9月健康教育原因分析鱼骨图

（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
A：对实施效果总结分析
高质量的健康教育，可以提高患者的依从性减轻患者的心理负担，增强各种治疗效果，随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的主要治疗方法，做好健康教育，可密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，消除偏见，有利于社会及患者进一步认识护理工作。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依从性远远低于医生。护士要加强学习，丰富知识，提高素质，掌握礼仪知识，树立自已的职业形象，逐步消除偏见，提高病人对护理人员的信任度和依从性。
2、病人素质差异较大，对知识的接受程度有差异。要因人施教，对文化层次高的患者，可选择未知内容，对文化层次低的患者应讲一些通俗易懂的内容，使患者能掌握健康问题的有关知识，自觉地养成健康行为。
（3）管理者方面：制定科学的管理办法
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。

带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
护士原因二（主
护士原因一（主要） 安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。

注重病情的预后或自我 感觉
其他因素
宣教不全或不及时
侧重于治疗性工作
宣教方式不适宜
口头宣教较多，无针对
宣教后未及时评
其他因素
围
手
术
期
健
康
教
口头宣教和教育
育
手册单一
落准不完善
到
位
无宣教控制标准
护士因素
护士工作时间短、临 床经验不足
未掌握沟通技巧
科室未进行沟通技巧培 训
专科知识掌握较少
宣教不全或不及时
侧重于治疗性工作
宣教方式不适宜
口头宣教较多，无针对 性
患者年龄较大
患者接受能力差
患者文化层次低、 理解力差
患者因素
外在因素影响，无法安 宣教效果监管不到位
心接受治疗
宣教健康教育依从性差
宣教后未及时评 价效果

（3）管理者方面：制定科学的管理办法
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
PDCA循环管理办法——健康教育不足
P：找出原因；制定计划。
1、主要原因：护士方面：护理观念落后；教育方式单一；专业知识的局限。
患者方面：社会观念和传统思想影响；患者素质差异较大，对教育接受程度有差异。
管理者方面：缺少明确的质量控制办法。
2、制定计划
（1）、护士方面：制定科室培训计划及业务学习计划；（2）、患者方面：提高患者对护士信任度和依从性；

A：对实施效果总结分析
高质量的健康教育，可以提高患者的依从性减轻患者的心理负担，增强各种治疗效果，随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的主要治疗方法，做好健康教育，可密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，消除偏见，有利于社会及患者进一步认识护理工作。
PDCA循环管理办法——健康教育不足
P：找出原因；制定计划。
1、主要原因：护士方面：护理观念落后；教育方式单一；专业知识的局限性。
患者方面：社会观念和传统思想影响；患者素质差异较大，对教育接受程度有差异。
管理者方面：缺少明确的质量控制办法。
2、制定计划
（1）、护士方面：制定科室培训计划及业务学习计划；（2）、患者方面：提高患者对护士信任度和依从性；
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
（3）管理者方面：制定科学的管理办法
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。

A：对实施效果总结分析
高质量的健康教育，可以提高患者的依从性减轻患者的心理负担，增强各种治疗效果，随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的主要治疗方法，做好健康教育，可密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，消除偏见，有利于社会及患者进一步认识护理工作。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依从性远远低于医生。护士要加强学习，丰富知识，提高素质，掌握礼仪知识，树立自已的职业形象，逐步消除偏见，提高病人对护理人员的信任度和依从性。
2、病人素质差异较大，对知识的接受程度有差异。要因人施教，对文化层次高的患者，可选择未知内容，对文化层次低的患者应讲一些通俗易懂的内容，使患者能掌握健康问题的有关知识，自觉地养成健康行为。
（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（3）管理者方面：制定科学的管理办法

不良事件原因分析图鱼
骨图
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程 未严格执行查对制度
图2 健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估
（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不
到位(主要)
为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施 交接班制度没有落实 护士发现病情
和巡视病人不到位。

为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未图3发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)实用汇编之2016年不良事件原因分析图
图1用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2患者发生跌倒原因分析鱼骨图

灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依
1、主要原因：护士方面：护理观念落后；教育方式单一；专业知识的局限性。
患者方面：社会观念和传统思想影响；患者素质差异较大，对教育接受程度有差异。
管理者方面：缺少明确的质量控制办法。
2、制定计划
（1）、护士方面：制定科室培训计划及业务学习计划；（2）、患者方面：提高患者对护士信任度和依从性；
（3）管理者方面：制定科学的管理办法
健康教育不足的原因分析
护理观念落后教育方式单一专业知识的局限性
缺乏主动服务意
识
教育方式较少
缺乏健康教
育专业知识
和技能培训
传统医学模式影响教育时机选择
不当
健康ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ育
不足
对护士的依从性远管理者没有科
远不如医生学的量化管理
办法
社会观念影响缺少明确的质量控制办法
PDCA循环管理办法——健康教育不足
P：找出原因；制定计划。
D：执行计划
（1）、护士方面：1、更新护士服务理念，改变护士只重视执行医嘱的传统方式，主动运用护理程序，“以病人为
中心，以人的健康为核心”，全方位的为病人服务，充分调动护士的积极性和创造性来做好健康教育，使健康教育
与临床护理一体化，在实际工作中可以边操作边做健康教育，病人易接受，并非需要刻意按照时间去傲。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。
掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。

（3）、管理者方面：1、科室及院里应投人一定的财力来丰富健康教育材料，提供护患更多的学习机会，来提高护士的教育能力。2、制定监督管理办法，细化考试考核办法，对健康教育效果及时作出评价。
C：检查护士培训情况和患者满意情况
1、护士：增强主动服务意识；专业知识增强。2、患者：对疾病认识较了解，满意度提升。
（2）、患者方面：1、受传统观念，对护士工作不理解，病人认为护士的工作单纯是打针发药，对护士的信任度依从性远远低于医生。护士要加强学习，丰富知识，提高素质，掌握礼仪知识，树立自已的职业形象，逐步消除偏见，提高病人对护理人员的信任度和依从性。
2、病人素质差异较大，对知识的接受程度有差异。要因人施教，对文化层次高的患者，可选择未知内容，对文化层次低的患者应讲一些通俗易懂的内容，使患者能掌握健康问题的有关知识，自觉地养成健康行为。
2、对护士进行多种形式的培训，提高护士素质，要求护理人员掌握健康教育程序，有组织有计划地开展健康教育。掌握专科疾病护理相关知识，掌握护患沟通技巧，采取适当的教育方式、方法，来获得患者的信任。
3、护士健康教育时，应根据不同的疾病，不同的健康问题，不同的文化层次、年龄、社会角色、社会经历，对疾病的不同心理反应，采取不同的手段进行标准示范和指导。根据不同的治疗方法和护理手段，随时给予有效的指导。灵活掌握，多与患者交谈，倾听患者的诉说，注重患者及家属的反馈信息，形成护患互动。A：对实施 Nhomakorabea果总结分析
高质量的健康教育，可以提高患者的依从性减轻患者的心理负担，增强各种治疗效果，随着疾病谱的变化，健康教育将成为一些疾病的主要治疗方法，做好健康教育，可密切护患关系，提高护士在患者心目中的地位，消除偏见，有利于社会及患者进一步认识护理工作。
PDCA循环管理办法——健康教育不足

无生物安全柜
工作忙 未用无菌纱布
方法 掰安瓿
物品
13
2022/1/11
要因分析—－鱼骨
图
病人
护士
新进人员缺少培训
病情危重
躁动
未评估病情
专业知识不足
工作经验不足
病
病人和家属不配合
与相关科室缺少沟通
应急能力欠缺
人 医
病人风险意识淡薄 患者身上管道多
重病人检查前未电话联系
未告知风险
风险意识淡薄
技
检
查
途
路途远
管理不规范
重点药物、高危物品 输入执行不规范
2022/1/11
管理
排班不合理
药品
查对不严格
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
指导少 灌输多
不方便 操作
2022/1/11
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未
结
宣教
束
方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
低健
的 原 因
康 宣 教 知

手卫生整改措施鱼骨图手卫生存在问题原因分析整改措施手卫生是指在进行手部清洁和消毒的过程中，保持双手清洁和卫生以预防传染病的措施。

良好的手卫生是预防疾病传播的关键，不仅仅对医疗机构和医护人员非常重要，对于公共场所和普通民众也同样重要。

然而，在现实生活中，存在许多手卫生的问题，需要加以分析和解决。

本文将通过鱼骨图的方式对手卫生问题进行原因分析，并提出相应的整改措施。

一、手卫生存在的问题1. 缺乏正确的手卫生知识和意识现实情况中，很多人对手卫生的重要性认识不足，缺乏正确的手卫生知识和意识。

他们常常忽视手部清洁的重要性，对传染病的传播途径和后果了解不够，从而导致手卫生习惯不好。

2. 不规范的手部清洁操作很多人在进行手部清洁时，不遵循正确的操作程序和原则。

例如，不用肥皂或洗手液洗手，而是直接用水冲洗；没有充分搓揉和清洗手指和手部的每个部位，只是简单透水；清洗时间不够长，没有达到彻底清洁的目的。

3. 忽视手消毒的必要性手消毒是在手部清洁完成后进行的重要环节，但很多人忽视了手消毒的必要性。

他们认为洗手已经干净了，不需要再进行消毒。

这样容易导致日常生活中的细菌、病毒等病原体滋生和传播。

4. 公共场所卫生设施不完善在公共场所，如厕所、餐厅等，手卫生设施不完善是一个普遍存在的问题。

例如，缺少肥皂、洗手液等清洁用品；洗手间卫生条件差，没有保证用户的手部清洁；手纸或者吹风机不足，无法及时擦干手部等。

5. 不良的个人卫生习惯一些人存在不良的个人卫生习惯，如咳嗽、打喷嚏时不遮挡口鼻；不洗手的情况下触摸食物或其他物品；摸完脏东西后不洗手等，这些行为容易导致病原体的传播，影响到自身健康和周围人的健康。

二、手卫生问题的原因分析1. 教育和宣传不足手卫生知识教育和宣传是提高公众手卫生意识的关键。

然而，在国内很多地方，手卫生知识教育和宣传还不够普及和深入，导致人们对手卫生的重要性认识不足。

2. 医疗机构手卫生管理不规范医疗机构作为防控传染病和保障患者安全的重要场所，应该严格执行手卫生规范。

不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。