊断结果和治疗方案等重要信息。

通过调取我的病例，我可以更加全面地了解自己的病情，为后续的治疗提供重要的参考。

同时，调取病例也有助于我更好地配合医生的治疗。

通过对病例的学习，我可以更加了解自己的病情，对治疗方案有更清晰的了解，从而更好地配合医生的治疗，提高治疗效果。

此外，调取病例还有助于我对贵医院的治疗工作进行监督和评价。

作为患者，我有权利了解自己的治疗情况，对贵医院的治疗工作进行评价。

通过对病例的查阅，我可以更加客观地评价贵医院的治疗工作，提出合理的建议和意见，促进贵医院的发展和改进。

最后，我郑重承诺，调取病例的目的是为了个人的诊断和治疗，我将严格遵守有关隐私保护的规定，不将病例信息泄露给他人，不用于其他非法用途。

再次感谢贵医院在治疗过程中给予的关心和帮助，希望贵医院能够同意我的申请，尽快调取我的病例。

此致
敬礼！
患者：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。

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