知识缺乏原因分析鱼刺图

3）更小因素（小枝）
Байду номын сангаас
对中枝的原因再进一步分析，找出更小的因素。 a.无健全的操作制度：没制定；操作制度错误（技 术员失职）； b.设备带病作业：没检查；没及时维修； c.违章作业：违反正常的操作规程；开机前没检查 设备安全状况； d.没培训就开机：领导失职； e.缺乏安全知识：没安全教育；安全教育走过场； 没参加安全教育； f.思想麻痹：操作者自身失职； g.钢丝绳损伤：没按时检查；没及时更换。
四、案例
某矿某队在平铜掘进时，用耙斗装岩机 装岩。放炮后，当班司机未事先检查设 备就开机装岩，运行一段时间后，牵引 钢丝绳突然断裂，且耙斗装岩机没安装 护身保险杠，以致装岩司机被断裂后弹 回来的钢丝绳打中头部死亡。 对此事故用因果分析法分析如下：
1）主干因素
发生这起死亡事故的主要原因可以从该 矿的安全管理、操作者、设备管理三大 因素着手分析：a、耙斗装岩机缺乏安全 管理；b、操作者（司机）；c、耙斗装 岩机存在严重缺陷。
讲解课题 因果分析图法
因果分析图法（CCA）
一、概念
因果分析图法是利用因果分析图来系统整理分析 某个质量问题（结果）与其产生原因之间关系的有效 工具。 运用于项目管理中，就是以结果作为特性，以原 因作为因素，逐步深入研究和讨论项目目前存在问题 的方法。 因果分析图又称为鱼刺图。
因果分析图
二、组成 1）质量特性（即质量结果，指某个质量问题） 2）要因（产生质量问题的主要原因） 3）枝干（指一系列箭线表示不同层次的原因） 4）主干（指较粗的直接指向质量结果的水平箭线）
2）较小因素（画中枝）
对每个大因素深入分析，找出 直接构成相应大因素的较小 因素。 a 、耙斗装岩机缺乏安全管理， 无健全的操作制度，设备带 病作业； b 、操作者（司机）没经过培训 就开机，司机违章作业 ，缺 乏安全意识，思想麻痹大意； c 、耙斗装岩机存在严重缺陷， 钢丝绳损伤， 机身没安装保 险杠

最后，大学生应该努力提升全面素质，加强大学 专业基础课学习，同时重视个性化学习和核心竞 争力的培养，在能力上符合用人单位的要求，转 变传统观念积极迎接市场经济的挑战，转变一次 性就业观念，树立多次择业思想，转变从一而终 的观念树立以专多能的思想，转变就业中狭隘的 地域观念，树立五湖四海的就业思想。
我校大学生就业难的原因分析 • 1.社会角度分析 从当前经济形势看，由于经济危机导致大量企业倒闭， 大学生就业困难成为一个普遍问题。 就业结构性矛盾突出，经济发展水平不均衡。我校地处 兰州，经济相对落后，就业岗位少，而大部分学生喜欢 在相对熟悉的兰州就业。 2.学校角度分析 学校重视程度不够，没有积极主动的为学生联系企业， 扩展就业渠道。 师资力量薄弱，我们学校教师队伍主要以本科、硕士研 究生为主，缺乏高职称的专家教授。 硬件设施不健全，比如说,缺少足够的教学设施，现有 的教学设施陈旧，不能满足正常的教学需求。
课题： 课题：关于兰州商学院就业问 题的分析
引言
• 就业问题关系到民生和经济的发展，就业作为一种 经济活动，无论对劳动者个人还是对经济社会发展， 都有极其重要的作用，就业是民生之本，维系着改 革、发展、稳定的大局，重视就业、促进就业是我 国的一贯方针。保就业是当前应对国际经济危机、 保持经济平稳较快发展的关键所在。因此，在当前 的背景下,关注就业问题显然具有重大现实意义。 • 目前具有领域存在很大的问题：劳动力供求总量矛 盾突出。劳动力结构性矛盾突出。人才和劳动力市 场部规范。职业教育和培训工作相对滞后。 • 与此同时，我们学校的就业一样不容乐观。 .
鱼刺图
专 业 设 置 不 合 理 学校 师 资 力 量 薄 弱 重 视 陆 金 融 危
我 校 学 生 就 业 难
学 学 危 知 识 结 构 不 合 理 学 没 有 好 的 学 习 氛 围 习 态 度 差

个人因素包括：
1）体能/生理结构能力不足，例如体高、体重、伸展不足，对物质敏感或有过敏症等；
2）思维/心理能力不足，例如情绪困扰，心理病，理解能力不足，判断不良，方向感不良等；
3）生理或心理压力，例如受伤或疾病，感官过度负荷而疲劳，接触极端的温度，移动受阻，氧气不足等；
4）思维或心理压力，例如感情过度负荷，由于工作负荷或速度而疲劳，要求极端集中注意力，重复、呆板、要求呆滞的注意等；
三、确定损失的范围和程度
风险引发事故造成的损失是各种各样的，损失一般来自于以下几方面：
1职工本人及其他人的生命伤害；
2职工本人及其他人的健康伤害（包括心理伤害）；
3资料、设备设施的损坏、损失，（包括一定时期内长时间无法正常工作）；
4处理事故的费用（包括停工停产、事故调查及其他间接费用）；
5企业、职工经济负担的增加；
组织可以跟据自身特点、关注的优先事项及事故损失类别，来设定安卫事故影响的严重程度评分标准。此标准可以是定性的，也可以是定量的，只要能较准确地评估和比较各种风险引发事故的严重程度即可。
四、评估风险引发事故的几率
风险引发事故的必备条件除危险源外，还需要外因的触发。评估风险引发事故的几率，首先要找出可能触发事故的外因。外因分为个人因素和工作/系统因素两类。
组织用于危险识别、风险评估的方法应根据其范围、性质和时限加以界定，以确保方法是有计划的而不是临时性的。适当而足够的风险评估应包括以下内容：
1)识别所有的危险源；
2)评估事故出现的机会和频率；
3)对事故可能引发的后果进行分析、分级；
4)判断风险是否可以被容忍，辨别事关重大的风险；
5)如果风险或潜在后果不可以被容忍的话，辨别出必须做些什么；
2）进行危险性与操作性研究；

壁厚差大， 加工尺寸不 工装不匹配，单滚道磨削
串岗聊天、作业态 度不端正
技能水平偏低
稳定
设备破旧，精度达不 新员工多 工作经验不足
到要求
员工动手能力不 强
品质意识不强
为何效率低、产品不良率高？
仪器检测不对
原则件有误 差，精度底
加工措施不对
温差大，尺寸控制不 好
加工控制措施不当
工艺流程有问题
测
环
法
真因：加工措施不对；加工控制措施不当；工艺流程有问 题；设备老化；工装不匹配。
鱼骨图制作
制作鱼骨图分两个环节：
1、分析问题原因/构造。
A、针对问题点，选择层别措施（如人机料法环等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出全部可能原因（原因） C、将找出旳各要素进行归类、整顿，明确其隶属关系。 D、分析选用主要原因。 E、检验各要素旳描述措施，确保语法简要、意思明确。
鱼骨图制作
● 按项目数据大小顺序排列（求各项数据、合计影响度） ● 其他项排在最终
(4)图表纸上记入横轴（项目）、纵轴 （品质、特征、分度）
(5)按数据大小划柏拉图 (6)合计数以折线记入
●右端划上纵轴，折线终点为 100%
●0~100%提成10等分，把%旳 分度记上
(7)记入搜集期间、总检验数、统计者
7、柏拉图制作注意事项
不良率
100 %
80 %
累 计
影
响
度
(%)
A
C
B
D
2、柏拉图由来
意大利经济学家V.Parelo(1848-1923)于1897年分析社会经济结构时，赫然发现国民 所得旳大部份均集中于少数人身上，于是将所得大小与拥有所得旳关系加以整理， 发既有一定旳方程式可以表示，称为“柏拉图法则。” 1923年叛国经济学者M.Oloren使用累积分配曲线来描绘“柏拉图法则”，也就是经济 学所构旳劳伦兹曲线。 美国品管教授J.M.Juran(朱兰博士)将劳伦兹曲线应用于品管上，同时创出“Vital Few Trivial Many”（重要旳少数，琐碎旳多数）旳看法，并借用Parelo旳名字，将此现象 定为“柏拉图原理”。 “柏拉图”方法，由品管圈（QCC）创始人日本石川磬博士简介到品管圈活动中使用， 而成为品管七大手法之一。

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13
鱼骨图的三种类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
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鱼骨图的基本结构:
３
２ ４５
１ ６
○○○○○ ７
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鱼骨图分析法的步骤:
生产管理五要素
在生产当中只有充分的了解掌握好“人、机、料、法、环”才 能在产品的“质量、产量、成本、5S、纪律、安全”等方面得 到很好的控制。从而不断的优化生产，提高生产效 率。做到精益生产
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9
QC7 工具
特性要因图 （鱼骨图）
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万事皆有因:
• 问题无时无刻不在我们周围。 • 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 • 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 • 下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正
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5
生产管理五要素 —— 法
所谓法： 顾名思义，方法\技术。指生产过程中所需遵循的规章制度。 它包括工艺指导书，标准工序指引，生产图纸，生产计划表，产品 作业标准，检验标准，各种操作规程等。他们在这里的作用是能及 时准确的反映产品的生产和产品质量的要求。要按照规程作业是 产能质量和生产进度的一个条件。
• 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因， 而不是问题的症状。
• 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 • 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 • 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 • 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 • 采取补救措施，正确行动。

2 月 19 号发布题目3.某校 1803 班王源同学花了两个小时时间，居然背不完《桃花源记》的第二段，老师问他什么原因，他抱怨说自己之前背书都是这样，要花很长期，记下来的东西却很少。

请你根据附件中有关况的原因并给他一些建议。

要求：1. 字数不限，段落不限。

2. 注意你的说话对象和你的口吻。

附件见微信群发布的 word 文档批改要点：写文章要注意你的说话对象和你的口吻。

王源是好朋友、同辈的身份，不要说过头话。

“习得性无助”的概念要解释给王源听，附件中有关知识没有结合进来，说服力不强，建议力不够。

把 123 改成一个方面，另一个方面或者第一，第二这样较为口语化的表达。

归因方式这样的术语要解释，你不解释，王源听不懂。

请问你是对谁说？你都说他是可怜虫了，他还会听你说下去吗？建议的部份更多贴近背书这件事来写会更好，而不是抄材料中的套话。

材料中的内容和背书结合起来写。

“我不适合学习英语”“数学我不可能学好”“寒门难出贵子，我的教学环境不适合我成才”“我父母没有给我提供很好的创业条件，我不可能成功”“我没有学习 XXX 的天赋”心理学实验：将三个单词分别发给两组学生，通过改变三个单词的字母顺序来改变单词的意思。

两组学生：A 组——bat 蝙蝠 lemon 柠檬 cinerama 宽银屏立体电影这三个单词可以分别改变字母顺序重组为 tab 标签；melon 瓜；amecian 美国人，B 组——whirl 回旋 slapstick 闹剧 cinerama 宽银屏立体电影B 组的前两个单词没办法重组为新单词，属于无解的。

B 组学生到了第三个单词 cinerama 时由于先前两个单词的失败，失去了信心，导致最后一个单词他们基本都没有看就认输了。

这种由于之前挫败导致失去信心而不采取行动的方式心理学称之为“习得性无助”。

“习得性无助”是指人或者动物，因为经历过一些不愉快和痛苦的经历，而自身无法解脱，以后遇到类似的情况时，认为自己也无力摆脱或者战胜。

应用鱼骨图法分析影响该院科室质量与安全管理工作的因素目的通过对影响该院科室质量与安全管理工作的因素进行分析，提出改进科室质量与安全管理工作的建议，提高管理水平。

方法通过个人访谈和文献查阅收集资料，运用鱼骨图分析法，对于该院科室质量与安全管理工作的影响因素进行分析。

结果影响科室质量与安全管理的影响因素有思想因素、技术因素、环境因素、制度因素49部分。

结论为进一步加强科室质量与安全管理工作，质控办要加强对科室质控员的培训，规范科室质量与安全管理的相关制度及职能科室的协调机制，各职能科室要加强督导检查，抓住重点环节、重点对象，同时各科室应加强对科室质控员的管理。

标签：科室质量与安全管理;质控员;鱼骨图Analysis of Influence Factors of Department Quality and Safety Management Work in our Hospital by Using the Fishbone DiagramYU Fei，WANG Wen-xinQuality Control Office，Chifeng Hospital of Inner Mongolia，Chifeng，Inner Mongolia，024000 China[Abstract] Objective To analyze the influence factors of department quality and safety management work in our hospital and put forwards the improvement measures of department quality and safety management to improve the management level. Methods The data were collected by the personal interview and literature searching，and the influence factors of department quality and safety management work in our hospital were analyzed by the fishbone diagram. Results The influence factors of department quality and safety management were ideal factor，technical factor，environment factor and system factor. Conclusion In order to further enhance the department quality and safety management work，the quality control office needs to enhance the training of department quality control staff，standardize the related systems of department quality and safety management and coordination mechanism of functional department，and various functional departments need to enhance the supervision and examination，catch the key links and key objects and enhance the management of quality control staff in various departments.[Key words] Department quality and safety management; Quality control staff; Fishbone diagram科室质量与安全管理是医院管理的基础要素，是医院三级质控体系中最重要的层级。

团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要 解决的问题，并就此达成一致意见。
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干
中原因
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
安全使用 杀虫剂
夏日来临 出现蚊虫
组长监督
更换
有血 、尿渍的
床单未及时更换
急救 车表 面时 有药 滋和 灰尘
规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
严格执行 各项规章 制度及 操作流程
护理缺陷
本季度 出现 五例 护理 差错
交接班时认真检查 及时处理
夜间新入 病人的指 趾甲护理 执行率下降
操作流程与临床脱节
工作量大 未及时审核 质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日 护理部：白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理
院感控制 急救器材管理 护理技术操作
整理杂物 放入床头
柜及衣柜 患者床下

为何在那时做？是否在别的时间做更 有利？ 为何要这个人做？是否有可以做的更 好的人？ 为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？ 为何要照目前的工作方式进行？ 有无其他任何补充和改变可以更好？
人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较 低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均 用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
系统错误导致医嘱未生成
护士惰性
操作流程掌握不到 护理人员未严格执行操作流程 忙于日常工作，疏于管理
工作量大
未及时审核 操作流程与临床脱节 质量监管不到位
已取消医嘱仍签字
医嘱护士漏签字 已回的特殊检查仍用铅笔标注 医生打印不及时 抽血漏签名
血压体重写错行 呼吸写错行或漏写 漏住院号
医生漏签字 医生重打医嘱太多
体温单 原因之三
医嘱单 原因之四
仪器设备
系统漏洞
护理人员
护理病历缺陷分析
确认生成错误
N0级专业知识缺乏 岗位职责履行不到位
风险防范意识不强
护士配备不足
未严格执行查对制度 信息系统不完善
行为因素
其他因素
护理文书质量低分析
护士认知 原因之四 入院评估表
责任心欠佳 对标准了解不够 制度执行不好 流程不严格 工作检查不够 漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项
漏评估人签字
年龄漏岁
体温单漏页码 转入病人漏血压、体重 体温、脉搏未连接
发烧病人漏复试或降温符号

问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因 素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理 清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。 头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智 慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。

完善制度，规范操作流程
建立健全护理安全管理制度和操 作规范，明确各项护理工作的流
程和要求。
制定详细的护理操作指南，规范 护理人员的行为，减少操作失误
和不良事件的发生。
定期对护理制度和流程进行评估 和修订，确保其科学性和实用性
。
加强监管，确保制度执行
建立完善的监管机制，对护理人员的操作和执行情况进行定期检查和评估。
03
护理不良事件原因分析
人员因素
护理人员经验不足
缺乏临床经验和技能，无 法准确判断和处理突发情 况。
工作态度不认真
缺乏责任心，对待工作敷 衍了事，容易出现差错。
沟通不畅
与医生、患者及其家属沟 通不足，导致信息传递不 及时、不准确。
设备因素
设备故障
医疗设备出现故障，影响正常诊 疗流程。
设备使用不当
鱼骨图能够清晰地展示护理不良事件的发 生过程，帮助护理人员更好地理解事件发 生的背景和原因。
制定预防措施
提高护理质量
通过对鱼骨图中各因素的深入分析，可以 制定相应的预防措施，降低类似事件再次 发生的概率。
通过不断对护理不良事件进行鱼骨图分析 ，可以持续提高护理人员的风险意识和应 对能力，从而提升整体护理质量。
职业声誉受损
护理不良事件可能使医护人员的职业声誉受损，影响个人形象和 职业发展。
法律风险
若护理不良事件涉及法律责任，医护人员可能面临法律诉讼和赔 偿。
对医院声誉影响
社会信任度下降
护理不良事件可能使医院的社会信任度下降，公 众对医院的评价降低。
经济效益受损
医院声誉受损可能导致患者流失，进而影响医院 的经济效益。
的分析方法。
其形状像鱼骨，问题或缺陷（即 后果）标在“鱼头”处，在鱼骨 上长出鱼刺，上面按出现机会多

（6）、第一遍满刮腻子 待满刮腻子干燥后，用砂纸将墙面上的腻子残渣、斑迹等打磨平、磨光，然 后将墙面清扫干净。操作时要往返刮平，注意上下左右接槎，两刮板间刮净，不 能留有腻子。每遍腻子干燥后应打一遍砂纸，要磨平磨光，慢磨慢打，线角分明， 磨完后应将浮尘扫净。经过第一遍满刮腻子应该阴阳角线通畅、顺直，无裂痕、 崩角，无砂眼、麻点，无缝隙，无尘埃物。施工顶棚第一遍腻子时应在基层上找 平弹好墨线，用腻子进行找平处理。阴阳角待腻子稍干后应分别用专用橹子进行 橹直施工，保证阴阳角顺直、平整。 （7）、第二遍满刮腻子 操作方法同第一遍腻子。待腻子干透后个别地方再复补腻子，个别大的孔洞 可复补腻子，彻底干燥后，用 1 号砂纸打磨平整，清扫干净。 （8）、第三遍满刮腻子 操作方法同第一遍腻子。最后一遍腻子刮完后进行认真打磨，打磨完毕后应 对墙面进行清扫，保证无细微浮尘，以保证观感质量。 （9）、裂纹较大已脱离基层的腻子，要铲除干净，待基层处理后，再重刮一遍 腻子。洞孔处的半眼、蒙头腻子必须挖出，处理后再分层刮抹腻子直至平整。 （10）、成活后的墙体其允许偏差项目按高级抹灰要求进行检查，表面平整度、 立面垂直度、阴阳角方正、棱角直线度、墙裙勒脚上口直线度均不得大于 3mm。 b、 针对窗户窗膀白水泥腻子 （1）、三遍腻子重量配比均为：聚醋酸乙烯乳液：白水泥：水=1：5：1。 （2）、操作方法同抹灰面、混凝土面基层聚醋酸乙烯乳液腻子。
张晓强
5
缺少检测标准
项目部自定 检测标准
有检测标准
技术负责人、质检员编制检测标 准、确保有具可依
张晓强
时间 施工前 施工时 施工时 施工前 施工前
八、对策实施
1、 对策实施一：（工人盲目操作，没有按照交底施工）
由王庆国负责举办一天的学习班，腻子施工班组、项目部人员等 26 人参加

1.喷油薄油 3.镜片刮花 5.货仓盘点帐物不符 7.机器故障率高 2.毛边 4.注塑产品尺寸不良 6.混错料 8.印刷色差
31
如何运用鱼骨图和5WHY法
全面班组管理教材
谢 谢！
32
20
如何运用鱼骨图和5WHY法
全面班组管理教材
一． 鱼骨图制作实施步骤 1. 成立鱼骨图分析小组，3—6个人为 成立鱼骨图分析小组， 个人为 佳，最好是各部门的代表。 最好是各部门的代表。 2. 定原因或对策的问题点： 定原因或对策的问题点： 3. 鱼骨图绘制后,经讨论后决定要因 并用 鱼骨图绘制后 经讨论后决定要因, 经讨论后决定要因 色笔圈出要因. 色笔圈出要因
机器不能运转了 （1）[为什么，机器会停止呢/] 因为电量超过负荷，以致烧断了保 险丝。 （2）[为什么电量会超过负荷呢？] 因为轴承部分的润滑不够。
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如何运用鱼骨图和5WHY法
全面班组管理教材
案例1 案例1 为什么机器停止运转
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如何运用鱼骨图和5WHY法
全面班组管理教材
案例1 案例1 为什么机器停止运转
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如何运用鱼骨图和5WHY法
全面班组管理教材
鱼骨图
一． 简要说明 鱼骨图是日本品管权威石川馨博士在 鱼骨图是日本品管权威石川馨博士在1952年 日本品管权威石川馨博士在 年 发明，又称石川图 特性要因图、鱼刺图、 石川图、 发明，又称石川图、特性要因图、鱼刺图、因果 由于它形状象一尾鱼的骨架而得名. 图，由于它形状象一尾鱼的骨架而得名
031 镜
二次重印 不对位
螺杆承印 物易松动 作业时网具 位置易偏移
作业方法
设备
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如何运用鱼骨图和5WHY法
全面班组管理教材

与客户的目标发生 冲突与矛盾 服务速度太慢 产品开发时间太长 客户的投诉 没有尽快解决 客户的投诉没有 得到满意的解决
渠道商不履行服务承诺 服务不到位 渠道的利润太高 渠道商没有积极性 不让利给客户
渠道 渠道
程序 程序
参考学习
• 如何采用行动学习方式研讨分析原因和界定问题，可以参 考培训部已经在KOA上发布了三门微课件：
– 2013年1月24日《行动学习基础知识及基本操作法》 – 2013年3月4日《如何召开“群策群力”研讨会》 – 2013年5月6日《如何发现和界定问题 》
�资料共享地址：
\阳光财产保险总公司\培训部\外部\2013课程资料库\课程资料
让我们用行动学习 群策群力地助力 公司业务发展！
总公司 培训部
课程编号：产险课程 培训 009-V1-P-2013 009-V1-P-2013 课程编号：产险课程 培训
用鱼骨图法分析问题产生的原因
（行动学习课件4）
总公司 培训部
2013年5月
什么是“鱼骨图”？
• 鱼骨图是分析问题产生原因时经常采用的一 种方法 • 它看上去有些象鱼骨，所以叫“鱼骨图”或者 “鱼刺图”、“鱼骨刺图” • 鱼骨图是一个非定量的工具 • 其特点是简捷实用，比较直观 • 是一种透过现象看本质的问题 分析方法
2013年5月
Байду номын сангаас
鱼骨图制作
1. 分析问题原因和结构 • 针对问题，进行原因分类 • 分别对各层、类别找出所 有可能原因（因素） 2. 绘制鱼骨图 • 画出鱼头，填写问题 • 画出主骨 • 画出大骨，填写大要因
• 将找出的各要素进行归类、 • 画出中骨、小骨，填写 中小要因 整理，明确其从属关系 • 绘图要点： 分析选取重要因素 • • 检查各要素的描述方法， 确保表达简明清晰

头脑风暴法（Brain Storming——BS）： 意义：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同
角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。 BS有四大原则：全员发言自由奔放、严禁批评、多多益
善、搭便车。
6
鱼骨图分类
• 鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不 存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以 “为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以 “如何提高/改善……”来写）
法
加工控制方法不当
为 什 么 责 废 率 高 ？
16
要因分析：
人
质量意识不强
鱼骨图的例子
料
法
设备未得到改进
没有标准工艺
为何 跑合 效率 低？
主因：单台设备 跑合数量少
机
环
跑合机数量少
真因：
17
鱼骨图的例子
要因分析：
方法
环境
人员
测量误差 巡检力度不够
磨削过程中增 大自检频次
温差大 调整进刀 架不稳定
未培训
无预算
无人监控裂缝 销售额下降
人
13
要因分析： 环境
太多的电 话
未听到声音
真因： 1、太多的电话 2、搬运工太少 3、BEEPERS运转不正常
方法
鱼骨图的例子
工具/设备
无遥控器
Beepers运 转不正常
电话系统 故障
送货 时间 太长
不清楚谁接 听
搬运工太 少
人
14
鱼骨图的例子
要因分析：
料
物料壁薄变形
1、时间管理 2、安全 3、士气 4、不良率 5、成本 6、营业额 7、医疗 ABC法应用: A、时间管理 B、仓务管理 C、其它

2月19号发布题目3.某校1803班王源同学花了两个小时时间，居然背不完《桃花源记》的第二段，老师问他什么原因，他抱怨说自己之前背书都是这样，要花很长时间，记下来的东西却很少。

请你根据附件中有关“习得性无助”的有关知识分析导致他这种情况的原因并给他一些建议。

要求：1.字数不限，段落不限。

2.注意你的说话对象和你的口吻。

附件见微信群发布的word文档批改要点：写文章要注意你的说话对象和你的口吻。

王源是好朋友、同辈的身份，不要说过头话。

“习得性无助”的概念要解释给王源听，附件中有关知识没有结合进来，说服力不强，建议力不够。

把123改成一个方面，另一个方面或者第一，第二这样较为口语化的表达。

归因方式这样的术语要解释，你不解释，王源听不懂。

请问你是对谁说？你都说他是可怜虫了，他还会听你说下去吗？建议的部分更多贴近背书这件事来写会更好，而不是抄材料中的套话。

材料中的内容和背书结合起来写。

学习中的致命顽疾——习得性无助“我不适合学习英语”“数学我不可能学好”“寒门难出贵子，我的教学环境不适合我成才”“我父母没有给我提供很好的创业条件，我不可能成功”“我没有学习XXX的天赋”心理学实验：将三个单词分别发给两组学生，通过改变三个单词的字母顺序来改变单词的意思。

两组学生：A组——bat 蝙蝠 lemon 柠檬 cinerama 宽银屏立体电影这三个单词可以分别改变字母顺序重组为tab 标签；melon 瓜；amecian 美国人，B组——whirl 回旋 slapstick 闹剧 cinerama 宽银屏立体电影B组的前两个单词没办法重组为新单词，属于无解的。

B组学生到了第三个单词cinerama时由于先前两个单词的失败，失去了信心，导致最后一个单词他们基本都没有看就认输了。

这种由于之前挫败导致失去信心而不采取行动的方式心理学称之为“习得性无助”。

“习得性无助”是指人或者动物，因为经历过一些不愉快和痛苦的经历，而自身无法解脱，以后遇到类似的情况时，认为自己也无力摆脱或战胜。

因果图在统计技术应用中常见的问题王海燕河南省水利第二工程局摘要因果图又称特性要因图、鱼刺图，是由若干条粗细不同的箭线，把影响质量的各种大小因素、系统的、形象的表示出来，按“大原因、中原因、小原因、细原因由大及小的分析。

通过因果图有利于将影响质量因素的潜在原因展示出来，查找问题的症结所在，解决质量问题。

关键词因果图，质量管理，统计技术因果图是用来分析质量特性波动与其潜在原因关系，即表达和分析因果关系的一种图表。

所谓特性，是构成工程各种质量的特点和性能，它是由质量问题和影响因素两部分组成。

通过排列图可使我们找到产生质量问题的主要和次要的原因，但并不能给出着手解决这些问题的方法和措施，而利用因果图，针对找出的质量特性（即结果），简单明了地概括出影响主要质量问题的各种原因，从中找出主要原因。

最后，再针对找出的主要原因制定对策，采取具体措施，为改进质量提供依据。

可见，“两图一表”（排列图、因果图和对策表）是前后相互关联的，三者必须前后呼应，配合使用。

在建筑工程质量中，影响其质量的因素是错综复杂、形形色色的，有些因素暴露在外，有些因素隐蔽在内，必须经过科学的分析，才能将影响工程质量的因素查出来，这样才有利于工程质量的提高。

但由于因果图无需详细的数据，仅是一种简单的图示方法，在统计技术应用中常常被忽视，因而，在施工过程中常会出现以下问题。

1、确定质量特性方面的问题1．1质量特性过于笼统、不具体若分析的对象不具体，就无法有针对性地分析原因。

例如不能只说“砼强度不合格”，究竟是搅拌机、振捣器不合格，还是砂、石料质量、工艺水平、模板、钢筋网、骨架的几何尺寸不合格，因为产生这些问题的原因是不同的。

2．2确定的质量特性与排列图所决定的主要质量问题不对应。

3．3多个质量特性混杂若干个主要质量问题混画在同一张因果图上，就无法看清因果关系，因此，一张因果图只能分析一个质量特性，多个质量特性必须画多个因果图，否则，就无法进行针对性的原因分析，并能造成混乱状态。